KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG cổ THẤP TRẬT cài DIỆN KHỚP tại BỆNH VIỆN VIỆT đức năm 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HNG

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT CHấN
THƯƠNG
CộT SốNG Cổ THấP TRậT CàI DIệN KHớP
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC NĂM 2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HNG

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT CHấN
THƯƠNG
CộT SốNG Cổ THấP TRậT CàI DIệN KHớP
TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC NĂM 2017
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. inh Ngc Sn


HÀ NỘI - 2016

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ..............................................................3
1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm.......................................................................4
1.1.2. Dây chằng và cơ cổ...........................................................................5
1.1.3. Tủy sống và mạch máu tủy...............................................................7
1.2. Cơ chế chấn thương................................................................................9
1.3. Lâm sàng...............................................................................................11
1.4. Cận lâm sàng.........................................................................................13
1.5. Các phương pháp điều trị......................................................................15
1.6. Thời điểm phẫu thuật............................................................................19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.3. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................20
2.3.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................21
2.4. Mẫu nghiên cứu.....................................................................................22
2.5. Nội dung nghiên cứu.............................................................................22

2.5.1. Đánh giá chung...............................................................................22
2.5.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp..........22
2.5.3. Điều trị phẫu thuật...........................................................................28
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................32


2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................34
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................34
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................34
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................35
3.1.5. Đặc điểm về sơ cứu ban đầu...........................................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh...........................................35
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................35
3.2.2. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh....................................................37
3.3. Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và tổn thương về giải phẫu....39
3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật....................................................................39
3.4.1. Phương pháp mổ.............................................................................39
3.4.2. Thời gian trước mổ..........................................................................39
3.4.3. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.....................................40
3.5. Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật...................................................40
3.6. Đánh giá kết quả khám lại.....................................................................41
3.7. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật..........................................42
3.8. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.................................43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.............................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Phân bố về tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................34

Bảng 3.2:

Phân bố về giới của đối trượng nghiên cứu................................34

Bảng 3.3:

Phân bố về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu....................34

Bảng 3.4:

Phân loại các nguyên nhân chấn thương.....................................35

Bảng 3.5:

Đặc điểm về sơ cứu ban đầu của đối tượng nghiên cứu.............35

Bảng 3.6:

Đánh giá về các triệu chứng cơ năng..........................................35

Bảng 3.7:

Đánh giá về rối loạn vận động....................................................36

Bảng 3.8:

Đánh giá về rối loạn cảm giác.....................................................36

Bảng 3.9:

Đánh giá về rối loạn cơ tròn........................................................36

Bảng 3.10: Phân loại theo AIS.......................................................................37
Bảng 3.11: Vị trí tổn thương trật cài diện khớp............................................37
Bảng 3.12: Đặc điểm của tổn thương trật cài diện khớp...............................38
Bảng 3.13: So sánh tổn thương trên Xquang và cắt lớp vi tính.....................38
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và giải phẫu..........39
Bảng 3.15: Phân loại phương pháp mổ.........................................................39
Bảng 3.16. Đánh giá về thời gian trước mổ...................................................39
Bảng 3.17: Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.................................40
Bảng 3.18: Đánh giá sự tiến triển theo phân độ AIS sau mổ.........................40
Bảng 3.19: Đánh giá kết quả ngay sau mổ....................................................40
Bảng 3.20: Đánh giá kết quả Xquang ngay sau mổ.......................................41
Bàng 3.21: Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật.....................................41
Bảng 3.22: Đánh giá kết quả khám lại...........................................................41
Bảng 3.23: Đánh giá sự tiến triển theo phân độ AIS.....................................42
Bảng 3.24: Đánh giá kết quả hồi phục cơ tròn..............................................42


Bảng 3.25: Đánh giá kết quả Xquang khám lại.............................................42
Bảng 3.26: Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật................................42

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và kết
quả sau phẫu thuật.......................................................................43
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa kết quả nắn chính trên Xquang và kết quả sau
phẫu thuật....................................................................................43
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật và phương pháp mổ 43
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phương pháp mổ........44
Bảng 3.31: Mối liên quan về thời gian mổ, số lượng máu mất trong mổ và
từng phương pháp mổ.................................................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp -B: 1-Thân
đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống, 6Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.. .3
Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán 1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi
CS ngửa.........................................................................................5
Hình 1.3:

Đĩa đệm và các dây chằng CSC....................................................6

Hình 1.4:

Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn
(inches) nơi bám đến trục xoay. của các dây chằng......................6

Hình1.5:

Tủy và màng tủy...........................................................................8

Hình 1.6:

Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ.................................................9

Hình 1.7:

Trật 2 mỏm khớp.........................................................................14

Hình 1.8:

Mũi tên chỉ trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái..............................15

Hình 1.9:

A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.........................16

Hình 1.10: Phương pháp Roy Camille..........................................................17
Hình 2.1:

Sơ đồ phân vùng cảm giác..........................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp là một chấn thương
mất vững cột sống cổ nghiêm trọng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do
tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội,
nhất là ở các quốc gia đang phát triển như nước ta - có đến 71% số bệnh nhân
(BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [1].

Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương cột sống cổ
và tỷ lệ chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền nước Mỹ
phải chi trả khoảng 9,7 tỷ USD hàng năm [2]. Trong đó trật cài diện khớp chỉ
chiếm 5 đến 10% nhưng hậu quả của nó lại vô cùng nghiêm trọng [3].
Khoảng 37% trật cài diện khớp một bên và 90% trật cài diện khớp 2 bên được
chẩn đoán là tổn thương tủy khi nhập viện.
Nguyên nhân gây chấn thương cột sống cổ trật cài diện khớp là do chấn
thương quá cúi cột sống cổ dẫn đến một hoặc cả hai diện khớp của đốt sống
phía trên bị trật ra sau và phủ lên diện khớp trên của đốt sống phía dưới. Hậu
quả là ống sống bị thu hẹp, tủy sống bị chèn ép gây tổn thương thần kinh, dẫn
tới liệt tủy có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, nặng nhất là gây tử vong.
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến
bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về giải phẫu học, sinh bệnh học cột
sống. Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công
bố. Các tác giả chứng minh rằng: đối với chấn thương cột sống cổ có trật cài
diện khớp, điều trị phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối [4]. Hiện nay có rất nhiều
chiến lược nắn trật cài diện khớp khác nhau như phẫu thuật đường trước đơn
thuần, đường sau đơn thuần, đường trước sau, đường sau trước hay đường
trước sau trước. Mỗi cách tiếp cận có một mức độ phức tạp khác nhau nhưng


2

mục tiêu chung là nắn trật, làm vững cột sống và giải phóng chèn ép tủy làm
giảm các biến chứng, di chứng do liệt tủy và tạo điều kiện phục hồi tối đa.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về chấn thương
cột sống cổ thấp nhưng nghiên cứu riêng về chấn thương cột sống cổ thấp trật
cài diện khớp còn ít và chưa toàn diện. Vì vậy để góp phần cho các bác sĩ lâm
sàng có thêm cơ sở cho quá trình điều trị, lựa chọn phương pháp nắn trật phù
hợp chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị phẫu thuật chấn

thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp tại bệnh viện Việt Đức năm
2017” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột
sống cổ thấp trật cài diện khớp tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trong chấn thương cột sống cổ
thấp trật cài diện khớp tại bệnh viện Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ 0 (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau [5]:
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản
sống, 6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [3].
Đặc điểm về cấu trúc của các đốt sống cổ thấp: phía trước là thân đốt
và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản
sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá
mức của cột sống, chủ yếu chống lực căng.


4

1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm
 Xương:
Thân đốt sống cổ thấp: Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên
xuống dưới, sự tăng dần độ lớn cóliên quan đến khả năng chịu lực của
thân đốt [4]. Đốt sống C3-C7 có chiều ngang: 17-22 mi-li-mét (mm),
chiều sâu: 15-17,7mm.
Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi
thân đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành
khớp Luschka. Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối
hợp động tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [6], nếu
quá mức làm trật 1 mấu khớp.
 Bản sống, ống sống
Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các
lực tác động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột
sống. Bản sống cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết
hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.
C3 - C7: rộng = 23mm – 24,5mmm, sâu = 15mm – 18,5mm.
 Mỏm gai
Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra
sau và xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm
gai là nơi bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống
gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này
mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.
 Mỏm khớp
Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng
lẻo nhưng chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ
trên xuống từ trước ra sau và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình

5

thường, mỏm khớp cột sống cổ thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ
khi ngửa cổ (H1.2B).

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.
1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [6].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn
chế gập, duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn.
Sự chuyển động của CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp.
Mỏm khớp là nơi kết hợp xương chắc.
 Đĩa đệm
Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 1516 vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững
cột sống và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực
ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót
bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự
thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống.
1.1.2. Dây chằng và cơ cổ
 Dây chằng
Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C
vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3). Độ vững
chắc của các D/C thay đổi tùy loại D/C và tùy vùng cột sống. Sức mạnh


6

của D/C dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng
bám vào [8].

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC
1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân
nhầy,
4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai.
Nguồn: Howard S. An (1994), Surgery of the cervical spine.
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của D/C đến trục xoay.
Trục xoay ở trước D/C dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches)
nơi bám đến trục xoay. của các dây chằng.


7

Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[6].
Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng
chống lực căng không mạnh do mô – men nhỏ, không bằng một dây
chằng tuy yếu mà tay đòn dài. Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau
lớn hơn cái trước. Điều này đã được chứng minh bằng công thức: M= F
x D (M: mô-men; F: lực; D: tay đòn)
Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches
(Biểu đồ 1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.
 Các cơ cổ
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp
hoặc gián tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có
chức năng khác nhau.
- Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm
duỗi và nghiêng cột sống [10].
- Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.

- Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống
trên đến mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
- Cơ ức - đòn - chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co
một cơ thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột
sống rất mạnh nhờ cơ to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục
xoay).
Do vậy, việc tập luyện phục hồi chức năng làm cho các cơ mạnh
mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không thể co cơ lâu dài vì sẽ gây đau
cơ mãn tính.
1.1.3. Tủy sống và mạch máu tủy
 Tủy sống


8

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống lưng 1. Phình
tủy cổ chứa các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống
chia ra thành 2 nửa phải – trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên.
Cấu trúc bên trong gồm: chất xám, chất trắng và ống tủy trung tâm
(H1.5).
- Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC
không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau
chứa thần kinh cảm giác.
- Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau).
Chất trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình1.5: Tủy và màng tủy


9

1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện,
4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng,
9-màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước,
14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa
trước, 19-ống tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23sừng sau, 24-chất trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.
Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006).
Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho
đường dẫn truyền vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận
động bàn chân ở ngoài cùng. Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép
tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng trước tay, hoặc chèn ép từ
trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân.
 Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [7].


10

Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch
gai trước thông qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi
bởi động mạch gai sau bên thông qua nhánh ngang.
Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước
và sau. Động mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên
sống của động mạch tủy.
1.2. Cơ chế chấn thương
Theo nghiên cứu của Ernst Sim và cộng sự, trật khớp một bên được tạo
ra với một vặn xoắn ngang có ý nghĩa 10.2 ± 2.7 Nm. Sau khi khóa, phạm vi
của chuyển động, khu vực lỏng lẻo, khu vực cứng đã được giảm đáng kể so

với bình thường (p < 0.05). Sau khi mở khóa các thông số tương tự đã tăng
lên đáng kể so với bình thường. Vị trí của trục quay đã chuyển dịch khi bề
mặt được khóa và khối tâm đã kéo dài sau khi bề mặt được mở khóa [15].
Trật khớp một bên không có gãy xương có thể được tạo ra với một lực
tác động vừa phải và trục xoắn được thêm vào trong khi bề mặt bị phân cách.
Cột sống ổn định khi diện khớp được khóa một bên. Tuy nhiên, phân khúc
chuyển động trở nên rất không ổn định sau khi trật khớp một bên.
Một bề mặt được khóa một bên được định nghĩa như trật khớp một bên.
Chấn thương này, nó thường xảy ra ở cột sống cổ, được cho là kết hợp cúi và
quay. Một số tác giả đã cho rằng trật khớp một bên nguyên phát do cúi với một
thành phần quay nhỏ hoặc nghiêng bên. Những người khác thì cho rằng trật
khớp nguyên phát do sự quay với một thành phần nhỏ cúi. Vậy liệu cúi hay quay
là phần quan trọng hơn trong trật khớp một bên vẫn chưa rõ ràng.
Trong thiết kế lâm sàng, hầu hết các trật khớp một bên liên quan đến
gãy bề mặt. Trật khớp một bên không liên quan đến gãy xương là ít hơn so
với một gãy xương. Trong trật khớp một bên có hoặc không có gãy xương,
các nghiên cứu tử thi và hình ảnh đã chứng minh sự phá hủy của lớp vỏ bề


11

mặt, phá hủy đến dây chằng gian gai và dọc sau, phá hủy đến động mạch đốt
sống và phồng hoặc rách đĩa đệm [15].
Sự ổn định và quản lí khóa bề mặt một bên vẫn chưa rõ ràng. Một
nghiên cứu lâm sàng trong đó sự cố định không được tiến hành được trích dẫn
không khác nhau trong kết quả thần kinh hoặc cơ chế ổn định ban đầu giữa
các chấn thương bề mặt một bên khóa. Chúng tôi đã giả thuyết rằng khi bề
mặt không vỡ trở nên khóa, nó có thể đặt các dây chằng bị rách một phần và
đĩa đệm dưới áp lực, do vậy tạo ra sự tạm thời ổn định. Bởi vì cột sống xuất
hiện ổn định mặc dù phá hủy dây chằng, kéo căng quá thời gian đặt cột sống

trong một điều kiện không ổn định nguy hiểm [16].
1.3. Lâm sàng
 Toàn thân:
- Huyết động
- Hô hấp: tần số thở, kiểu thở
- Nhiệt độ
 Cơ năng:
- Đau cổ
- Cứng cổ, hạn chế vận động cột sống cổ
- Nuốt vướng
 Triệu chứng thực thể:
- Khám vận động: đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của Hội
chấn thương tủy của Mỹ cho điểm từ 0- 5 điểm.
+ Không có co cơ khi vận động: 0 điểm
+ Co cơ nhưng không phát sinh động tác: 1 điểm
+ Vận động không có trọng lực: 2 điểm
+ Vận động có trọng lực: 3 điểm
+ Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm


12

+ Vận động bình thường: 5 điểm
- Khám cảm giác: Khám xác định ranh giới của rối loạn cảm giác để
ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn được cho từ 0- 2 điểm.
+ Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm
+ Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm
+ Cảm giác bình thường: 2 điểm
- Dựa vào khám vận động và cảm giác phân loại bệnh nhân theo phân
độ tổn thương thần kinh của Frankel (ASIA 1972) để đánh giá tổn thương

thần kinh.
Frankel A
Frankel B
Frankel C

Mất hoàn toàn vận động cảm giác dưới tổn thương
Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới tổn thương
Còn vận động, cảm giác nhưng vận động kém (cơ lực chi

Frankel D

2/5,3/5)
Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng còn yếu (cơ

Frankel E

lực 4/5)
Vận động cảm giác bình thường

Hoặc phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo
ASIA được chia làm 5 mức độ (AIS: ASIA Impairment Scale) [17]:
A – Liệt hoàn toàn

Mất hoàn toàn vận động cảm giác dưới mức tổn thương

B – Liệt không

thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4 – S5
Còn cảm giác, mất hoàn toàn vận động dưới mức tổn

hoàn toàn
C – Liệt không

thương thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4 – S5
Còn vận động dưới mức tổn thương thần kinh với hơn

hoàn toàn

một nửa số cơ dưới mức tổn thương thần kinh có cơ lực

D – Liệt không

dưới 3
Còn vận động dưới mức tổn thương thần kinh trong đó ít

hoàn toàn

nhất một nửa số cơ dưới mức tổn thương thần kinh có cơ
lực từ 3 điểm trở lên


13

E – Bình thường

Chức năng vận động và cảm giác bình thường

- Khám cơ tròn: cần chú ý đến triệu chứng cương cứng dương vật liên
tục và phản xạ hành hang ở nam.
- Khám các dấu hiệu dinh dưỡng mà chủ yếu là loét.

Tất cả các dấu hiệu trên đều được khám nhiều lần và so sánh để đánh
giá khả năng hồi phục.
1.4. Cận lâm sàng
X-quang là phương tiện phổ biến, cần thiết và hữu dụng. Là phương
tiện chẩn đoán chính xác, rẻ tiền, nhanh chóng. Chụp X-quang thường qui
gồm hình thẳng, nghiêng, chéo 3/4 P và 3/4 T. Nếu các X-quang không thấy
tổn thương xương mà phần mềm phía trước CSC sưng, ta nghĩ đến tổn thương
D/C dọc trước. Trường hợp này nên làm nghiệm pháp kéo giãn rồi chụp lại,
đo độ hở bất thường của khoảng liên đốt [17]. Nếu X quang không thấy tổn
thương mà lâm sàng có liệt tứ chi, chẩn đoán: chấn thương tủy sống cổ không
thấy bất thường trên X-quang. Trong một số ít trường hợp phải nhờ tới Xquang cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Chỉ định cộng hưởng từ hạt nhân khi có
liệt và nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm.
Trật hai mỏm khớp
Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau và đĩa đệm.
X-quang ngang thấy gù ít, giãn các mỏm gai ít, thân đốt sống
trượt ra trước nhiều # 5-6mm hoặc 50% thân đốt. X-quang thẳng
khoảng cách 2 mỏm gai giãn ít và nằm trên đường thẳng. X-quang chéo
thấy mỏm khớp dưới của đốt sống trên nằm trước mỏm khớp trên của
đốt sống dưới. X-quang động không nên làm.
CT-scan, MRI cho biết có thoát vị đĩa đệm kèm theo hay không.
Loại này gây tổn thương tủy là 50% [15].


14

Hình 1.7: Trật 2 mỏm khớp
1-mỏm khớp trên của C6 nằm sau, 2-mỏm khớp dưới của C5 nằm trước.
Trật một mỏm khớp
Cơ chế chấn thương và tổn thương giống như trật không hoàn
toàn mỏm khớp 1 bên, nhưng ở đây D/C liên gai đứt hoàn toàn và đĩa

đệm có thể bị rách 1 phần.
X-quang ngang thấy thân đốt di lệch ra trước # 4 - 4,5mm, bờ dọc
sau của thân đốt so le (không chồng lên nhau), mỏm khớp dưới của đốt
sống trên nằm trước mỏm khớp trên của đốt sống dưới, sự xoay mỏm
khớp của các đốt sống trên (triệu chứng Nón Lừa) [16]. X-quang thẳng
thấy các mỏm gai không thẳng hàng, nhìn thân đốt thấy các cuống cung
xoay. X-quang chéo thấy trật mỏm khớp 1 bên.
Loại này gây tổn thương rễ thần kinh chiếm tỷ lệ 64%, nhưng đa
số phục hồi tốt [15].


15

Hình 1.8: Mũi tên chỉ trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.
1.5. Các phương pháp điều trị
Kết hợp xương thân đốt lối trước
Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng, thoát
vị đĩa đệm… không thể nào mổ lối sau mà giải quyết tốt được. Vì thế,
đường mổ vào thân sống lối trước trở thành nhu cầu thực tế của các
phẫu thuật viên cột sống.
 Giải ép – ghép xương lối trước
Năm 1952 Leroy và Abbot đề nghị đường mổ phía trước. Tiếp
theo, Bailey và Badley (1952-1960) [9], Robinson, Whiteside,
Southwick (1955) đã nghiên cứu và mô tả rất kỹ đường mổ vào đốt
sống cổ 3 đến lưng 2 là đường dọc bờ trước cơ ức đòn chũm. Mổ vào
cắt thân đốt, cắt ĐĐ giải ép và ghép xương [25], [12].


16

 Giải ép - ghép xương - nẹp-vít lối trước
Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước chỉ áp dụng cho các
thương tổn cột trước nhưng cột sau còn tốt [8], [11].
Naito và cộng sự (1993) [9] đã hồi cứu 106 bệnh nhân bị gãy và
gãy trật CSC được điều trị bằng nẹp vít Caspar lối trước cho kết quả tốt.
Ở Bắc Mỹ, sử dụng nẹp Orozco (hình chữ H), tiết kiệm hơn [26].
Các tác giả thấy rõ rằng sự lỏng vít xảy ra ở 2 nơi, một là chỗ tiếp xúc
vít-nẹp, và hai là chỗ vít-xương. Leventhal [11] dùng nẹp khóa Morcher (H
1.31B) khắc phục được 2 nhược điểm trên. Nẹp khóa vào vít, vít có lỗ để
xương mọc vào, nhờ vậy mà tránh được sự lỏng vít, tuột ghép. Nẹp khóa khá
đắt tiền.

Hình 1.9: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.
Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics.
Mặt khác, các tác giả thấy rằng, đối với các chấn thương CSC thấp mà
chủ yếu là tổn thương các dây chằng phía sau như trật khớp hay bong gân
nặng, thì KHX lối trước để chống lực căng phía sau là kém hiệu quả [49].
Kết hợp xương mỏm khớp lối sau
 Buộc chỉ thép mỏm khớp
Robinson và Southwick (1960) [11] phát triển kỹ thuật buộc chỉ


17

thép chéo từ mỏm khớp dưới của đốt sống trên đốt sống gãy vào mỏm
gai của đốt sống dưới đốt sống gãy để điều trị cho trật 1 mỏm khớp.
Callahan (1977) , Murphy (1980) [17], chủ trương bất động ngắn
(1 tầng), dùng chỉ thép buộc 2 mỏm khớp. Để bất động nhiều tầng, dùng
đinh Steinmann uốn cong, hoặc dùng mảnh xương mào chậu cong cố
định vào mỏm khớp 2 bên bằng chỉ thép để tạo độ ưỡn.

 Nẹp - vít mỏm khớp
Roy Camille (1961) phát triển kết hợp xương bằng nẹp - vít vào
cuống cung cột sống lưng-thắt lưng. Sau đó (10/1972), phương pháp
này được áp dụng lên cột sống cổ [14], vít bắt vào khối mỏm khớp,
hướng thẳng ra trước (H 1.33). Dù có những khó khăn và nguy hiểm do
vít gây nên, phương pháp này vẫn được nhiều tác giả cải biên và sử
dụng.

Hình 1.10: Phương pháp Roy Camille


18

Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie [124]
Anderson và Henley (1991) cải biên bằng nẹp A.O, bắt vít hướng lên
theo hướng mặt khớp, tránh thần kinh [26].
Ngày nay, người ta thế nẹp bằng thanh dọc, vít mũ nồi bằng vít đa trục
để cho việc cố định cơ động hơn và cứng chắc hơn.
 Các phương pháp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại
Được thực hiện từ năm 1970 do Orozco và Liovet. Hiện nay
phương pháp này được đa số các phẫu thuật viên sử dụng trong phẫu
thuật chấn thương cột sống cổ. Trong nhóm này có hai kỹ thuật cơ bản:
+ Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít
Phương pháp này chủ yếu trong trường hợp tổn thương dây
chằng hoặc tổn thương xương đơn giản làm mất vững cột sống
+ Lấy bỏ thân đốt sống kết hợp với nẹp vít
Hiện nay kỹ thuật này áp dụng hầu hết các trường hợp vỡ vụn
thân đốt sống do chấn thương hoặc do u xương và bệnh lý thoát vị đĩa
đệm nhiều tầng liên tiếp.
 Các phương pháp phẫu thuật phối hợp khác

Cố định cột sống cổ phía sau, mở cung sau giải ép tủy sống: Bao
gồm các thì sau:
- Thì 1: Cố định cột sống cổ phía sau bằng kỹ thuật nẹp vít qua chân
cung hoặc khối khớp bên.
- Thì 2: dùng Kerrison nhẹ nhàng cắt bỏ cung sau rộng rãi các đốt
sống tương ứng đã được cố định, giải phóng chèn ép tủy, kiểm tra
đánh giá tình trạng tổn thương tủy sống và xử lí tổn thương ( rách
màng cứng, máu tụ…) nếu có.
- Thì 3: Đặt dẫn lưu kín vết mổ 24- 48 giờ, đóng vết mổ theo các lớp
giải phẫu