GIÁ TRỊ của SIÊU âm TRONG CHẨN đoán và HƯỚNG dẫn THÁO LỒNG điều TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM tại BỆNH VIỆN XANH pôn

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH XUN HU

GIá TRị CủA SIÊU ÂM TRONG CHẩN ĐOáN Và
HƯớNG DẫN THáO LồNG ĐIềU TRị LồNG RUộT
TRẻ EM
TạI BệNH VIệN XANH PÔN
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2011- 2017

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Hng c

H NI 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

BS:

Bác sĩ

BV:

Bệnh viện

HCP:

Hố chậu phải

HSP:

Hạ sườn phải

HST:

Hạ sườn trái

KL:

Khối lồng

LR:

Lồng ruột

MSP:

Mạn sườn phải

SA:

Siêu âm

TL:

Tháo lồng


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột (LR) một trong những nguyên nhân phổ biển gây đau bụng
cấp ở trẻ em, xảy ra khi một phần ống tiêu hóa lồng vào đoạn kế tiếp [1]. LR
là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nhất là tuổi nhũ nghi và trẻ nhỏ [2], có
thể dẫn đến thiếu máu ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc, thậm trí tử vong nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [3], [4].
Từ lâu, Xquang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với các hình ảnh điển hình của
LR được rất nhiều tác giả mô tả, mà Xquang còn đóng góp rất lớn trong
hướng dẫn kiểm tra trong các phương pháp tháo lồng không mổ bằng thụt
baryt hay bơm hơi với tỷ lệ thành công cao [5]. Tuy nhiên nhược điểm lớn của
phương pháp tháo lồng này là nhiễm tia X cho bệnh nhân và người thực hiện,
không miêu tả được nguyên nhân gây lồng [6].
Trong 25 năm đã qua, siêu âm (SA) đã phát triển và mở ra một hướng
đi mới trong chẩn đoán [7]. Cùng với việc đưa SA vào chẩn đoán bệnh lý
vùng bụng, có nhiều nghiên cứu lớn chứng tỏ rằng SA đạt hiệu quả cao trong
chẩn đoán và đánh giá kết quả tháo lồng. Siêu âm góp phần cung cấp những
hiểu biết cặn kẽ hơn về giải phẫu và sinh lý bệnh lồng luột (LR). Như là một
phương tiện chẩn đoán chính xác và an toàn, SA có thể phát hiện nguyên nhân
LR và phát hiện các chẩn đoán bệnh lý khác [6].


Từ những năm 1970, siêu âm đã được sử dụng tại Việt Nam. Kể từ đó,
SA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng phổ biến trong nhiều
chuyên khoa khác nhau [8].
Tại bệnh viên Xanh Pôn với hàng trăm lượt bệnh nhi khám hàng ngày,
tỷ lệ LR xuất hiện với tần số cao. Chẩn đoán LR trên siêu âm đã được ứng
dụng từ lâu và tỏ ra rất hiện quả trong vấn đề đánh giá kết quả tháo lồng, tuy
nhiên mô hình điều trị tháo lồng bằng bơm hơi dưới sự theo dõi của SA còn
mới và ít được áp dụng [9]. Để góp phần nâng cao giá trị của siêu âm trong
chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Giá trị của siêu âm
trong chẩn đoán và hướng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em tại
bệnh viện Xanh Pôn” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và hình ảnh siêu âm của lồng ruột
trẻ em.
2. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị lồng ruột
trẻ em.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Lồng ruột (LR) có từ tên gốc la tinh là Invaginatio hay Intussusceptio,
là một trạng thái bệnh lý mà trong đó một đoạn ruột sa vào lòng đoạn ruột kế
tiếp gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học với cơ chế vừa bịt vừa nghẽn.
Bệnh đã biết từ lâu, từ thời Hippocrate, nhưng hầu hết các tác giả thời
bấy giờ không phân biệt được LR với tắc ruột do nhiều nguyên nhân khác
nhau. Chỉ trong vòng 300 năm gần đây, bệnh lý LR mới được biết đến như là
một bệnh lý tách biệt.
Với phát minh tia Roentgen (1985), y học đã bước sang thời kỳ mới với
những ứng dụng Xquang trong y học. Trong LR, Xquang được sử dụng để
chẩn đoán và theo dõi kiểm tra trong tháo lồng, làm thay đổi cơ bản phương
pháp tháo lồng bằng áp lực thủy tĩnh.
Năm 1927, Retan và Srtephens đã mô tả các sử dụng chất cản quang
barium để tháo lồng.
Năm 1963, Shen Ya Hsiung đã thực hiện tháo lồng bằng bơm hơi đại
tràng trên 455 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 95,6%.
Năm 1982, Bowerman là tác giả đầu tiên mô tả hình ảnh LR ở trẻ em
trên siêu âm. Càng ngày càng có nhiều tác giả ứng dụng siêu âm trong chẩn
đoán và điều trị LR [10].
Del-Pozo ngoài việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu của LR trên SA, ông
còn tìm ra mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng, sự hiện diện của dịch
tự do ổ bụng, dịch trong lòng khối lồng (KL) với kết quả tháo lồng (TL) [1].
Woo (1992) đã sử dụng SA chẩn đoán LR sau đó thụt đại tràng bằng
nước mối sinh lý để TL dưới hướng dẫn của SA với tỷ lệ thành công cao
(85%) [11].

1.1.2. Việt nam


Năm 1991, Huỳnh Thị Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân đã ứng
dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột tại BV Trung Ương Huế [2].
Năm 1996, Nguyễn Hữu Thuấn đã báo cáo kết quả bước đầu sử dụng
siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột và ứng dụng phương pháp tháo lồng bằng
nước dưới sự hướng dẫn của siêu âm tại BV Sóc Trăng [12].
Năm 2011, Hoàng Minh Lợi đã báo cáo kết quả sử dụng siêu âm trong
chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị lồng ruột bằng phương pháp bơm
hơi không khí vào đại tràng tại BV Trung Ương Huế [13].
Năm 2013, Nguyễn Tử Anh đã báo cáo kết quả sử dụng siêu âm trong
chẩn đoán và đánh giá điều trị lồng ruột trẻ em tại BV Xanh Pôn [9].
Như vậy, tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về LR, TL và đã có
nghiên cứu về LR trên SA, tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ, do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này là cần thiết.
1.2. DỊCH TỄ HỌC
LR là một cấp cứu khá thường gặp ở trẻ em. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc
LR ở trẻ em dưới 1 tuổi tại Hà Nội là 302/100.000, tại TP.Hồ Chí Minh là
296/100.000, tại Hải Phòng là 559/100.000 [14].
LR có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới 24
tháng tuổi, tỷ lệ 80-90% [4], [ 9], [ 15] trong đó tập trung ở lứa tuổi 4-9 tháng
tuổi chiếm 75% [4].
Thống kê của nước ngoài cho thấy 65-79% bệnh nhân bị bệnh trong
năm đầu của cuộc đời. Tại Việt Nam: Phạm Thu Hiền [4] gặp 76,2% BN dưới
12 tháng tuổi, Đào Quang Vinh [16] gặp 65,1% BN dưới 12 tháng tuổi. Hiếm
gặp BN dưới 1 tháng tuổi bị LR [4].


Hầu như ít gặp LR ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số ở trẻ bú mẹ, bụ bẫm,

khỏe mạnh [17]. Theo nghiên cứu, khoảng 60% trẻ mắc LR nuôi bằng sữa
mẹ, 40% trẻ nuôi bằng sữa nhân tạo [4].
Ưu thế mắc bệnh ở nam, tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/1 đến 2/1 [9],
[17], [18], [19].
Gặp quanh năm nhưng nhiều nhất vào mùa đông xuân, là mùa thường
có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao [18]. Tại Việt Nam, miền Bắc hay gặp
vào mùa đông xuân, miền nam hay gặp mùa hè thu. Nguyễn Xuân Thụ [20]
gặp 63,7% BN mắc bệnh từ tháng 11-4, Đặng Thị Hương [21] gặp 47% vào
mùa Thu, 21,9% vào mua Đông.
Với tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã giảm tỷ lệ tử vong đáng kể,
khoảng 1% ở nước phát triển [22].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
1.3.1. Định nghĩa
LR là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên và dưới chui lồng
vào nhau gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên KL bít lòng ruột [17].
1.3.2. Cấu tạo khối lồng
Bổ dọc một KL thông thường cho ta thấy 3 lớp:
− Ống vỏ ngoài chứa khối ruột lồng vào thường là ống ruột dưới.
− Ống vỏ trong là ruột lồng vào.
− Ống vỏ giữa được hình thành từ ống vỏ ngoài lộn vào hoặc ống
vỏ trong lộn ngược lại tùy theo kiểu lồng.
Đầu KL là điểm mút của ống vỏ giữa và ống vỏ trong.
Cổ KL là điểm mút của ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa [22].


Hình 1.1. Cấu tạo khối lồng
1-Đầu KL; 2-Khối lồng;3-Thành KL;4-Ống vỏ ngoài; 5-Cổ KL;
7-Ruột phía dưới; 8-Ruột phía trên; 9-Thanh mạc; 10-Niêm mạc ruột
Nguồn: Nguyễn Tòng [22]
1.3.3. Các kiểu lồng ruột

Các hình thức giải phẫu của LR được xác định bởi điểm khởi đầu của
LR và vị trí của ruột bị lồng vào:
− LR non (hỗng-hỗng tràng, hỗng-hồi tràng, hồi-hồi tràng).
− LR già (manh-đại tràng, đại-đại tràng). Nhưng thường gặp nhất là
lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng.
− LR có thể đơn giản (3 lớp, một đầu, một cổ) hoặc lồng kép (5 lớp, 2
đầu, 2 cổ) [4].
1.3.3.1. Phân loại theo giải phẫu:
Đầu cố định, cổ di động:
− Hay gặp nhất là lồng hồi-manh tràng, đầu KL là van Bauhin. Dù tới điểm nào
của khung đại tràng, đầu KL vẫn là van Bauhin.
− Lồng hỗng-hỗng tràng.
− Lồng hồi-hồi tràng.


Hình 1.2: LR ruột non
Nguồn: Nguyễn Tòng [22]
Cổ cố định, đầu di động:
− Điển hình hay gặp là lồng hồi-đại tràng: cổ KL là van Bauhin, ruột thừa ở bên
ngoài không bị cuốn vào KL, hồi tràng lộn qua van Bauhin vào lòng đại tràng,
loại này nặng hơn loại đầu cố định, cổ di động vì ruột lồng vào luôn bị cổ KL
thắt nghẹt lại.
LR kép:
− Lồng hồi-hồi-manh tràng: lúc đầu lồng hồi-hồi tràng sau đó là lồng hồi-hồimanh tràng. Đầu KL là hồi tràng cố định.
− Lồng hồi-hồi-đại tràng: lúc đầu là lồng hồi-hồi tràng sau đó là lồng hồi-hồiđại tràng.

Hình 1.3: Các kiểu lồng hồi-đại tràng, Nguồn: Nguyễn Tòng [22]
a) LR hồi-manh tràng: Đầu KL là van Bauhin cố định.
b) LR hồi – đại tràng: cổ KL là van Bauhin cố định.
c) LR hồi-hồi-đại tràng

1.3.3.2. Các thể lồng ruột


LR cấp tính: 80-90% trẻ em dưới 24 tháng, chủ yếu là trẻ 4-9 tháng.
Các triệu chứng của LR cấp tính thường điển hình. Gồm LR nguyên phát và
LR thứ phát.
LR bán cấp và LR mạn tính: chủ yếu xảy ra ở trẻ em trên 25 tháng tuổi,
gặp nhiều ở 3-4 tuổi. Trẻ có những triệu chứng sau [23]:
- Đau bụng: kéo dài từng đợt, các cơn đau thưa, không dữ dội như trẻ
nhỏ, vài cơn đau trong ngày, mỗi đợt khoảng 2-6 ngày rồi hết đau, KL cũng
biến mất, sau đó tái diễn lại. Tình trạng này có thể kéo dài hàng tháng.
- Nôn: hay gặp.
- Ỉa máu: tỷ lệ không cao như LR cấp, khoảng 44%.
- Sờ thấy KL: tỷ lệ khoảng 89%.
1.4.NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH
1.4.1. Lồng ruột có nguyên nhân thực thể.
LR có nguyên nhân thực thể ở trẻ em chiếm tỷ lệ thấp, trung bình
khoảng từ 5-10% trường hợp LR [4].
Túi thừa Meckel là nguyên nhân hàng đầu trong các trường hợp LR có
nguyên nhân. Đó là khởi điểm của lồng hồi-hồi tràng, hồi-hồi-manh tràng hay
hồi-hồi-đại tràng [4]. Theo Đặng Thu Hương (2013) [21] trong 76 ca LR phải
phẫu thuật, 81,7% không tìm thấy nguyên nhân, 7,9% do túi thừa Meckel.
LR còn do polyp trong lòng ruột hoặc u ác tính, u máu gây ra.
Những bệnh lý khác của ống tiêu hóa như ruột đôi, dây chằng góc hồi
manh tràng cũng có thể là nguyên nhân gây LR [4].
Ngoài ra một số nguyên nhân gây LR như bệnh lý toàn thân, hóa trị
liệu… [9].
1.4.2. Lồng ruột tự phát ở trẻ nhũ nhi

Trường hợp LR không thể tìm thấy bất thường giải phẫu được gọi là
LR vô căn hay LR tự phát. LR tự phát chiếm tỷ lệ cao từ 75-90% [1], [ 18].
Tuy nhiên người ta vẫn đưa ra một số giả thuyết để giải thích các nguyên
nhân gây LR tự phát:
− Giả thuyết về sự phì đại của các mảng Peyer và các hạch mạc treo ruột.
− Yếu tố thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ làm LR dễ xuất hiện.
− Yếu tố sinh lý: bé trai hay gặp hơn bé gái do áp suất trong ổ bụng và
nhu động ruột của bé trai hơn bé gái.
− Yếu tố giải phẫu: 80% trẻ dưới 12 tháng có manh tràng di động.
− Giải thuyết về sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi
manh tràng so với van hồi manh tràng [18].
1.5. SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU
1.5.1. Sinh lý bệnh
LR gây ra các rối loạn sinh lý tùy theo tính chất và thời gian diễn biến
của bệnh [17], [ 22].
1.5.1.1. Rối loạn tại chỗ
Cản trở lưu thông của ống tiêu hóa:
- KL làm tắc lòng ruột, lúc đầu tắc ít, còn lưu thông một phần, sau tắc
hoàn toàn gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột ở phía trên chỗ tắc.
- Giai đoạn đầu, do cơ chế thần kinh thể dịch, ruột tăng nhu động đưa
KL vào sâu đồng thời còn gây nên sóng nhu động bất thường, gây nên cơn
đau bụng dữ dội từng đợt.
- Giai đoạn sau, nhu động giảm, ruột giãn nhiều do ứ đọng, BN nôn
nhiều. Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngưng trệ gây kích thích đám rối
Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hóa. Sự cản trở tuần hoàn tĩnh mạch cũng
làm tăng tiết dịch. Hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải Na, K.


- Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ
bụng, hấp thụ vào máu gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân.

Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng:
- Khi LR, mạc treo đoạn ruột lồng bị ép giữa các lớp của KL, các tĩnh
mạch mạc treo bị ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề lại làm các tĩnh mạch bị
chèn ép thêm. Tĩnh mạch ứ máu gây chảy máu vào lồng ruột kết hợp với niêm
mạc ruột tăng tiết chất nhày gây nên hiện tượng phân nhày máu mũi.
- Lúc đầu áp lực động mạch còn thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột
vẫn được nuôi dưỡng. Về sau, ruột bị ép ngày càng nhiều, áp lực tĩnh mạch
ngày càng tăng, dẫn đến không còn sự chênh áp giữa động mạch và tĩnh mạch
mạc treo. Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng làm cho KL bị hoại tử.
Thường ống ruột giữa bị hoại tử trước, sau đó là ống trong, ống ruột ngoài ít
bị hoại tử [17].
1.5.1.2. Rối loạn toàn thân.
Những biểu hiện rối loạn toàn thần thường gặp ở giai đoạn muộn của
bệnh [17].
Mất nước, nguyên nhân mất nước do:
− Ứ đọng dịch trên chỗ tắc vì tăng tiết và giảm hấp thu của ruột.
− Dịch thấm vào trong ổ bụng.
− Nôn.
Rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan:
− Mất Clo do nôn nhiều.
− Giảm Na máu do ứ nhiều Na trong ruột.
− Có tình trạng toan chuyển hóa, dị hóa nhiều Lipid gây nên nhiều thể
ceto.
− Nôn kéo dài làm kiềm chuyển hóa vì mất HCO3
1.5.2. Tổn thương giải phẫu.


Thay đổi phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, cổ KL chặt hay
lỏng [9], [17].
− Ruột ở trên KL có thể bình thường hay căng chứa dịch.

− Mạc treo nhiều hạch, phù nề, nếu LR đến muộn có chấm xuất huyết .
− Khúc ruột lồng thi tháo có thể hơi tím sau hồng trở lại hoặc không hồng trở
lại.
− Khi lồng quá chặt không tháo được khúc ruột lồng đã hoại tử. Đầu KL phù nề,
các mao mạch hạ niêm mạc bị vỡ gây xuất huyết đường tiêu hóa.
1.6.

CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT

1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào tam chứng kinh điển gồm:
− Đau bụng cơn: là biểu hiện nổi bật nhất, thể hiện bằng các cơn khóc thét xuất
hiện đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân ưỡn người từng cơn, mỗi cơn kéo dài 510 phút, thời gian giữa các cơn khoảng 15 phút đến nửa giờ.
− Nôn: thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức ăn vừa ăn
vào. Nếu bệnh nhân đến muộn có thể nôn ra dịch xanh hoặc vàng.
− Ỉa máu: là một dấu hiệu muộn, xuất hiện ở 95% trẻ còn bú. Nguyên nhân ỉa
máu do xuất huyết ruột non. Phân thường nhày máu mũi hoặc có ít phân vàng
lẫn máu. Trong nhiều trường hợp, máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng
thấy máu dính theo găng, trực tràng rỗng.
− Chướng bụng cũng là dấu hiệu có thể gặp do tình trạng tắc nghẽn của tiểu
tràng do LR.
Khi thăm khám thực thể trong trường hợp LR hồi – manh tràng có thể
sẽ thấy trực tiếp KL ở vị trí hố chậu phải và có thể thấy dấu hiệu Dance (hố
chậu phải rỗng do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên vào trong KL).
Trường hợp trẻ đến nhập viện muộn còn có thể thấy các dấu hiệu nặng
như li bì, hội chứng nhiễm trung nhiễm độc và dấu hiệu mất nước do nôn
nhiều [9], [ 17], [ 22].


1.6.2. X quang chẩn đoán lồng ruột

1.6.2.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Thường gặp nhất là một khối mô mềm ở vùng hạ sườn phải sát bờ gan.
Và các triệu chứng khác gồm:
− Hình ảnh tắc ruột non.
− Liềm hơi dưới cơ hoành hai bên trong trường hợp có biến chứng
thủng ruột.
Có thể khảo sát được các hình ảnh đặc hiệu của LR trên phim bụng
không chuẩn bị là dấu hiệu hình bia, dấu hiệu hình thấu kính.
Trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhiều là LR, del-Pozo cho
rằng không cần thiết phải thực hiện chụp bụng không chuẩn bị mà nên dùng
một công cụ chẩn đoán có độ chính xác cao hơn như SA [1].

Hình 1.4a: Khối mờ ở hạ sườn phải
Hình 1.4b: Hình ảnh thấu kính
Hình 1.4: hình ảnh LR trên phim chụp bụng không chuẩn bị
Nguồn: Hytham Nafady, A.Prof Frank Gaillard [24], [ 25]
Chụp bụng không chuẩn bị ngày nay ít được dùng để chẩn đoán LR.


1.6.2.2. Chụp đại tràng thụt baryt.
Hình ảnh đặc hiệu kinh điển như:
− Hình càng cua, hình đáy chén, hình âm thoa.
− Hình thấu kính, hình bia, hình cuộn lò xo [1].

(a)

(b)
Hình 1.5: Hình ảnh LR trên phim chụp đại tràng cản quang.
a) Dấu hiệu thấu kính; b)Dấu hiệu lò xo
Nguồn: Hytham Nafady [24], [ 26]

1.6.3. Siêu âm chẩn đoán lồng ruột
1.6.3.1. Hình ảnh siêu âm cơ bản của LR:
KL có cấu trúc phức tạp. Ống vỏ ngoài (ruột tiếp nhận, receiving loop)
chứa đoạn ruột bị lồng (đoạn ruột cho, donor loop), gồm: phần ruột đi vào KL
và phần ruột lộn ngược lại. Mạc treo bị kẹp ở ống vỏ giữa và ống vỏ trong tạo
nên vòng tăng âm. Ống vỏ ngoài kết hợp với ống vỏ giữa tạo nên vòng giảm
âm ngoài, ống vỏ trong tạo nên vòng giảm âm trung tâm [1].


Hình 1.6: Cấu trúc của KL trên siêu âm (sơ đồ)
Gồm một hình ảnh cắt dọc và 3 hình ảnh cắt ngang (1,2,3). Trên sơ đồ, ta có
thể thấy 3 lớp của KL và mạc treo (M). Ruột nhận lồng (A) chứa đoạn ruột đi
vào (C) và đoạn lộn ngược (B). Mạc treo chứa vài hạch lympho (L). MS: mặt
tiếp xúc niêm mạc giữa ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa, S: mặt tiếp xúc thanh
mạc giữa ống vỏ giữa và ống vỏ trong.Nguồn: del-Pozo [1]
− Trên mặt cắt ngang: hình ảnh “bánh rán”, “hình bia” (hình 1.7).
− Trên mặt cắt dọc: “hình giả thận” hay “hình bánh sandwich”, dấu hiệu “cái
chĩa rơm” [1] (hình 1.8).


Hình 1.7: Hình ảnh mặt cắt ngang KL trên SA và lát cắt mô bệnh học
3 ống vỏ của KL (A,B,C) và mạc treo M.
Nguồn: del-Pozo [1]

Hình 1.8: Hình ảnh mặt cắt dọc KL trên SA.
Nguồn: del-Pozo [1]
1.6.3.2. Các trường hợp dương tính giả
−
Khối phân trong đại tràng.

−
Thủng túi thừa Meckel.
−
Hình ảnh SA của cơ thắt lưng.
−
Khối máu tụ.
1.6.3.3. Giá trị của siêu âm
Trong chẩn đoán:
Theo đa số các tác giả, SA có độ nhạy cao trong chẩn đoán LR từ
98-100% [1], [2], [4], [10], [27] và độ đặc hiệu cũng khá cao từ81-98% [4],
[27], [28].
- Paul Verschelden và cộng sự (1992) [28] đã tiến hành một nghiên cứu
trên 83 trường hợp nghi ngờ lồng ruột trên lâm sàng. Phẫu thuật, thụt baryt
hoặc không khí đã khẳng định 34 ca LR và 49 ca không LR. Trên cơ sở đó
tiến hành SA. Kết quả nghiên cứu chỉ ra độ nhạy của SA là 100%, độ đặc hiệu
là 88% và giá trị chẩn đoán âm tính của SA là 100%.
- Susan D. John (1998) [27] thực hiện nghiên cứu trên 49 ca LR và 102
ca không LR. Cho thấy SA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 99% và 98%.
- Tại Việt Nam, Phạm Thu Hiền (2000) [4] cũng thực hiện nghiên cứu trên
63 trường hợp. 52 ca LR và 2 ca không LR được khẳng định bằng bơm không khí
vào đại tràng. Từ đó xác định được độ nhạy của SA là 100%, độ đặc hiệu của SA là
81,8%, giá trị chẩn đoán âm tính là 100% và giá trị chẩn đoán dương tính là 96,3%.
Trong tiên lượng:
Ngoài giá trị chẩn đoán, SA còn được sử dụng để tiên lượng kết quả
điều trị LR [4], [9], [19], [21], [27], [29]:
- Sự xuất hiện dịch trong lòng KL và dịch tự do ổ bụng có liên quan đến
sự thiếu máu của ruột lồng và sự thất bại trong TL không phẫu thuật [27].
- Khi không có dòng chảy ở đỉnh của một KL trên SA Doppler liên
quan tới hoại tử ruột và là một dấu hiệu của không hổi phục, do đó tỷ lệ TL

thấp hơn [30], [31].


(a)

(b)

Hình 1.9: Hình ảnh SA Doppler KL
a) Đầu KL vẫn được tưới máu tốt.
b) Sự vắng mặt của dòng máu, đầu KL có thể đã hoại tử.
Nguồn: Hyo K. Lim và cộng sự [31]
- Qua hình ảnh SA có thể đánh giá được phần nào thương tổn giải phẫu
của ruột trong KL (hoại tử, thủng ruột). SA có thể can thiệp cho mọi giai đoạn
chẩn đoán và điều trị LR.
Với độ tin cậy cao của SA, giả rẻ, không độc hại, không cần tiền mê,
đặc biệt trong trường hợp LR không điển hình, LR đến muộn, khi có thụt
baryt hay bơm hơi đại tràng để chẩn đoán là yếu tố làm nặng thêm tình trạng
của trẻ. Ngày nay, SA đã và đang khẳng định được vai trò trong chẩn đoán,
tiên lượng và đánh giá điều trị LR.
1.7. ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị LR: không phẫu thuật hoặc phẫu
thuật [4].
1.7.1. Phương pháp không phẫu thuật


1.7.1.1.Phương pháp thụt baryt
Chỉ định: LR cấp tính đến trước 24 giờ.
Chống chỉ định: BN đến muộn sau 24 giờ, có hoặc không có các triệu
chứng sau:
- Cảm ứng phúc mạc.

- SA hoặc chụp X quang bụng không chuẩn bị phát hiện hơi tự do trong
ổ bụng.
- Có hình ảnh tắc ruột trên phim X quang.
Kỹ thuật tháo:
BN được thụt baryt ấm loãng vào hậu môn qua một canyle. Bốc chứa
baryt để cao 80-100cm. Áp lực được tạo nên 80-120mmHg. Theo dõi dưới
màn huỳnh quang tăng sáng có tác dụng chẩn đoán, khi thấy KL, tăng áp lực
thủy tĩnh để đẩy lùi KL.
Chứng nghiệm LR đã tháo:
Thuốc vào đại tràng đều đặn rồi lên hồi tràng, không còn dấu hiệu LR:
Sau TL, trẻ ngủ yên, bú tốt, tươi tỉnh trở lại.
Tai biến:Vỡ ruột gây tử vong do độc tính của baryt vào ổ phúc mạc.
Phương pháp này, BN và thầy thuốc nhiễm nhiều tia X, nên ngày nay ít
được sử dụng [1], [ 4], [ 9].
1.7.1.2. Phương pháp bơm không khí vào đại tràng dưới màn huỳnh quang.
TL bằng bơm không khí vào đại tràng được áp dụng rộng rãi ở nước ta
và nhiều nước trên thế giới. Có thể thực hiện dưới màn huỳnh quang.
Chỉ định: BN đến đước 48 giờ, chưa có dấu hiệu tắc ruột trên lâm sàng.
Chống chỉ định: BN đến muộn, có triệu chứng viêm phúc mạc hay tắc
ruột rõ.


Kỹ thuật: đặt ống thông vào hậu môn có bơm bóng giữ hơi. Không khi
bơm vào được khống chế với áp lực trong khoảng 80-120mmHg bởi van an toàn.
Chứng nghiệm LR đã được tháo: hơi đã qua đại tràng và van Bauhin
vào ruột non, có thể thấy rõ trên phim X quang hoặc màn chiếu.
Nhờ có van thoát khí an toàn mà phương pháp này ít nguy hiểm [4], [ 9].
1.7.1.3. Phương pháp thụt nước muối sinh lý vào đại tràng dưới hướng dẫn của
SA.
Kỹ thuật và các bước tiến hành giống như thụt baryt vào đại tràng

nhưng ở đây sử dụng nước muối sinh lý, dùng SA để theo dõi và kiểm tra đã
tháo được hay chưa. Phương pháp này cũng có tai biến vỡ ruột và áp lực
không chủ động, không an toàn như bơm không khí [4].
1.7.1.4. Phương pháp bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn của SA.
Chỉ định: BN đến trước 48 giờ, chưa có triệu chứng viêm phúc mạc,
huyết động ổn định.
Kỹ thuật:
- Đặt một ống sonde Foley có đường kính lớn 10-18F vào trực tràng.
Bơm hơi vừa phải để cố định sonde.
- Nối sonde với máy áp suất bằng một ống nối và điều chỉnh áp suất
phù hợp. Bắt đầu TL với áp lực 60mmHg và giữ trong 30 giây. Khi KL chưa
được tháo, áp lực được tăng thêm 20mmHg mỗi lần và giữa không qua
120mmHg.
- SA được tiến hành trước và sau khi TL, xác định TL cho đến khi KL
tiến dần về phía manh tràng và được tháo qua van hồi-manh tràng.
Đây là phương pháp nhanh, sạch, rẻ, độ an toàn cao. Hiện nay được sử
dụng rộng rãi [4], [7], [22], [32], [33].
1.7.2. Phương pháp phẫu thuật.


1.7.2.1. Chỉ định:
− TL bằng các phương pháp không phẫu thuật thất bại.
− Có các chống chỉ định của điều trị bảo tồn:
+ BN đến muộn, thường trên 48 giờ.
+ Tắc ruột rõ, viêm phúc mạc
+ Thăm trực tràng sờ thấy KL.
1.7.2.2. Kỹ thuật:
− TL bằng tay.
− Khi TL bằng tay khó khăn thì có thể mang KL ra ngoài ổ bụng, dùng nước
muối sinh lý ấm đặt quanh KL và ép KL 1-2 phút để giảm bớt phù nền, giúp

cho TL dễ dàng hơn.
− Khi không TL được, phải cắt ruột rồi nối tận-tận ngay hoặc dẫn lưu ra ngoài
đợi mổ thì hai [4], [9], [21], [22].