NGHIÊN cứu tác DỤNG của hào CHÂM TRONG PHỤC hồi CHỨC NĂNG tâm vận ĐỘNG ở BỆNH NHI SAU VIÊM não cấp DO VI rút HERPES SIMPLEX

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG
CỦA HÀO CHÂM TRONG PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TÂM - VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHI
SAU VIÊM NÃO CẤP DO VI RÚT
HERPES SIMPLEX

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG
CỦA HÀO CHÂM TRONG PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TÂM - VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHI
SAU VIÊM NÃO CẤP DO VI RÚT

HERPES SIMPLEX
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 62720201

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.
2.

TS. Đặng Minh Hằng
PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Ngọc Thủy, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:
1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Cô TS. Đặng Minh Hằng và Thầy PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019.

Phạm Ngọc Thủy


LỜI CẢM ƠN
Để có được luận án hoàn thiện ngày hôm nay, xin cho phép tôi được
dành những trang đầu tiên để bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
nhất đến:
TS. Đặng Minh Hằng, PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng, Trường Đại học Y
Hà Nội. Người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn khoa học, hết lòng dìu dắt tôi từ
những bước đầu tiên trong nghiên cứu. Thầy Cô đã tận tình, tận tâm, nghiêm
khắc, giúp tôi giải quyết những khó khăn trong quá trình nghiên cứu, chỉ bảo
cho tôi những kinh nghiệm trong học tập nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành
luận án này.
Xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy GS.
Hoàng Bảo Châu, GS.TS. Lê Đức Hinh, PGS.TS. Phạm Văn Trịnh, GS.TS.
Nguyễn Nhược Kim, tuy tuổi cao, sức khoẻ yếu, nhưng quý Thầy luôn tận tụy,
tận tâm, hết lòng vì học trò. Những bài học hay, những dòng chữ, những chỉ
dẫn tận tình của Thầy… công ơn đó, học trò luôn trân quý và ghi nhớ trong

cuộc đời mình.
Cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý Đào
tạo Sau đại học, cùng các phòng ban của nhà Trường đã tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Các Thầy Cô trong Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội,
những người thầy luôn nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, lãnh
đạo cùng tập thể nhân viên khoa Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương,
Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu nghiên cứu.
Cảm ơn những bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cho phép tôi thực hiện
nghiên cứu, cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để giúp tôi hoàn
thành luận án.


Quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp cho tôi những
ý kiến quý báu, để tôi hoàn thiện luận án này.
Ban lãnh đạo, Phòng Quản lý nhân sự, Khoa Y - Dược Trường Đại học
Trà Vinh nơi tôi công tác, đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi trong
thời gian tôi đi học.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, những
người thân trong gia đình, chồng, con đã luôn bên cạnh hỗ trợ, động viên, là
chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt những năm tháng theo học tại Trường
Đại học Y Hà Nội. Cảm ơn những người bạn thân thiết, đồng nghiệp đã cùng
tôi chia sẻ những tháng ngày khó khăn vất vả trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Phạm ngọc Thủy


DANH MỤC VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computerd Tomography Scanner)

CTM

: Công thức máu

DNA

: Deoxy Ribo Nucleic Acid

DNT

: Dịch não - tuỷ

DQ

: Developmental Quotient (Chỉ số phát triển)

ĐNĐ

: Điện não đồ

EBV

: Estain barr virus.

HSV

: Herpes simplex virus

n

: Số bệnh nhân

PHCN

: Phục hồi chức năng

TB

: Tế bào

T0
T2
T4
T6
VN
VNNB
YHHĐ
YHCT

: Thời điểm bắt đầu điều trị
: Thời điểm sau 2 tuần điều trị
: Thời điểm sau 4 điều trị
: Thời điểm sau 6 tuần điều trị
: Viêm não
: Viêm não Nhật Bản
: Y học hiện đại
: Y học cổ truyền


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não là một bệnh cấp tính của hệ thần kinh trung ương, thường gặp ở
trẻ em với các độ tuổi khác nhau và do nhiều căn nguyên gây nên, Trong đó căn
nguyên thường gặp nhất là do vi rút [1],[2],[3][4],[5].
Viêm não do vi rút Herpes simplex là bệnh xảy ra tản phát có tỷ lệ tử

vong cao, nếu không được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu sớm tỷ lệ tử vong
70% và chỉ có 2,5% trong số bệnh nhân sống sót phục hồi chức năng thần
kinh bình thường [2]. Ở các nước Châu Âu tỷ lệ mắc viêm não Herpes chiếm
từ 1/250.000 đến 1/500.000 mỗi năm, trong số đó 1/3 là trẻ em [6]. Theo báo
cáo của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (2007), vi rút Herpes simplex
loại 1 (HSV1) hiện diện khắp nơi trên thế giới, (người mang HSV1 tiềm ẩn là
nguồn lây quan trọng). Trên trẻ em ở các quốc gia phát triển, tỷ lệ có kháng
thể dương tính với HSV1 là 20%, tại các quốc gia đang phát triển tỷ lệ này cao
hơn, khoảng 33% [7]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về viêm
não do vi rút Herpes simplex. Theo Anders Hjalmarsson, Paul Blomqvist và
Birgit Skoldenberg trên cả nước Thuỵ Điển trong 12 năm (1990-2001) có 236
bệnh nhân viêm não do Herpes simplex type 1 (HSV1), tử vong 14% [8].
Nghiên cứu của Jorina M, Elbers tại bệnh viện nhi Toronto, Canada từ năm
1994 đến năm 2005 có 16 bệnh nhân viêm não do Herpes trong tổng số 322
bệnh nhân viêm não cấp, diễn biến nặng nề với 63% có di chứng thần kinh [9].
Theo Fidan Jmor và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc viêm não cấp tại các nước
phương Tây và các nước vùng nhiệt đới là 10.5-13.8/100.000 trẻ em [10]. Tuy
tỷ lệ mắc không cao nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viêm não có thể lên đến
30% [11],[12],[13]. Những trường hợp được cứu sống cũng có thể để lại di
chứng gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống của trẻ là gánh nặng
cho gia đình và xã hội [12],[14].


11

Ở Việt Nam, mỗi năm cả nước có từ 2500-3000 trường hợp viêm não,
theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ viêm não do vi rút Herpes
simplex 27,62% đứng thứ hai sau viêm não Nhật Bản [2].
Y học hiện đại thường dùng các phương pháp điều trị phục hồi chức
năng, như ngôn ngữ trị liệu, vận động trị liệu…điều trị triệu chứng. Ở giai

đoạn di chứng việc phối hợp điều trị bằng Y học cổ truyền tỏ ra có vai trò tích
cực, mang lại những kết quả khả quan, đóng góp một phần không nhỏ trong
điều trị di chứng viêm não, với mong muốn bệnh nhi tiếp tục phát triển và tái
hòa nhập xã hội, là một vấn đề cấp thiết và nhân đạo.
Y học cổ truyền phục hồi chức năng tâm - vận động thường dùng châm
cứu như hào châm, nhĩ châm, điện châm, thủy châm, xoa bóp… và đã khẳng
định được tác dụng điều trị đối với di chứng của bệnh. Trong đó hào châm là
một phương pháp kinh điển của châm cứu. Cho đến nay phương pháp này vẫn
đang được tiếp tục sử dụng ở nhiều cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở. Trong các
phương pháp Hào châm là phương pháp dễ sử dụng, hiệu quả, thích hợp với
việc điều trị di chứng cho bệnh nhi một cách kiên trì và lâu dài [15],[16].
Hiện nay Y học cổ truyền đã có nhiều nghiên cứu phục hồi chức năng
cho các bệnh nhi mang di chứng viêm não Nhật Bản, viêm não chung, nhưng
chưa có nghiên cứu điều trị di chứng viêm não do vi rút Herpes simplex bằng
hào châm. Với mong muốn giảm thiểu tối đa những thiếu sót chức năng cho
bệnh nhi sau viêm não, nhầm nâng cao hiệu quả phục hồi chức năng cho các
bệnh nhi, sớm đưa trẻ tái hòa nhập với cuộc sống bình thường chúng tôi tiến
hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng của hào châm trong phục hồi chức
năng tâm - vận động ở bệnh nhi sau viêm não cấp do vi rút Herpes
simplex” với 3 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng theo Y học cổ truyền ở các bệnh nhi
sau viêm não cấp do vi rút Herpes simplex.
2. Đánh giá tác dụng của hào châm trong phục hồi chức năng tâm-vận
động ở bệnh nhi sau viêm não cấp dưới 6 tuổi do vi rút Herpes simplex.


12

3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm não theo Y học hiện đại
1.1.1. Khái niệm viêm não
Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, có thể lan
toả hay khu trú, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh, khu trú hoặc
lan toả. Có nhiều nguyên nhân gây viêm não: Do vi khuẩn, vi rút, nấm, kí
sinh vật, dị ứng, tự miễn… trong đó vi rút là nguyên nhân hay gặp nhất.
Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường
khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để
lại di chứng nặng nề [17],[18],[19],[20],[21],[22].
Trong nội dung nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến các hậu quả
của di chứng viêm não cấp do vi rút Herpes simple được phục hồi chức năng
bằng phương pháp hào châm của y học cổ truyền.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo ước tính trên thế giới có tới 90% người đã từng bị nhiễm vi rút
Herpes và gần như tất cả mọi người đều đã nhiễm vi rút Herpes sau 40 tuổi.
Vi rút herpes simplex có mặt ở hầu hết các nước trên thế giới, xảy ra rải rác
trong năm, không biến thiên theo mùa và người là nguồn bệnh duy nhất.
Nhiễm vi rút này ít khi gây tử vong nhưng phần lớn vi rút tồn tại ở thể ẩn, do
đó có cả một nguồn lây lớn cho những cơ thể cảm thụ. Có nhiều yếu tố dân số
học ảnh hưởng đến mức độ nhiễm vi rút herpes simplex. Tại các nước đang
phát triển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoảng 1/3 trẻ dưới 5 tuổi. Ở các
nước phát triển kháng thể dương tính khoảng 20% trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỷ lệ


13

này tăng không đáng kể, cho đến tuổi thanh niên tỷ lệ mang kháng thể kháng
vi rút herpes simplex mới tăng lên 40 - 60%.

Vi rút Herpes lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da, niêm mạc
bị tổn thương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúc với người mang vi rút không
có triệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nước bọt, dịch tiết đường sinh dục…)
vào máu và các dây thần kinh [2],[23].

Hình 1.1: A. Vị trí và tỷ lệ nhiễm HSV1 và HSV2
B. Sơ đồ lây truyền HSV1 và HSV2
Vi rút herpes simplex 1 là nguyên nhân gây viêm não ở trẻ em từ 6
tháng tuổi đến người lớn. Viêm não do vi rút herpes simplex 1 thường tản
phát nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị. Vi rút herpes
simplex 2 thường gây viêm não ở trẻ sơ sinh và Herpes ở bộ phận sinh dục. Ở
Hoa kỳ hàng năm có khoảng 1/250.000 dân số mắc, ở Thuỵ Điển là 2,5/1
triệu dân [2],[24]. Viêm não thường gặp ở người dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi.
Herpes sơ nhiễm, nguyên nhân do vi rút herpes simplex 1, thường gặp
ở trẻ em từ sáu tháng đến ba tuổi. Thời gian ủ bệnh khoảng sáu ngày sau đó


14

xuất hiện các triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước
bọt, mệt mỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau. Khám có thể thấy mụn
nước mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể có giả mạc. Các triệu
chứng sẽ hết trong vòng từ năm đến bảy ngày mà không cần điều trị gì cả. Tuy
nhiên sau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh trong
nhiều năm. Khi cơ thể suy giảm sức đề kháng hoặc bị các chấn thương căng
thẳng tâm lý, vi rút Herpes tái hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu gây ra
nhiều triệu chứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [25],[26].
Ở Hoa kỳ, Herpes sơ sinh có tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1/2000-1/5000
trẻ được sinh. Nhiễm vi rút sơ sinh có thể xảy ra trong tử cung (5%), nhiễm
trong khi sinh khoảng (80%). Người mẹ bị nhiễm Herpes tiên phát có tỷ lệ lây

truyền 30-50% cho các trẻ sơ sinh sinh bằng đường âm đạo. Nếu người mẹ
mắc thể ẩn sự lây truyền chỉ còn 3%. Vỡ ối kéo dài là một trong những nguy
cơ nhiễm vi rút. Kháng thể của mẹ đi qua rau thai nếu không giảm được sự
lây truyền thì cũng làm giảm được độ nặng của nhiễm vi rút. Nhiễm vi rút sơ
sinh hầu hết có biểu hiện lâm sàng ở da, mắt hoặc miệng, viêm não [2],[27].
Ở Việt Nam cho đến nay có ít công trình nghiên cứu viêm não do
Herpes. Nghiên cứu tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương tiến
hành trên 39 bệnh nhân năm 2009 cho thấy Viêm não Herpes mắc rải rác
trong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân. Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái tương
đương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [7].
1.1.3. Sinh bệnh học
Có hai cơ chế (giả thuyết) sinh bệnh:
Cơ chế nhiễm khuẫn tiên phát: nhiễm vi rút herpes simplex 1 khởi đầu
từ hầu-họng-mũi, rồi xâm nhiễm đến hành khứu, thuỳ thái dương và thuỳ trán.
Xét nghiệm máu lúc đầu không có kháng thể kháng vi rút herpes simplex 1.


15

Cơ chế nhiễm khuẫn thứ phát sau tái hoạt hoá: nhiễm vi rút herpes
simplex 1 từ hầu-họng rồi lan đến hạch dây thần kinh tam thoa và tiềm ẩn ở
đó. Sau đó vi rút tái hoạt hoá lan ra mặt gây tổn thương môi, lan lên hố sọ
giữa và trước gây viêm não. Xét nghiệm máu lúc đầu có kháng thể kháng vi
rút herpes simplex [1],[27].
Ngoài hai giả thuyết trên, một số nghiên cứu trên thế giới còn đề cập
đến sự thiếu hụt một số yếu tố có ảnh hưởng đến miễn dịch cơ bản của bệnh
nhân. Casrouge A, Zhang SY… cho rằng bệnh hay gặp ở trẻ em do có sự rối
loạn tổng hợp một gien lặn nằm trên nhiễm sắc thể thuờng ở tế bào nội mô
sản xuất ra protein (UNC-93B), gây rối loạn miễn dịch tự nhiên (miễn dịch cơ
bản) [28],[29]. Zhang SY và Jouanguy E nhận thấy thiếu hụt thụ thể giống

Toll (Toll-like receptor/TLR3) ở hệ thần kinh trung ương, có tác dụng kiểm
soát nhiễm vi rút herpes simplex, lan truyền từ tế bào biểu mô đến thần kinh
trung ương qua dây thần kinh sọ não [30].
Sau khi xâm nhập vào cơ thể dù có biểu hiện lâm sàng hay không vi rút
vẫn tồn tại ở thể tiềm tàng và người nhiễm vi rút sẽ mang vi rút suốt đời. Khi
gặp điều kiện thuận lợi, vi rút sẽ nhân lên và lan truyền gây bệnh. Hệ thống
miễn dịch được kích thích sẽ hạn chế, giới hạn vi rút lan truyền, nhưng vi rút
theo các dây thần kinh đến ẩn nấp ở hạch thần kinh. Vi rút herpes simplex 2
ẩn nấp ở hạch cạnh sống cùng, vi rút herpes simplex 1 đến hạch dây thần kinh
tam thoa (dây thần kinh sọ số V) và hạch cạnh sống cổ, giai đoạn này vi rút bị
bất hoạt, có thể một thời gian dài. Khi có một tác nhân nào đó kích hoạt, vi rút
từ dạng bất hoạt sang dạng hoạt động đi theo các dây thần kinh trở về da và
gây bệnh ở da [30].
1.1.4. Lâm sàng
Nhiễm vi rút Herpes Simplex tiên phát có biểu hiện lâm sàng là viêm
niêm mạc miệng, lợi. Bệnh thường gặp ở trẻ em, ở tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi.


16

Thời gian ủ bệnh độ sáu ngày sau đó chuyển sang giai đoạn khởi phát và toàn
phát với các triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng tiết nước
bọt, toàn trạng mệt mỏi, sốt 38-39oC, kèm theo hạch dưới hàm sưng đau.
Khám có thể thấy mụn nước mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể
có giả mạc ở niêm mạc má, môi, lợi, lưõi. Bệnh tiến triển trong vòng 10 đến
15 ngày.
Nhiễm vi rút Herpes Simplex nhóm 2 ở bộ phận sinh dục, gặp ở cả nam
và nữ. Triệu chứng đau, ngứa, nóng rát kèm theo sốt, mệt mỏi. Tổn thương là
những nốt bằng hạt kê, hạt tấm mọc thành chùm hoặc những vết trợt nông (do
mụn nước dập vỡ), kèm theo nổi hạch bẹn. Thường xuất hiện ở dương vật,

môi lớn, môi nhỏ, âm đạo, cổ tử cung, cũng có khi ở hậu môn. Sau 10-15
ngày sẽ khỏi, có thể để lại sẹo nông.


Các thể lâm sàng khác của nhiễm vi rút Herpes tiên phát:
Nhiễm vi rút Herpes da đơn thuần, chỉ gây bệnh ở da. Tổn thương là
những mụn nước mọc thành chùm. Kích thước đám tổn thương có thể bằng hạt
đậu, trôn chén hoặc to hơn. Có thể có một, hai hoặc nhiều đám tổn thương.
Nhiễm vi rút Herpes ở mặt, gây viêm kết mạc, giác mạc hoặc viêm
kết mạc - giác mạc. Mi mắt có những mụn nước như hạt tấm mọc thành
chùm. Mi mắt có thể sưng phù. Vị trí thường ở một mắt, hiếm khi hai mắt
cùng bị tổn thương.
Nhiễm vi rút Herpes ở trẻ sơ sinh hiếm gặp hơn so với trẻ em và
người lớn. Tỷ lệ mắc từ 1/1.500 đến 1/10.000 ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân do
vi rút herpes simplex nhóm 2 lây từ Herpes sinh dục của người mẹ trong thời
kỳ thai nghén, nhất là tuần thứ 20 của thai kỳ trở đi hoặc lây truyền từ mẹ
sang con lúc chuyển dạ. Trẻ bị nhiễm vi rút Herpes sơ sinh có thể tử vong
sau khi đẻ có dị dạng, tràn dịch não. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ sinh thường
xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 17, sau khi sinh. Chẩn


17

đoán khó vì các biểu hiện da chỉ xuất hiện khoảng 20% các trường hợp. Tỷ
lệ tử vong cao (15- 20%) [1],[6].



Nhiễm vi rút Herpes tái phát:
100% các trường hợp nhiễm vi rút Herpes đều tái phát. Điều kiện thuận

lợi cho tái phát xuất hiện là nhiễm khuẩn toàn thân, trên trẻ sơ sinh, dùng
thuốc chống viêm Corticoid, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nhất là
HIV/AIDS, tiến triển trong vòng 1 đến 2 tuần sẽ khỏi. Triệu chứng của nhiễm
vi rút Herpes tái phát có thể có sốt hoặc không sốt, có hoặc không sưng hạch
phụ cận. Tổn thương da, niêm mạc giống như nhiễm vi rút Herpes tiên phát.
Vị trí thương tổn ở môi, mũi và tiền đình mũi, niêm mạc miệng, mắt, cơ quan
sinh dục. Tần suất tái phát từ hai đến bốn lần trong năm. Nếu bệnh nhân bị
suy giảm miễn dịch, nhất là HIV/AIDS, bệnh sẽ rất nặng, tái phát liên tục một
tháng một lần, mỗi đợt tái phát thường kéo dài tới 15 ngày; tổn thương có khi
là những vết loét, có những mụn nước, bọng nước, mụn mủ hoại tử [2],[31].
Viêm não do Herpes: có thể gặp ở trẻ em và người lớn, phần lớn là do
vi rút herpes nhóm 1 (90%). Có thể gặp ngay trong thời kỳ nhiễm tiên phát
hoặc tái phát.
Bệnh khởi phát có thể cấp tính hoặc từ từ, thường gặp các triệu chứng
sau: Sốt hoặc không sốt, nhức đầu, nôn, co giật cục bộ hoặc toàn thân, liệt khu
trú, tăng trương lực cơ, co vặn nếu nặng, rối loạn tri giác từ mức độ nhẹ đến
hôn mê sâu, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, có thể có hoặc không có hội
chứng màng não, viêm long, xuất tiết đường hô hấp [32].
1.1.5. Cận lâm sàng
Dịch não-tuỷ, áp lực có thể bình thường hoặc tăng, màu trong, có thể
sánh do protein tăng, thường là 0,6 - 0,8g/l, rất ít khi tăng trên 0,8g/l, đặc biệt
có trường hợp protein tăng đến 6g/l [32],[33].


18

Bạch cầu tăng (10-200 tế bào/mm3, hiếm khi tăng trên 500 tế bào/mm3)
đa số là bạch cầu lympho, giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu đa nhân trung
tính (3- 5% trường hợp). Dịch não-tủy có thể bình thường trong ngày đầu của
bệnh (5%). Dịch não-tủy có thể có hồng cầu, kèm tăng bilirubin do tiến triển

chảy máu của tổn thương não, tuy nhiên ít có giá trị để chẩn đoán phân biệt
với các loại viêm não khác.
Lượng đường não-tủy bình thường, đôi khi giảm dưới 40mg%.
- Các xét nghiệm xác định nguyên nhân:
Xét nghiệm phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase (DNA-PCR) trong
dịch não - tuỷ nếu dương tính đặc biệt có giá trị, đây là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán. Nhưng cũng có thể âm tính nếu ở giai đoạn quá sớm (24-48 giờ)
hoặc quá muộn (10-14 ngày), sau điều trị Acyclovir, dịch não-tuỷ có dính các
chất gây ức chế (nước tiểu, nước bọt, porphyrin từ heme). Theo Revello MG,
xét nghiệm dịch não-tủy trong vòng mười ngày đầu của bệnh lượng PCR
dương tính với HSV là (100%), 11-20 ngày (30,4%), 21-40 ngày (18,7%); Vì
thế nếu phản ứng PCR âm tính cũng chưa loại trừ chẩn đoán. Do đó cần tìm
kháng thể đặc hiệu vi rút herpes simplex trong dịch não-tủy vì hầu hết các
trường hợp kháng thể dương tính sau hai tuần mắc bệnh [34],[35].
Xét nghiệm PCR đối với vi rút herpes simplex không có sự khác nhau
giữa các nhóm viêm não tiên phát và thứ phát do vi rút herpes simplex.
Xét nghiệm PCR dịch não-tủy dương tính với vi rút herpes simplex
không liên quan đến mức độ nặng nhẹ của các triệu chứng lâm sàng. Mức độ
dương tính giảm dần ở cả bệnh nhân được điều trị và bệnh nhân không được
điều trị [34].
Xét nghiệm PCR định lượng vi rút herpes simplex có ý nghĩa tiên
lượng viêm não do herpes simplex. Bệnh nặng ở nhóm trên 100 HSV-DNA
copies/mm3 dịch não - tuỷ [34],[35].


19

Xét nghiệm PCR là phương pháp có khả năng xác định nhanh sự nhiễm
vi rút thông qua xác định vật liệu di truyền của vi rút bằng sự tổng hợp một
đoạn gien đặc hiệu của vi rút, thông qua phản ứng chuỗi dưới tác động của

men polymerase. Đây là phương pháp nhanh, nhậy, có đặc hiệu cao, đơn giản
và chính xác khi được kiểm soát tốt. Phương pháp này có khả năng phát hiện
đoạn ARN hoặc AND của vi rút trong các mẫu bệnh phẩm lâm sàng với nồng
độ thấp và không phụ thuộc nhiều vào yếu tố bảo quản bệnh phẩm. Độ nhạy
và đặc hiệu của phương pháp phụ thuộc vào cấu tạo của hệ thống mồi
(Primer) áp dụng phản ứng và điều kiện tiến hành phản ứng PCR [36],[37].
Huyết thanh chẩn đoán xác định kháng thể đặc hiệu HSV IgM, IgG
bằng phương pháp ELISA (kỹ thuật miễn dịch Enzym hấp thụ trên giá gắn).
ELISA là kỹ thuật được sử dụng phổ biến phát hiện kháng nguyên hoặc kháng
thể đặc hiệu. Kỹ thuật cho phép xác định kháng thể ở nồng độ thấp (khoảng
0,1ng/ml). Nguyên lý của phương pháp này là kháng thể được đánh dấu bằng
cách gắn với enzym. Khi thêm cơ chất thích hợp enzym sẽ phân giải cơ chất
cho sản phẩm có màu. Đo cường độ màu để biết mức độ phản ứng xảy ra. Hai
kỹ thuật ELISA được dùng nhiều là kỹ thuật trực tiếp và kỹ thuật gián tiếp.
Kỹ thuật gián tiếp dùng để xác định và đo nồng độ kháng nguyên còn kỷ thuật
trực tiếp thường được dùng để đo nồng độ kháng thể. Đây là xét nghiệm cần
làm cùng lúc với kỹ thuật PCR. Thường sau khi khởi bệnh trên một tuần mới
định lượng được, do đó ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm viêm não vi rút
herpes, chỉ giúp chẩn đoán hồi cứu hoặc khi bệnh nhân đến muộn và PCR âm
tính. Có thể có phản ứng chéo với các vi rút khác nên độ đặc hiệu và độ nhậy
thấp (khoảng 80%). Có hai cách xác định kháng thể đó là tính chỉ số HSV-IgG
của dịch não - tuỷ trên huyết thanh. Hiệu giá kháng thể HSV-IgG, chẩn đoán
xác định khi IgM dương tính trong dịch não-tuỷ [38], hoặc tỷ số IgG dịch não tuỷ trên IgG huyết thanh lớn hơn 20 hoặc hiệu giá kháng thể IgG đặc hiệu


20

trong dịch não-tuỷ tăng trên hoặc bằng ba lần sau hai tuần và không có sự hiện
diện của các kháng thể khác. Chẩn đoán có khả năng khi có sự chuyển dạng
huyết thanh hoặc hiệu giá nồng độ kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh

tăng trên hoặc gấp ba lần. Hoặc chỉ có HSV-IgM dương tính trong huyết thanh
mà không có các loại khác hoặc có sự hiện diện của Herpes da đi kèm triệu
chứng thần kinh mà không có bằng chứng của các nguyên nhân khác. Đo
kháng thể HSV- IgG trong huyết thanh không có giá trị chẩn đoán viêm não do
vi rút herpes simplex cấp. Tuy nhiên, ở trẻ em và người trẻ cũng giúp phân biệt
nhiễm vi rút tiên phát hay tái hoạt hoá [36],[37],[39].
Phân lập vi rút trong phân, nước tiểu, dịch họng, máu ít có giá trị. Cấy
tìm vi rút trong dịch não-tuỷ, tỷ lệ dương tính thấp khoảng dưới 5%.
Trước năm 1990, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán vì độ
nhạy và đặc hiệu cao (95-99%). Tuy nhiên hiện nay ít được sử dụng vì là xét
nghiệm xâm lấn và đã có kỹ thuật PCR. hiện nay, sinh thiết não và cấy vi rút
chỉ dành cho những trường hợp khó chẩn đoán.
- Các xét nghiệm khác:
Chụp CLVT sọ não: [7],[40],[41].
Giai đoạn sớm (2-4 ngày đầu) có thể bình thường, sau đó có các hình
ảnh tổn thương sau: Phù não, giảm tỷ trọng; Phù não, tăng tỷ trọng; Chảy máu
não; Nhồi máu não sau đó chảy máu trên nền nhồi máu; Chảy máu hoại tử kết
hợp với giảm tỷ trọng; Mất myêlin dạng thoái hoá; Mức độ tổn thương: Khu
trú, lan toả. Vị trí tổn thương: Thuỳ thái dương có thể một bên hoặc hai bên,
thuỳ trán ổ mắt, thuỳ chẩm, thuỳ đảo, cuộn não.


21

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim chụp CLVT sọ não
(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)
Chụp CHT sọ não: là phương pháp nhạy nhất chẩn đoán hình ảnh các tổn
thương của viêm não do vi rút herpes simplex. Giai đoạn sớm đã phát hiện được
tổn thương phù não thuỳ thái dương, thuỳ trán, vùng hố mắt, rãnh não, cuộn não,
vỏ não. Giai đoan muộn thấy hình ảnh hoại tử vùng thái dương hai bên hoặc một

bên bán cầu đại não. Tổn thương gợi ý chẩn đoán xung T1 giảm và xung T2 tăng
ở chất xám thuỳ thái dương và thuỳ trán, ổ mắt, có thể có chảy máu kèm theo,
thường không đối xứng. Ngoài ra tổn thương có thể lan ra đến thuỳ đảo và hồi
hải mã [38],[40],[42].
Hình ảnh cộng hưởng từ bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân
viêm não do vi rút herpes simplex, số còn lại đều có tổn thương thuỳ thái
dương (90%) [43],[44].


22

Hình 1.3. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CHT sọ não
(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)
Điện não đồ gợi ý nhiều đến nhiễm vi rút herpes simplex khi có sự
hiện diện hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong năm đến bảy ngày đầu
của bệnh, tiếp theo sau là sóng nhọn kịch phát hoặc giai đoạn ưu thế ở các
điện cực thái dương. Có bệnh nhân có biểu hiện phóng điện dạng động kinh
bên từng đợt (PLEDs) 2-3 Hz ở thuỳ thái dương. Gặp ở khoảng 80% bệnh
nhân nhiễm vi rút herpes simplex, thường thấy ở ngày thứ 2-14 của bệnh [45],
[46],[47],[48],[49].


23

Hình 1.4. Hình ảnh bất thường sóng điện não trên điện não đồ
(Nguồn Herpes encephalitis: Epilepsy.com/professional)
Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc
tăng. Hemoglobin bình thường hoặc giảm nhẹ. Tiểu cầu bình thường.
Xét nghiệm sinh hoá máu: điện giải đồ, chú ý rối loạn Na máu. Ure,
Creatinin để theo dõi chức năng thận trong quá trình điều trị thuốc đặc hiệu.

1.1.6. Chẩn đoán nhiễm vi rút herpes simplex
Chẩn đoán xác định viêm não do vi rút herpes simplex dựa vào các yếu
tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc biệt là có xét
nghiệm PCR DNT dương tính với HSV. Có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng hình
ảnh cộng hưởng từ sọ não [20],[21],[33],[50],[51].
Lâm sàng: Nhức đầu, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều. Nôn hoặc buồn nôn;
Rối loạn tri giác từ li bì, lú lẫn, đến hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh: co giật,
tăng trương lực cơ, liệt khu trú. Hội chứng màng não: dấu hiệu cứng gáy, vạch
màng não, thóp phồng ở trẻ còn thóp, dấu hiệu Kernig ở trẻ lớn.
Các dấu hiệu gợi ý viêm não do vi rút herpes simplex: bệnh gặp tản
phát trong năm, tuổi nhỏ, sốt nhẹ hoặc không sốt, co giật cục bộ, liệt khu trú,
kèm theo viêm xuất tiết đường hô hấp.


24

•


Cận lâm sàng
Dịch não-tủy: dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng, tế bào bình
thường hoặc tăng, Protein bình thường hoặc tăng nhẹ, Glucose bình thường.



Chẩn đoán hình ảnh: giai đoạn sớm trong vòng 2-4 ngày đầu của
bệnh có thể hình ảnh trên phim chụp CLVT sọ não bình thường hoặc có
hình ảnh tổn thương.



Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm PCR dịch não - tuỷ dương tính
với vi rút herpes simples nhóm 1 hoặc kháng thể đặc hiệu với HSV hiện được
xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm não do vi rút herpes simples
trong vài ngày đầu của bệnh.



Nếu xét nghiệm PCR - HSV trong DNT âm tính, các dấu hiệu lâm
sàng, dịch não-tuỷ, hình ảnh CLVT hoặc CHT sọ não, điện não đồ đều nghi
ngờ thì khả năng viêm não do HSV1 khoảng 5%. Do đó vẫn không loại trừ
được viêm não do HSV1 [39].
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Điều trị đặc hiệu:
Điều trị sớm thuốc kháng vi rút giảm được tỷ lệ tử vong và di chứng.
Nên điều trị ngay khi nghi ngờ viêm não do vi rút herpes simplex, dựa vào
lâm sàng, dịch não-tuỷ, hình ảnh CLVT hoặc CHT phù hợp trong khi đợi kết
quả PCR và huyết thanh học.
1.1.7.2. Điều trị hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ viêm não do Herpes được áp dụng theo: “Hướng dẫn
chẩn đoán và xử trí viêm não cấp do vi rút ở trẻ em” [20],[21].
Hạ nhiệt, chống co giật, chống phù não. Điều chỉnh rối loạn điện giải,
đường huyết (nếu có). Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp. Chăm sóc, dinh
dưỡng, phục hồi chức năng.
Điều trị thuốc kháng sinh: khi có bội nhiễm, bệnh nhi hôn mê sâu phải
làm các thủ thuật và hô hấp nhân tạo.


25

1.2. Tình hình di chứng viêm não
Trẻ qua giai đoạn cấp còn để lại nhiều di chứng vận động và tâm trí. Các
di chứng thường gặp là [52],[53],[54].
1.2.1. Về thần kinh
Rối loạn vận động
- Liệt vận động: liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt hai chi dưới.
- Rối loạn trương lực cơ: tăng hoặc giảm trương lực cơ.
- Rối loạn phản xạ gân xương: tăng hoặc giảm phản xạ gân xương.
 Rối loạn cảm giác.
- Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ.
- Hội chứng ngoại tháp: múa giật, múa vờn, run…
 Rối loạn ngôn ngữ.
 Rối loạn thần kinh thực vật và dinh dưỡng.


1.2.2. Về tâm trí
Nhóm vận động bất thường, xung động bất thường, ý chí bất thường:
+ Nhóm tăng động: động tác tự động, uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn,
-

lang thang…
+ Nhóm giảm động: bất động, giảm động, giảm ý chí và mất ý chí. Các

-

di chứng này có nguồn gốc từ tâm - vận động.
- Rối loạn cảm xúc: khóc cười vô cớ, lo lắng, hung dữ, buồn rầu…
Rối loạn trí nhớ: rối loạn ý thức, giảm chức năng trí tuệ, giảm hoặc mất trí

-

nhớ.
Biến đổi nhân cách: gồm rối loạn nhân cách kiểu nhi tính hóa (thường gặp ở
người lớn), lú lẫn, nói luôn miệng và các thái độ hung dữ, tự kỷ, suồng sã.
Những bệnh nhân bị di chứng này vừa không kiềm chế, vừa không ổn định
cảm xúc, thường quan tâm ngoại cảnh một cách nhi tính.
Các di chứng của viêm não rất đa dạng, phức tạp ở giai đoạn cấp cũng
như bán cấp, sẽ thuyên giảm dần và trở thành di chứng vĩnh viễn sau 3 năm.
Những di chứng này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sự phát triển
vận động và tâm trí của trẻ. Trẻ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
1.2.3. Điều trị di chứng sau viêm não cấp