ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ sửa sẹo BỌNG xơ có sử DỤNG COLLAGEN độn dưới kết mạc SAU mổ cắt bè THẤT bại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VIỆT DŨNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ SöA SÑO BäNG X¥
Cã Sö DôNG COLLAGEN §éN D¦íI KÕT M¹C
SAU Mæ C¾T BÌ THÊT B¹I

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ VIỆT DŨNG

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ SöA SÑO BäNG X¥
Cã Sö DôNG COLLAGEN §éN D¦íI KÕT M¹C
SAU Mæ C¾T BÌ THÊT B¹I
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số:
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. VŨ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2018

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Theo Quigley năm 2006 thì đến năm 2010 có khoảng 60,5 triệu người bị glôcôm
trên toàn thế giới và con số đó ước tính có thể đạt 79,6 triệu người vào năm 2020
[1]. Ở Việt nam, theo báo cáo của tác giả Đỗ Như Hơn năm 2009, ước tính có
khoảng 24.800 người mù do glôcôm, tỷ lệ mù do glôcôm chiếm 6,5% đứng thứ
3 trong các nguyên nhân gây mù loà có thể phòng tránh được [2].
Ra đời từ năm 1968, cho đến nay phẫu thuật cắt bè của Cairns vẫn đang
là phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị glôcôm trên thế giới cũng như

tại Việt Nam [3], [4]. Mục đích của phẫu thuật là tạo con đường lưu thông
thủy dịch từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc và tạo thành một bọng thấm,
từ đó thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc và đây là
chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.
Tuy nhiên, cùng với thời gian trên một số cơ địa, bọng thấm có xu
hướng dần xơ hóa, không còn tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến mất tác
dụng hạ nhãn áp. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ bọng thấm mất chức năng từ
24% đến 74 % sau 4-7 năm [5], [6], [7].
Việc tiến hành sửa sẹo xơ được cân nhắc để tái lập lại nhãn áp bình ổn,
tránh tổn thương thêm thần kinh do glôcôm. Phẫu thuật cắt bè phối hợp với
các thuốc chống chuyển hóa như 5-FU hay Mitomycin C đã được sử dụng phổ
biến trên thế giới cũng như tại Việt Nam và thu được kết quả tốt. Tuy nhiên bên
cạnh đó, các thuốc chống chuyển hóa cũng gây nên một số biến chứng như tổn
thương kết mạc, tổn thương biểu mô giác mạc, nhãn áp thấp hay xuất huyết
dưới hắc mạc [8], [9].
Những năm gần đây, collagen độn dưới kết mạc đã được nghiên cứu và
thử nghiệm để thay thế vai trò của các chất chống chuyển hóa trong phẫu thuật


8

lỗ rò điều trị glôcôm. Năm 2001, Phạm Thị Thu Thủy tiến hành phẫu thuật cắt
củng mạc sâu có độn collagen. Tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh là 95,65% sau 9 tháng
[10]. Trần Anh Tuấn, năm 2013, đã tiến hành cắt bè kết hợp Ologen cho thấy tỷ
lệ nhãn áp điều chỉnh ≤ 17 mmHg là 90% tại thời điểm sau 1 năm [11].
Từ năm 2014, Bệnh viện Mắt Trung ương đưa collagen với tên thương
phẩm là Ologen do hãng Aeon Astron Europe BV, Hà Lan sản xuất sử dụng
trong phẫu thuật điều trị glôcôm bước đầu đã thu được một số kết quả khả
quan. Nhằm đánh giá hiệu quả của collagen trong sửa sẹo xơ sau mổ cắt bè
và tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả sửa sẹo xơ sử dụng collagen độn dưới
kết mạc sau mổ cắt bè thất bại” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả sửa sẹo xơ sử dụng collagen độn dưới kết
mạc sau mổ cắt bè thất bại.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


9

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
Phẫu thuật cắt bè là một loại phẫu thuật lỗ rò được giới thiệu lần đầu tiên
vào năm 1968 bởi Cairns John. Mục đích của phẫu thuật là nhằm tạo một con
đường lưu thông thủy dịch từ trong nhãn cầu ra ngoài, tức là từ tiền phòng đi
vào khoang dưới kết mạc. Thủy dịch qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc,
hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó
nhãn áp được kiểm soát thông qua một bọng thấm. Tỉ lệ biến chứng của
phương pháp này ít so với các phẫu thuật lỗ rò khác. Chính vì vậy, hiện nay
phẫu thuật cắt bè được áp dụng phổ biến trên thế giới và cả Việt Nam [12],
[13], [14].
1.1.1. Quá trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM
Trước đây, các tác giả cho rằng sau khi cắt bè thì thủy dịch thoát chủ yếu
qua hai đầu của ống Schlemm. Tuy nhiên theo những nghiên cứu gần đây kết

luận rằng sau khi cắt bè thì thủy dịch có 5 con đường thoát từ trong ra ngoài
nhãn cầu nhưng chủ yếu qua 2 con đường là thấm qua và thoát qua nắp củng
mạc để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ
vào khoang liên bào quanh nhãn câu hoặc thấm qua thành bọng và hòa vào
phim nước mắt. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh
nhãn áp phụ thuộc vào nắp củng mạc được tạo dầy hay mỏng và nắp củng
mạc được khâu chặt hay lỏng.


10

Hình 1.1: Các con đường thoát thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [15]:
-

Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1).
Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2).
Thấm qua các kênh nhỏ ở nắp củng mạc (3).
Thấm qua mô liên kết của nắp củng mạc (4).
Thấm quanh bờ của nắp củng mạc (5).

1.1.2. Sinh lý quá trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè
Mọi tổn thương thực thể lên mô, cho dùng là do phẫu thuật, hóa chất
hay bức xạ đều cần quá trình hồi phục. Sự hồi phục này bao gồm hai quá trình
là thay thế và tái tạo. Qua trình thay thế biểu hiện bằng sự hình thành tổ chức
sẹo tạo bởi sự hồi phục của biểu mô và nhu mô. Trong khi đó, quá trình tái tạo
biểu hiện bởi sự phục hồi nguyên gốc của cấu trúc mà không để lại dấu vết
của tổn thương. Tuy nhiên trong những chấn thương mô, quá trình thay thế
chiếm ưu thế [16].
Theo các tác giả Paul J. [16] năm 2003, Seibold [17] năm 2012 và

11

Masoumeh B. [18] năm 2016 thì quá trình hình thành vết thương diễn ra qua
bốn giai đoạn:
•

Giai đoạn kết dính: diễn ra trong 4 ngày đầu tiên. Ngay sau khi rạch vào mô,
ngay lập tức tại mô bị chấn thương sẽ có sự co thắt của các mạch máu, các
mạch máu co thắt sẽ làm thoát các yếu tố trong lòng mạch như: các tế bào
máu, các protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin và plasminogen).
Dưới ảnh hưởng của một số yếu tố như histamine, serotonin, prostaglandin,
bạch cầu và bổ thể, các thành tố này kết dính lại để tạo thành một màng lưới

•

gel của fibrin – fibronectin
Giai đoạn viêm: các tế bào bạch cầu đơn nhân và đa nhân trung tính di
chuyển đến mạng lưới fibrin dưới sự kích thích của các cytokines và thực
bào vi khuẩn cũng như các mảnh vụn bào. TGF-β tác động biệt hóa bạch
cầu đơn nhân thành đại thực bào, và đại thực bào lại đóng vai trò trong việc
làm sạch mô cũng như điều tiết quá trình lành vết thương thông qua việc
giải phóng một loạt cytokine và yếu tố tăng trưởng tác động đến tế bào
lympho và nguyên bào sợi. Một thành phần quan trọng khác trong quá trình
viêm là tế bào lympho-T xuất hiện trong ngày thứ 5. Trong giai đoạn sớm,
lympho-T kích thích các nguyên bào sợi trong khi giai đoạn muộn nó lại có

•

vai trò kìm hãm.

Giai đoạn tăng sinh: diễn ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14. Đại thực bào từ
mô xung quanh phân giải những yếu tố kích thích sự nhập cư và tăng sinh
nguyên bào xơ. Phần lớn các nguyên bào xơ chế tiết procollagen. Procollagen
sẽ chuyển đổi thành collagen ổn định bởi mucopolysaccarid. Ngay sau khi
xuất hiện vết thương, sự hình thành mạch máu cũng bắt đầu dưới tác động của
các yếu tố tạo mạch như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu: VEGF, hay
yếu tố tăng trưởng tế bào sợi cơ bản: bFGF được giải phóng từ đại thực bào
và tiểu cầu. Tình trạng thiếu oxy hay sự hình thành acid lactic tại mô cũng
kích thích sự hình thành mạch mới. Sự kết hợp của tân mạch và mô liên kết


12

•

mới hình thành tạo nên mô hạt.
Giai đoạn tái tổ chức: bắt đầu ngay từ giai đoạn trước, kể từ ngày thứ 5 và có
thể kéo dài hơn 1 năm. Trong giai đoạn này, collagen trưởng thành, một số
nguyên bào xơ và mạch máu giảm, dẫn đến sẹo dưới kết mạc với mật độ lớn
collagen.

Hình 1.2: 4 giai đoạn hình thành vết thương
Quá trình hàn gắn này có nguyên bào xơ đóng vai trò trung tâm và được
điều hòa nhờ nhiều yếu tố tăng trưởng, các phân tử lưới ngoại bào,… trong đó
yếu tố TGF-β2 đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Trong cơ thể, nồng độ TGFβ2 trong thủy dịch rất cao và ở những bệnh nhân glôcôm thì nồng độ TGF-β2
cao hơn hẳn người không mắc bệnh glôcôm [19]
1.2. SẸO XƠ SAU MỔ CẮT BÈ
1.2.1. Sinh bệnh học
Sự thành công của một phẫu thuật lỗ rò được đặc trưng bở chức
năng của sẹo bọng, đó là khả năng lưu thông của thủy dịch vào khoang

dưới kết mạc. Tuy nhiên tỷ lệ thành công của phẫu thuật lại bị giới hạn
rất nhiều bởi sự hình thành sẹo sau mổ và sẹo xơ chính là nguyên nhân


13

hàng đầu gây nên thất bại của phẫu thuật cắt bè.
Trong thủy dịch, đặc biệt ở người bị glôcôm có chứa một lượng lớn
các yếu tố tăng trưởng. Người ta đã thấy rằng sự hiện diện của các yếu tố
tăng trưởng trong thủy dịch của bệnh nhân glôcôm có thể làm nguyên
bào sợi phát triển nhanh hơn 60% so với thủy dịch của người bình
thường. Chính điều này là một yếu tố nguy cơ của việc hình thành sẹo xơ
sau mổ cắt bè [20].
Buskirk E.M.V [21] nhận thấy, sự tăng sinh xơ có thể xuất hiện ở
tất cả các vị trí trên đường dẫn lưu thủy dịch trừ miệng trong lỗ rò. Đấy
là vị trí đường rò, miệng ngoài lỗ rò, nắp củng mạc, màng thượng củng
mạc, màng dưới kết mạc. Năm 1960, Maumenee chia nguyên nhân thất
bại của phẫu thuật lỗ rò thành các yếu tố trong nhãn cầu, củng mạc và
ngoài nhãn cầu; và nhận thấy những biến đổi bên ngoài nhãn cầu là yếu
tố chính [22].
Trong giai đoạn sớm, sự tăng sinh nguyên bào sợi kết hợp với cục
máu đông hoặc fibrin, dịch kính, mống mắt, thủy tinh thể, mô củng mạc
có thể chỉ là sự tắc nghẽn tạm thời. Nếu sự tắc nghẽn này không được
phát hiện, sự dính cố định của kết mạc và lớp thượng củng mạc sẽ được
hình thành [23].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân thực sự của sự hình thành sẹo xơ sau mổ cắt bè thực sự
vẫn chưa được rõ ràng, tuy nhiên vài yếu tố nguy cơ sau đã được nghiên cứu
và thấy rằng có mối liên quan.
- Người châu Á [24] hoặc châu Phi [25].

- Dưới 40 tuổi.
- Đã mổ thay thể thủy tinh.
- Sẹo kết mạc do phẫu thuật hoặc do chấn thương


14

- Dùng thuốc hạ nhãn áp đường tra trên 1 năm.
- Viêm màng bồ đào, viêm kết mạc kéo dài.
- Tân mạch bán phần trước [26].
- Một số bệnh lý hệ thống tạo keo: xơ cứng bì, vảy nến, lupus ban đỏ.
1.2.3. Một số phương pháp đánh giá tình trạng bọng thấm
Đánh giá trên lâm sàng: khám trên sinh hiển vi :

•

Hiện tại trên thế giới cũng như tại Việt Nam đang sử dụng phổ biến 2
thang đo bọng thấm sau mổ: Moorfields Bleb Grading System (MBGS) và
Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS). Tuy nhiên, thang đo
MBGS thể hiện nhiều ưu điểm trong việc đánh giá và theo dõi bọng thấm trên
lâm sàng [27]
Thang đo MBGS đánh giá bọng thấm theo tiêu chí: chiều cao bọng, độ
rộng bọng trung tâm, độ rộng bọng tối đa và tình trạng mạch máu. Người
đánh giá sẽ so sánh bọng thấm trên lâm sàng thông qua sinh hiển vi và bộ
hình ảnh tiêu chuẩn để đưa ra đánh giá theo thang đo [28].
- Chiều cao bọng thấm: Đánh giá chiều cao thẳng đứng của bọng, biểu
hiện mức nổi cao lên của vạt kết mạc so với củng mạc khi cắt đèn khe qua
chính trung tâm của vùng bọng thấm. Thang đo từ 1 đến 4.

Hình 1.3: Chiều cao bọng thấm trên thang điểm của Moorfields

- Độ rộng của bọng tối đa: Được đánh giá bởi vùng kết mạc có thủy dịch
ngấm vào gây nên sự tách của kết mạc và củng mạc phía dưới. Thang đo từ 1
đến 5.


15

Hình 1.4: Độ rộng bọng tối đa trên thang điểm của Moorfields
- Độ rộng của bọng trung tâm: Được đánh giá bởi giới hạn giữa vùng
bọng thấm có trạng thái xơ của lớp dưới kết mạc với vùng bọng thấm còn lại.
Thang đo từ 1 đến 5.

Hình 1.5: Độ rộng bọng trung tâm trên thang điểm của Moorfields
- Tình trạng mạch máu: Đánh giá các mạch máu của vùng bọng thấm
bằng cách quan sát các mạch máu trên bề mặt và ở lớp sâu của kết mạc phủ
bọng thấm. Thang đo từ 1 đến 5.

Hình 1.6: Tình trạng mạch máu trên thang điểm của Moorfields
• Đánh giá cận lâm sàng bằng OCT bán phần trước
Theo Zhang Yi chia bọng thấm làm 4 loại [29]:
-

Bọng thấm tỏa lan (týp D): là bọng thấm có chức năng. Trên OCT có một số
khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặc
trung bình. Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trên
củng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bè
được nhìn thấy rõ ràng.

-

Bọng thấm dạng nang (týp C): cũng là một bọng thấm có chức năng. Thành


16

của bọng tương đối mỏng, đa dạng về chiều cao và được cấu thành bởi một
khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bình trên nắp củng mạc, trong số
đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kết mạc. Đường thủy dịch phía
dưới nắp củng mạc rõ ràng.
-

Bọng thấm dạng vỏ bao (týp E): là một bọng thấm không có chức năng trong
đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có độ phản âm cao.
Bọng này thường có khe dưới kết mạc rất hẹp. Các mô củng mạc và kết mạc
không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dính lại (toàn bộ thành bọng
dày lại). Khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô liên kết dày
đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ mở bè
thường rất mảnh.

-

Bọng thấm dẹt (týp F): là một bọng thấm không có chức năng. Bọng thấm
dẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới
kết mạc hoặc trên vạt củng mạc. Toàn bộ bọng thấp, thành dày. Kết mạc và
củng mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng mạc.
Đường thủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ mở
bè có thể nhìn được.
1.2.4. Xử lý sẹo xơ
Mục đích của phẫu thuật cắt bè thì tạo một đường dẫn lưu thủy dịch từ
trong tiền phòng ra ngoài nhằm giảm áp lực bên trong nhãn cầu. Tuy nhiên

khi sẹo xơ hình thành sẽ làm ngăn cản đường dẫn lưu này khiến nhãn áp tăng
cao trở lại và nguy cơ tổn thương thêm thị thần kinh. Vì vậy sẹo xơ cần được
phát hiện sớm và xử trí kịp thời.
Với những sẹo xơ hóa, việc xử lý bằng laser hoặc needling thực sự
không mang lại kết quả tốt vì vậy tiếp tục tiến hành mổ cắt bè là cần thiết.
Tuy nhiên với phẫu thuật lỗ rò thất bại là một yếu tố nguy cơ cao vì vậy phẫu
thuật cắt bè cần phối hợp với các yếu tố chống tạo sẹo.
Từ những năm 1990, sử dụng các chất chống phân bào, 5-Fluorouracil


17

(5-FU) và MMC, đã cải thiện đáng kể kết quả của phẫu thuật lỗ rò điều trị
glôcôm. 5-FU và MMC đều là những hợp chất hóa trị liệu có khả năng ngăn
chặn sự giảm phân [14]. 5-FU gián tiếp chống sự phân bào bằng cách ngăn
chặn sự chuyển hóa pyrimidine, kết quả ức chế tổng hợp DNA, cuối cùng dẫn
tới chết tế bào [30]. Trong khi đó, MMC có khả năng tác động đến mọi giai
đoạn của chu kì tế bào. Sau khi chuyển hóa thành một tác nhân alkylating,
MMC có khả năng liên kết chéo với DNA và như vậy ức chế sự sao chéo
DNA, sự phân bào và tổng hợp protein [16]. Thực nghiệm in vitro cho thấy
phơi nhiễm trong 5 phút với 5-FU và MMC dẫn tới sự kìm hãm tăng trưởng
kéo dài của nhân nguyên bào sợi ở người (HTF – Human Tonsil Fibroblasts)
[31]. Sau đó Khaw và cộng sự cũng ghi nhận được rằng MMC có khả năng ức
chế cao hơn 5-FU. HTF phân lập từ thỏ điều trị bằng MMC vẫn cho thấy sự
ức chế tăng trưởng sau 1 tháng, trong khi đó ở thỏ điều trị bằng 5-FU, HTF đã
phục hồi hoàn toàn sau 7 ngày [32], [33]. Hiệu quả của MMC và 5-FU trong
phẫu thuật lõ rò điều trị glôcôm đã được khẳng định ở nhiều nghiên cứu cả
trên thế giới và tại Việt Nam [34], [35], [36], [37], [38], [39]. Các nghiên cứu
cũng cho thấy 5-FU ít cải thiện kết quả điều trị hơn so với MMC, tuy nhiên
điều trị bằng 5-FU ít biến chứng hơn [40], [41], [42]. Thật vậy, việc sử dụng

các chất chống chuyển hóa này có liên quan đến vạt củng mạc mỏng, vô mạch
[43]. Vạt củng mạc như vậy sẽ dễ có khả năng bị rò rỉ, dẫn đến nhãn áp thấp,
từ đó có thể gây phù hoàng điểm hay bong hắc mạc [44], [45]. Thêm vào đó
vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập vào bên trong tăng nguy cơ viêm nội nhãn
[41]. Nếu liều điều trị thấp hơn, có thể giảm biến chứng vạt, tuy nhiên khả
năng lỗ rò thất bại lại cao hơn.
Trong 2 thập kỷ trở lại đây, sử dụng chất chống chuyển hóa trong phẫu
thuật lỗ rò điều trị glôcôm đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” đối với các bác sĩ
lâm sàng. Tuy nhiên, nó cũng tiềm ẩn nhiều biến chứng sau mổ. Do đó, nhu


18

cầu về một hợp chất mới an toàn hơn những vẫn hiệu quả trong điều trị luôn
được đưa ra.
Những năm gần đây với sự phát triển của công nghệ mô, collagen cấy
ghép đang được nghiên cứu và ứng dụng hứa hẹn khả năng thay thế dần các
chất chống chuyển hóa trong phẫu thuật lỗ rò điều trị glôcôm. Các collagen
cấy ghép ngăn tạo sẹo theo cơ chế kiểm soát và điểu chỉnh sự phát triển của
nguyên bào sợi nhưng không tác động đến quá trình chuyển hóa của tế bào
[46], [47]. Đồng thời nó có thể phẩn hủy thành nhưng hợp chất không độc với
cơ thể, do đó không cần phẫu thuật tháo bỏ [48].
1.3. OLOGEN
1.3.1. Giới thiệu về Ologen
Ologen là một collagen cấy ghép được phát triển bởi công ty Aeon
Astron Europe BV, Leiden, Hà Lan. Bản chất của Ologen là một mô sinh học
dạng chất nền có khả năng tự phân hủy.

Hình 1.7: Cấu trúc đại thể và vi thể của Ologen
Ologen có cấu trúc khung dạng khối 3 chiều, 95% thể tích của Ologen

có dạng hang rỗng với kích thước lỗ từ 10 đến 300 μm với thành phần bao
gồm collagen lợn đông khô (>90%) và glycosaminoglycan (<10%). Ologen
có dạng tấm trụ 6x2mm hoặc 12x1mm, thời gian tự phân hủy là 90-180 ngày,
được đặt dưới kết mạc trong phẫu thuật cắt bè nhằm 3 mục đích sau [48]:


19

-

Là một môi trường sinh học kiểm soát sự phát triển của nguyên bào sợi.
Duy trì khoang dưới kết mạc đề phòng dính giữa kết mạc và củng mạc.

- Tạo áp lực lên vạt củng mạc tránh sự thoát thủy dịch quá nhiều dẫn đến
tiền phòng nông.
Các mục đích trên được thực hiện nhờ Ologen hoạt động qua 2 cơ chế:
cơ chế vật lý: kiểm soát sự thoát lưu thủy dịch và cơ chế sinh lý học: kiểm
soát quá trình lành vết thương [11], [48], [49].
 Cơ chế vật lý
Ologen có cấu trúc dạng lỗ có khả năng hấp thu nước và rất mềm dẻo.
Khi thủy dịch thoát ra vùng bè nó sẽ hấp thu vào Ologen và làm tăng trọng
lượng, từ đó tạo một áp lực lên vạt củng mạc. Áp lực này sẽ kiểm soát sự tăng
thoát thủy dịch, từ đó hạn chế xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau mổ.
Sự di động liên tục của vạt củng mạc, được điều chỉnh bởi Ologen
ngậm nước phía trên và áp lực nội nhãn phía dưới khiến cho vạt củng mạc
không dính vào lớp củng mạc phía dưới, do đó ngăn ngừa sự hình thành sẹo
dính. Bên cạnh đó, tính chất vững chắc của cấu trúc dạng khối giúp Ologen
tạo được một hàng rào cơ học ngăn cách kết mạc và thượng củng mạc, hạn
chế sự dính của kết mạc vào thượng củng mạc sau mổ do viêm.
 Cơ chế sinh lý học

Trong giai đoạn sớm sau mổ, Ologen hướng các nguyên bào sợi di trú
vào cấu trúc lỗ của mình. Tại đây, trong các khoang ngoại bào rộng rãi, các tế
bào ít liên kết với nhau hơn. Chúng tổng hợp collagen và mô liên kết một
cách có tổ chức và được kiểm soát. Khi Ologen thoái biến, nó sẽ để lại một
khoang dưới kết mạc một mô xơ dạng lưới với các tấm collagen được sắp xếp
có tổ chức và lỏng lẻo, hạn chế hình thành sẹo đặc.
Trong suốt quá trình thoái biến, hình dạng và cấu trúc lỗ của Ologen
vẫn được duy trì dù chịu nhiều sự co kéo do quá trình lành vết thương, đảm
bảo duy trì cả chức năng vật lý và sinh lý cho tới khi biến mất hoàn toàn.


20

Điểm khác nhau cơ bản giữa Ologen và chất chống chuyển hóa là cơ
chế chống tạo sẹo. Chất chống chuyển hóa ngăn tạo sẹo bằng cách ức chế sự
tăng sinh của nguyên bào sợi. Tuy nhiên quá trình này cũng ức chế luôn các tế
bào biểu mô xung quanh vết thương. Kết quả là khi lành sẹo sẽ để lại một
bọng với bề mặt biểu mô mỏng vô mạch. Trong khi đó Ologen để cho nguyên
bào sợi tăng sinh và phát triển bình thường sinh lý nhưng có tổ chức và không
liên kết chặt chẽ với nhau. Khi lành sẹo không những hạn chế hình thành sẹo
đặc mà còn trả lại một bọng kết mạc với lớp tế bào biểu mô khỏe mạnh.
1.3.2. Ứng dụng Ologen trong phẫu thuật cắt bè
 Chỉ định:
- Phẫu thuật cắt bè lần đầu.
- Phẫu thuật cắt bè thất bại.
- Glôcôm tân mạch.
- Glôcôm dai dẳng.
- Sẹo kết mạc do phẫu thuật trước đó.
 Chống chỉ định:
- Tiền sử dị ứng collagen.

1.3.3. Các nghiên cứu về Ologen


Trên động vật
Chen H.S. và cộng sự năm 2006 [50] thực hiện cấy collagen vào mắt

phải của 17 con thỏ sau khi tiến hành cắt bè, trong khi đó mắt trái chỉ thực
hiện phẫu thuật đơn thuần. Ở mắt nghiên cứu, nhãn áp giảm xuống còn 55% ở
thời điểm 4 tuần sau mổ, khi mà collagen đang dần phân hủy. Còn ở mắt
chứng, nhãn áp đã về mức trước mổ ở tuần thứ 3. Khi kiểm tra mô học, bọng
thấm cao được khi nhận ở mắt nghiên cứu trong khi ở mắt chứng sẹo xơ đã
hình thành.
Ở một nghiên cứu khác, Hsu W.C. năm 2008 [51] tiến hành phẫu thuật


21

cắt bè đồng thời cấy Ologen dưới kết mạc ở 30 mắt thỏ và cắt bè đơn thuần ở
6 mắt. Ở nhóm cấy Ologen, nhãn áp trung bình giảm từ 35% đến 42% ở tuần
2, 3 và 4 sau mổ trong khi ở nhóm chứng chỉ giảm từ 2% đến 12%. Kiểm tra
mô bệnh học ở 2 nhóm ở tuần thứ 4 cũng nhận thấy ở nhóm cấy Ologen có ít
xơ và vi nang trong bọng thấm còn ở nhóm chứng đã hình thành xơ dày dưới
kết mạc.
 Ở người
Năm 2011, Cillino S. và cộng sự [52] khi so sánh tác dụng của Ologen
mà MMC trong phẫu thuật cắt bè trên 40 bệnh nhân trong vòng 2 năm thấy
rằng, nhãn áp trung thời điểm 2 năm sau mổ ở 2 nhóm là không khác biệt, độ
cao sẹo bọng ở nhóm dùng Ologen là lớn hơn.
Năm 2013, Marey và cộng sự [53] trong một nghiên cứu trên 60 bệnh
nhân cũng cho thấy Ologen có khả năng hạ nhãn tương đương, cũng như ít

gây biến chứng hơn MMC khi dùng phối hợp trong phẫu thuật cắt bè.
Năm 2014, Johnson M.S. và cộng sự [54] so sánh nhóm bệnh nhân tiến
hành phẫu thuật đặt van mini Ex-PRESS sử dụng Mitomycin-C với nhóm
bệnh nhân sử dụng Ologen. Ở thời điểm 12 tháng sau mổ, nhãn áp trung bình
của nhóm sử dụng MMC là 12,1 mmHg còn ở nhóm sử dụng Ologen là 13,12
mmHg. Như vậy Ologen cho khả năng phẫu thuật thành công như MMC
trong phẫu thuật đặt van mini Ex-PRESS.
Năm 2016, El-Saied và cộng sự [55] tiến hành nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của cắt bè có sử dụng Ologen độn dưới kết mạc trên 40 mắt glôcôm
thứ phát đã cắt bè áp MMC thất bại. Thời điểm sau phẫu thuật 1 năm, tỷ lệ hạ
nhãn áp hoàn toàn là 85%, tỷ lệ nhãn áp < 18mmHg là 100%, tất cả các mắt
đều có sẹo bọng tốt sau mổ.
Năm 2017, Singab và cộng sự [56] tiến hành nghiên cứu so sánh tác
dụng của Ologen và MMC trong phẫu thuật cắt bè trên 34 mắt ở 21 bệnh nhân
glôcôm bẩm sinh đã kết luận Ologen an toàn và hiệu quả hơn khi sử dụng


22

trong phẫu thuật cắt bè ở bệnh nhân glôcôm bẩm sinh.
Tại Việt Nam năm 2013, Trần Anh Tuấn và cộng sự [11] đã nghiên cứu
trên 20 bệnh nhân glôcôm góc đóng có chỉ định cắt bè kết hợp Ologen. Tại
thời điểm 1 năm sau mổ, nhãn áp trung bình là 13,9 ±2,9 mmHg, tỉ lệ mắt có
nhãn áp ≤ 17 mmHg là 90%, các chỉ số về hình thái bọng trong giới hạn bình
thường, không ghi nhận được các biến chứng, không bệnh nhân nào cần phẫu
thuật lần 2.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân glôcôm được chẩn đoán là sẹo xơ mất chức năng sau
mổ cắt bè tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân glôcôm đã mổ cắt bè thất bại
-

Nhãn áp ≥ 21mmHg không điều chỉnh bằng thuốc.
Sẹo bọng type F theo phân loại của Zhang Yi.

2.1.2. Tiêu chuẩn lại trừ
-

Bệnh nhân glôcôm đã mổ cắt bè, tăng nhãn áp do bít tắc miệng trong lỗ rò.

-

Glôcôm tuyệt đối, mất chức năng.

-

Dị ứng collagen.

-

Không khám lại định kì.

-

Từ chối tham gia nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Lấy mẫu thuận tiện cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được tiến hành nghiên cứu tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt
Trung ương từ tháng 8/2017 đến tháng 9/2018.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu


Phương tiện khám


24



-

Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.

-

Nhãn áp kế Goldman.

-

Máy sinh hiển vi (SHV) khám mắt.

-

Kính Volk 900.

-

Kính soi góc tiền phòng 1 mặt gương.

-

Máy chụp cắt lớp quang học Visante – OCT.

-

Dung dịch Dicain 1%.

-

Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu.

Phương tiện điều trị
- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- Ologen (Aeon Astron Europe BV, Leiden, Hà Lan).
- Thuốc điều trị sau phẫu thuật.

2.2.5. Quy trình nghiên cứu

2.2.5.1. Đánh giá trước điều trị




Hỏi bệnh
- Họ tên, tuổi, giới.
- Lí do khám và các biểu hiện bệnh.
- Tiền sử phẫu thuật tại mắt:
+ Phẫu thuật cắt bè: số lần, diễn biến sau phẫu thuật, thời gian

-

mổ lần cuối.
+ Các phẫu thuật khác tại mắt.
Các loại thuốc tra hạ nhãn áp đã dùng và thời gian dùng thuốc
Bệnh kèm theo: tiền sử bệnh tại mắt và toàn thân, tiền sử dị ứng

-

collagen.
Tiền sử gia đình: có ai mắc glôcôm không?

Khám lâm sàng
- Thử thị lực có chỉnh kính bằng bảng Snellen.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldman.
- Đo thị trường bằng thị trường kế Goldman.
- Khám bán phần trước nhãn cầu nhằm:
+ Đánh giá tình trạng kết mạc, tình trạng sẹo bọng.
+ Đánh giá tình trạng giác mạc.

25



+ Đánh giá tình trạng tiền phòng.
- Soi góc tiền phòng: dùng kính Goldman một mặt gương
+ Đánh giá độ mở góc tiền phòng.
+ Đánh giá miệng trong lỗ rò.
- Khám bán phần sau nhãn cầu nhằm:
+ Đánh giá tình trạng đĩa thị.
+ Khám võng mạc và hệ mạch máu võng mạc.
Khám cận lâm sàng
- Siêu âm mắt: đo trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính võng mạc.
- Chụp AS-OCT đánh giá tình trạng sẹo bọng.
- Các xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật.

2.2.5.2. Phẫu thuật và chế độ điều trị sau phẫu thuật


Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Tất cả mọi bệnh nhân đều được giải thích về cách thức điều trị và tiên

lượng sau điều trị. Trước phẫu thuật, bệnh nhân được dùng thuốc hạ nhãn áp
đường uống. Khi nhãn áp quá cao, điều chỉnh rất kém với thuốc uống, bệnh
nhân được truyền tĩnh mạch mannitol 10%.
 Tiến hành phẫu thuật
- Sát khuẩn mắt, tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.
- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocaine 2% x 5ml, hyaluronidase

-

180UI x 1 ống.
Đặt vành mi. Khâu chỉ cố định cơ trực.
Phẫu tích kết mạc vùng rìa trên.
Bóc tách, cắt lọc xơ trong khoang dưới củng mạc. Bộc lộ nắp

-

củng mạc.
Test Flourescein đánh giá tình trạng miệng lỗ rò.
Đặt tấm Ologen lên phía trên nắp củng mạc.
Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc bằng hơi.
Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: Dexamethasone

-

4ml x 1/2ml. Tra mỡ kháng sinh, băng mắt.
 Chế độ điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật
Sau mổ bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh, chống viêm 4 lần/ngày trong 3

-

ngày.
Bệnh nhân được đánh giá sau mổ 1 ngày: thị lực, nhãn áp, tình trạng mép mổ,
sự hình thành sẹo bọng, độ sâu tiền phòng và các biến chứng nếu có.