ĐÁNH GIÁ điều TRỊ vô SINH BẰNG bơm TINH TRÙNG vào BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN sản NHI bắc NINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN TẠO

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VĂN TẠO

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG
BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy
Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản
Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời
gian qua.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, Trung tâm
hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học
Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Nguyễn Xuân Hợi là người Thầy người anh đã dìu dắt, giúp
đỡ, tạo mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành tốt luận văn này.
GS.TS Nguyễn Viết Tiến Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ
sản Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương
và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Tập thể cán bộ nhân viên của đơn nguyên Phụ Nội Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Ninh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
để tôi hoàn thành luận văn.


Ban giám đốc cùng toàn thể khoa Sản Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Ninh
đã quan tâm tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình sinh hoạt, học
tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, anh chị em đặc biệt là Vợ
yêu cùng tất cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ
động viên, chia sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Tác giả luận văn

Đỗ Văn Tạo


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng
bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” là đề
tài do tự bản thân tôi thực hiện.
Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu
và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tố
nào chi phối.
Hà Nội, ngày 06 tháng 08 năm 2019
Tác giả luận văn

Đỗ Văn Tạo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

BVSNBN

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

CC

Clomiphen citrat

CRNN

Chưa rõ nguyên nhân

Cs

Cộng sự

CTC

Cổ tử cung

E2

Estradiol

FSH

Follicle Stimulating Hormone

GnRH

Gonadotropin Realeasing Hormon

hCG

human Chorionic Gonadotropin

HTSS

Hỗ trợ sinh sản

HTSS

Hỗ trợ sinh sản

ICSI

Intra Cytoplasmic Sperm Injection

IGF-1

Insulin like- grow- factor-1

IGF-2

Insulin like- grow- factor-2

IU

International Unit – Đơn vị quốc tế

IUI

Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

KTBT

Kích thích buồng trứng

KTPN

Kích thích phóng noãn

LH

Luteinizing Hormone

LNMTC

Lạc nội mạc tử cung

RLPN

Rối loạn phóng noãn

TC

Tử cung

TH

Trường hợp


TT

Tinh trùng

VS

Vô sinh

CKKN

Chu kỳ kinh nguyệt

TDD

Tinh dịch đồ

QKBT

Qua kích buồng trứng


MỤC LỤC
MỤC LỤC........................................................................................................8
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................13
PHỤ LỤC.......................................................................................................13
DANH MỤC BẢNG......................................................................................14
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................15
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................16
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Định nghĩa về vô sinh..................................................................................................................3
1.2. Sinh lý buồng trứng....................................................................................................................3
1.2.1. Hoạt động nội tiết................................................................................................................3
1.2.2. Hoạt động ngoại tiết............................................................................................................4
1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng..............................................................4
1.2.4. Cơ chế phóng noãn..............................................................................................................6
1.2.5. Không phóng noãn............................................................................................................10
1.3. Tinh dịch và tinh trùng..............................................................................................................11
1.3.1. Tinh trùng bình thường.....................................................................................................11
1.3.2. Tinh dịch đồ.......................................................................................................................12
1.4. Sự thụ tinh và làm tổ của trứng...............................................................................................13
1.4.1. Sự di chuyển của tinh trùng vào noãn..............................................................................13
1.4.2. Các điều kiện cần phải có để thụ tinh và làm tổ...............................................................15

1.5. Kích thích buồng trứng trong IUI..............................................................................................17
1.6. Đại cương về Clomiphen citrate...............................................................................................17
1.7. Dạng mô tả của clomiphen citrat.............................................................................................19
1.7.1. Cơ chế tác dụng của Clomiphen Citrate............................................................................19
1.7.2. Hấp thu và thải trừ............................................................................................................19
1.7.3. Chỉ định..............................................................................................................................20
1.7.4. Chống chỉ định...................................................................................................................20
1.7.5. Tác dụng phụ......................................................................................................................20


1.7.6. Liều sử dụng và thời gian điều trị.....................................................................................21
1.7.7. Tương tác thuốc.................................................................................................................21
1.8. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung...................................................................21
1.8.1. Khái niệm...........................................................................................................................21
1.8.2. Chỉ định [21]......................................................................................................................22
1.8.3. Các biến chứng của IUI [27]..............................................................................................22
1.8.4. Quy trình kỹ thuật IUI........................................................................................................22
1.9. Một số nghiên cứu về tỷ lệ có thai khi điều trị bằng Clomiphene citrate...............................25

CHƯƠNG 2....................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa...........................................................................................................30
Bao gồm tất cả hồ sơ của các bệnh nhân thực hiện kỹ thuật IUI tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
từ tháng 08/2015 đến tháng 07/2018 có đặc điểm sau:......................................................30
- Có phiếu hồ sơ với đầy đủ thông tin thủ tục hành chính của cả vợ và chồng, khám lâm sàng và
tư vấn đầy đủ..........................................................................................................................30
- Có đầy đủ xét nghiệm: Công thức máu, chức năng gan thận, nước tiểu, đông máu, xét nghiệm
nội tiết cơ bản ngày thứ 2, thứ 3 của chu kỳ kinh, phim chụp tử cung vòi trứng có phim
Cotte, tinh dịch đồ, test lâm sàng các bệnh lây truyền qua đường tình dục........................30

- Có đầy đủ thông tin về phác đồ kích trứng bằng CC, về liều dùng, thời gian dùng, và ngày dùng,
ngày tiêm thuốc trưởng thành noãn, ngày bơm IUI..............................................................30
- Có thông tin về kết quả xét nghiệm beta hcg sau 2 tuần, kết quả siêu âm đầu dò đường âm đạo
sau bơm IUI 5 tuần.................................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...........................................................................................................31
Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)..............................................................................31
2.3. Cách tiến hành và các biến số nghiên cứu...............................................................................31
2.3.1. Cách tiến hành...................................................................................................................31
2.3.2. Biến số nghiên cứu............................................................................................................31
2.3.3. Mô tả nghiên cứu..............................................................................................................31


- Xử lý số liệu....................................................................................................................................32
2.3.4. Mô tả những bước tiến hành theo quy trình kỹ thuật IUI tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh
..........................................................................................................................................32
2.2.5.6 Theo dõi trong và sau quá trình thực hiện kỹ thuật IUI.....................................................34
2.4. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu...............................................................................35
2.4.1. Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 2010....................................................35
2.4.2. Có 01 hoặc 02 vòi tử cung thông khi Cotte (+).................................................................35
2.4.3. Tiêu chuẩn đo nang noãn..................................................................................................35
Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trong bên kia của nang nếu
hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh
nang không tròn...............................................................................................................35
2.4.4. Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC....................................................................................35
2.4.5. Hội chứng quá kích buồng trứng......................................................................................35
2.4.6. Xác định có thai sinh hóa..................................................................................................35
2.4.7. Thai lâm sàng.....................................................................................................................36

2.4.8. Tỷ lệ đa thai = số trường hợp ≥ 2 túi thai/số trường hợp có thai lâm sàng....................36
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:..........................................................................................36
Đề cương nghiên cứu sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức của Trường Đại Học Y Hà Nội phê
duyệt trước khi được triển khai.............................................................................................36
Những thông tin đối tượng cung cấp sẽ hoàn toàn vô danh. Các nghiên cứu viên và cán bộ tham
gia nghiên cứu sẽ ký cam kết không tiết lộ thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu
nếu không có sự đồng ý của người tham gia. Mọi quy trình nghiên cứu sẽ được tiến hành
một cách riêng tư. Mọi thông tin nghiên cứu sẽ được lưu trữ an toàn tại cơ sở nghiên cứu.
Tất cả các thông tin của người tham gia nghiên cứu sẽ được lưu trữ trong tủ hồ sơ của
luôn khóa kín, được đặt ở nơi cho phép chỉ có cán bộ nghiên cứu có thể tiếp cận được. Tất
cả cơ sở dữ liệu sẽ được đảm bảo bí mật với hệ thống tiếp cận được bảo vệ bằng mật mã.
Thông tin của những người tham gia nghiên cứu sẽ không được đưa cho bất kỳ ai nếu
không có sự đồng ý bằng văn bản của họ..............................................................................36
Đây là nghiên cứu quan sát nên hoàn toàn không ảnh hưởng đế tình trạng sức khỏe của đối
tượng tham gian nghiên cứu.................................................................................................36
Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả hồi cứu dựa vào hồ sơ bệnh nhân nên không can
thiệp vào quá trình điều trị do đó không có nguy cơ cho bệnh nhân. Qua đó kết quả


nghiên cứu được hi vọng sẽ góp phần vào việc cung cấp thông tin về kết quả điều trị IUI tại
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ đó sẽ hoàn thiện hơn quy trình kỹ thuật cũng như loại bỏ
một số yếu tố liên quan đến kết quả mang thai ...................................................................36

CHƯƠNG 3....................................................................................................37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
3.1.1. Nơi ở của người bệnh........................................................................................................37
3.1.2. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi...............................................................................38
3.1.3. Nghề nghiệp của người bệnh............................................................................................39
99

39

119

39

41

39

41

39

300

39

33,0 % 39
39,7 % 39
13,7 % 39
13,7 % 39
100,0 %.........................................................................................................................................39
3.1.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh..............................................................................39
3.1.4. Nguyên nhân vô sinh.........................................................................................................40
3.1.5. Phân bố người bệnh theo thời gian vô sinh với loại vô sinh............................................40
3.2. Kết quả có thai và một số yếu tố liên quan..............................................................................41
3.2.1. Xác định tỷ lệ có thai sau IUI trong nghiên cứu :..............................................................41
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 301 BN vô sinh đến bơm IUI trong 301 chu kỳ trai Bệnh

viện Sản Nhi Bắc Ninh thu được kết quả........................................................................41
Tỷ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân thực hiện IUI là 11,3 % trên tổng số 301 BN IUI.............41
3.2.2. Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân đến tỷ lệ có thai.......................................................41
Nhận xét:......................................................................................................................................42
Tỷ lệ có thai nhiều nhất ở nhóm < 25 tuổi (14,6%) và thấp nhất ở nhóm > 35 tuổi (6,2%)......42
Tỷ lệ có thai ở các nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. (p =
0.410)...............................................................................................................................42


3.2.3. Liên quan giữa loại vô sinh đến tỷ lệ có thai....................................................................42
Nhận xét:......................................................................................................................................42
3.2.4. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai.........................................................42
Nhận xét:......................................................................................................................................43
Có tổng cộng 252 chu kỳ chỉ có 01 nang noãn trưởng thành ở ngày tiêm hCG, trong số đó có
23 bệnh nhân có thai và đều được 01 thai chiếm 9,1%.................................................43
Có tổng cộng 37 chu kỳ có 02 nang noãn trưởng thành, trong số đó có 11 bệnh nhân có thai
chiếm 22,9%.....................................................................................................................43
Tỷ lệ có thai của các số lượng nang noãn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,018
và độ tin cậy 95%.............................................................................................................43
3.2.5. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai......................................................43
3.2.6. Liên quan giữa độ dày của niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai.........................................44
3.2.7. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai..............................................................44
3.2.8. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai........................................................44

Nhận xét:........................................................................................................45
Tỷ lệ có thai ở nhóm nguyên nhân tinh trùng yếu đạt 7,1%; do RLPN đạt
27,3%; nhóm CRNN là 12,3%.....................................................................45
Tỷ lệ có thai của các nguyên nhân vô sinh là khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.....................................................................................45
CHƯƠNG 4....................................................................................................45

BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:...................................................................45
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm tuổi vợ............................................................................................45
4.1.2. Bàn luận đặc điểm loại vô sinh.........................................................................................48
4.1.3. Bàn luận đặc điểm về thời gian vô sinh............................................................................49
4.1.4. Bàn luận về đặc điểm nguyên nhân vô sinh.....................................................................51
4.1.5. Bàn luận về số lượng và kích thước nang noãn................................................................52
4.1.6. Bàn luận về đặc điểm độ dày niêm mạc tử cung.............................................................54
4.1.7. Bàn luận về liên quan giữa tỷ lệ có thai với kỹ thuật IUI..................................................55
4.2. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu..........................................................................................................................................56
4.2.1. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng :...................................................................56


4.2.2. Bàn luận về kết quả có thai sau IUI...................................................................................59
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan khác với tỷ lệ có thai.....................................................60

KẾT LUẬN....................................................................................................62
KIẾN NGHỊ...................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
...........................................................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số giá trị bình thường của TDĐ (WHO 1999) [15], [16]...12
Bảng 1.2. Giá trị tối thiểu của tinh dịch đồ theo WHO 2010 [14].............12
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nơi ở...................................................37

Bảng 3.2. Phân bố người bệnh IUI theo nhóm tuổi....................................38
Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp.......................................39
Bảng 3.4. Phân bố người bệnh theo loại vô sinh.........................................39
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh..........................40
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh.................................40
Bảng 3.7. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân và tỷ lệ có thai..........................41
Bảng 3.8. Liên quan giữa loại vô sinh và tỷ lệ có thai................................42
Bảng 3.9. Liên quan giữa số lượng nang noãn và tỷ lệ có thai..................43
Bảng 3.10. Liên quan giữa kích thước nang noãn và tỷ lệ có thai............43
Bảng 3.11. Liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai.......44
Bảng 3.12. Liên quan giữa thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai.....................44
Bảng 3.13. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai..............44
Bảng 3.16.Tuổi của BN trong một số nghiên cứu khác:.............................46
Bảng 3.15. Một số kết quả của những nghiên cứu khác :..........................59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nơi ở.................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................38
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian vô sinh.............................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng...........................................................6
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)
...........................................................................................................................................6
Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)................................................9
Hình 1.3: Sơ đồ minh họa cơ chế phóng noãn....................................................................................10
Hình 1.4: Hình dạng và kích thước tinh trùng bình thường...............................................................11
Hình 1.5. Dạng bào chế của Clomiphen Citrate..................................................................................19

Hình 1.6. Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung [14]...............................................................24
Hình 1.7. Hiện tượng thụ tinh trong IUI..............................................................................................25
Hình 2.1.Dạng bào chế của hCG..........................................................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội loài người để tồn tại, duy trì và phát tiển nòi giống từ đời này
sang đời khác được là nhờ có sự hoạt động sinh sản. Sự hình thành một mầm
sống mới được bắt đầu bằng hiện tượng thụ tinh giữa tinh trùng và noãn. Tuy
nhiên không phải cặp vợ chồng nào cũng có khả năng có thai và sinh con bình
thường, với nhiều lý do khác nhau nhiều cặp vợ chồng không có khả năng có
thai một cách bình thường và họ cần đến các biện pháp hỗ trợ sinh sản.
Trong các vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản, vô sinh là một vấn đề
lớn không chỉ ảnh hưởng đến hạnh phúc của cặp vợ chồng mà còn ảnh hưởng
đến xã hội và cần một nguồn lực lớn để giải quyết tình trạng này. Theo các
nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vô sinh có xu hướng ngày càng gia tăng, tỷ lệ vô
sinh tùy theo từng quốc gia và từng nghiên cứu, dao động trong khoảng từ 3%
đến 15%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự
năm 2009 tại 8 vùng sinh thái trên cả nước cho thấy tỷ lệ vô sinh chung trên
phạm vi toàn quốc ở mức trung bình so với các quốc gia khác chiếm 7,7% các
cặp vợ chồng 15-49 tuổi, trong đó vô sinh nguyên phát chiếm 3,9%, và vô
sinh thứ phát chiếm 3,8% [1],[2],[3]
Theo ghi nhận của một số y văn, vô sinh có chiều hướng gia tăng và
gây nên bởi nhiều nguyên nhân. Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999), tỷ lệ vô sinh
ở Việt Nam là 13%, vô sinh do nam chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên
nhân vô sinh do nữ. Tỷ lệ vô sinh do không phóng noãn gặp từ 30 – 50% các
trường hợp [4]
Hiện nay trên thế giới có nhiều loại thuốc được đưa vào điều trị cho

những bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn. Clomiphen citrate là loại
thuốc kích thích phát triển nang noãn và kích thích nang noãn phóng noãn
được sử dụng rộng rãi do có những ưu điểm nổi bật là dễ sử dụng, ít gây tai
biến và kinh tế. Clomiphen citrate được coi là thuốc đầu tay trước khi quyết
định dùng thuốc kích thích phóng noãn khác.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng, CC ức chế chế tiết chất nhày cổ
tử cung và làm mỏng niêm mạc tử cung. Một số tác giả đề xuất sử dụng


2

estrogen ngắn ngày nhưng thực tế chất nhày cổ tử cung không cải thiện nhiều.
Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong lọc rửa tinh trùng, việc bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (IUI) đã tránh được tác dụng phụ ức chế chế tiết chất nhày cổ
tử cung của CC.
Phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) bằng CC kết hợp với IUI
đã được ghi nhận là có hiệu quả trong điều trị vô sinh do rối loạn phóng noãn.
Đây là phương pháp phổ biến, đơn giản và hiệu quả, có thể áp dụng được ở hầu
hết các cơ sở khám chữa bệnh có cán bộ được đào tạo, không đòi hỏi cơ sở vật
chất và trang thiết bị hiện đại, phù hợp với thực tiễn kinh tế hiện nay tại Bắc
Ninh [5].
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh mới được thành lập từ tháng 07/2015, bên
cạnh việc phát triển những kỹ thuật sản phụ khoa cơ bản thì bệnh viện cũng
tiến hành ứng dụng và phát triển một số kỹ thuật cao nhằm đáp ứng, phục vụ
nhân dân trong và ngoài tỉnh. Đặc biệt lĩnh vực vô sinh hiếm muộn là một lĩnh
vực mới đòi hỏi cần phải thực hiện sớm tại Bắc Ninh để đáp ứng nhu cầu của
bệnh nhân.
Do đó bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã bước đầu triển khai kỹ thuật IUI
sau khi kích thích sự phát triển của nang noãn và gây phóng noãn khoảng 3
năm nay, kết quả của phương pháp đã đem lại niềm vui hạnh phúc cho nhiều

cặp vợ chồng hiếm muộn. Sự kết hợp KTBT với IUI đã được ghi nhận làm cải
thiện rõ rệt tỷ lệ có thai trên lâm sàng. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có nghiên
cứu thống kê chính xác về hiệu quả và kết quả của phương pháp này tại Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh. Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá điều trị vô sinh bằng bơm tinh trùng vào buồng
tử cung tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thực hiện
kỹ thuật IUI tạo bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ năm 2015 -2018.
2. Nhận xét kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng
của đối tượng nghiên cứu trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa về vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): vô sinh là trạng thái không có thai
sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai
nào [6], [7],[8].
Đối với những trường hợp có nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng
thì việc tính thời gian không đặt ra nữa, hoặc đối với các cặp vợ chồng mà vợ
trên 35 tuổi, sau 6 tháng mong muốn có con mà không có thai cũng đã được
coi là vô sinh, cần được khám và điều trị sớm.
Việc xác định tỷ lệ vô sinh một cách chính xác rất khó khăn vì một tỷ lệ
không nhỏ các cặp vợ chồng còn đi khám chữa bệnh ở các cở sở y tế tư nhân
và theo y học dân gian. Theo nghiên cứu của GS Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự
tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh với đầy đủ các phương pháp thăm dò về độ
thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng… thì tỷ lệ vô sinh
nữ là 55,4%, vô sinh nam 35,6% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10%.

Theo nghiên cứu của Đào Xuân Hiền (2007) tại Bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương cho thấy vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ 14,2%, vô
sinh do tinh trùng chồng yếu hoặc ít chiếm 20,8% trong tổng số nguyên nhân
vô sinh [9].
1.2. Sinh lý buồng trứng
Buồng trứng có hai chức năng quan trọng là ngoại tiết và nội tiết.
1.2.1. Hoạt động nội tiết
Các tế bào hạt và những tế bào của vỏ nang chế tiết ra 3 hormon chính:
estrogen, progesterone và androgen. Các hormone này là hormone sinh dục có
chứa nhân steran nên còn được gọi là các steroid sinh dục.


4

- Vỏ nang chế tiết estrogen.
- Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesterone.
- Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết androgen.
Nang noãn được coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về
phương diện sinh sản và nội tiết
1.2.2. Hoạt động ngoại tiết
Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm. Dưới tác dụng của
FSH, nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graaf, có
đường kính xấp xỉ 20 mm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác
dụng phân bào. Noãn chín có đường kính khoảng 100 µm.
Trong mỗi chu kỳ kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở
thành nang Graaf. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy, nang này phát
triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [10].
Nang noãn chính là một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần:
- Vỏ nang ngoài có cấu tạo bởi các sợi liên kết, thực sự chỉ có tác dụng
bọc lấy nang.

- Vỏ nang trong có nhiều mạch máu, là một tuyến nội tiết, có khả năng
chế tiết estrogen.
- Hốc nang có chứa dịch nang trong có estron.
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài, đó là hiện tượng phóng noãn.
Cũng dưới tác dụng của LH, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng
dần dần biến đổi thành hoàng thể. Vào cuối CKKN, khi LH tụt xuống trong
máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi là vật trắng hay bạch thể [10],[11],
1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng
Chức năng của buồng trứng liên quan mật thiết với hoạt động của trục
dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormone


5

được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được thực
hiện hài hòa nhờ cơ chế feed back.
* Vùng dưới đồi:
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormone giải phóng FSH và LH là
Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH). GnRH được phóng thích vào mạch
máu tới thùy trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp,
cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút [6]
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết
FSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến
calci nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin. Khi sử dụng
GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh calci và dấn đến làm giảm
thụ thể do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống.Vì vậy nếu thiếu
GnRH hoặc đưa vào liên tục GnRH thì tuyến yên sẽ không bài tiết cả FSH
và LH [8].

* Tuyến yên:
Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm.Tuyến
yên gồm có hai phần có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau
là thùy trước và thùy sau tuyến yên [11].
Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế
tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormone
hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH. Mỗi một hormone
mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp
lực [8], [11].
FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ
của nang noãn.


6

LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời
duy trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesterone
và tiếp tục bài tiết estrogen.

Hình 1.1: Vai trò của trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng
(Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins)

1.2.4. Cơ chế phóng noãn
Thông thường trong một chu kỳ phóng noãn có khoảng 30 nang noãn
tạo thành một đoàn hệ noãn mà sự phát triển và trưởng thành của chúng phụ

thuộc vào gonadotropin. Từ đoàn hệ noãn này có một nang noãn vượt trội
phát triển và trưởng thành. Quá trình chọn lọc và phát triển, trưởng thành của
nang noãn nguyên thủy bao gồm:


7

- Nang noãn sơ cấp đường kính khoảng 50µm.
- Nang noãn thứ cấp có đường kính khoảng 200µm.
- Nang tam cấp có đường kính khoảng 500µm bắt đầu hình thành lớp vỏ
trong nang, hình thành gò noãn và dịch nang.
- Nang noãn trưởng thành có đường kính khoảng 20mm, dịch trong nang
chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh.
Người ta chia quá trình phát triển nang noãn thành những giai đoạn sau:
* Pha nang noãn sớm:
FSH sau khi vượt qua giá trị ngưỡng của từng cá thể sẽ kích thích các
tế bào hạt của buồng trứng sản xuất insulin like-grow-factor-2 (IGF-2). Dưới
tác động của IGF-2 các tế bào vỏ của buồng trứng biệt hóa thành lớp tế bào
vỏ trong và bao bọc nang noãn một cách trực tiếp. Các tế bào vỏ trong này
đáp ứng với tác động điều hòa của các hormone tuyến yên thông qua các thụ
thể của FSH và LH. Khi cholesterol trong máu được đưa vào tế bào vỏ chúng
được chuyển hóa thành các androstennedion và testosterone. Các steroid này
sẽ được phóng thích một nửa vào máu ngoại vi. Nửa còn lại khuyếch tán vào
trong lớp tế bào hạt đang trưởng thành và sẽ được tạo vòng thơm dưới tác
động của aromatase để thành estrone và estradiol [12].
FSH là hormone điều hòa chính của tuyến yên đối với sự phát triển
của nang noãn. Trước hết, dưới tác dụng của FSH, các tế bào hạt sẽ được
kích thích sản xuất ra IGF-2. IGF-2 biệt hóa tế bào vỏ buồng trứng thành
lớp tế bào vỏ trong. Cuối cùng dưới tác dụng của LH, các tế bào vỏ trong
sản xuất testosterone từ cholesterol sẽ chuyển thành estradiol dưới tác động

của aromatase.
Để hạn chế sự sản xuất androgen quá mức, các tế bào hạt tiết ra activin.
Chất activin này không những ức chế sự sản xuất androgen trong tế bào vỏ
mà còn kích thích tuyến yên sản xuất FSH. Cơ chế điều hòa này đảm bảo cho


8

hệ thống tạo vòng thơm của estradiol hoạt động đầy đủ trong tế bào hạt, đồng
thời giúp tế bào hạt trở nên nhạy cảm với LH.
- Trong pha nang noãn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản
xuất cả acvitin lẫn inhibin.
- Khi nồng độ activin tại buồng trứng tăng sẽ kích thích tuyến yên chế
tiết FSH và ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
- Khi nồng độ inhibin tại buồng trứng tăng sẽ ức chế tuyến yên tiết FSH
và kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol.
FSH còn kích thích sự tăng sinh tế bào hạt buồng trứng thông qua
insulin- like - growth -factor-1 (IGF-1). IGF-1 được sản xuất tại gan dưới tác
động của hormone tăng trưởng (GnRH), dưới dạng insulin growth factorbinding protein (IGFBP). Khi nồng độ FSH tăng sẽ kích thích tác dụng của
IGFBP protease, khi đó IGF-1 được tách khỏi IGFHBP và có tác dụng lên tế
bào hạt buồng trứng [13].
* Pha chọn lọc
Khi các nang noãn càng trưởng thành, số lượng tế bào hạt ngày càng
tăng, sự sản xuất follistatin cũng tăng lên. Follistatin gắn một cách đặc hiệu
vào activin làm giảm tác dụng của activin. Mặt khác chất inhibin đồng thời
sản xuất sẽ có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH trở nên thiếu hụt một
cách tương đối. Chỉ những nang noãn có lượng tế bào tăng nhạy với FSH mới
có thể thu hút FSH và phát triển.
Nhờ có tác dụng FSH mà số lượng các tế bào hạt buồng trứng được gia
tăng và sản xuất inhibin và follistatin với số lượng ngày càng tăng. Follistatin

ức chế chất activin (chất có nồng độ lớn hơn inhibin) nhờ đó mà sự sản xuất
androgen trong nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ. Cũng qua đó mà các
nang noãn cạnh tranh khác sẽ thoái hóa để nhường chỗ cho nang noãn vượt
trội phát triển.


9

Những nang noãn mà sự nhạy cảm của các tế bào hạt không đủ tới mức
cần thiết do sự thiếu hụt tương đối FSH sẽ thoái triển để nhường chỗ cho nang
noãn vượt trội. Chỉ một nang noãn vượt trội tiêp tục phát triển trưởng thành
và chín ở giai đoạn tiền phóng noãn [12].
* Sự phóng noãn
Nang noãn vượt trội ngày càng chế tiết nhiều estradiol đến một mức độ
nào xuất hiện đỉnh LH vào giữa CKNN. Lượng lớn LH kích thích các
prostaglandin tạo ra chuỗi phản ứng sinh ra các enzym hủy protein trên thành
nang noãn. Các men proteinase tiêu hủy màng cơ bản của nang noãn dẫn đến
hiện tượng phóng noãn (còn gọi là hiện tượng rụng trứng) [13].

Hình 1.2: Sơ đồ minh hoạ sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)