ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRONG mổ BẰNG SUGAMMADEX để PHẪU THUẬT cắt TUYẾN GIÁP có sử DỤNG máy PHÁT HIỆN tổn THƯƠNG THẦN KINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI HÀ TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRONG MỔ
BẰNG SUGAMMADEX ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY PHÁT HIỆN TỔN
THƯƠNG THẦN KINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI HÀ TRANG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢI GIÃN CƠ TRONG MỔ
BẰNG SUGAMMADEX ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT
TUYẾN GIÁP CÓ SỬ DỤNG MÁY PHÁT HIỆN TỔN
THƯƠNG THẦN KINH
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

IONM

: Intraoperative Neuromonitoring

NIM

: Nerve Integrity Monitoring

NKQ

: Nội khí quản

TKTQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

PTV

: Phẫu thuật viên

CLS

: Cận lâm sàng

Cs

: Cộng sự

TIVA

: Total intravenous anesthesia

TCI

: Target controlled infusion

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTrg

: Huyết áp tâm trương


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược............................................3

1.2. Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược...................4
1.3. Cấu tạo và hoạt động máy phát hiện tổn thương thần kinh:....................4
1.4. Thuốc giãn cơ..........................................................................................6
1.4.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ...................6
1.4.2. Sinh lý co cơ.....................................................................................7
1.5. Thuốc giãn cơ rocuronium......................................................................8
1.5.1. Cơ chế tác dụng.................................................................................9
1.5.2. Tính chất dược lý..............................................................................9
1.6. Đánh giá điều kiện đặt nội khí quản........................................................9
1.6.1. Thang điểm Copenhagen................................................................10
1.6.2. Thang điểm IDS..............................................................................10
1.6.3. Thang điểm Cooper.........................................................................11
1.6.4. Thang điểm Goldberg.....................................................................12
1.7. Sugammadex.........................................................................................12
1.7.1. Lịch sử, cấu trúc hóa học................................................................12
1.7.2. Cơ chế tác dụng...............................................................................13
1.7.3. Dược động học................................................................................13
1.7.4. Liều dùng và thời điểm giải giãn cơ...............................................13
1.7.5. Tác dụng không mong muốn..........................................................14
1.8. Đánh giá độ giãn cơ theo TOF..............................................................14
1.8.1. Kích thích chuỗi 4...........................................................................14
1.8.2. Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ............16


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................18
2.1.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu......................................18
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................18

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................18
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................19
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................19
2.3.3. Cách chọn mẫu................................................................................19
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu.........................................................19
2.3.5. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu...........21
2.3.6. Phương tiện kĩ thuật........................................................................22
2.3.7. Qui trình nghiên cứu.......................................................................23
2.3.8. Thu thập số liệu...............................................................................27
2.3. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu..................................................27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................29
3.1.1. Đặc điểm giới..................................................................................29
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI.............30
3.1.3. Phân loại sức khỏe theo ASA..........................................................31
3.1.4. Xét nghiệm lâm sàng trước mổ.......................................................32
3.2. Mục tiêu 1.............................................................................................33
3.2.1. Chỉ số TOF......................................................................................33
3.2.2. Biến đổi chỉ số sinh tồn sau giải giãn cơ bằng Sugammadex.........34


3.2.3. Tác động của Sugammadex trên máy kích thích thần kinh NIM....35
3.2.4. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trong phẫu thuật.............................36
3.2.5. Tổng thời gian phẫu thuật, tổng lượng thuốc sử dụng trong mổ.....37
3.2.6. Đánh giá dây thanh âm sau mổ: sau mổ 24h bệnh nhân được nội
soi thanh quản ống cứng 70 độ đánh giá sự di động của dây thanh..........38
3.3. Mục tiêu 2:............................................................................................38
3.3.1. Đánh giá thay đổi các chỉ số sinh tồn trước và sau đặt NKQ.........38

3.3.2. Đặc điểm tác dụng của rocuronium liều 0,5 mg/kg trên nhóm bệnh
nhân sử dụng giãn cơ để đặt NKQ............................................................40
3.3.3. Đánh giá tình trạng đặt NKQ trên bệnh nhân hai nhóm.................40
3.3.4. Đánh giá tình trạng đặt NKQ khó trên 2 nhóm theo thang IDS......44
3.3.5. Tình trạng bệnh nhân 24h sau phẫu thuật.......................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................49
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................49
4.1.1. Đặc điểm giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI...............................49
4.1.2. Phân độ Mallampati, phân loại sức khỏe theo ASA và kết quả CLS
trước mổ....................................................................................................50
4.2. Mục tiêu 1.............................................................................................51
4.2.1. Thời gian phục hồi TOF..................................................................51
4.2.2. Biến đổi chỉ số sinh tồn sau giải giãn cơ bằng sugammadex..........53
4.2.3. Tác động của Sugammadex trên máy kích thích thần kinh NIM....53
4.2.4. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trong phẫu thuật.............................54
4.2.5. Tổng thời gian phẫu thuật, tổng lượng thuốc sử dụng trong mổ.....56
4.2.6. Đánh giá dây thanh âm sau mổ.......................................................57
4.3. Mục tiêu 2.............................................................................................58
4.3.1. Đánh giá thay đổi chỉ số sinh tồn trước và sau đặt NKQ................58
4.3.2. Đặc điểm tác dụng của rocuronium liều 0,5 mg/kg trên nhóm bệnh
nhân có sử dụng giãn cơ để đặt NKQ.......................................................59


4.3.3. Đánh giá tình trạng đặt NKQ trên bệnh nhân hai nhóm.................60
4.3.4. Đánh giá tình trạng đặt NKQ khó theo thang điểm IDS.................63
4.3.5. Tình trạng bệnh nhân 24h sau phẫu thuật.......................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm Copenhagen................................................................10
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá đặt NKQ khó IDS:........................................11
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI.............30
Bảng 3.2. Phân loại sức khỏe theo ASA..........................................................31
Bảng 3.3 Phân độ Mallampati.........................................................................31
Bảng 3.4. Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ................................................32
Bảng 3.5. Thời gian đạt TOF 0,7 và đạt TOF 0,9............................................33
Bảng 3.6. Biến đổi chỉ số sinh tồn sau giải giãn cơ........................................34
Bảng 3.7. Tác động của Sugammadex trên máy kích thích thần kinh NIM. . .35
Bảng 3.8. Tình trạng bệnh nhân trong phẫu thuật...........................................36
Bảng 3.9. Tổng thời gian phẫu thuật, tổng lượng thuốc sử dụng trong mổ....37
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá dây thanh sau mổ..............................................38
Bảng 3.11. Một số chỉ số liên quan đến đặt NKQ ở 2 nhóm bệnh nhân.........40
Bảng 3.12. Tình trạng soi thanh quản khi đặt NKQ........................................40
Bảng 3.13. Vị trí dây thanh âm khi đặt NKQ..................................................41
Bảng 3.14. Di động dây thanh âm khi đặt NKQ.............................................41
Bảng 3.15. Di chuyển cơ thể khi đặt NKQ.....................................................42
Bảng 3.16. Ho khi đặt NKQ............................................................................42
Bảng 3.17. Tình trạng đặt NKQ......................................................................43
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và số lần đặt NKQ.....44
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và số người đặt NKQ 44
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và tình trạng hạn chế
bộc lộ dây thanh..........................................................................45
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và lực cần thiết để bộc
lộ dây thanh.................................................................................45

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và nhu cầu cần ấn sụn
thanh quản từ phía ngoài.............................................................46
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc giãn cơ và vị trí dây thanh âm
khi đặt ống...................................................................................46
Bảng 3.24. Đánh giá tình trạng đặt NKQ khó trên 2 nhóm.............................47
Bảng 3.25. Tình trạng bệnh nhân 24h sau phẫu thuật.....................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược......................................3
Hình 1.2. Cấu tạo máy phát hiện tổn thương thần kinh và ống NKQ...............6
Hình 1.3: Liên kết thần kinh cơ.........................................................................8
Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của rocuronium.....................................................8
Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của sugammadex.................................................12
Hình 1.6. Mô hình kích thích TOF..................................................................16
Hình 1.7. Máy TOF watch và máy TOF scan.................................................17
Hình 2.1. Tín hiệu điện cực và tín hiệu khi chạm dây thần kinh thanh quản
quặt ngược.....................................................................................26
Hình 2.2. Bệnh nhân gây mê NKQ phẫu thuật tuyến giáp có sử dụng máy phát
hiện tổn thương thần kinh NIM tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 27


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới trên bệnh nhân nghiên cứu.............................29
Biểu đồ 3.2. Giá trị TOF sau giải giãn cơ theo thời gian................................33
Biểu đồ 3.3. Thay đổi huyết áp trước vào sau đặt NKQ.................................38
Biểu đồ 3.4. Thay đổi nhịp tim trước và sau đặt NKQ...................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu tuyến giáp và sự phổ biến của các rối loạn do tổn thương
tuyến giáp sau các can thiệp làm cho tuyến giáp trở thành một trong những cơ
quan khó phẫu thuật nhất [1],[2]. Phẫu thuật tuyến giáp có một số biến chứng,
phần lớn trong số đó bắt nguồn từ nguyên nhân can thiệp điều trị [3],[4]. Tổn
thương TKTQQN gây tình trạng liệt cấp tính dây thanh âm, có thể gây khó
nói, khó nuốt và các rối loạn thì hít vào. Nguy cơ bị tổn thương TKTQQN sau
phẫu thuật tuyến giáp thay đổi, và đã được báo cáo cao tới 38% trong các
nghiên cứu [5],[6],[7].
Phát hiện dây TKTQQN giúp làm giảm tỉ lệ tổn thương dây và các biến
chứng đi kèm, với tỉ lệ liệt thoáng qua là 3%, liệt vĩnh viễn là 1%, thấp hơn
nhiều so với việc không phát hiện ra dây TKTQQN với tỉ lệ liệt thoáng qua là
8-9% và liệt vĩnh viễn là 5% theo các báo cáo khác nhau [8]. Máy phát hiện
tổn thương thần kinh (Intraoperative Neuromonitoring – IONM) phát hiện
TKTQQN giúp bảo tồn giải phẫu và chức năng của dây trong phẫu thuật
tuyến giáp. Kĩ thuật này an toàn và đáng tin cậy, có độ chính xác cao, độ nhạy,
độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính cao, đặc biệt được khuyến cáo cho các
trường hợp phẫu thuật tuyến giáp có nguy cơ cao như phẫu thuật lại, ung thư
tuyến giáp... [9],[10]. Trong hệ thống IONM, ống NKQ có điện cực được kết
nối với máy đo điện cơ (Medtronic, NIM – Response 3.0 system). TKTQQN
được phát hiện và được bắt tín hiệu trên máy NIM.
Các thuốc giãn cơ có vai trò quan trọng trong gây mê ngày nay, được
sử dụng trong thuốc cơ bản của một cuộc gây mê cân bằng, tạo điều kiện
kiểm soát đường thở và thông khí nhân tạo dễ dàng, cần thiết cho cuộc phẫu
thuật được tiến hành thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và giảm
đau [11]. Lựa chọn giãn cơ rất quan trọng với việc sử dụng IONM trong phẫu


2

thuật cắt tuyến giáp. Thuốc giãn cơ lí tưởng trong phẫu thuật này là có mức
độ giãn cơ phù hợp cho đặt ống NKQ và nhanh hồi phục sự co cơ với ảnh
hưởng thấp nhất trên máy điện cơ NIM. Sử dụng đầy đủ thuốc giãn cơ giúp
tăng chất lượng đặt nội khí quản, giảm tổn thương thanh khí quản (giảm khàn
giọng và các di chứng khác của dây thanh âm) [12],[13]. Tuy nhiên việc sử
dụng giãn cơ là nguyên nhân chính gây nhiễu trên máy phát hiện tổn thương
thần kinh IONM [14],[15].
Một hướng tiếp cận mới tới giải giãn cơ nhanh với thuốc giãn cơ không
khử cực là sử dụng rocuronium và giải giãn cơ bằng sugammadex. Sugammadex
có cơ chế tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh tạo phức hợp bền vững
với rocuronium, thuốc có ưu điểm nhanh đạt tác dụng đỉnh, không có tác dụng
muscarinic, có khả năng đối kháng mức phong bế sâu của rocuronium, sử dụng
được với hầu hết các bệnh nhân có sử dụng thuốc giãn cơ [16].
Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu so sánh về việc sử dụng succinyl
choline, sử dụng liều thấp thuốc giãn cơ không khử cực có giải giãn cơ bằng
sugammadex và không sử dụng thuốc giãn cơ trong phẫu thuật cắt tuyến giáp
có sử dụng máy phát hiện tổn thương thần kinh IONM [17],[18], cũng như
đánh giá liều rocuronium được sử dụng cho gây mê phẫu thuật tuyến giáp
[19]. Tại Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của
sugammadex để giải giãn cơ bằng rocuronium, cũng như đánh giá phương
thức gây mê hiệu quả và phù hợp trên bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp có
sử dụng máy phát hiện tổn thương thần kinh. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài
“Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ trong mổ bằng Sugammadex để phẫu
thuật cắt tuyến giáp có sử dụng máy phát hiện tổn thương thần kinh” với
hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ trong mổ bằng Sugammadex và kết
quả phát hiện tổn thương thần kinh quặt ngược.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương pháp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược
Dây thần kinh thanh quản dưới phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo
với phần đầu tiên của động mạch dưới đòn. Nó đi dưới động mạch rồi ở đằng
sau động mạch, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản và ở
ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp. Sau đó xuyên vào trong
thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới của hầu. Dây
quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp
dưới và cho các nhánh thực quản, hầu, khí quản nhưng cho nhánh đi về thanh
quản. Khi cắt bỏ thuỳ tuyến giáp mới thấy sừng dưới của sụn giáp là điểm
định vị nơi mà dây thần kinh đi vào thanh quản. Chỉ có nhánh vào thanh quản
mới là nhánh vận động.
Dây thần kinh thanh quản dưới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dưới của
quai động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sâu hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với
bên phải góc trong khí – thực quản.

Hình 1.1. Giải phẫu thần kinh thanh quản quặt ngược


4

1.2. Nguyên nhân tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược.
Khi tổn thương dây thần kinh thanh quản, thần kinh chi phối cho hoạt
động của thanh quản bị gián đoạn gây liệt cơ dây thanh, nhiều khi rất khó để
phát hiện được chính xác nguyên nhân. Các nguyên nhân gây liệt dây thanh
do cơ chế chấn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược trong phẫu thuật

tuyến giáp bao gồm:
- Bị cắt đứt hoàn toàn hoặc một phần.
- Do co kéo, đụng dập, nghiền trong quá trình bóc tách tổ chức.
- Tổn thương vì nhiệt: nóng, bỏng do dung dao đốt cắt mạch máu và tổ
chức xung quanh.
- Do buộc phải dây trong quá trình buộc mạch máu, hoặc nguồn cung
cấp máu cho dây bị tổn thương.
- Do phù nề các tổ chức xung quanh gây chèn ép dây.
1.3. Cấu tạo và hoạt động máy phát hiện tổn thương thần kinh:
Máy phát hiện tổn thương thần kinh IONM trong phẫu thuật cắt tuyến
giáp nhằm phát hiện dây TKTQQN để bảo tồn giải phẫu và chức năng của
dây. Kĩ thuật này an toàn và đáng tin cậy, có nhiều lợi ích vượt trội hơn so với
việc phát hiện thần kinh bằng mắt thường, đặc biệt hạn chế tổn thương
TKTQQN hai bên [9]. Những điện cực được đặt ở vị trí cơ mà dây thần kinh
chi phối vận động sẽ kết nối với hệ thống giám sát thần kinh NIM, liên tục
theo dõi hoạt động qua màn hình từ các cơ bị thần kinh bị ảnh hưởng. Khi
một dây thần kinh đặc biệt được kích hoạt hoặc kích thích, hệ thống NIM cảnh
báo các bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ, cung cấp cả cảnh báo trực
quan trên màn hình cảm ứng màu và phản hồi âm thanh để giúp giảm thiểu chấn
thương dây thần kinh. Bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng đầu dò kích thích
lưỡng cực hoặc đơn cực và các dụng cụ mổ xẻ bằng hệ thống giám sát thần
kinh NIM để hỗ trợ việc xác định và xác định dây thần kinh sớm. Những công
cụ này có thể được sử dụng để định vị, xác định và lập bản đồ các dây thần kinh
và nhánh cụ thể, cũng như xác minh chức năng thần kinh và tính toàn vẹn.


5

Ống NKQ của hệ thống IONM là một ống silicon đàn hồi có cuff, có
bốn điện cực bằng thép (hai đôi) được gắn vào thân chính của ống và bộc lộ

trên một đoạn khoảng 30mm, hơi cao hơn so với cuff một chút. Các điện cực
được thiết kế kết nối với dây thanh âm của bệnh nhân để tiến hành các kích
thích điện cơ trong quá trình phẫu thuật khi kết nối với máy kích thích điện
cơ. Cả ống và cuff đều làm từ silicon đàn hồi để có thể phù hợp với đường thở
của bệnh nhân, gây ít tổn thương nhất. Không sử dụng các gel gây tê
(lidocaine 2%) để bôi trơn ống, cũng như xịt trực tiếp thuốc tê vào dây thanh
âm do làm giảm (không loại bỏ hoàn toàn) kích thích điện cơ trong quá trình
phát hiện dây TKTQQN. Ống NKQ của hệ thống IONM được thiết kế để sử
dụng với bất kì thiết bị kích thích điện cơ nào, tuy nhiên được khuyến cáo cho
máy kích thích điện cơ Medtronic Nerve Integrity Monitor (NIM). Việc kết
nối chính xác ống NKQ với hệ thống NIM là rất quan trọng để có kích thích
điện cơ tốt. Mỗi kênh kích thích có một mã màu riêng, với màu đỏ cho đôi
điện cực bên phải và màu xanh dương cho đôi điện cực bên trái. Dây
TKTQQN ban đầu được tìm kiếm ở cường độ điện 2 mA. Sau khi phẫu tích
và xác định được dây thần kinh bằng mắt thường, cường độ kích thích giảm
xuống từ 0,5 – 0,8 mA. Các đáp ứng bất thường trên máy NIM được ghi nhận
thường xuyên [23].


6

Hình 1.2. Cấu tạo máy phát hiện tổn thương thần kinh và ống NKQ
1.4. Thuốc giãn cơ
1.4.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ.
Năm 1851, Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận quan trọng
là Cura gây độc ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh
và cơ.
Năm 1869 Crum Brown và Fraser tiến hành tổng hợp chất giãn cơ.
Năm 1935, Kinh tìm ra D-tubocurarin và đến năm 1942 Johnson sử
dụng trong gây mê NKQ.

Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng:
pancuronium (Pavulon 1967), vecuronium (Norcuron 1980), pipecuronium
(Arduan 1980), atracurium (Atracurium 1980), rocuronium (Esmeron 1990),
mivacurium (Mivacron 1992) [20].
Sự ra đời của thuốc giãn cơ thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực gây mê hồi sức. Thuốc giãn cơ được sử dụng trong gây mê là một trong
ba loại thuốc cơ bản của cuộc gây mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ
morphin và thuốc giãn cơ, tạo điều kiện cho việc kiểm soát đường thở, đặt
ống nội khí quản và thông khí nhân tạo dễ dàng. Thuốc cũng cần thiết cho
cuộc phẫu thuật được tiến hành thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ
và thuốc giảm đau.
1.4.2. Sinh lý co cơ [11].


7

Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ
thông qua liên kết thần kinh cơ. Liên kết thần kinh cơ (NMJ-neuromuscular
junction) bao gồm các tận cùng thần kinh vận động, khe synap và các receptor
nicotinic sau sypnap trên các bản tận cùng vận động của cơ vân. Synap có
chiều rộng 60 nm. Chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin (ACh) được tổng
hợp, dự trữ và giải phóng từ các tận cùng trước synap. Các receptor ACh nằm
tại các nếp sau liên kết của bản vận động. Những receptor này là các kênh ion,
sẽ mở ra khi gắn với ACh ở các vị trí đặc hiệu – chính là các tiểu đơn vị α. Tại
synap và các nếp sau liên kết cũng chứa enzym acetylcholinesterase, enzym
này gây phân hủy ACh thành cholin và acetat. Cholin được tái nhập qua màng
thần kinh để sử dụng lại và tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh tiếp sau đó.
Trước khi co cơ, điện thế hoạt động được lan truyền xuống sợi trục vận
động, gây khử cực bản tận cùng thần kinh trước liên kết, kích thích làm giải

phóng ACh từ màng trước synap vào khe synap. ACh gắn với các receptor
Ach, gây thay đổi hình dạng trong cấu trúc của các kênh ion, từ đó dẫn đến
làm mở các kênh này. Ở trạng thái mở, dòng ion Na + đi vào qua các kênh ion
gây nên hiện tượng tái khử cực và sự quay trở lại điện thế màng âm. Tổng
hợp quá trình này thông qua một số lượng lớn các kênh receptor cho phép tạo
ra hiện tượng co cơ


8

Hình 1.3: Liên kết thần kinh cơ [21]
1.5. Thuốc giãn cơ rocuronium [11],[16].
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, được áp dụng lâm sàng từ 1994.
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Rocuronium có cấu tạo
giống pancuronium nhưng không có nhóm ester acetyl trong nhân steroid. Sự
có mặt của các vòng thay thế khác piperidin tại vị trí 2 và vị trí 16 dẫn đến tác
dụng khởi phát nhanh. Nhóm methyl gắn với nitơ bậc bốn của vecuronium và
pancuronium được thay thế bởi một nhóm allyl trong rocuronium và
rapacuronium. Kết quả là rocuronium và rapacuronium có hiệu lực tác dụng
kém khoảng 6 lần và 10 lần so với vecuronium.

Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của rocuronium.
1.5.1. Cơ chế tác dụng.


9

Cơ chế tác dụng chính của rocuronium là cạnh tranh với acetylcholin
trên receptor ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của

receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt. Nhưng để gây phong
bế thần kinh cơ thì cần phải có một lượng lớn các receptor gắn thuốc. Thực
nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mới gây giảm chiều
cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có 92% số receptor bị
chiếm giữ. Thuốc làm giãn cơ khi trên 75% receptor bị chiếm giữ và khoảng
90-95% receptor bị chiếm giữ thì cơ hoành bị liệt.
1.5.2. Tính chất dược lý.
Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng
trung bình. Với liều chuẩn gây mê tĩnh mạch (2 x ED 90) là 0,6 mg/kg, điều
kiện thỏa đáng để đặt NKQ trong 60 - 90 giây, thời gian giãn cơ toàn thân đủ
cho phẫu thuật được thiết lập trong 2 phút, thời gian tác dụng lâm sàng (thời
gian cho đến khi phục hồi tự phát 25% phản xạ co giật cơ) từ 30-40 phút.
Thời gian trung bình để phục hồi đáp ứng co giật cơ từ 25% đến 75% (chỉ số
hồi phục) sau liều 0,6 mg/kg rocuronium là 14 phút. Rocuronium liều 1mg/kg
kết hợp với propofol trong dẫn mê nhanh liên tiếp có hiệu quả lâm sàng tương
đương succinylcholine 1 mg/kg.
Thời gian bán thải trung bình của rocuronium ở người lớn bình thường
là từ 66-80 phút. Rocuronium được đào thải qua gan là chính (60% qua gan,
30-35 % qua thận). Tốc độ chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến
thời gian tác dụng của thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc
trong máu và trong khe synap thần kinh – cơ [22].
1.6. Đánh giá điều kiện đặt nội khí quản
Đánh giá điều kiện đặt nội khí quản dựa trên các thang điểm:
1.6.1. Thang điểm Copenhagen (Copenhagen Consensus Conference


10

Score) [13],[23].
Thang điểm Copenhagen đánh giá trên năm tiêu chí: khả năng soi thanh

quản, vị trí dây thanh âm, độ di động dây thanh, mức độ cử động cơ thể trong
quá trình đặt NKQ và kích thích ho trên bệnh nhân.
Bảng 1.1. Thang điểm Copenhagen
Soi thanh

Vị trí dây

Di động dây

Di chuyển cơ

quản

thanh âm
Mở to

thanh
Không di động

Mở kém

Di động nhẹ

thể
Không
Di động cơ

Đóng

Đóng

Dễ
Khá dễ
Khó

hoành
Di chuyển
mạnh

Ho
Không
Ho ít
Ho nặng

Chất lượng đặt NKQ được đánh giá theo ba mức: Tốt, Trung bình, Khó
Tốt: Tất cả các mục đều được đánh giá là tốt
Trung bình: Tất cả các mục là tốt hoặc trung bình
Kém: Bất kì mục nào được đánh giá là kém
1.6.2. Thang điểm IDS (Intubation Difficulty Scale Score) [24].
Thang điểm IDS gồm 7 mục đánh giá nội khí quản khó dựa trên các
tiêu chuẩn của đặt nội khí quản lí tưởng, bao gồm: một lần thực hiện không có
khó khăn với một người thực hiện, chỉ bằng một phương pháp thực hiện và có
thể bộc lộ dây thanh âm dễ dàng. Thang điểm IDS là sự kết hợp giữa khách
quan và chủ quan, giúp đánh giá cả về mặt định tính và định lượng trong nội
khí quản khó [25].
Bảng 1.2. Thang điểm đánh giá đặt NKQ khó IDS:


11

N1

Số lần đặt NKQ > 1

N2

Số người đặt NKQ > 1

N3

Có lựa chọn phương tiện đặt NKQ khác

N4

Hạn chế bộc lộ dây thanh (điểm Cormac Lehane – 1)

N5

Lực cần thiết để bộc lộ dây thanh (0 = bình thường, 1 = gắng sức)

N6

Nhu cầu cần ấn sụn thanh quản từ phía ngoài (0 = không cần, 1 = cần)

N7

Vị trí dây thanh âm khi đặt ống (0 = mở, 1 = khép)
Điều kiện đặt NKQ lý tưởng là khi điểm IDS=0, đặt NKQ không thuận lợi

khi điểm IDS>0. Đặt NKQ khó được định nghĩa là khi giá trị điểm IDS > 5.

1.6.3. Thang điểm Cooper
Độ di động hàm

Vị trí dây thanh

Đáp ứng với đặt NKQ

Điểm

Không di động

Đóng kín

Ho dữ dội

0

Khó di động

Khép

Ho nhẹ

1

Di động

Di chuyển cơ hoành nhẹ

2

Mở to

Không có

3

Di

động

bình
Di động tốt

trung

Tổng điểm được tính. Đặt NKQ tốt khi điểm 8 – 9, trung bình với điểm 3
– 5, kém với điểm 0 – 2.

1.6.4. Thang điểm Goldberg [26].
Điểm

Khả năng đặt ống
1
Tốt
2
Trung bình
3
Kém
4

Rất kém
1.7. Sugammadex [16].

Dây thanh âm
Mở hoàn toàn
Mở một nửa
Di động
Đóng kín

Đáp ứng với đặt NKQ
Không có
Di động cơ hoành
Ho nhẹ
Ho nhiều


12

1.7.1. Lịch sử, cấu trúc hóa học
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người tình
nguyện khỏe mạnh vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng ở châu
Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á, Trung và Nam
Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA chấp thuận sử
dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia với hơn 15 triệu
liều trên toàn thế giới.
Sugammadex là một cyclodextrin gamma, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng tròn.

Hình 1.5. Cấu trúc hóa học của sugammadex
1.7.2. Cơ chế tác dụng

Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo phức
hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái lực với
rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với pancuronium).
Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các phân tử rocuronium tự do
trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng, tạo nên một gradient
nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của rocuronium từ các tiếp hợp thần


13

kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao bọc nhiều hơn bởi các phân tử
sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách
bao bọc làm mất tác dụng của thuốc. Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh
chóng bị chấm dứt.
1.7.3. Dược động học
Trong những nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng không thấy có sự
chuyển hóa của sugammadex, và chỉ thấy bài tiết qua thận dưới dạng thuốc
không biến đổi. Thời gian bán thải của sugammadex ở người lớn là 1,8 giờ và
thanh thải huyết thanh ước lượng khoảng 88 ml/phút. Hơn 90% liều dùng
được bài tiết trong vòng 24 giờ đầu, 96% liều dùng được bài tiết qua nước
tiểu, trong đó ít nhất 95% dưới dạng sugammadex không biến đổi.
1.7.4. Liều dùng và thời điểm giải giãn cơ
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí được
sau khi cho giãn cơ, nên dùng một liều sugammadex 16 mg/kg. Sau 3 phút
tiêm rocuronium 1,2 mg/kg, nếu sugammadex 16 mg/kg được sử dụng thời
gian trung bình để đạt được TOF 0,9 khoảng 1,5 phút.
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức độ
giãn cơ. Với giãn cơ trung bình dùng liều sugammadex 2 mg/kg sẽ đạt được
TOF 0,9 trong 3 phút, với giãn cơ sâu đạt được TOF 0,9 trong 2 phút với liều
sugammadex 4 mg/kg.

1.7.5. Tác dụng không mong muốn
Khác hẳn với thuốc kháng cholinesterase, sugammadex không tác dụng
lên acetylcholinesterase, nên không tác dụng trên hệ muscarin và tránh được
việc phải dùng thuốc kháng cholinergic. Sugammadex đã được đánh giá tính
an toàn dựa trên dữ liệu an toàn thống nhất trên khoảng 1700 bệnh nhân và
120 tình nguyện viên, phản ứng bất lợi được báo cáo phổ biến nhất là loạn vị
giác (vị đắng hoặc vị kim loại) chủ yếu gặp sau liều sugammadex 32 mg/kg
hoặc cao hơn. Sugammadex thích hợp sử dụng cho các bệnh nhân già > 65