ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt đoạn TRỰC TRÀNG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TIẾN HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN
TRỰC TRÀNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Ở
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự quan tâm
giúp đỡ to lớn từ nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng
cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Ung
thư trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa ngoại bụng 1, Ngoại
bụng 2, Khoa giải phẫu bệnh, Phòng mổ Bệnh viện K.
Với tất vả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Thầy TS. Phạm Văn Bình, Trưởng khoa Ngoại Bụng 1, Bệnh viện K.
Người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức cơ bản đến phương pháp học
tập, nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong hội đồng bảo vệ đề
cương và chấm luận văn, các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi

hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Bác sỹ, điều dưỡng, khoa Ngoại bụng 1,
Ngoại bụng 2, và các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập tại khoa.
Cuối cùng, để có được ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn
đến Cha, Mẹ đã sinh thành, dưỡng dục nuôi tôi khôn lớn trưởng thành; những
người thân yêu, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày

tháng 9 năm 2019

Bs. Nguyễn Tiến Hùng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Tiến Hùng, học viên cao học khóa 26, trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy Phạm Văn Bình
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi ngiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Bs. Nguyễn Tiến Hùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CEA

: Carcino-Embryonic Antigen

GPB

(Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi)
: Giải phẫu bệnh.

HMNT

: Hậu môn nhân tạo.

NCT

: Người cao tuổi

SD

: Độ lệch chuẩn.

UICC

: Union International Controle cancer

UTĐTT

(Tổ chức ung thư quốc tế)
: Ung Thư đại trực tràng.

UTTT

: Ung Thư trực tràng.

UTBM

: Ung thư biểu mô

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

X

: Trị số trung bình.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng..........................................................3
1.2. Giải phẫu trực tràng................................................................................3
1.2.1. Hình thể và cấu tạo..........................................................................3
1.2.2. Liên quan giải phẫu định khu..........................................................4
1.2.3. Mạch máu và thần kinh...................................................................5
1.2.4. Các đường vào trực tràng................................................................8
1.3. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng...........................9
1.3.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng..............................................9
1.3.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng...................................................9
1.3.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng..........................................12
1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng...............................................................13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................13
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................15
1.5. Các bệnh phối hợp thường gặp ở người cao tuổi.................................18
1.5.1. Các bệnh hệ thống tim mạch.........................................................18
1.5.2. Bệnh về đường hô hấp...................................................................19
1.5.3. Các bệnh về chuyển hóa................................................................20
1.5.4. Các bệnh về xương, khớp..............................................................20
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng..................................................21
1.6.1. Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư trực tràng ............21
1.6.2. Chọn lựa phương pháp..................................................................21
1.7. Các phương pháp điều trị khác.............................................................26
1.7.1. Xạ trị ung thư trực tràng................................................................26


1.7.2. Hóa trị ung thư trực tràng..............................................................27
1.7.3. Liệu pháp miễn dịch......................................................................27
1.8. Tiên lượng ung thư trực tràng...............................................................27
1.8.1. Giai đoạn bệnh..............................................................................27

1.8.2. Mức xâm lấn của khối u................................................................28
1.8.3. Di căn hạch....................................................................................28
1.8.4. Di căn xa........................................................................................28
1.8.5. Biến chứng của u trực tràng..........................................................28
1.8.6. Tuổi................................................................................................28
1.8.7. Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến....................................28
1.8.8. Độ mô học.....................................................................................29
1.8.9. Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi............................................29
1.8.10. Một số yếu tố khác......................................................................29
1.9. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị ung thư
đại trực tràng ở người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam...........................29
1.9.1. Thế giới.........................................................................................29
1.9.2. Việt Nam........................................................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................32
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................32
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................33
2.2.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................33
2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................35


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................37
3.1. Các đặc điểm chung.............................................................................37
3.1.1. Tuổi................................................................................................37
3.1.2. Giới................................................................................................37
3.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các bệnh phối hợp...........38

3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................38
3.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng........................................................39
3.2.3. Các bệnh lý phối hợp.....................................................................41
3.2.4. Liên quan giữa nhóm tuổi và các bệnh lý phối hợp......................41
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................42
3.3.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................42
3.3.2. Thời gian trung tiện trở lại sau phẫu thuật....................................43
3.3.3. Thời gian nằm viện........................................................................43
3.3.4. Mở thông hồi tràng bảo về miệng nối...........................................43
3.3.5. Tai biến trong phẫu thuật...............................................................43
3.3.6. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................44
3.3.7. Các yếu tố liên quan đến biến chứng............................................44
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................48
4.1.1. Tuổi và giới...................................................................................48
4.1.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................48
4.2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh phối hợp.................49
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................49
4.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng........................................................51
4.2.3. Các bệnh lý phối hợp.....................................................................53
4.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................54
4.3.1. Thời gian phẫu thuật......................................................................54


4.3.2. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật...............................................55
4.3.3. Thời gian nằm viện........................................................................55
4.3.4. Vấn đề mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối...............................56
4.3.5. Tai biến trong phẫu thuật...............................................................56
4.3.6. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................57
4.3.7. Mối liên quan giữa biến chứng với một số yếu tố liên quan với

người cao tuổi..........................................................................................59
KẾT LUẬN....................................................................................................61
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng....................................................................38
Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện.....................38
Bảng 3.3: Đặc điểm khối u trực tràng.........................................................39
Bảng 3.4: Kích thước u so với lòng trực tràng...........................................39
Bảng 3.5: Kết quả siêu âm bụng..................................................................39
Bảng 3.6: Công thức máu.............................................................................40
Bảng 3.7: Kết quả CEA huyết thanh...........................................................40
Bảng 3.8: Đại thể khối u................................................................................40
Bảng 3.9: Độ biệt hóa của tế bào..................................................................41
Bảng 3.10: Các bệnh lý phối hợp.................................................................41
Bảng 3.11: Liên quan giữa nhóm tuổi với tăng huyết áp...........................41
Bảng 3.12: Liên quan giữa nhóm tuổi và COPD........................................42
Bảng 3.13: Liên quan giữa nhóm tuổi và đái tháo đường.........................42
Bảng 3.14. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật.........................................43
Bảng 3.15. Biến chứng sau phẫu thuật........................................................44
Bảng 3.16.: Liên quan giữa rò miệng nối với nhóm tuổi...........................44
Bảng 3.17: Liên quan rò miệng nối và mở thông hồi tràng bảo vệ...........44
Bảng 3.18: Liên quan viêm phổi với nhóm tuổi..........................................45
Bảng 3.19: Liên quan giữa tắc ruột với nhóm tuổi.....................................45
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm trùng vết mổ với nhóm tuổi.................45
Bảng 3.21: Liên quan giữa rò miệng nối với bệnh nội khoa......................46
Bảng 3.22: Liên quan giữa viêm phổi với bệnh nội khoa..........................46

Bảng 3.23: Liên quan giữa tắc ruột với bệnh nội khoa..............................47
Bảng 3.24: Liên quan giữa nhiễm trùng vết mổ với bệnh nội khoa................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................37
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................37
Biểu đồ 3.3: Mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối........................................43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn..........................4
Hình 1.2: Cấp máu cho hậu môn trực tràng.................................................5
Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng.............................................................6
Hình 1.4: Ung thư trực tràng giai đoạn T3......................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là bệnh hay gặp ở các nước phương tây trong đó
có hơn 50% là ung thư trực tràng . Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên
theo tuổi, nguy cơ mắc tăng lên gấp đôi sau mỗi thập niên của đời người,
thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Theo GLOBOCAN năm 2018, ung
thư trực tràng có khoảng 704,376 trường hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 3,9 % và
khoảng 310,394 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 3,2%. Ở Việt Nam, ung thư
trực tràng nằm trong số 5 bệnh ung thư thường gặp. Theo GLOBOCAN năm
2018, ung thư trực tràng tại Việt Nam có khoảng 8.815 trường hợp mới mắc
chiếm 5,4% và có khoảng 4.673 trường hợp tử vong, chiếm 4,2% .
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của

phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính ,. Phẫu thuật ung thư trực tràng hiện nay bao gồm phẫu thuật mở
kinh điển, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi robot. Trong phạm vi đề tài
này, chúng tôi chỉ nghiên cứu phương pháp phẫu thuật mở kinh điển.
Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ thắt hậu môn đã trở
thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với ung thư trực
tràng giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u ít nhất
5 cm . Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm lý bệnh nhân
luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải mang hậu
môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối
ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Ranh giới an toàn đã được Dukes và
William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh
khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn
trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn).


2

Cùng với sự tiến bộ của y học và điều kiện sống ngày càng được nâng
cao, tỷ lệ người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên theo WHO và Pháp lệnh người cao
tuổi ở Việt Nam) ở nước ta ngày càng tăng. Theo số liệu của cục thống kê
2011, người cao tuổi Việt Nam đạt tới ngưỡng 10% dân số, vì thế người cao
tuổi mắc ung thư đại trực tràng cũng tăng lên. Đặc điểm của người cao tuổi là
mắc thêm các bệnh mãn tính với con số trung bình khoảng 2,69 bệnh mãn
tính/1 người cao tuổi . Vì vậy vấn đề điều trị phẫu thuật cho người cao tuổi
mắc bệnh ung thư đại trực tràng cần phải được xem xét một cách kỹ càng.
Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt đoạn ung thư trực tràng được áp dụng tại
nhiều bệnh viện trong cả nước, trong đó có Bệnh viện K, tuy nhiên chưa có
nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt đoạn trong ung thư trực tràng ở người
cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả

sớm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị ung thư trực tràng ở người
cao tuổi” với mục hai tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các bệnh phối
hợp của bệnh nhân ung thư trực tràng cao tuổi tại Bệnh viện K.
2. Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng ở người
cao tuổi tại Bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư trực tràng có khoảng 704,376
trường hợp mới mắc chiếm tỷ lệ 3,9 % và khoảng 310,394 trường hợp tử vong
chiếm tỷ lệ 3,2% . Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng chênh lệch tới 10 lần tùy theo
các nước trên thế giới. Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất,
trong khi Châu Phi, Trung Nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất. Chế độ ăn
và môi trường sống được cho là 2 yếu tố tạo nên sự khác biệt này.
Ở Việt Nam, ung thư trực tràng nằm trong số 5 bệnh ung thư thường
gặp. Theo GLOBOCAN 2018, ung thư trực tràng tại Việt Nam có khoảng
8.815 trường hợp mới mắc chiếm 5,4% và có khoảng 4.673 trường hợp tử
vong, chiếm 4,2% .
1.2. Giải phẫu trực tràng
1.2.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần trên phình to để
chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là

ống hậu môn. Thành trực tràng gồm 4 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ,
thanh mạc. Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ
quanh trực tràng, dính với lớp cơ .
Có 2 cơ thắt hậu môn: Cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân.


4

Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng và giới hạn ống hậu môn
(Nguồn: theo Beaugeri (2014) )
1.2.2. Liên quan giải phẫu định khu
- Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt
sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi
cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc
mạc liên quan với thành sau âm đạo qua mạc Denonvellier.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh
bịt. Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. ung thư trực tràng thường xâm lấn tổ chức mỡ xung
quanh . Trực tràng tầng sinh môn nằm trong bao cơ gồm: Cơ thắt vân và cơ
thắt trơn .
- Mạc treo trực tràng: Là phần tiếp theo của mạc treo chậu hông, bao
gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động, tĩnh mạch trực tràng
trên, giữa, bạch huyết và thần kinh) được mạc riêng trực tràng bao quanh.
Như vậy, giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là khoang


5

mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm trong khoảng giữa lá thành và lá
tạng của cân chậu. Khoang liên kết này có thể thấy rất rõ khi phẫu tích trong
mổ. Do đó, việc lấy được trực tràng cùng với mạc treo trực tràng còn vỏ bọc
nguyên vẹn là yêu cầu bắt buộc trong kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
(CTBMTTT). Kỹ thuật này áp dụng trong phẫu thuật cắt trước thấp hoặc phẫu
thuật Miles.
1.2.3. Mạch máu và thần kinh

Hình 1.2: Cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(Nguồn: theo Frank H. Netter )
+ Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
dưới, tưới máu phần trên trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan
trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa.


6

Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch:

Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng
(Nguồn: theo Wolff (2009) )

Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của
trực tràng.
- Cuống trên: Nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch
ở chạc động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động
mạch sigma rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm mạch ở chạc động mạch trực tràng giữa và
động mạch hạ vị (hạch Gerota).
- Cuống dưới có 2 vùng: Vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các
động mạch cùng bên. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam
giác Scarpa.
Trong phẫu thuật cắt trực tràng do ung thư, cần phải nạo vét hạch tương ứng.


7

+ Thần kinh chi phối vùng chậu: Gồm dây thần kinh hạ vị
(Hypogastric nerves) và đám rối hạ vị dưới (Inferior hypogastric plexus) chi
phối các cơ quan vùng chậu . Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc về hệ tiêu
hóa và ống hậu môn thuộc về đáy chậu, nên được chi phối bởi đám rối thực
vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần kinh sống (n. spinalis) thuộc về hệ
động vật.
- Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và
cùng IV, chui qua khuyết hông lớn, ra mông rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng
qua khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt ngoài hậu môn và cảm giác da ở vùng
quanh hậu môn. Khi phẫu thuật cần phải tránh gây tổn thương dây này.
- Thần kinh thực vật: Có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị
(ở cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao
cảm quây ở xung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch
thẹn trong (cuống dưới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao

cảm thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
a) Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động tiết dịch trực tràng.
b) Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tủy sống và mượn đường đi của
rễ trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các
dây này chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh
dục cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt
trực tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng
tiết niệu- sinh dục, nhất là với ung thư trực tràng đoạn giữa vì các dây thần
kinh giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh
và thần kinh phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương
chạy theo các mạch máu từ giữa, trong hạ vị .


8

- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ
trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu
quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành
trước, hướng xuống phía dưới. Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh
đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng. Mỗi bên thường thấy 2-3
nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng. Khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nạo
vét hạch không làm tổn thương các dây này. Việc bảo tồn các nhánh của hệ
thống thần kinh tự động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự
xâm lấn trực tiếp của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây
thần kinh này khó khăn do tổ chức mỡ dày hoặc khi có tai biến chảy máu.
1.2.4. Các đường vào trực tràng
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất các đoạn trực tràng có u
để cắt và lặp lại được lưu thông ruột .

- Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng.
Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên
trên rốn nhiều ít tùy từng bệnh nhân. Một số ít tác giả dùng đường rạch
Barraya kéo dài giữa, phía trên rốn kéo chéo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng
bụng để dễ tiếp cận với góc lách của đại tràng trái.
- Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ.
Toupet dùng đường vào qua cơ thắt phía trước để cắt u. Thông thường các bác
sĩ phẫu thuật thường dùng đường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu
môn để cắt u tại chỗ.
- Các đường phía sau: Ít được dùng trong phẫu thuật ung thư trực tràng.
Đường cắt bỏ một phần xương cụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason.
- Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực
tràng, các đường bụng xuyên cơ thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu
tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp.


9

1.3. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng
1.3.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
1.3.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin...
1.3.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
- Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
- Polyp đại trực tràng
1.3.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực

tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp .
- Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
+ Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch
+ Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
+ Hội chứng Peutz-Jeghers
+ Hội chứng Gardner
- Gen sinh ung thư:
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai loại gen này bình
thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản
tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào
(apoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
1.3.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa ung
thư biểu mô tuyến của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.


10

1.3.2.1. Đại thể
- Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, ít di căn bệnh hơn các thể khác.
- Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”).
- Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.
1.3.2.2. Vi thể
Phân loại mô bệnh học:
- Ung thư biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: Sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh
- U lymphô ác tính
Trong đó đa số các trường hợp ung thư trực tràng là ung thư biểu mô
tuyến với tỷ lệ từ 90 - 95%, các thể giải phẫu bệnh còn lại chiếm tỷ lệ ít .
Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến:
Năm 1951, Broders A.C. Phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng
làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I,II,III,IV.
Độ1: > 75% tế bào biệt hoá
Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá
Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá
Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.


11

Ung thư nhầy xếp vào độ IV . Hệ thống phân độ mô học theo Dukes
dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này
chia ra làm ba độ và hiện nay được sử dụng rộng rãi:
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường.
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng

trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém.
Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến
đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm mầu, với nhiều nhân
quái, nhân chia .
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều
nhất trên thế giới.
1.3.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng.
- Xâm lấn trong thành trực tràng:
Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra ngoài
theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc. Tiếp đến, khối u phá vỡ thanh
mạc, lan rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào
phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiều sâu của thành trực tràng, khối u còn phát
triển dọc ống tiêu hoá. Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn
so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm. Đây là
cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách bờ khối
u 2cm là nguyên tắc an toàn , .


12

- Xâm lấn theo đường bạch mạch:
Tế bào ung thư có thể di chuyển dạng amibe, xâm lấn vào các nhóm hạch
xảy ra từ gần đến xa, từ dưới lên trên. Bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực
tràng, sau đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo
tràng dưới và động mạch chủ . Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực
tràng giữa và dưới ít gặp. Căn cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng thực
hiện theo thứ tự các nhóm hạch dọc theo các động mạch .
- Di căn theo đường tĩnh mạch.
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của ung thư trực tràng là từ tĩnh

mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về
tĩnh mạch chủ dưới.Vì vậy, ung thư trực tràng hay gặp nhất là di căn gan, sau
đó là phổi. Khi cắt nối kỳ đầu với ung thư trực tràng đoạn giữa, phải chú ý
đánh giá di căn tới các tạng này bằng siêu âm ổ bụng, chụp X quang phổi
hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng ngực trước mổ .

Hình 1. 1: Sơ đồ tiến triển của ung thư trực tràng
\
(Nguồn: Theo American cancer Society (2004) )
1.3.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng
Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân ung thư trực tràng
làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D :
+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di
căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch


13

+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: Di căn xa.
Phân loại Astler - Coller
Astler V.B. và Coller F.A.(1954) cải tiến cánh xếp giai đoạn của Dukes
chi tiết hơn .
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di
căn hạch

+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại TNM
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ung
thư dựa trên 3 yếu tố: Khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ
thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1954, Hiệp hội
quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư,
từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm,
phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn .
Phân loại TNM theo UICC (Xem phụ lục 1)
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (Xem phụ lục 2)
1.4. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Ung thư trực tràng thường phát triển âm thầm, không có triệu chứng
đặc hiệu . Đây là nguyên nhân mà đa số bệnh nhân ung thư trực tràng đến
muộn, ngay cả ở những nước phát triển. Một số nước như Anh, Mỹ, Thụy
Điển đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tìm máu ẩn trong phân
nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm .


14

1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: Là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư trực
tràng. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu ung thư trực tràng. Bệnh nhân
có thể đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu
hiệu đi ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ...
điều trị nội không khỏi .
+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi

bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng , .
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân...
+ Một số bệnh nhân ung thư trực tràng đến khám vì những biến chứng
của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám toàn diện:
+ Khám bụng không phát hiện gì lạ ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ
chạm những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái. Tìm dấu hiệu di căn: Bụng
có dịch cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chít
hẹp sẽ gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột .
+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu
máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp, có thể
thấy dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn , .
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không
chỉ để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng.
Với ung thư trực tràng đoạn giữa, khi khối u cách rìa hậu môn 5-7cm thường