ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tủy một lần với kĩ THUẬT CONE đơn có sử DỤNG GUTTA FLOW 2 TRÊN NHÓM RĂNG hàm lớn THỨ NHẤT hàm dưới

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN C

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TủY MộT
LầN
VớI Kĩ THUậT CONE ĐƠN Có Sử DụNG
GUTTA FLOW 2 TRÊN NHóM RĂNG HàM
LớN THứ NHấT HàM DƯớI

LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN C

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị TủY MộT
LầN
VớI Kĩ THUậT CONE ĐƠN Có Sử DụNG
GUTTA FLOW 2 TRÊN NHóM RĂNG HàM
LớN THứ NHấT HàM DƯớI

Chuyờn ngnh Rng Hm Mt
Mó s: 60720601
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Trnh Th Thỏi H


2. TS. Nguyễn Thế Hạnh

Hà Nội – 2019
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS.Trịnh Thị Thái Hà - trưởng bộ môn Chữa răng - Nội nha, Viện
đào tạo Răng - Hàm - Mặt, trường Đại học Y Hà Nội và TS Nguyễn Thế
Hạnh - trưởng khoa khoa Điều trị tổng hợp, bệnh viện RHMTW là 2 người
thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt và cung cấp tài liệu để tôi hoàn thành luận
văn này.
Các Thày cô trong bộ môn Chữa răng - nội nha Viện đào tạo RHM, khoa
Nội Nha viện RHMTW và khoa RHM bệnh viện Đại học Y Hà Nội.. đặc biệt
TS Lê Hồng Vân, PGS.TS Nguyễn Thị Thu Hiền,TS Phạm Thị Tuyết Nga đã
luôn tạo điều kiện tốt nhất và luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực
hiện luận văn này.
Lãnh đạo, cán bộ, nhân viên đang công tác tại khoa chẩn đoán hình ảnh
bệnh viện RHMTW đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi đến thu thập thông tin
và số liệu cho khóa luận.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học
Viện đào tạo Răng - Hàm - Mặt, trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi
trong suốt 2 năm theo học chương trình cao học tại trường và tới khi hoàn
thành luận văn.
Và sự hỗ trợ quý báu mà tôi không bao giờ quên từ gia đình, người thân

cùng toàn thể bạn bè đã động viên tinh thần và tham gia trực tiếp giúp đỡ tôi


trong suốt quá trình là học viên cao học tại Đại học Y Hà Nội, cũng như trong
quá trình viết và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội,ngày 09 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Tiến Đức


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Tiến Đức, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Trịnh Thị Thái Hà và TS. Nguyễn Thế Hạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Tiến Đức


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3

1.1. TỔNG QUAN TỦY RĂNG.......................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tủy răng................................................................................3
1.1.2. Phân loại hệ thống ống tủy...................................................................4
1.1.3. Cấu trúc mô học của tủy răng..............................................................5
1.1.4. Chức năng của tủy răng........................................................................7
1.1.5. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới........................7
1.2. BỆNH LÝ TỦY RĂNG............................................................................12
1.2.1. Bệnh nguyên bệnh tủy răng................................................................12
1.2.2. Phân loại bệnh tủy răng......................................................................15
1.2.3. Viêm tủy đau......................................................................................16
1.2.4. Viêm tủy không đau...........................................................................19
1.3. TRÁM BÍT ỐNG TỦY............................................................................22
1.3.1. Vật liệu trám bít ống tủy....................................................................22
1.3.2. Đôi nét về GUTTA FLOW 2.............................................................29
1.3.3. Một số phương pháp trám bít HTOT.................................................34
1.4. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA KHÔNG
PHẪU THUẬT................................................................................................35
1.4.1. Tiêu chuẩn của Strindberg’s...............................................................36
1.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá của Hiệp Hội Nội Nha Mỹ................................38
1.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC.........................38
1.5.1 Nghiên cứu trên In vivo của De-Deus và cs........................................38
1.5.2 Nghiên cứu trên In vivo của Bouillaguet và cs....................................39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................42


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................42
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................43
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................43
2.3. DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU...................................43
2.4. CÁC BƯỚC NGHIÊN CỨU....................................................................44
2.4.1. Lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.......................................44
2.4.2. Những thông tin cần thu thập trước điều trị.......................................44
2.4.3. Các bước tiến hành.............................................................................45
2.5. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...............................................................49
2.5.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............................................49
2.5.2. Đánh giá kết quả điều trị ngay sau điều trị (thời điểm trước 72h) và sau 6
tháng ...........................................................................................................50
2.6. XỬ LÍ SỐ LIỆU.......................................................................................51
2.7. SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC........................................51
2.8. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI..................................................51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................52
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG CỦA RHLTNHD BỊ VTKHP...52
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............................................52
3.1.2. Đặc điểm X-quang ở nhóm nghiên cứu.............................................58
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................................................61
3.2.1. Số lượng OT.......................................................................................61
3.2.2. Chiều dài làm việc của OT trên lâm sàng..........................................62
3.2.3. File tạo hình cuối................................................................................64


3.2.4. Thời gian TBOT trên lâm sàng..........................................................64
3.2.5. Tai biến trong quá trình điều trị tủy....................................................65
3.2.6. Kết quả ngay sau TBOT.....................................................................66
3.2.7. Kết quả sau TBOT 6 tháng.................................................................68
3.2.8. Kết quả điều trị theo thời gian theo dõi..............................................70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...............................................................................72

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG NHÓM RHLTNHD BỊ VIÊM
TỦY KHÔNG HỒI PHỤC..............................................................................72
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............................................72
4.1.2. Đặc điểm X-quang ở nhóm nghiên cứu.............................................78
4.2. KẾT QUẢ TBOT VỚI GUTTA FLOW 2 TRÊN X-QUANG VÀ TRÊN
LÂM SÀNG....................................................................................................80
4.2.1 Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy..................................................80
4.2.2. File sau cùng trong quá trình sửa soạn...............................................83
4.2.3. Tai biến trong quá trình sửa soạn.......................................................83
4.2.4. Thời gian trám bít...............................................................................85
4.2.5. Kết quả ngay sau trám bít ống tủy.....................................................85
4.2.6. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị.......................89
KẾT LUẬN .....................................................................................................92
KIẾN NGHỊ....................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân.

Cs

: Cộng sự

CTCB

: CT-Conebeam.

GP

: Gutta percha.

GF 2

: Gutta Flow 2.

HTOT

: Hệ thống ống tủy.

OT

: Ống tủy

PTN

: Protaper Next

VTKHP

: Viêm tủy không hồi phục

RHLTNHD : Răng hàm lớn thứ nhất hàm dướ

R3OT

: Răng 3 ống tủy

R4OT

: Răng 4 ống tủy


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo Carlos Heilborn. .8

Bảng 1.2.

Tổng quan về sealers......................................................................27

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới................................................52

Bảng 3.2.

Vị trí lỗ sâu theo giới......................................................................56

Bảng 3.3.

Liên quan tình trạng mòn răng theo lứa tuổi.....................................57

Bảng 3.4.

Liên quan tình trạng hở tủy với các tổn thương tổ chức cứng trên Xquang............................................................................................58

Bảng 3.5.

Bờ tổn thương sâu răng trên X-quang..............................................59

Bảng 3.6.

Dấu hiệu giãn dây chằng trên X-quang............................................60

Bảng 3.7.

Phân bố số lượng OT theo giới tính.................................................62

Bảng 3.8.

Chiều dài làm việc của nhóm răng có 3 OT.....................................62

Bảng 3.9.

Chiều dài làm việc của nhóm R4OT...............................................63

Bảng 3.10.

Thời gian TBOT theo nhóm nghiên cứu..........................................64

Bảng 3.11.

Kết quả ngay sau hàn OT trên X-quang...........................................66

Bảng 3.12.

Kết quả ngay sau hàn OT...............................................................66

Bảng 3.13.

Lâm sàng sau hàn OT 72h theo giới tính..........................................67

Bảng 3.14.

Lâm sàng sau hàn OT 72h theo lứa tuổi..........................................67

Bảng 3.15.

Kết quả lâm sàng sau hàn OT 6 tháng..............................................68

Bảng 3.16.

Kết quả sau TBOT 6 tháng.............................................................69

Bảng 4.1:

Số lượng OT của RHLTNHD theo 1 số tác giả................................81

Bảng 4.2:

Tỷ lệ điều trị tủy thành công và thời gian theo dõi của một số tác giả. 86


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố lý do vào viện............................................................53

Biểu đồ 3.2.

Tính chất đau...........................................................................53

Biểu đồ 3.3.

Phân bố thời điểm xảy ra cơn đau...........................................54

Biểu đồ 3.4.

Triệu chứng thực thể lâm sàng................................................55

Biểu đồ 3.5.

Tình trạng hở tủy nhóm răng nghiên cứu................................55

Biểu đồ 3.6.

Phân bố Viêm tủy không hồi phục theo thể............................57

Biểu đồ 3.7.

Phân bố tổn thương sâu răng trên X-quang............................58

Biểu đồ 3.8.

Các yếu tố thuận lợi và cản trở trên X-quang.........................61

Biểu đồ 3.9.

File cuối sử dụng trong quá trình sửa soạn OT.......................64

Biểu đồ 3.10. Tai biến trong quá trình sửa soạn OT......................................65
Biểu đồ 3.11. Kết quả sau TBOT 6 tháng theo giới......................................69
Biểu đồ 3.12 Kết quả sau TBOT 6 tháng theo lứa tuổi................................70
Biểu đồ 3.13. Kết quả lâm sàng sau TBOT của nhóm R3OT.......................70
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị của nhóm răng 3 OT trên X-quang..............71


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV.............4

Hình 1.2.

Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci.....................................5

Hình 1.3.

a và b: Điều trị tuỷ răng MFM ba chân, trước điều trị (hình 1a) và sau
điều trị (hình 1b)..............................................................................9

Hình 1.4.

a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a); hình
ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy

có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c);
hình ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh
quanh chóp sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho
thấy 3 ống tuỷ được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f)................11

Hình 1.5.

Hình ảnh Polyp tủy........................................................................21

Hình 1.6.

a,b,c: Các dạng côn guttapercha chuẩn tùy theo độ thuôn.................24

Hình 1.7:

Bộ trám bít ống tủy gồm cone nhựa, primer, sealer...........................25

Hình 1.8:

Chất dán dính AH26......................................................................28

Hình 1.9:

Sealer AHPlus®.............................................................................28

Hình 1.10.

Hình ảnh GuttaFlow 2....................................................................30

Hình 1.11.

Thời gian làm việc và trùng hợp của GuttaFlow 2............................31

Hình 1.12.

GF2 dưới dạng viên nhộng và đưa vào ống tủy nhờ súng bơm..........31

Hình 1.13.

Cách sử dụng Gutta Flow dạng viên nhộng......................................32

Hình 1.14.

Dạng tuýp bơm của GF2................................................................32

Hình 1.15.

Cách sử dụng Gutta Flow dạng tuýp bơm và Gutta Flow Primer......33

Hình 1.16.

GuttaFlow® kết dính tuyệt vời vào ngà răng và Gutta-percha............33

Hình 1.17.

Ống ngà trám bởi GuttaFlow®. Và Ngà được loại bỏ bởi acid..........34

Hình 1.18.

Kỹ thuật lèn ngang.........................................................................34

Hình 1.19.

Kỹ thuật lèn dọc............................................................................35


Hình 1.20.

Hình ảnh 1 ca nội nha được thực hiện trám bít với GF2 sau 2 tháng...39

Hình 2.1.

Hình ảnh máy X-quang cận chóp....................................................45

Hình 2.2.

Sử dụng trâm SX làm rộng 1/3 trên OT...........................................46

Hình 2.3.

Sau tạo hình OT bằng trâm X1, thử lại bằng trâm tay số 20...............47

Hình 2.4.

Sau tạo hình OT bằng trâm X2, thử lại bằng trâm tay số 25...............47

Hình 2.5.

Phim thử cone bệnh nhân Nguyễn Văn S (R36)...............................48

Hình 2.6.

Gutta Flow 2 được đưa vào ống tủy bằng cone chính.......................48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý tủy răng và biến chứng của nó là các bệnh thường gặp và
chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh về răng miệng. Nếu không điều trị kịp thời, bệnh
có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề, gây hậu quả mất răng, ảnh hưởng
chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, thậm chí có thể gây nguy hiểm tới tính mạng.
Việc chẩn đoán các bệnh lý tủy răng hay cuống răng là một quá trình
tổng hợp, phân tích dữ kiện dựa trên tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, Xquang và các nghiệm pháp đánh giá chức năng sống của mô tủy [1] để đi đến
quyết định có điều trị tủy bảo tồn răng cho bệnh nhân hay phải nhổ bỏ.
Chìa khóa cho việc điều trị tủy thành công dựa vào tam thức nội nha:
làm sạch tối đa, tạo hình ống tủy và cuối cùng là trám bít kín khít hệ thống
ống tủy theo 3 chiều không gian.
Việc trám bít kín khít hệ thống ống tủy luôn là thách thức đối với các bác
sĩ nha khoa. Theo Ingle [2], nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại trong
điều trị nội nha là trám bít ống tủy không được kín khít hoàn toàn. Tác giả báo
cáo rằng, có đến 59% thất bại trong nội nha đến từ việc không trám bít được
các ống tủy phụ.
Cho đến nay, nhiều vật liệu khác nhau đã được sử dụng để hàn ống tủy
nhưng Gutta-percha vẫn là vật liệu thường được sử dụng nhất và đã từng
được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng cho trám bít ống tủy. Tuy
nhiên, nhiều các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chỉ sử dụng gutta percha để hàn
OT sẽ không đạt được sự kín khít hoàn toàn. Để khắc phục nhược điểm này,
cần sử dụng gutta phối hợp với các chất trám bít OT như cortizomol, AH26,
vv...[3]. Mặc dù đã tạo được một thể đồng nhất gutta-percha trong lòng ống

tủy, tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các chất trám bít này có khả năng
gây co rút trong lòng ống tủy, gây ra hở vi kẽ và gia tăng khoảng trống trong
lòng ống tủy, cũng như khó khăn cho việc điều trị tủy lại.


2

Nhằm khắc phục các nhược điểm này, hãng Coltene (Thụy Sĩ) đã đưa
ra một loại chất trám bít mới, đó là GuttaFlow 2. Đây là chất trám bít hai
trong một, kết hợp giữa cement trám bít OT với gutta percha [4]. Theo Rana
và cs [4]. GuttaFlow 2 có khả năng kết dính gutta percha vào ngà răng một
cách hoàn hảo vì có độ chảy lỏng tốt, không tan trong nước, độ tương hợp
sinh học tốt, dễ dàng đưa vào ống tủy bằng côn giấy hoặc bằng lentulo và
nhất là dễ dàng cho việc điều trị lại khi cần thiết.
Đã có nhiều các nghiên cứu về phương pháp cũng như vật liệu trám bít
HTOT, nhưng cho đến nay, chưa có tác giả nào nghiên cứu sử dụng Gutta
Flow 2 để trám bít HTOT tại Việt Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị, giảm tỷ lệ thất bại và các biến chứng trong điều trị nội nha, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị tủy một lần với kĩ
thuật cone đơn có sử dụng Gutta Flow 2 trên nhóm răng hàm lớn thứ
nhất hàm dưới” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của Răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới bị Viêm tủy không hồi phục
2. Đánh giá kết quả điều trị tủy một lần với kĩ thuật cone đơn có sử
dụng Gutta Flow2 của nhóm răng trên.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN TỦY RĂNG
1.1.1. Giải phẫu tủy răng
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Nó gồm có tủy buồng và tủy chân.
Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng
ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa buồng tủy và tủy chân. Trong
điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng. Khoảng cách giữa
trần và sàn buồng tủy có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc
gần sát nhau. Theo Marmasse, ở độ tuổi 25 đến 30 chiều cao buồng tủy của
nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao của thân răng [5]
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng.
Ở sàn buồng tủy, ống tủy tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại làm cho
ống tủy có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống tủy là khó trên
lâm sàng. Những nghiên cứu của Hess (1945), [5] cho tới những nghiên cứu gần
đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các
răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy
chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tủy trên thiết diện cắt ngang.
Theo quan niệm cũ thì trám bít kín ống tủy là trám bít kín toàn bộ ống
tủy từ buồng tủy đến chóp răng. Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trên
kính hiển vi về ống tủy nói chung và về vùng chóp, quan điểm trám bít kín
ống tủy đã có sự thay đổi. Không đơn thuần chỉ trám bít kín toàn bộ ống tủy,
mà quan trọng hơn là trám bít kín khít toàn bộ ống tủy đến ranh giới cement
và ngà ống tủy. Do vậy, trám bít kín khít ống tủy trong bệnh viêm tủy đơn
thuần khác với trám bít kín khít ổng tủy trong bệnh viêm quanh cuống răng.


4

Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ thống
tủy răng. Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tủy, những sai lầm
trong định vị ống tủy và gây thủng ra mặt ngoài chân hoặc thủng chóp răng, hàn
thiều hàn thừa ống tủy đều dẫn đến thất bại. Vì vậy, những người muốn làm nội
nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững đó là hình thái hệ
thống các ống tủy. Không phải lúc nào trên Xquang cũng phát hiện được hết các
chân răng, số lượng ống tủy và các ống tủy phụ. Vì vậy, cần có kiến thức hoàn
chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tủy là yếu tố quyết định
quan trọng cho sự thành công trong việc điều trị nội nha.
1.1.2. Phân loại hệ thống ống tủy
Hệ thống ống tủy vô cùng phức tạp, ống tủy chia nhánh, phân chia và
liên kết. Weine phân chia các hệ thống ống tủy ở bất kì chân nào thành 4 loại
cơ bản [5],[6].

Hình 1.1. Phân loại ống tủy Weine và 1 răng có ống tủy dạng Weine IV
Vertucci và cs tiến hành làm sạch răng trong đó hệ thống ống tủy đã
được nhuôm màu bằng thuốc nhuộm hematoxylin, cho thấy 1 hệ thống ống
tủy phức tạp hơn nhiều và đã đưa ra 8 dạng hình thể của hệ thống tủy răng
[5],[7], có thể mô tả ngắn gọn như sau:
 Type I: 1 ống tủy duy nhất kéo dài từ buồng tủy đến chóp răng


5

 Type II: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy và nối với nhau 1 đoạn
nhỏ gần chóp thành 1 ống
 Type III: 1 ống tủy từ buồng tủy và chia thành 2 ở chân, hai ống đó
kết hợp và thoát ra ở 1 lỗ ống tủy.
 Type IV: 2 ống riêng biệt từ buồng tủy tới tận chóp
 Type V: 1 ống tủy đi từ buồng tủy và chia nhánh ngắn ở chóp thành

2 phần riêng biệt, ống tủy riêng biệt với lỗ chóp riêng biệt
 Type VI: 2 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy, hợp lại ở 1/3 giữa chân
răng và lại chia khi thoát ra thành 2 lỗ chóp riêng biệt
 Type VII: 1 ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia và sau đó hợp lại ở 1/3
giữa chân và cuối cùng lại chia thành 2 ống tủy đoạn ngắn chóp răng
 Type VIII: 3 ống tủy chia thành 3 ống đi từ uồng tủy đến chóp răng.

Hình 1.2. Phân loại các hệ thống ống tủy theo Vertucci.
1.1.3. Cấu trúc mô học của tủy răng [5]
Tủy răng là mô mềm có nguồn gốc trung mô, nằm trong một khoang cứng
nên rất dễ bị hoại tử khi có tác nhân gây viêm.
Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy:


6

- Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu. Đây
thực chất là hệ thống vi tuần hoàn nên lượng máu cung cấp không đủ cho sự
hàn gắn mô tủy bệnh.
- Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ. Các tiểu động
mạch đi qua lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần theo quá trình calci hóa.
- Thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bị hoại tử vô mạch
ngay trong giai đoạn phản ứng huyết quản huyết của viêm do hiện tượng tăng áp
lực của phản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm.
* Các vùng chức năng của mô tủy
* Thành phần tế bào
- Nguyên bào tạo ngà: là tế bào biệt hóa cao, ở vùng thân răng chúng tạo
nên một lớp tế bào giả tầng, thân tế bào hình trụ, nhân luôn luôn ở phía cực đáy,
các tế bào có chiều dài khác nhau và chờm lên nhau một phần. Ở vùng chuyển
tiếp giữa thân và chân răng, các nguyên bào ngà cũng có dạng trụ giả tầng. Ở

khoảng phần ba giữa chân răng, các nguyên bào có dạng khối vuông hay dạng
chóp. Ở phần ba chóp của tủy chân răng các nguyên bào trở nên ngắn và dẹt. Ở
vùng chóp thường không thấy lớp nguyên bào ngà (Mô phôi răng miệng).
- Nguyên bào sợi: là loại tế bào có nhiều nhất trong tủy răng. Chúng chịu
trách nhiệm trong việc sản xuất và luân chuyển các chất gian bào.
- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: hay còn gọi là tế bào dự trữ. Orban
(1929), coi chúng là các tế bào bảo vệ tủy, chúng nằm ở vùng giàu tế bào phía
dưới lớp nguyên bào ngà.
- Các loại tế bào khác: ngoài các tế bào kể trên, mô tủy lành mạnh luôn
chứa các tế bào thường trực tự do (mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào).
* Cấu trúc sợi: gồm hai loại:
- Sợi chun: bao quanh thành các tiểu động mạch.


7

- Sợi tạo keo (collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp từ
nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợp hai loại: typ I và typ
III theo tỷ lệ 55: 45.
* Chất căn bản
Các thành phần tế bào sợi và sợi của tủy răng được bao bọc bởi chất căn
bản dạng gel, chất căn bản này chứa nhiều nước, nhiều loại glycosaminoglycan
khác nhau, các glucoprotein, proteoglycan. Thành phần cấu tạo của các chuỗi
phân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tới tốc độ lan tỏa phản ứng
viêm. Van Hassel cho rằng các bó sợi tạo keo cùng chất căn bản làm thay đổi
áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vi khuẩn và độc tố vi khuẩn,
ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm.
* Cấu trúc thần kinh
Gồm hai loại sợi thần kinh chủ yếu:
- Sợi A-δ: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm

chủ yếu ở ranh giới tủy - ngà, có ngưỡng kích thích thấp.
- Sợi C: không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm
giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô.
1.1.4. Chức năng của tủy răng
Mô tủy có 4 chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển bệnh
lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại:
- Chức năng tạo ngà: gồm hai quá trình:
+ Tạo ngà sinh lý trong quá trình phát triển răng.
+ Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng.
- Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dinh dưỡng toàn
bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: qua hai quá trình:
+ Tái tạo ngà răng.


8

+ Đáp ứng miễn dịch.
1.1.5. Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới (RHLTNHD)
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHLTNHD) là răng phải điều trị tuỷ
với tần suất cao nhất [8],[9]. Trong nghiên cứu của Swart và cộng sự, tỉ lệ
thành công của răng được điều trị nội nha là 87.79%, tỉ lệ thành công đối với
răng RHLTNHD thấp hơn là 81.48% [10]. Kỹ thuật làm sạch và tạo hình đơn
côn được thừa nhận là không phải phù hợp cho tất cả các ca lâm sàng. Vì thế,
bác sĩ nội nha nên hiểu rõ về hình thái răng và hình dạng tuỷ chân để lựa chọn
phương thức điều trị thích hợp cho từng ca riêng lẻ, nhằm làm tăng tỉ lệ thành
công [11,12].
Một nghiên cứu thống kê về giải phẫu HTOT của RHLTNHD liên quan

tới 41 nghiên cứu và tổng cộng 18781 răng. Một bảng tóm tắt dữ liệu thu thập
được trình bày trong bảng 1.1. Báo cáo này cung cấp những thông tin đáng
kể, trực tiếp liên quan tới công việc lâm sàng của chúng ta.
Bảng 1.1. Kết quả nghiên cứu về HTOT của RHLTNHD theo
Carlos Heilborn


9

Số lượng chân răng
Một báo cáo khoa học đưa ra mối tương quan chặt chẽ giữa sự hiện diện
của chân thứ 3 trong số 13% răng với sắc tộc của bệnh nhân, đặc biệt là người
Châu Á, Mông Cổ và Eskimos [10].
Để quyết định liệu có ống tuỷ thêm trên phim không, yêu cầu phải chụp
một vài phim xquang. Phim xquang ban đầu hơi chếch là cần thiết trong suốt
quá trình điều trị răng RHLTNHD [10]. Ban đầu, một file được đặt tại vị trí
ống tuỷ thêm, có thể nhầm lẫn đó là dấu hiệu thủng sàn [20]. Nếu không nhìn
thấy rõ ràng trên xquang, thông tin cần được xác định lại bằng máy định vị
chóp, thiết bị này cung cấp những dữ liệu đáng tin cậy giúp đọc được những
chẩn đoán khác nhau và khẳng định sự xuất hiện của ống tuỷ thêm.
Vào năm 1990, báo cáo của Carlsen và Alexander trên một nghiên cứu trên
398 răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt trong
[10]. Cấu trúc vĩ mô này, gọi là radix entomolaris, có sự đa dạng cao trong
hình dáng và độ cong. Khi vị trí của ống tuỷ thứ 3 ở phía mặt ngoài, nó được


10

gọi là radix paramolaris. Hình dạng và độ cong của chúng rất đa dạng (Hình
1b) [10].

Hình 1.3 a và b: Điều trị tuỷ răng MFM ba chân, trước điều trị (hình 1a) và
sau điều trị (hình 1b).
Để đạt được thành công trong điều trị nội nha, vấn đề chẩn đoán, đường
vào ống tuỷ và điểu trị thích hợp cho ống tuỷ thứ ba trong hệ thống ống tuỷ
phức hợp là cần thiết. Trong những trường hợp phải phẫu thuật nội nha, thao
tác với ống tuỷ thứ ba sẽ là một thử thách đặc biệt. Trong những công bố gần
đây của Tu và cộng sự, báo cáo về sự phổ biến của ống tuỷ xa-trong trong số
dân cư Đài loan [10]. Tác giả nhận thấy bất lực khi thừa nhận và điều trị ống
tuỷ thêm này, điều này trực tiếp liên quan tới thất bại điều trị dẫn tới việc phải
nhổ răng.
Hình thái của chân gần
Một bài tổng hợp các nghiên cứu trong y văn một cách hệ thống thực
hiện trên hơn 4 000 chân răng gần đã xác nhận sự xuất hiện của 3 ống tuỷ
trong 94.2%..
Khi gặp hình thái loại IV (2-2), những nhà lâm sàng cần điều trị tuỷ độc
lập. Đối với ống tuỷ hoà vào nhau, Castellucci giải thích rằng đầu tiên không
nên được sử dụng dụng cụ tới hết chiều dài làm việc của những ống tuỷ này,
do đó sẽ ngăn chặn việc loại bỏ ngà răng không cần thiết [10] thêm vào đó,


11

thao tác đi tới hết chiều dài làm việc cả 2 ống tuỷ sẽ tạo một hình đồng hồ cát,
với vùng hẹp tại chỗ nối và ống tuỷ được làm rộng từ đỉnh chóp tới chỗ nối.
Hàn 3 chiều không gian trong trường hợp này phức tạp hơn nhiều và có rủi ro
khi đẩy, cũng như để lại một số khoảng trống tại chỗ phân kỳ nhất ở vùng
chóp. Thao tác ống tuỷ gần-trong tới hết chiều dài làm việc còn ống tuỷ gầnngoài tới vị trí ngã ba thì an toàn và dễ dàng hơn, vì ống gần-ngoài ở gần bề
mặt chân răng hơn và thường cong hơn ống gần-trong. Báo cáo của
Marroquin và cộng sự cho rằng kích thước trung bình của đượng kính lớn

nhất là 0.31 mm khi có một lỗ chóp thông thường [10]. Ngược lại, đường kính
lớn nhất trung bình không vượt quá 0.25 mm khi xuất hiện hai lỗ chóp, điều
này gợi ý rằng điều trị hình thái loại IV có thể cho phép sự chuẩn bị chóp vừa
phải hơn. Tuy nhiên, sự chuẩn bị ống tuỷ phải luôn luôn liên quan tới giải phẫu
và tình trạng vi sinh vật trong ống tuỷ. Trong khi đó những ca nguy hiểm cần
được điều trị thận trọng hơn, những ống tuỷ bị nhiễm khuẩn có thể được chuẩn
bị phần chóp rộng hơn để cho phép tưới rửa và sát trùng có hiệu quả.
Một vài báo cáo đã công bố sự xuất hiện của ba ống tuỷ ở chân gần [13],
[14] Trong tổng quan hệ thống của chúng ta thì điều này có 2.6% (Hình 1.4)
[15]. Để khoanh vùng nó, cần phải thay đổi cách thức xâm nhập. Nói ngắn
gọn, một khi những ống tuỷ chính được khoanh vùng và đường vào của chúng
được tìm thấy, mũi khoan nhỏ hoặc đầu siêu âm đuợc sử dụng để loại bỏ cầu
ngà kết nối cả hai đường vào, cho phép quan sát trực tiếp góc được hợp bởi
thành phía gần và sàn buồng tuỷ, bộc lộ rãnh phát triển giữa hai ống tuỷ
chính. Sử dụng thám trâm để thăm dò, sau đó tiếp tục với những file nhỏ.
Thêm vào đó, sử dụng kính hiển vi giúp tăng khả năng tìm ra và điều trị
những ống tuỷ phụ này [14]. Bàn về sự cân nhắc mặt lõm phía xa của chân
gần, việc nong giũa ống tuỷ giữa thứ ba cần phải được làm một cách cẩn thận
bằng những dụng cụ nhỏ để tránh làm rách chóp. Ống tuỷ ở giữa của chân gần
là ống tuỷ hoàn toàn độc lập trong 25% ca lâm sang [15].


12

Hình 1.4a-f: Điều trị tuỷ một răng RHLTNHD: trước điều trị (hình 1.4a);
hình ảnh về chiều dài làm việc (hình 1.4b); hình ảnh sau thủ thuật cho thấy
có chất hàn thừa giữa chân răng gần-ngoài và gần-trong (hình 1.4c); hình
ảnh chiều dài làm việc của ống tuỷ giữa (hình 1.4d), hình ảnh quanh chóp
sau thủ thuật (hình 1.4e); hình ảnh tách tia sau thủ thuật cho thấy 3 ống tuỷ
được điều trị trên chân răng gần (hình 1.4f).

Hình thái học của chân răng phía xa
Gulabivala và cộng sự đánh giá 139 răng MFM và nhận thấy 74.8%
trong số chân răng xa có ống tuỷ giữa-xa dẹt. Họ cũng chú ý rằng những chân
răng phía xa có hình nón thì thường có một ống tuỷ đơn lẻ, trong khi đa số có
hình thể phức hợp. Vì thế, thói quen mở đường vào thông thưòng cần được
thay đổi để tìm ống tuỷ thứ hai hoặc ống tuỷ có hình dải ruy băng. Thiết kế
đuờng vào tiến triển từ hình tam giác cổ điển tới hình chữ nhật dịch chuyển
đến phía gần-ngoài [11],[12].
Martine- Berna và Badanelli lần đầu tiên báo cáo về ống tuỷ thứ ba của
chân xa và gọi chúng là ống tuỷ giữa-xa. Một báo cáo đưa ra sự xuât hiện của
ống tuỷ giữa-xa là 1% [10].
1.2. BỆNH LÝ TỦY RĂNG
1.2.1. Bệnh nguyên bệnh tủy răng
Sâu răng là nguyên nhân chung nhất của bệnh viêm tủy, nhưng cũng có
thể có các nguyên nhân khác gây ra bệnh tủy răng, được phân thành các nhóm
nguyên nhân chính sau: