ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BIẾN DẠNG THỨ PHÁT của KHE hở môi một bên bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****************

LƯU PHƯƠNG LAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN
DẠNG THỨ PHÁT CỦA KHE HỞ MÔI
MỘT BÊN BẨM SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU PHƯƠNG LAN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT BIẾN
DẠNG MŨI THỨ PHÁT CỦA KHE HỞ MÔI
MỘT BÊN BẨM SINH
Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM THỊ VIỆT DUNG

Hà Nội – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
KHM
PTV

Khe hở môi
Phẫu thuật viên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................4
1.1. Giải phẫu mũi..........................................................................................4
1.1.1. Cấu tạo..............................................................................................4
1.1.2. Cấu trúc mô mềm..............................................................................6
1.1.3. Mạch máu nuôi mũi ngoài :..............................................................7
1.1.4. Thần kinh chi phối............................................................................7
1.2. Khe hở môi một bên bẩm sinh................................................................7
1.2.1. Đặc điểm chung................................................................................8
1.2.2. Mô phôi học......................................................................................8
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu...........................................................................8
1.2.4. Phân loại khe hở môi một bên...........................................................9
1.2.5. Phẫu thuật khe hở môi một bên thì đầu.............................................9

1.2.6. Sự ảnh hưởng của phẫu thuật thì đầu đến các biến dạng mũi thứ
phát............................................................................................................11
1.3. Biến dạng mũi thứ phát sau KHM một bên bẩm sinh...........................11
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................11
1.3.2. Các chỉ số đo lường mũi.................................................................17
1.4. Phẫu thuật các biến dạng mũi thứ phát của khe hở môi một bên..........19
1.4.1. Đặc điểm chung..............................................................................19
1.4.2. Mục tiêu..........................................................................................20
1.4.3. Các phương pháp............................................................................21
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................28


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................29
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................29
2.4. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................29
2.5. Mẫu và cách chọn mẫu..........................................................................29
2.6. Biến số và chỉ số...................................................................................29
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.....................................................32
2.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu..................................................................32
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu..................................................................32
2.8. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................33
2.9. Sai số, khống chế sai số.........................................................................33
2.10. Đạo đức nghiên cứu............................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ................................................................34
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................34
3.1.1. Tuổi bệnh nhân đến khám...............................................................34
3.1.2. phân bố theo giới tính.....................................................................34

3.1.3. Phương pháp mổ thì đầu.................................................................35
3.1.4. Phẫu thuật lần đầu có can thiệp sửa mũi không..............................35
3.1.5.Tuổi phẫu thuật lần đầu....................................................................35
3.1.6.Phân loại bệnh viện phẫu thuật lần đầu............................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................36
3.2.1. Phân loại biến dạng mũi..................................................................36
3.2.2. Tỉ lệ số loại biến dạng mũi phối hợp...............................................37
3.2.3. Phẫu thuật sử dụng..........................................................................37
3.2.4. Phẫu thuật có kèm chỉnh sửa biến dạng thứ phát khác...................38
3.2.5. đánh giá sự thay đổi chiều rộng cánh mũi sau phẫu thuật ..............42
3.2.6. Đánh giá sự thay đổi chiều rộng lỗ mũi sau phẫu thuật .................43


3.2.7 . Đánh giá sự thay đổi chiều cao lỗ mũi sau phẫu thuật...................39
3.2.8 . Đánh giá sự thay đổi chiều rộng nền cánh mũi sau phẫu thuật......40
3.2.9. Đánh giá sự thay đổi chiều rộng nền lỗ mũi sau phẫu thuật...........41
3.2.10 . Đánh giá sự thay đổi chiều rộng trụ mũi ở nền mũi sau phẫu thuật...41
3.2.11 . Đánh giá sự thay đổi chiều cao mũi sau phẫu thuật.....................41
3.2.12 . Đánh giá sự thay đổi chiều cao trụ mũi sau phẫu thuật..............42
3.2.13 . Đánh giá sự thay đổi chiều cao vòm mũi sau phẫu thuật.............42
3.2.14. Đánh giá sự thay đổi góc lệch trụ mũi sau phẫu thuật..................43
3.3. Đánh giá hậu phẫu.................................................................................43
3.3.1. Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm VAS ngày thứ 1....43
3.3.2. đánh giá biến chứng sau mổ............................................................44
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................46
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...........................................................................46
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU..........................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại biến dạng thứ phát khe hở môi và vòm của Motier........13
Bảng 1.2. các chỉ số đo lường biến dạng mũi thứ phát của KHM một bên....19
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân.............................................32
Bảng 3.1. tỉ lệ phân loại phẫu thuật lần đầu....................................................35
Bảng 3.2. Phân loại bệnh viện phẫu thuật lần đầu..........................................36
Bảng 3.3. Phẫu thuật sử dụng..........................................................................37
Bảng 3.4. Đánh giá sự thay đổi chiều cao lỗ mũi sau phẫu thuật....................39
Bảng 3.5. Đánh giá sự thay đổi chiều rộng nền cánh mũi sau phẫu thuật.......40
Bảng 3.6. Đánh giá sự thay đổi chiều rộng nền lỗ mũi sau phẫu thuật...........41
Bảng 3.7. Đánh giá sự thay đổi chiều rộng trụ mũi ở nền mũi sau phẫu thuậ 41
Bảng 3.8. Đánh giá sự thay đổi chiều cao mũi sau phẫu thuật........................41
Bảng 3.9. Đánh giá sự thay đổi chiều cao trụ mũi sau phẫu thuật.................42
Bảng 3.10. Đánh giá sự thay đổi chiều cao vòm mũi sau phẫu thuật..............42
Bảng 3.11. Đánh giá sự thay đổi góc lệch trụ mũi sau phẫu thuật..................43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. phân bố lứa tuổi..........................................................................34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính.................................................................34
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phương pháp mổ thì đầu.....................................................35
Biểu đồ 3.4. Phẫu thuật lần đầu có can thiệp sửa mũi không..........................35
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ các loại biến dạng mũi của KHM một bên.........................36
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ biến dạng mũi phối hợp......................................................37
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ phẫu thuật kèm theo phẫu thuật sửa biến dạng mũi thứ phát....38
Biểu đồ 3.8. Thay đổi chiều rộng cánh mũi sau phẫu thuật...........................38
Biểu đồ 3.9. Thay đổi chiều rộng lỗ mũi sau phẫu thuật.................................39
Biểu đồ 3.10. Thay đổi chiều cao lỗ mũi sau phẫu thuật................................40

Biểu đồ 3.11. thay đổi chiều rộng nền cánh mũi sau phẫu thuật.....................40
Biểu đồ 3.12. thay đổi chiều rộng nền lỗ mũi sau phẫu thuật.........................41
Biểu đồ 3.13. thay đổi chiều cao trụ mũi sau phẫu thuật................................42
Biểu đồ 3.14. thay đổi chiều rộng nền lỗ mũi sau phẫu thuật.........................43
Biểu đồ 1.15. Đánh giá mức độ đau sau mổ bằng thang điểm VAS...............43
Biểu đồ 3.16. Đánh giá tit lệ biến chứng sau mổ............................................44
Biểu đồ 3.17. tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân.........................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo mũi.......................................................................................5
Hình 1.2. Khung xương sụn môi.......................................................................6
Hình 1.2. Các dây thần kinh chi phối................................................................7
Hình 1.3. biến dạng mũi thứ phát cảu khe hở môi một bên............................12
Hình 1.4. biến dạng sụn mũi trong khe hở môi một bên.................................13
Hình 1.5: các chỉ số đo lường mũi..................................................................18
Hình 1.6: các chỉ số đo lường mũi..................................................................18
Hình 1.7. Kỹ thuật khâu dựng sụn cánh mũi bằng mũi khâu hình chữ U.......21
Hình 1.8. Kỹ thuật cắt hình nêm ở đỉnh lỗ mũi...............................................22
Hình1.9. Phương pháp ghép vật liệu tự thân...................................................22
Hình 1.10. Phương pháp ghép sụn..................................................................23
Hình 1.11. Tạo hình mũi bằng mảnh ghép sụn vách ngăn .............................24
Hình 1.12. Kỹ thuật Quilting suture................................................................24
Hình 1.13. Kỹ thuật Thomas Rees..................................................................25
Hình 1.14. Kỹ thuật tạo hình ở nền mũi..........................................................25
Hình 1.15. Kéo dài trụ mũi theo kỹ thuật tạo hình V – Y ở phần trụ mũi......26
Hình 1.16. Kỹ thuật điều chỉnh biến dạng trụ mũi..........................................27
Hình 2.1. Đánh giá mức độ đau VAS..............................................................31

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi một bên (unilateral cleft lip ) là dị tật bẩm sinh thường gặp ở
vùng hàm mặt. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ mắc theo đổi theo vùng địa lý, dân tộc,
theo nhiều số liệu thống kê khác nhau tỷ lệ mắc chung khoảng 1/1000 – 1/500
trẻ . Ở Việt Nam, theo thống kê của Mai Đình Hưng (1984) tại bệnh viện Bảo
vệ trẻ sơ sinh Hà Nội tỉ lệ này là 1/1211. KHM thuần chiếm khoảng 30%, trong
đó 90 % là KHM một bên.
Lịch sử phẫu thuật tạo hình KHM bẩm sinh đã phát triển và không ngừng
cải tiến. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, chưa có phương pháp nào
được cho là tối ưu nhất. Các biến dạng thứ phát của KHM một bên (secondary
deformities of unilateral cleft lip) là không tránh khỏi. Trong đó biến dạng mũi
không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng mà còn ảnh hưởng đến tâm lý
của bệnh nhân và gia đình.Các bệnh nhân sau phẫu thuật thì đầu cần được the
dõi và sửa chữa thì 2 các biến dạng thứ phát. Trên thế giới sử dụng Thang điểm
Mortier đánh giá chi tiết từng hình thái tổn thương của môi và mũi sau phẫu
thuật, phản ánh các lỗi của PTV, phát hiện các lỗi hay gặp từ đó tìm ra phương
pháp khắc phục đạt được mục tiêu tạo hình môi, mũi. Phẫu thuật tạo hình các
biến dạng thứ phát của KHM một bên nói chung và biến dạng mũi nói riêng
nhằm phục hồi chức năng và thẩm mỹ là nhu cầu thiết yếu của bệnh nhân và
gia đình. Cần có kế hoạch phẫu thuật sửa chữa thích hợp với từng loại biến
dạng, độ tuổi, nhu cầu cảu bệnh nhân.
Tính đa dạng và phức tạp của các các biến dạng thứ phát trong KHM một
bên không chỉ do biến đổi bệnh lý gây ra, mà phần lớn do tính không đồng nhất
về kỹ năng phẫu thuật trong lần mổ đầu tiên của các PTV, mức độ khác biệt về
tổn thương của KHM, quan niệm khác nhau về giải quyết các bất thường về
giải phẫu trong bệnh lý KHM một bên hiện nay, cuối cùng là thói quen và sở
thích PTV.

2

Xử lý các biến dạng thứ phát của KHM một bên đòi hỏi PTV có kiến thức
cơ bản về phẫu thuật tạo hình KHM, đánh giá đúng tổn thương thực thể của
bệnh nhân, đánh giá đúng kỹ thuật trước đó đã thực hiện trên bệnh nhân và tiên
lượng tốt các diễn biến có thể xảy ra vs bệnh nhân. Hiện nay có rất nhiều
phương pháp phẫu thuật sửa chữa biến dạng mũi trong KHM một bên bẩm sinh
tùy theo đặc điểm tổn thương, độ tuổi, nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân, tuy
nhiên chưa có phương pháp nào mang lại hiệu quả toàn diện.
Việc đánh giá kết quả phẫu thuật sửa những biến dạng thứ phát của KHM
một bên bị coi nhẹ vì ý thức PTV cho rằng phẫu thuật chưa hoàn chỉnh lần này
là do bệnh lý chứa không phải do kỹ năng cảu mình, đây là lý do chính làm
phẫu thuật sửa thì hai bị coi nhẹ ở hầu hết các PTV.
Trên thế giới
McIndoe đã đưa ra nhận xét viêc bóc tách rộng rãi tổ chức khỏi bề mặt
xương hàm trên và bóc tách da khỏi sụn, rồi đặt lại sụn cánh mũi bên khe hở
như là 1 đơn vị sụn niêm mạc
Broadbent và Woolf nhận xét rằng trụ mũi bên KHM bị hẹ thấp sẽ đc
dựng lại đơn giản bằng cách xoay vạt ghép sụn da bên KHM vào giữa, tạo vạt
C trong kỹ thuật xoay đẩy môi
Siegel nghiên cứu về ảnh hưởng của bóc tách sụn vách mũi trên tinh tinh
2 -4 tháng, đa đưa ra rằng việc bóc tách sụn vách ở tuổi sớm không hề ảnh
hưởng tới sự phát triển tổ chức cứng
Hossam (2000) nghiên cứu sửa chữa biến dạng mũi trên 18 bệnh nhân
theo dõi 18 - 42 tháng cải thiện về hình dạng mũi và khả năng thở.
Năm 1932, Gillies và Kilner giới thiệu một tiến bộ vượt trộ của vạt phức
hợp sụn da nửa trụ mũi, sử dụng một đường rạch giữa trụ mũi. Năm 1964
Coverse thực hiện sửa đổi lớn đầu tiên của kỹ thuật này bằng cách thay thế

3

đường rạch giữa trụ mũi bằng một đường rạch ở mép trụ mũi. Vạt phức hợp
lớp giữa được cải tiến.
Năm 2011 Selvyn Gonzalez Melgar thực hiện trên 5 bệnh nhân bằng cách
lấy mảnh ghép vách ngăn, theo dõi sau phẫu thuật 18 -27 tháng. Tất cả bệnh
nhân được đánh giá đều có sự cải thiện chức năng, thẩm mỹ và tâm lý
Ở Việt Nam
Năm 2003, Vũ Đình Kế đánh giá sơ bộ kết quả điều trị các biến dạng mũi,
môi sau phẫu thuật KHM trên toàn bộ một bên bẩm sinh. Năm 2004, Lê Đức
Tuấn tiến hành nghiên cứu sửa chữa những biến dạng môi – mũi sau phẫu thuật
KHM một bên bẩm sinh, thực hiện trên 80 bệnh nhân, kết quả tốt đạt 43,75%,
khá 47,5%, vừa 8,75%.
Năm 2014 Lê Hoàng Vĩnh đánh giá kết quả của phương pháp tạo hình
mũi bằng sụn tự thân trên 17 bệnh nhân, 88,2% bệnh nhân có kết quả tốt,
11,2% có kết quả khá. Năm 2015 Võ Anh Dũng và Lê Đức Lánh đánh giá kết
quả điều trị ghép sụn vành tai trên bệnh nhân biến dạng mũi sau phẫu thuật
KHM một bên. Năm 2016 Hoàng Minh Phương đánh giá kết quả tạo hình biến
dạng mũi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM vòm miệng một bên bằng
sụn vách ngăn.
Ngày nay có rất nhiều phương pháp được cải tiến sáng tạo kỹ thuật, vật liệu
ghép tạo hình, đưa ra nhiều lựa chọn cho phẫu thuật viên. Phương pháp nà
mang lại hiệu quả thẩm mỹ cao nhất cho bệnh nhân vẫn chưa kết luận được.
Nhằm đánh giá so sánh các phương pháp tạo hình, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: “Đánh giả hiệu quả phẫu thuật biến dạng mũi thứ phát sau khe hở môi
một bên” Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng biến dạng mũi thứ phát của khe hở môi một
bên bẩm sinh tại bệnh viện đa khoa Saint Paul từ 2015- 2020.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị biến dạng mũi thứ phát của khe hở môi

một bên bẩm sinh tại bệnh viện đa khoa Saint Paul từ 2015- 2020 .


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mũi
1.1.1. Cấu tạo
Mũi nằm ở chính giữa mặt. Mũi ngoài bao gồm khung xương sụn, phủ bởi
cơ và da ở ngoài và niêm mạc ở trong (trừ tiền đình mũi phía trong che phủ bởi
da, còn lại ổ mũi phía trong che phủ bởi niêm mạc)
Mũi có hình tháp, giới hạn phía trên là đường thẳng nằm ngang qua điểm
gốc mũi (glabella) là điểm gặp nhau giữa đường khớp mũi trán và mặt phẳng
đứng dọc giữa, bên dưới là đường thẳng nằm ngang đi qua điểm dưới mũi (là
đỉnh của góc hợp bởi bờ đuôi vách mũi với môi trên), hai bên là rãnh mũi má
và rãnh mũi mi mắt
Mũi được chia ra làm 6 đơn vị giải phẫu: gốc mũi (root, radix), sống mũi
(dorsum), sườn bên sống mũi (lateral side wall), cánh mũi (alar lobule, wing of
nose), đầu mũi (tip, apex), trụ mũi (columella). Mũi gắn vào phía dưới trán bờ
gốc mũi; từ gốc mũi đến đỉnh mũi là gờ tròn gọi là sống mũi. Sống mũi tận
cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới là đỉnh mũi. Hai bên phía dưới đỉnh
mũi là hai lỗ mũi trước (nostrils) ngăn cách nhau bởi trụ mũi, thành ngoài hai
lỗ mũi gọi là cánh mũi, điểm bên ngoài nhât của cánh mũi gọi là điểm cánh
mũi, cánh mũi ngăn cách với má bởi rãnh mũi má, ngăn cách với sườn bên
sống mũi bởi nếp cánh mũi (alar crease), ngăn cách với đỉnh mũi bằng vành
cánh mũi (alar rim).
Khung xương của mũi tạo bởi xương mũi (nasal bones) và phần mũi
xương trán, mỏm trán và khuyết trán của xương hàm trên. Xương mũi là hai
mảnh xương đặc hình 4 cạnh

5

Khung sụn nâng đỡ cho nửa dưới khung xương sụn bao gồm sụn cánh
mũi lớn và sụn cánh mũi nhỏ, các sụn mũi phụ (accessory cartilages), sụn mũi
bên, sụn vách mũi (septal cartilage). Sụn cánh mũi lớn (major alar cartilage)
nằm hai bên đỉnh mũi còn được gọi là sụn bên trên (lower lateral cartilage), cấu
tạo gồm trụ ngoài hay còn gọi là trụ bên (lateral crus) và trụ trong hay còn gọi
là trụ giữa (medial crus). Sụn cánh mũi nhỏ (lesser alar cartilage) nằm phía
ngoài sụn cánh mũi lớn, ở giữa sụn cánh mũi trên và xương hàm trên. Sụn mũi
phụ nằm chen giữa sụn cánh mũi, vách mũi và sụn mũi bên. Sụn mũi bên nằm
hai bên sống mũi hình tam giác, còn gọi là sụn mũi bên trên (upper lateral
cartilage)
Khoảng trống giữa các sụn được bổ xung bằng màng xơ trong bề dày của
màng này có thể có một số lượng không cố định các sụn phụ, sụn vững. màng
xơ nằm xen giữa các sụn liên tiếp với màng xương hoặc màng sụn xung
quanh .

Hình 1.1. Cấu tạo mũi


6

Hình 1.2. Khung xương sụn môi
Mũi ngoài được chia thành 3 phần: 1/3 trên tương ứng phía ngoài xương
mũi (nasal bone), 1/3 giữa tương ứng phía ngoài sụn bên trên, 1/3 dưới tương
ứng phí ngoài sụn bên dưới .
1.1.2. Cấu trúc mô mềm
Thượng bì , trung bì ,lớp mô liên kết mỡ dưới da, cơ, cân, mô rỗ (areolar

tisue), khung xương sụn (gồm màng sụn (pericondrium), màng xương
(periosteum), xương, sụn), niêm mạc
Da mũi ở 2/3 dưới dày hơn, dính vào các lớp sụn sợi ở sâu, có nhiều tuyến
bã dưới da có các cơ bám da làm nở hay hẹp mũi.
Da mũi ở 1/3 trên mỏng, dễ di động hơn nên dễ tách khỏi lớp sâu
Lớp mô liên kết dưới da mỏng chỉ có chủ yếu ở phần trên cao vùng mũi,
hầu như không có ở cánh mũi và đỉnh mũi
Lớp cơ: cơ tháp mũi (cơ kiêu hãnh) bám vào sụn bên và xương mũi, đi tới
bám tận vào da ở giữa 2 cung mày. Cơ mũi (musculus nasalis) bao gồm hai
phần: phần ngang hay cơ ngang mũi (pars transversa) đi từ lớp cân ở sống mũi
và bám tận vào mặt sâu của da ở rãnh mũi má; phần cánh mũi thì từ mặt sâu
của rãnh mũi má đến bám tận vào lớp sâu của da ở bờ dưới của hai lỗ mũi. Cơ
nâng môi trên và cánh mũi (M. levator labli superioris alaeque nasi) nguyên ủy
ở mặt bên mỏm trán của xương hàm trên và mỏm mũi xương trán, tỏa ra bám
tận vào lớp sâu da ở cánh mũi và môi trên. Cơ hạ vách mũi (M. myrtiformis )
từ hố nanh đến bám tận vào lớp sâu của da ở phần vách mũi di động


7

1.1.3. Mạch máu nuôi mũi ngoài
Động mạch mắt (ophthalmic artery) cho nhánh dộng mạch lưng mũi
(dorsal nasal artery), cấp máu vùng gốc mũi, sống mũi
Động mạch mặt (facial artery) cho nhánh động mạch cánh mũi động mạch
góc (angular artery) và động mạch môi trên (superior labial artery)
Động mạch dưới ổ mắt của động mạch hàm trên cấp máu
Tĩnh mạch nhận máu vùng mũi là tĩnh mạch cánh mũi, tính mạch góc, cả
hai đổ về tĩnh mạch mặt hệ thống tĩnh mạch mặt tiếp nỗi với tĩnh mạch mắt
trên và đổ vào xoang tĩnh mạch hang .
1.1.4. Thần kinh chi phối

Thần kinh vận động từ nhánh thần kinh VII
Thần kinh cảm giác: hai nhánh dây V, nhánh trán mi dây V1 và nhánh
dưới ổ mắt dây V2

Hình 1.2. Các dây thần kinh chi phối


8

1.2. Khe hở môi một bên bẩm sinh
1.2.1. Đặc điểm chung
KHM một bên bẩm sinh có hoặc không có khe hở vòm miệng là dị tật
bẩm sinh chiếm tỉ lệ khoảng 1/1000 – 1/500. Tỷ lệ nam : nữ = 2 : 1[1], theo
Rose tỉ lệ này là 3 : 2. Bên trái nhiều hơn bên phải (gấp 2,5 lần).
1.2.2. Mô phôi học
Những nụ mặt ráp dính với nhau vào khoảng tuần thứ 7 phôi thai. Những
rối loạn có thể xảy ra trong quá trình ráp, tạo ra những khe hở hoặc do tách rời
thứ phát sau này . Do thiếu sót của nụ hàm trên không ráp dính hoặc không tiến
lên để kết hợp với mấu trán mũi gây ra khuyết hổng môi trên hay khe hở môi
một bên hay hai bên, toàn bộ hay không toàn bộ .
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu
Trong KHM có sự mất liên tục các lớp da và cơ vòng môi, niêm mạc. Các
sợi cơ vòng môi chạy song song với bờ khe hở để bám vào chân trụ mũi, gai
mũi trước, ở bờ ngoài khe hở các bó cơ bám vào chân cánh mũi, cơ ngang mũi
bên khe hở chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở và bám
lạc chỗ vào chân cánh mũi. Dần dần theo thời gian các bó cơ vòng môi phát
triển kéo các bờ khe hở vồng lên như mặt kính đồng hồ, cơ ngang mũi phát
triển làm cho cánh mũi xẹp xuống. Sự bám lạc chỗ của cơ vòng môi, cơ ngang
mũi càng ngày càng làm nặng thêm những biến đổi hình thái của môi, mũi,
cung hàm trên.

Tác động trả lại giải phẫu của cơ vòng môi trong phẫu thuật tạo hình
KHM giữ vai trò đặc biệt quan trọng, là nền tảng phát triển vùng môi mũi, tạo
điều kiện sửa chữa các biến dạng môi mũi thứ phát .
Thiểu sản cánh mũi và nền xương hàm trên ở phía dưới khe hở, biến dạng
lệch sụn vách ngăn sang bên KHM
Cung hàm trên bị lệch về bên lành, khối tiền hàm doãng rộng, di chuyển
ra ngoài .


9

1.2.4. Phân loại khe hở môi một bên
Venus (1938) phân ra KHM toàn bộ và không toàn bộ. KHM toàn bộ là
khe hở chạy suốt tới cung hàm. KHM không toàn bộ là khe hở chạy tới nền
mũi. Phân loại nầy đơn giản ngày nay vẫn được nhiều người sử dụng.
Sơ đồ chữ Y (The striped Y) của Kerahan
Tác giả sử dụng chữ Y, chia ra làm 3 phần
- Hai cánh tay chữ Y phía trên biểu thị KHM
- R, L biểu thị cho môi bên phải, trái .
- Phần dưới chữ Y biểu thị cho vòm miệng
Khe hở môi nhỏ

Một lớp màng hoặc lằn sẹo chạy dọc theo chiều cao môi kèm sự

Microform cleft lip

khuyết lõm cơ vòng môi

Khe hở môi không toàn

Có thể có hoặc không biến dạng cánh mũi
Khe hở chạy gần hết chiều cao môi trên

bộ

Cầu da mũi và xương ổ răng còn nguyên vẹn

Khe hở môi toàn bộ

Kèm theo biến dạng mũi
Khe hở môi, sàn mũi và mào ổ răng của cung hàm
Kèm biến dạng mũi

1.2.5. Phẫu thuật khe hở môi một bên thì đầu
Mục tiêu phẫu thuật tạo hình KHM theo Stefensen 1953 đã đề ra
1. Các lớp da cơ niêm mạc phải được hợp nhất chính xác
2. Xoay hợp lý các phần lệch hướng cơ vòng môi về vị trí nằm ngang
đúng với vị trí giải phẫu.
3. Sàn múi và chân cánh mũi cân đối, với một cung cupidon dược tái tạo
rõ nét.
4. Nhân trung rõ, củ môi hơi trề
5. Sẹo nhỏ, mịn, không gồ, sự co thắt sẹo không ảnh hưởng đến động tác
của miệng.
Các phương pháp Le Meurier, Tennison, Oboukhova (1952), Millard
(1955), Skoog ... để lại sẹo tam giác hay chữ Z, kéo dài được nhân trung , giảm
căng, giúp đẩy đường căng tối đa lên ngang tầm nền lỗ mũi, đường căng tối


10

thiểu được đẩy xuống ngang cung cupidon làm cho môi đỏ không bị co hếch
lên trên, ít bị lộ sẹo hoặc co kéo thứ phát, sẹo lẩn vào các gờ viền ranh giới tự
nhiên, ít bị lộ, lỗ mũi được cuốn tròn lại [11].
Phương pháp Le Mesurier 1949
Dùng vạt chuyển hình tứ giác
Phương pháp Tennison 1952
Dùng vạt chuyển hình tam giác phần môi phía ngoài khe hở chèn vào 1/3
dưới nhân trung :
- Từ bên ngoài KHM tạo vạt tổ chức hình tam giác có chiều dài đáy tam
giác bằng chiều cao cần phục hồi cho nhân trung và cung cupidon ở bên trong
KHM
- Tại điểm cao nhất cung cupidon rạch đường thẳng góc với đường viền
da - môi đỏ có chiều dài bằng cạnh bên tam giác bên ngoài khe hở.
- Khâu chèn tam giác vào đường rạch ở bờ trong vừa tạo ra.
Phương pháp vạt xoay đẩy Millard cổ điển 1957
Ưu điểm: áp dụng KHM rộng, tạo nền lỗ mũi, kéo dài nhân trung và
vách mũi
Nhược điểm: Chưa khắc phục được xẹp và biến dạng cánh mũi
Phương pháp Millard cải tiến 1964
Thêm đường rạch sau chân vách mũi , mục đích hạ thấp thêm đỉnh cung
cupidon bên bệnh và kéo dài vách mũi
Phương pháp Millard cải tiến 1968
Tạo vạt tam giác nhỏ ở viền da môi đỏ nhằm tăng chiều dài và phòng
sẹo co .
Phương pháp vạt tam giác chèn cao và thấp được Skoog mô tẳ năm 1958
Phương pháp Onizuka kết hợp Millard kinh điển và Tenison


11

1.2.6. Sự ảnh hưởng của phẫu thuật thì đầu đến các biến dạng mũi thứ phát
Phẫu thuật tạo hình KHM một bên thì đầu với mục đích chính đóng lại
khe hở môi và giảm thiểu những biến dạng thứ phát về hình thể môi, mũi, sẹo
phẫu thuật trong giới hạn tiếp cận bình thường của trẻ.
Tất cả các can thiệp vào cánh mũi đều không bên vững nếu không giải
quyết được tình trạng bám lệch của hệ thống cơ vòng môi trong sửa chữa các
biến dạng môi thì đầu.
Horswel và Dospisit nhận xét rằng mũi đạt được sự cân đối hơn sau phẫu
thuật lần dầu KHM bằng kỹ thuật Delaire có sự bóc tách giải phóng rộng rãi tổ
chức xung quanh rồi phục hồi lại môi mũi so với kỹ thuật xoay đẩy.
Joos đã chứng minh sự phát triển xương sọ mặt và sự cân đối mũi tốt hơn
khi cơ quanh môi, quanh mũi được phục hồi.
Theo Nguyễn Huy Phan [12] không nên tiến hành bộc lộ sụn cánh mũi bị
xẹp rồi khâu lên và cuộn tròn lại ở trẻ em như người lớn mà để đến tuổi vị
thành niên rồi phẫu thuật sửa thì hai đem lại kết quả tốt hơn. Hiện nay nhiều tác
giả lại chủ trương tạo hình mũi ngay phẫu thuật thì dầu cùng với phẫu thuật
môi: tạo lại được lỗ mũi kích thước bằng bên lành, đưa trụ mũi về chính giữa,
nâng cánh mũi về cân đối với bên lành bằng đường rạch quanh lỗ mũi, trụ mũi
giải phóng da khỏi sụn, sửa dụng các kỹ thuật sắp xếp lại sụn mũi.
Tuy nhiên dù có sử dụng các phẫu thuật chỉnh sửa mũi thì đầu hay không
thì sự phát triển của trẻ theo thời gian vẫn sẽ xuất hiện những biến dạng thứ
phát rất đa dạng .
1.3. Biến dạng mũi thứ phát sau KHM một bên bẩm sinh
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Ngày nay với sự phát triển, cải tiến của các phẫu thuật thì đầu đạt được
nhiều thành tựu, nhưng tỉ lệ biến dạng mũi thứ phát còn cao.


12

Steffensen đưa ra rằng: cùng với sự phát triển lớn dần của trẻ, những biến
dạng mũi rất đa dạng mà nguyên nhân từ nhiều yếu tố khác nhau tác động qua
lại lẫn nhau: tổ chức bất thường bẩm sinh, tổ chức mô đã bị tác động bởi phẫu
thuật thì đầu, sự thiếu hụt các tổ chức khác nhau dẫn đến ảnh hưởng tới sự phát
triển tổ chức [26]
Sửa chữa các di chứng sau mổ KHM là phẫu thuật khó khăn vì tổ chức
thiếu hụt, sẹo xấu xơ cứng, nên cần đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật thì hai
một cách cẩn thận, chính xác, xây dựng một kế hoạch điều trị cụ thể
Trong KHM một bên, các biến dạng mũi sau phẫu thuật lần đầu thường
phức tạp và có sự biến đổi ba chiều:
- Lỗ mũi bên bệnh rộng hơn bên lành
- Sống mũi, trụ mũi, vách mũi, đầu mũi, chân cánh mũi bị vẹo về phía bên
bệnh .
- Đỉnh cánh mũi bên bệnh bị tách khỏi đầu mũi.
- Trụ mũi, vách mũi bị ngắn lại
- Cánh mũi bên khe hở bị biến dạng, bẹt hơn
- Xóa mờ rãnh mũi má bên bệnh khỏi vị trí bình thường
- Xương mũi cùng bên với khe hở bị dẹt và lệch chỗ .
- Vẹo sống mũi

Hình 1.3. biến dạng mũi thứ phát cảu khe hở môi một bên


13

Giải phẫu biến dạng mũi :
- sụn cánh mũi thay đổi vị trí, thiểu sản, biến dạng
- sụn vách ngăn xoắn vặn, lệch, biến dạng, thiểu sản
- xương hàm trên bên lành phát triển nhô ra trước, xương hàm trên bên
khe hở phát triển về phía sau

Hình 1.4. biến dạng sụn mũi trong khe hở môi một bên
Bảng 1.1. Phân loại biến dạng thứ phát khe hở môi và vòm của Motier
J Maxillofac Oral Surg. 2012
Bộ phận

Đánh giá

Bản vẽ

Điểm

Lồi ra
0.5

Khuyết hình chữ V
0.5

Khuyết đường viền
đỏ
1

Môi dưới dày
1

Môi mỏng
3

Bị thu hẹp
1

Quá rộng
2

giải phẫu

Môi đỏ

Tiền đính


14

miệng

Mấu tiền

nhò da
2

hàm

Môi trắng

Quá ngắn
1

Quá dài
1

Diastasis of muscle
3

Cung cupid và nhân

Cung cupid và nhân

Trụ giữa quá ngắn

trung quá hẹp

trung quá rộng

0.5

4

2

Thẳng ở gờ nhân trung

Sẹo lõm

0

1

Lệch vách ngăn

Cánh mũi rộng

Cánh mũi hẹp

2

0.5

0.5

Sẹo lồi

Sẹo

Mũi


15

Nền trụ mũi quá rộng Nền trụ mũi quá hẹp
0.5

0.5

Khuyết phần cao của
vành lỗ mũi
0.5

Thiếu sự bao phủ ở

Thừa sự bao phủ ở

Cánh mũi phẳng và

cánh mũi

cánh mũi

giảm sản

0.5

0.5

3

Cánh mũi ở vị trí cao Cánh mũi ở vị trí thấp

Khe hở
mũi môi

0.5

0.5

Dò mũi môi

Khe hở môi đỏ

Khe hở môi toàn bộ

2

2

10


16

Danh mục

Tuyệt vời

Rất tốt

Tốt

Đạt yêu cầu

Kém

0 – 1.5

2-3.5

4 – 5.5

6–8

8.5 – 16

kết quả

Chỉ tiêu đánh giá mũi do Williams cải tiến được Vũ Đình Kế sử dụng để
đánh giá kết quả điều trị biến dạng mũi sau phẫu thuật KHM toàn bộ một bên
bẩm sinh
1.chiều cao nền cánh
mũi
2.kích thước lỗ mũi
3.chiều rộng nền
cánh mũi

2 bên Bằng nhau
Chênh lẹch bên lành ≤ 2 mm
Chênh lệch bên lành > 2mm

Tốt
Trung bình
Xấu

2 bên bằng nhau
Chênh lẹch bên lành ≤ 2 mm
Chênh lệch bên lành > 2mm
Bằng nhau
Lệch xa ra ngoài hoặc gần vào trong ≤

Tốt
Trung bình
Xấu
Tốt

Trung bình

2 mm
Lệch xa ra ngoài hoặc gần vào trong > Xấu
4.mức viền cánh mũi
5.đầu mũi

2 mm
Bằng nhau
Cao hoặc thấp hơn bên lành ≤ 2 mm
Cao hoặc thấp hơn bên lành > 2 mm
Cân xứng
Lệch ≤ 1 cm
Lệch > 1cm

Tốt
Trung bình
Xấu
Tốt
Trung bình
Kém

Bảng điểm này chưa đánh giá được đầy đủ các tổn thương, nên chúng
tôi chỉnh sửa và bổ sung các chỉ số đánh giá biến dạng mũi thứ phát của
KHM một bên.
1.3.2. Các chỉ số đo lường mũi
al

Điểm cánh mũi

Điểm bên ngoài nhât của cánh mũi

sn

Điểm dưới mũi (subnasale)

Đỉnh của góc hợp bởi bờ đuôi vách
mũi với môi trên