ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT nội SOI KHỚP gối của PHƯƠNG PHÁP gây tê THẦN KINH đùi và THẦN KINH HÔNG TO dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V NGUYN H NGN

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU PHẫU THUậT
NộI SOI KHớP GốI CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ
THầN KINH ĐùI
Và THầN KINH HÔNG TO DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V NGUYN H NGN

ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU PHẫU THUậT
NộI SOI KHớP GốI CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ
THầN KINH ĐùI
Và THầN KINH HÔNG TO DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc

Mó s: 60720121
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS.Nguyn Hu Tỳ


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Hữu Tú người thầy yêu quý
đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong công việc chuyên môn và trong quá trình
thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
Gây mê Hồi sức và chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành dề tài
này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức
trường Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi
trong thời gian qua.
Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình đã luôn yêu thương nuôi dạy con nên
người, tạo điều kiện để con học tập và thực hiện ước mơ của mình.
Tác giả

Vũ Nguyễn Hà Ngân


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Nguyễn Hà Ngân, học viên bác sỹ nội trú trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của GS.TS
Nguyễn Hữu Tú.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nào khác đã
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực,
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

BSNT. Vũ Nguyễn Hà Ngân


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

HATB

: Huyết áp trung bình

HATr

: Huyết áp tâm trương

HATT

: Huyết áp tâm thu

NKQ

: Nội khí quản

NMC

: Ngoài màng cứng

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

TK

: Thần kinh

VAS

: Visual Analog Scale (thang điểm nhìn hình đồng dạng)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ



DANH MỤC CÁC HÌNH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi khớp gối là một can thiệp ngoại khoa phổ biến cho
nhiều bệnh lý của khớp gối, các phẫu thuật này là nguyên nhân gây ra đau ở
các mức độ vừa đến nặng. Đau làm bệnh nhân lo ngại khi chấp nhận một cuộc
phẫu thuật. Hậu quả của đau làm ảnh hưởng lớn đến kết quả phục hồi sức
khoẻ, vận động sớm, biến chứng sau mổ cũng như tâm lý, thời gian nằm viện
của người bệnh[1]. Nghiên cứu của Lenzt và cộng sự trên 34 bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã chỉ ra rằng đau sau mổ dẫn
đến sự sợ vận động và ảnh hưởng đến kết quả cuộc mổ, biên độ vận động
khớp gối của 40% bệnh nhân không thể trở về như thời điểm trước mổ do
không được giảm đau thích đáng [2]. Phương pháp giảm đau lý tưởng sau
phẫu thuật khớp gối là phương pháp giữ được khả năng vận động đầu gối, cho
phép vật lý trị liệu sớm, phục hồi nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, ít tác
dụng không mong muốn và đáp ứng đầy đủ nhu cầu giảm đau của bệnh
nhân[2].
Để giảm đau sau phẫu thuật khớp gối, đã có nhiều phương pháp được
nghiên cứu như gây tê ngoài màng cứng liên tục,giảm đau do bệnh nhân tự
điều khiển, giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thần kinh ngoại vi.
Trong đó, gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to được biết đến là phương
pháp giảm đau hiệu quả cho phẫu thuật khớp gối[3][4]. Nghiên cứu của
M.Dauri trên 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối đã chỉ ra rằng, gây tê

thần kinh đùi và thần kinh hông to cho kết quả giảm đau tương tự phương
pháp giảm đau ngoài màng cứng và ít tác dụng không mong muốn hơn (0%
bệnh nhân bí tiểu, 20% buồn nôn ở nhóm tê thần kinh và 40% bệnh nhân bí
tiểu, 50% buồn nôn ở nhóm gây tê ngoài màng cứng)[5]. Tác giả Zaric cũng
chỉ ra rằng 87% bệnh nhân mổ khớp gối dùng phương pháp giảm đau ngoài


màng cứng gặp từ một trở lên tác dụng không mong muốn, trong khi đó tỷ lệ
trên chiếm 35% với nhóm gây tê thần dùi và thần kinh hông to [6].
Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh đùi, thần
kinh hông to thường dùng kỹ thuật gây tê mò; tức là dựa vào mốc giải phẫu
hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm hoặc sử dụng máy kích
thích thần kinh nhằm tìm thân thần kinh. Việc ứng dụng máy siêu âm trong
gây tê vùng để giảm đau sau mổ đã đem lại hiệu quả và tính an toàn cao cho
người bệnh[7]. Gây tê thần kinh đùi- thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu
âm được xem là phương pháp giảm đau nhanh chóng, an toàn, hiệu quả.
Sau phẫu thuật, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không đau đớn, đồng thời
bệnh nhân có thể nhanh chóng tập vận động lại khớp gối làm tăng khả
năng hồi phục sau mổ [4].
Ở Việt Nam cho đến nay, chúng tôi chưa thấy một nghiên cứu nào về
hiệu quả của kỹ thuật gây tê này trong giảm đau sau phẫu thuật nội soi
khớp gối. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối của phương
pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm”
với 2 mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nội soi khớp gối của
phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới
hướng dẫn siêu âm với phương pháp gây tê ngoài màng cứng
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp Gây tê
thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”
[8]. Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản
chất cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau.
1.1.2. Các đường dẫn truyền cảm giác đau

Hình 1.1. Dẫn truyền cảm giác đau[9]
+ Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống:
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu
máu hay co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra kích thích cơ học,
nhiệt học hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế


bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong
như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau
này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng
thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá
làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”.
Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất
hiện các chất của phản ứng viêm( chất P, postaglandin E…) và giảm ngưỡng
hoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi
sức căng (áp lực) .
Cảm giác đau cấp được truyền về sừng sau tuỷ theo các sợi Aδ (có

myelin) với tốc độ 6-30 m/s; cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C
(không myelin) với tốc độ 0,5-2 m/s. Nếu chỉ ức chế sợi Aδ thì mất cảm giác
đau cấp. Nếu ức chế sợi C bằng thuốc tê tại chỗ thì mất cảm giác đau chậm.
Trong tuỷ, các nơron này đi lên hoặc đi xuống từ 1 đến 3 đốt tuỷ và tận cùng
ở chất xám sừng sau.
+ Dẫn truyền tử tuỷ lên não
Nơron thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước – bên đối diện và lên não
theo nhiều đường:
Bó gai- thị: nằm ở cột trắng trước- bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp
bụng nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất
Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não
và não giữa hai bên. Các bó gai- cổ- đồi thị: từu tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và
các vùng khác của não.
Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi
thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái
não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, các vùng này có vai trò đánh giá
kiểu đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá “đánh thức”
vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau
thường không ngủ được.


+ Nhận cảm ở vỏ não
Nơron thứ ba dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị- hệ lưới- vùng dưới
đồi và hệ viền đến vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có
vai trò đánh giá, phân tích và xử lý dể tạo ra đáp ứng[9].
1.1.3. Trung tâm nhận thức cảm giác đau
Đường dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở cấu trúc lưới của thân não,
trung tâm dưới vỏ như nhân lá trong của đồi thị và vùng S-I, S-II, vùng đỉnh,
vùng trán của vỏ não. Kích thích vào những vùng này gây cảm giác đau.
-

Cấu trúc lưới và trung tâm dưới vỏ vừa có chức năng nhận thức đau vừa tạo ra
các đáp ứng về tâm lý khi đau.

-

Vỏ não có chức nưng phân tích cảm giác đau tinh vi, phân biệt vị trí, đánh giá
mức độ đau[9].
1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới
1.2.1. Thần kinh đùi (femoral nerve)


Hình 1.2. Thần kinh đùi [10]
+ Nguyên uỷ:
Thần kinh đùi là nhánh lớn nhất của đám rồi thắt lưng, được tạo nên từ
các nhánh sau của nhánh trước các thần kinh thắt lưng II, III và IV.
+ Đường đi và liên quan:
Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới và
ngay giữa dây cằng bẹn để đến tam giác Sparca, ở phia ngoài động mạch đùi,
trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi. Thần kinh đùi chia làm ba nhánh ở
ngay dưới dây chằng bẹn.
+ Sự phân nhánh:
Thần kinh đùi tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trước khi vào đùi.
Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chia thành các nhánh
bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh hiển và các nhánh
tới đầu của cơ tứ đầu.
•

Các nhánh bì trước gồm hai nhánh tới mặt trước đùi và một nhánh tới mặt
trong đùi. Hai nhánh bì tới mặt trước đùi (ngoài và trong) có thể là hai nhánh

độc lập hoặc hai nhánh tách từ một thân chung, được gọi là thần kinh bì đùi
trung gian; nhánh ngoài thường xuyên qua cơ may. Nhánh bì trước tới mặt
trong đùi còn được gọi là thần kinh bì đùi trong.

•

Thần kinh hiển: Là nhánh bì lớn nhất của thần kinh đùi, thần kinh hiển đi
xuống ở bên ngoài động mạch đùi vào ống cơ khép, nơi nó bắt chéo trước
động mạch để đi vào nằm bên trong động mạch. Nó cùng nhánh hiển của
động mạch gối xuống ra khỏi ống cơ khép ở đầu xa của ống này. Tiếp đó, nó
đi thẳng xuống dọc mặt trong của gối ở sau cơ may, xuyên qua mạc đùi ở giữa
các gân của cơ may và cơ thon để đi vào mô dưới da. Từ đây, nó đi xuống mặt
trong cẳng chân cùng tĩnh mạch hiển lớn dọc theo bờ trong xương chày. Cuối
cùng, nó đi trước mắt cá trong vào vùng da phủ mặt trong bàn chân tới tận


khớp đốt bàn chân-đốt ngón chân của ngón cái. Trên đường đi, thần kinh hiển
tách ra nhánh dưới bánh chè và các nhánh bì cho mặt trong cẳng chân.
•

Các nhánh cơ của phần sau thần kinh đùi đi tới các đầu của cơ tứ đầu đùi và
các khớp: nhánh tới cơ thẳng đùi đi vào đầu gần của cơ và phân nhánh vào
khớp hông; nhánh tới cơ rộng ngoài cũng chi phối cả khớp gối; nhánh tới cơ
rộng trong đi xuống qua phần gần của ống cơ khép ở bên ngoài các mạch
đùi[11].
1.2.2. Thần kinh hông to (sciatic nerve)

Hình 1.3. Thần kinh hông to [10]
Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại
nguyên uỷ của nó. Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả

lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thành
các thần kinh chày và mác chung. Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấu


chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi
và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trong
thần kinh đùi. Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài
cơ nhị đầu đùi. Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với
một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa của ngồi và mấu chuyển lớn đến
đỉnh hố khoeo.
Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơ
tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồi của cơ
khép lớn.
1.2.2.1. Thần kinh chày (tibial nerve)
+ Đường đi và liên quan
Từ đỉnh khoeo, thần kinh chày đi thẳng xuống qua hố khoeo; tới bờ
dưới cơ khoeo, nó đi trước cung cơ dép vào cẳng chân sau và tiếp tục đi
xuống tới mặt sau hãm gân gấp, giữa gân gót và mắt cá trong, thì tận cùng
bằng các thần kinh gan chân trong và ngoài.
+ Sự phân nhánh
•

Các nhánh bên. Các nhánh bên của thần kinh chày bao gồm các nhánh cơ,
thần kinh bì bắp chân trong và các nhánh gót trong; ngoài ra còn có các nhánh
khớp và các nhánh mạch.

•

Các nhánh cơ (muscular branches). Ở khoeo, các nhánh cơ tách ra ở giữa các
đầu cơ bụng chân, chi phối cho cơ này, cơ gan chân, cơ dép và cơ khoeo.

Thần kinh tới cơ khoeo còn tách ra thần kinh gian cốt cẳng chân (interosseous
nerve of leg); thần kinh này đi xuống ở gần xương mác để tới khớp chày-mác
xa. Các nhánh cơ ở cẳng chân đi tới cơ dép, cơ chày sau, cơ gấp các ngón hân
dài và cơ gấp ngón cái dài.

•

Thần kinh bì bắp chân trong (medial sural cutaneous nerve). Thần kinh này
tách ra ở khoeo, đi xuống giữa hai đầu cơ bụng chân, xuyên qua mạc cẳng


chân ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa và tiếp nhận nhánh nối mác (nhánh nối
bắp chân) của thần kinh mác chung tạo nên thần kinh bắp chân. Thần kinh
gan chân trong: là nhánh tận lớn hơn của TK chày.
•

Thần kinh gan chân ngoài
1.2.2.2. Thần kinh mác chung (common peroneal nerve)
Thần kinh mác chung bắt nguồn từ các sợi sau của các nhánh trước thắt
lưng IV, V, cùng I, II. Nó đi chếch xuống dưới dọc bờ ngoài hố khoeo tới
chỏm mác, lúc đầu ở bên trong cơ nhị đầu và sau đó nằm giữa gân cơ nhị đầu
và đầu ngoài cơ bụng chân. Nó uốn cong ra ngoài tới cổ xương mác, dưới mặt
sau cơ mác dài, và chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu.
Trước khi tận cùng, nó tách ra các nhánh tới khớp gối, và hai nhánh bì. Hai
nhánh bì là thần kinh bì bắp chân ngoài và nhánh nối mác (nhánh nối bắp
chân); chúng thường tách ra từ một thân chung. Thần kinh bì bắp chân ngoài
(lateral sural cultaneous nerve) phân phối vào các mặt trước, sau và ngoài của
phần trên cẳng chân. Nhánh nối mác chạy xuống bắt chéo đầu ngoài cơ bụng
chân rồi gia nhập vào thần kinh bì bắp chân trong, tạo nên thần kinh bắp chân.
Thần kinh mác sâu (deep peroneal nerve). Từ nơi xuất phát (ở giữa

xương mác và cơ mác dài), thần kinh này đi chếch ra trước dưới mặt sâu cơ
duỗi các ngón chân dài tới mặt trước màng gian cốt, tiếp cận động mạch chày
trước ở phần ba trên cẳng chân.
Thần kinh mác nông (superficial peroneal nerve). Từ chỗ chẽ đôi
của thần kinh mác chung ở dưới mặt sâu cơ mác dài, thần kinh này đi xuống
dưới và ra trước ở giữa các cơ mác và cơ duỗi các ngón chân dài rồi xuyên
qua mạc cẳng chân ở phần ba dưới cẳng chân và chia thành các thần kinh bì
mu chân trong và trung gian. Trước khi chia đôi, nó phân nhánh vào cơ mác
dài, cơ mác ngắn và da phần dưới mặt ngoài cẳng chân[11].


1.3. Lịch sử gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm
Ngày nay, các kỹ thuật gây tê thân TK ở chi dưới được sử dụng nhiều
hơn và có xu hướng ngày càng tăng do:
+ Có nhiều kỹ thuật gây tê mới áp dụng cho chi dưới, các kỹ thuật gây tê
này càng được hoàn thiện hơn cùng với sự trợ giúp của các thiết bị máy móc
như máy dò thần kinh, đặc biệt là máy siêu âm tìm để xác định dây thần kinh.
Vì vậy, kỹ thuật gây tê được tiến hành nhiều hơn và tỉ lệ thành công cao hơn
[12],[13].
+ Việc giảng dạy các kỹ thuật gây tê thân TK ở chi dưới đã được chú
trọng và phổ biến trong các chương trình đào tạo nên số lượng các bác sỹ gây
mê biết cách tiến hành các kỹ thuật gây tê thân thần kinh ở chi dưới cũng tăng
lên đáng kể, đặc biệt ở những nước có nền y học phát triển. Theo báo cáo của
Hadzic và cộng sự tại Mỹ năm 1998, khảo sát về việc sử dụng các kỹ thuật
gây tê thần kinh ngoại vi ở 409 bác sỹ gây mê thu được kết quả: 97.8% bác sỹ
tiến hành thường xuyên ít nhất một kỹ thuật gây tê trong một tháng, trong đó
gây tê thân thần kinh tăng một cách có ý nghĩa thống kê [14]. Tại Pháp, Yves
Auroy và cộng sự năm 1999 cũng báo cáo: từ năm 1980 đến năm 1996, các
kỹ thuật gây tê vùng tăng lên gấp 12 lần, nguyên nhân do các kỹ thuật gây tê
vùng mới ngày càng nhiều và hoàn thiện, có nhiều ưu điểm và ít biến chứng

hơn so với các phương pháp vô cảm khác [15]. Năm 2009, tại Mỹ, NYSORA
cũng đã tiến hành khảo sát với 805 bác sỹ gây mê và thu được kết quả là các
thành viên của Hiệp hội Gây tê vùng Hoa Kỳ không chỉ thực hiện thường
xuyên các thủ thuật gây tê thần kinh mà còn tiến hành các thủ thuật khó như
gây tê thần kinh chi dưới [16].
Trên thế giới, ứng dụng siêu âm Doppler trong gây tê vùng được sử dụng
từ những năm 1970. Năm 1978, La Grange và cộng sự đã báo cáo áp dụng
máy siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn cho tỷ lệ


thành công là 98%, tránh được các biến chứng như chọc vào động mạch dưới
đòn, tủy sống, màng phổi, thần kinh quặt ngược [17]. Tại Mỹ, ứng dụng siêu
âm trong gây tê vùng được sử dụng từ những năm 1980 sau khi Ting và cộng
sự báo cáo ứng dụng đầu dò siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay
đường nách. Một vài nghiên cứu những năm 1990, đầu năm 2000 đã cho thấy
tiềm năng phát triển của ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng [18]. Năm 1994,
Kapral và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụng
siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn và đường
nách, sử dụng Bupivacaine trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi độ lan
tỏa của thuốc tê [19]. Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộng rãi
trong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thần
kinh hiển, tê đám rối dương, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng TAP block
đem lại hiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh.
Năm 1997, Marhofer và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của 2 phương pháp: gây tê dưới hướng dẫn
siêu âm và gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh. Kết quả cho
thấy gây tê dưới hướng dẫn siêu âm cho thời gian khởi tê nhanh hơn, chất
lượng giảm đau cao hơn và không có biến chứng đâm nhầm vào mạch máu;
so với kết quả 3/20 bệnh nhân gây tê thất bại ở nhóm gây tê dưới hướng dẫn
của máy kích thích thần kinh [20] Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây

tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò. Phương pháp này dựa vào
mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm cảm giác dị cảm. Hiệu quả
đen lại không cao, nhiều biến chứng và đem lại cảm giác khó chịu cho bệnh
nhân. Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê
vùng. Nguyên lý của máy là dùng luồng điện để dò tìm thân thần kinh. Tuy
nhiên, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy
thuốc không thể nhìn được thân thần kinh.


Trong những năm gần đây, Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội đã ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng giảm đau trong và sau mổ đem
lại hiệu quả và tính an toàn cao cho người bệnh. Với đầu dò siêu âm chuyên biệt,
có thể xác định được chính xác vị trí các thân thần kinh đùi, thần kinh hông
to...để gây tê chính xác giúp giảm đau tốt trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra
còn có thể thực hiện luồn catheter duy trì thuốc giảm đau sau mổ.
Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước phát
triển mới trong chuyên ngành gây mê hồi sức Phương pháp này an toàn và đạt
hiệu quả cao. Gây tê vùng dưới hướng dẫn của siêu âm khá an toàn, thường
tránh được các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, xương chậu... Các
biến chứng hay gặp thường liên quan đến ngộ độc thuốc tê.
1.4. Kỹ thuật gây tê TK đùi-TK hông to dưới hướng dẫn siêu âm
1.4.1. Gây tê thần kinh đùi

Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm thần kinh đùi[16]
Chỉ định:
Tiêm một lần:
Phẫu thuật vùng trước đùi.
Giảm đau trong mổ khi garo đùi.
Giảm đau trong chấn thương xương đùi.

Những phẫu thuât vùng da do thần kinh hiển chi phối.
Gây tê liên tục:
Phẫu thuật vùng đùi và phẫu thuật gối.
Phẫu thuật khớp háng: gây tê khoang thắt lưng có thể tốt hơn.
Giảm đau trước mổ cho gãy cổ xương đùi.
Kết hợp các phương pháp gây tê khác:
Gây TK hông to và TK bịt cho phẫu thuật khớp gối.
Gây tê thần kinh hông to cho các phẫu thuật cẳng chân, bàn chân, và
mắt cá chân.
Chống chỉ định: Nhiễm trùng tại chỗ, vùng bẹn.
Tai biến:
Nặng: tiêm thuốc tê vào mạch máu, cần xử trí và điều trị ngay.
Nhẹ: máu tụ, theo dõi sát.
Kỹ thuật
Đầu dò: thẳng, tần số 10-15 MHz.
Mốc giải phẫu: Đặt đầu dò ở nếp bẹn vuông góc với động mạch đùi.
Tiến hành:
Xác định:
Động mạch đùi (FA).
Cơ may (sart) và cơ thắt lưng chậu (ilio psoas).
Mạc đùi (Fascia L).
Mạc chậu.
Nhận biết: Thần kinh đùi nằm trong tam giác phía trong ngoài động
mạch đùi, phía trước cơ thắt lưng chậu và phía sau mạc chậu.
Chọc kim: in plane hoặc out of plane[21].


1.4.2. Gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn siêu âm tại khoeo

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm thần kinh hông to[16]
Với hướng dẫn siêu âm có thể gây tê thần kinh hông to từ phía dưới
mông đến vị trí chia đôi ở khoeo.
Chi phối: Thần kinh chày và mác chung.
Chỉ định:
Tiêm 1 lần:
Phẫu thuật bàn chân hoặc dưới gối.
Phối hợp gây tê TK đùi và TK hông to hoặc gây tê khoang thắt lưng
cho phẫu thuật khớp gối (gây tê khoang thắt lưng có nhiều nguy cơ hơn).
Gây tê liên tục:
Các phẫu thuật dưới gối.
Các phẫu thuật khớp gối phối hợp với tê thần kinh đùi hoặc đặt catheter
khoang thắt lưng.
Chống chỉ định:
Chấn thương đùi chảy máu nhiều hoặc đụng dập thần kinh hông to.
Bệnh lý ở vùng trám khoeo (có thể gây tê ở cao hơn).
Biến chứng:
Nặng: tiêm vào mạch máu, điều trị và xử trí ngay


Nhẹ: chảy máu, theo dõi sát
Kỹ thuật:
Đầu dò: phẳng, tần số 8-10 MHz.
Mốc giải phẫu:
Lý tưởng nhất là nằm sấp nhưng BN có thể nằm nghiêng hoặc ngửa.
Đầu dò đặt nằm ngang ở trám khoeo, vuông góc với trục dọc của chi,
trên đường gấp gối và giữa gân cơ nhị đầu đùi và cơ bán gân.
Tiến hành:
Xác định: Động mạch khoeo.
Nhận biết:

TK chày và mác chung nằm ở ngoài và sau động mạch khoeo.
Nghiêng và xoay đầu dò để nhận biết thần kinh dạng tổ ong.
Di chuyển đầu dò lên trên để xác định chỗ chia của thần kinh hông to,
theo lên trên cho đến khi có hình ảnh rõ.
Chọc kim:
Tại vị trí có thể thấy rõ nhất thần kinh hông to trong khoảng giữa trám
khoeo và nếp gấp dưới mông
Chọc kim inplane hoặc out of plane[21]
1.5. Thuốc dùng gây tê
1.5.1. Đại cương
Ropivacaine là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid với công
thức cấu tạo hoá học:

(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)1-propylpiperidine-2-carboxamide
Hình 1.6. Cấu trúc hoá học của Ropivacaine


Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của Bupivacaine và Nepivacain[22].
1.5.2. Cơ chế tác dụng
Ropivacaine gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào. Ở giai đoạn
hoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm
cho màng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần
kinh.
Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt
được tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không
ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào[22].
1.5.3. Dược động học
- * Hấp thu
Nồng độ Ropivacaine trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại
phong bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacaine có dược lực học

tuyến tính, ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.
Ropivacaine hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài
màng cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4
giờ. Pha hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ
Ropivacaine, giải thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời
gian bán thải pha cuối kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
- * Phân bố
Trong huyết tương, Ropivacaine chủ yếu liên kết với α1- acid
glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở
trạng thái hằng định là 47 lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của
Ropivacaine và PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ
thuộc vào sự tăng α1- acid glycoprotein sau phẫu thuật. Sự tăng của
Ropivacaine tự do, hoạt hóa dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng
của Ropivacaine toàn phần. Nồng -độ trung bình của PPX tự do cao hơn


7-9 lần so với nồng độ trung bình của Ropivacaine tự do sau khi truyền
ngoài màng cứng liên tục 72 giờ.
*- Chuyển hóa
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa
nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-Ropivacaine (được chuyển hóa bởi CYP1A2)
và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4). PPX là
một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết
tương trên thần kinh trung ương của chuột cao gấp khoảng 20 lần so với
Ropivacaine tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một
liều, nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng
cứng liên tục.
* Thải trừ
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1% Ropivacaine
đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacaine có độ thanh thải

huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của
Ropivacaine không gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4[22].
1.5.4. Dược lực học
Ropivacaine thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ. Ropivacaine gây ức chế có
hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đi
vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào
dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacaine có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau)
bằng cách giới hạn và phong bế hệ không vận động. Việc dùng thêm
adrenaline không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do