Kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng holmium laser tại bệnh viện bạch mai từ tháng 62018 – 52019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu quản là một trong những bệnh lý thường gặp của hệ tiết niệu. Ở
Việt Nam, sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 25 – 30% trong các bệnh lý niệu khoa.
Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống sẽ được tống ra ngoài theo đường tự
nhiên. Một số còn lại thường sẽ dừng ở những đoạn hẹp sinh lý của NQ [9].
Sỏi niệu quản thường gây các biến chứng do tắc đường tiết niệu, do nhiễm
khuẩn. Nếu không điều trị kịp thời thì chức năng thận bị giảm sút do ứ nước
thận, ứ mủ thận, nhiễm khuẩn, suy thận và làm mất chức năng thận [1], [2],
[3], [4].
Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng và các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp phim X-quang hệ tiết
niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp có thể chụp niệu quản
- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CLVT hệ tiết niệu [1], [5].
Ngày nay phương pháp điều trị sỏi niệu quản bằng soi niệu quản
(ureteroscopy) đã giải quyết tới 90% các trường hợp sỏi niệu quản và chỉ còn
10% số trường hợp phải can thiệp phẫu thuật. Trên thế giới, soi niệu quản điều
trị sỏi niệu quản được thực hiện phổ biến từ những năm 80. Ở Việt Nam,
phương pháp này được thực hiện từ những năm 1990 tại một số bệnh viện lớn
ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội với kết quả điều trị khá tốt. Cho đến nay
hầu hết các bệnh viện ở các tỉnh và thành phố lớn đã thực hiện thành công kỹ
thuật điều trị này [6],[7]. Kết quả điều trị sỏi có liên quan đến nhiều yếu tố như
vị trí, kích thước, thành phần hóa học của sỏi… [8], [9], [10], [11].


2

Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, năm 2015 phương
pháp tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser lần đầu tiên được áp

dụng bước đầu đã mang lại hiệu quả điều trị tốt, giảm các nguy cơ và biến
chứng cho người bệnh. Xuất phát từ thực tiễn đó chúng tôi nghiên cứu đề
tài: “Kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng Holmium laser
tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2018 – 5/2019” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản được tán sỏi
nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Bạch Mai từ 6/2018-5/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium laser.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi
Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa
máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một
cách an toàn. Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12
Frenchscale (Fr), và ngày nay với các máy nội soi cỡ bé hơn: 7,5 Fr, 10,5 Fr
[12], [2], [13], [14].
+ Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12 Fr có thể đưa vào
trong lòng niệu quản sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và
khúc nối bể thận – niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9 – 12
Fr và tiếp theo là lỗ niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13 – 15
Fr. Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản – bàng quang khi dùng
máy nội soi lớn hơn 10 Fr.
Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12 – 15 Fr hoặc hơn và
dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao.
Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của
niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẫu quan trọng của
đoạn niệu quản này.

Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị
giãn có thể lên tới 30 Fr thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên.
Tại khúc nối bể thận – niệu quản, lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay
đổi về hướng đi. Có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho
việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với
sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu.
+ Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản:
Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên


4

bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành
bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số
trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu
quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp… hoặc khi nội soi niệu quản đối với
trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải
thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này.
Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị
viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ
bị thủng.
+ Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các
đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một
dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982)
đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường
cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt
sau của lá phúc mạc sau của thành bụng.
Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong.
Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ
khúc nối bể thận - niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau.

Ở nam giới, niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa
máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn. Các trường
hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt
thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản [2].


5

1.2. Sinh lý học niệu quản
1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với
nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
Trước đây có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu
xuống niệu quản và chuyển xuống bàng quang với áp lực 15 cm nước. Ngày
nay các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ thận
xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại. Nước tiểu di
chuyển vào niệu quản trên. Sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn
tạo ra một đoạn trong lòng niệu quản khép lại ở phía trước để ngăn cản nước
tiểu trào ngược lại và cứ thế, một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác
xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2 – 6 cm/phút
[15], [16], [17].
Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại
và đảm bảo nước tiểu vào bàng quang. Áp lực bên trong của niệu quản luôn
luôn co bóp chênh lệch nhau khá rõ rệt và từng đoạn tăng dần [18], [16], [17].
Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm nước.
Đoạn chậu: 30 – 40 cm nước.
Đoạn chậu hông: 40 - 50 cm nước.
Co bóp của niệu quản là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận.

1.2.2. Trương lực cơ và tính chất co bóp của niệu quản
Người ta đã thấy rằng, sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu
trong từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các hệ
cơ tạo thành ống niệu quản. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết
và áp lực trong bàng quang. Về tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 10
hai, gấp ba lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản nhưng nhịp độ co bóp
của niệu quản vẫn giữ nguyên. Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi


6

tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động
co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay
đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho
không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều
kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị
cản trở hay không [16].
Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận
và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn.
Các hoạt động co bóp của các cơ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy
nước tiểu. Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như
sỏi), làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi. Khi bàng quang đã hết nước tiểu
hoặc vật cản mất đi thì hoạt động sinh lý trở lại bình thường. Ngược lại nếu
vật cản tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước
tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ
giảm sút. Và nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ
càng mất đi và dần dần sự hoạt động co bóp của các cơ thành niệu quản mất
hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực. Hiện tượng này có thể hồi phục nếu
nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [16].
1.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Đau: Đau là triệu chứng chính của sỏi tiết niệu, dựa vào sự xuất hiện
của triệu chứng đau, hướng lan mà sơ bộ chẩn đoán vị trí của sỏi.
Cơn đau do sỏi niệu quản được gọi là cơn đau quặn thận: Đau dữ dội từ
vùng thắt lưng, gây co thắt, co cứng vùng thắt lưng. Cơn đau sẽ lan từ vùng
hố sườn thắt lưng dọc theo đường đi của niệu quản xuống tới bộ phận sinh
dục ngoài. Cơn đau này có ba dạng:


7

- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 trên: Đau từ vùng thắt lưng lan tới bộ
phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 giữa thường đau ở cao và nếu đau ở bên
phải thường là đau ở điểm Mac Burney, ít khi lan xuống bộ phận sinh dục ngoài.
- Cơn đau do sỏi niệu quản 1/3 dưới: Thường đau ở hố chậu kết hợp với
triệu chứng kích thích bàng quang như tiểu buốt, tiểu rắt.
Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của viên sỏi. Nếu sỏi không di
chuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắt lưng.
Trong cơn đau bệnh nhân có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung đại
tiện hoặc tiểu buốt, tiểu rắt.
* Thận to: Do tình trạng ứ dịch ở thận. Cần khám vùng hông lưng để
phát hiện thận to, dấu hiệu chạm thận (+).
* Ngoài ra có thể có: tiểu đục do nhiễm khuẩn niệu, do viêm thận – bể
thận cấp, tiểu máu như tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Trường hợp sỏi niệu quản
hai bên hoặc trên thận độc nhất có thể vô niệu [1],[5],[19],[20].
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1.

Xét nghiệm máu

Giữ vai trò quan trọng nhằm đánh giá chức năng thận, tình trạng nhiễm

khuẩn, các rối loạn nước điện giải để phục vụ cho điều trị ngoại khoa: Công
thức máu, Ure, Creatinin máu, Điện giải đồ, Dự trữ kiềm…
1.3.2.2.

Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (Kidney – Ureter – Bladder:

KUB)
Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước, số lượng và hình dáng
của sỏi. Nhược điểm là không phát hiện sỏi không cản quang hoặc cản quang
yếu [1],[21],[22].


8

1.3.2.3.

Siêu âm hệ tiết niệu
Đánh giá mức độ giãn của đài bể thận, độ dày của nhu mô thận và phát

hiện được sỏi khi gặp những sỏi không cản quang trên phim X-quang hệ tiết
niệu không chuẩn bị.[1],[5],[21].
1.3.2.4.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse: UIV):
Đánh giá vị trí sỏi, chức năng thận bên có sỏi và thận đối diện, đường bài

xuất, độ giãn của đài bể thận và niệu quản [5],[21],[22].
1.3.2.5.

Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng (Urétéropyélographie Rétrograde:

UPR)
Phát hiện vị trí của sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải
phẫu của niệu quản, loại trừ những trường hợp nghi ngờ giữa sỏi niệu quản
với hạch vôi hóa, vôi hóa tĩnh mạch. Mặt khác còn cho phép khảo sát đường
tiết niệu trên không phụ thuộc vào chức năng thận [5].
1.3.2.6.

Chụp cắt lớp vi tính
Đây là phương tiện lý tưởng cho phép phát hiện được những sỏi có

đường kính nhỏ hơn 2 mm, những sỏi không cản quang, đánh giá được cả nhu
mô thận, độ giãn của đài bể thận, niệu quản [5],[21].
1.3.3. Biến chứng của sỏi niệu quản
Theo Nguyễn Bửu Triều (2000), sỏi niệu quản thường gây nhiều biến
chứng do tắc đường niệu, do nhiễm khuẩn. Nếu không được điều trị kịp thời
chức năng thận sẽ bị giảm sút do ứ nước thận, ứ mủ thận [19].
1.4. Soi niệu quản (Ureteroscopy)
1.4.1. Sơ lược lịch sử phát triển
Năm 1912 Hampton Young khi soi bàng quang trên một bệnh nhân nhi
bị giãn lớn niệu quản do van niệu đạo sau đã tình cờ đưa được ống soi lên đến
niệu quản.
Năm 1957 Curtiss và Hirshowitz chế tạo ra thiết bị nội soi mềm đầu tiên.


9

Năm 1964 Marshall báo cáo trường hợp đầu tiên nội soi niệu quản với

ống soi mềm qua chỗ mở niệu quản lên bể thận. Sau đó McGovern và Walzak
đã thực hiện soi niệu quản qua đường niệu đạo đầu tiên bằng ống soi mềm Fr
để chẩn đoán sỏi niệu quản. Từ đó đến nay, với sự phát triển của công nghệ
điện tử, quang học đã thúc đẩy sự phát triển mạnh mẽ trong chế tạo ống soi
niệu quản mềm [23],[24],[25].
1.4.2. Các phương pháp tán sỏi
1.4.2.1.

Tán sỏi bằng siêu âm
Là phương pháp xuất hiện đầu tiên. Nó được sử dụng trong những ống

nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da ít được sử dụng với nội soi
NQ. Tác dụng của siêu âm sẽ hạn chế với những sỏi rắn, thời gian tác dụng
kéo dài.
1.4.2.2.

Tán sỏi niệu quản bằng sóng điện thủy lực
Thủ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực (Electrohydraulic Lithotripsy:EHL)

được phát minh vào năm 1955 bởi Yutkin – một kỹ sư thuộc trường đại học
Kiev, và là kỹ thuật tán sỏi trong thận đầu tiên. Năm 1960, báo cáo đầu tiên ở
Đông Âu sử dụng sóng điện thủy lực để phá sỏi bàng quang khi Yutkin sáng
chế ra máy Urat -1. Nguyên lý của máy dựa trên sóng điện thủy lực tạo ra
xung động sóng để làm tan sỏi.
Trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất,
dễ gây nhiều biến chứng như thủng niệu quản, chảy máu, bị điện giật và đầu
cực hay bị hỏng… Vì vậy phương pháp này ngày càng ít được sử dụng và
thay thế dần bằng những phương pháp tán sỏi khác [26],[27],[24].
1.4.2.3.

Tán sỏi niệu quản bằng hệ thống tán sỏi cơ học
Từ năm 1980 máy soi niệu quản bằng ống cứng và ống soi niệu quản

mềm với khẩu kính nhỏ từ 6 – 12 Fr ra đời. Sau đó năm 1984 người ta đã chế
tạo ra máy soi niệu quản có kèm theo hệ thống ống kính từ 00 – 60 kèm theo


10

hệ thống tưới rửa và có thể luồn các đầu điện cực, đầu tán sỏi qua máy và tiếp
cận sỏi để tán [28].
Nguyên lý của máy dựa vào năng lượng Electro Kinetic, năng lượng này
đập vào cần tán sỏi bằng kim loại và cần tán sỏi này lại đập vào viên sỏi làm
sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài (Hiệu ứng Jackhammer) [24].
Nhược điểm duy nhất của máy là sỏi rất dễ bị đẩy lên thận trong quá
trình tán sỏi. Tại Việt Nam, đây là dụng cụ tán sỏi được trang bị rộng rãi nhất
tại các khoa Ngoại tiết niệu [29].
1.4.2.4.

Tán sỏi niệu quản bằng laser
Sự xuất hiện của laser trong điều trị bệnh đường tiết niệu là một tiến bộ

lớn của Y học. Laser được đặt tên theo tên vật liệu phát ra bước sóng đặc biệt
của chúng, ví dụ laser được phát minh vào năm 1960 và vật liệu đầu tiên được
sử dụng là ruby. Năm 1968 Mulvaley và Beck báo cáo mặc dù laser ruby có
hiệu quả tán sỏi tiết niệu nhưng nó tạo ra sức nóng quá lớn, không thích hợp
dùng trong lâm sàng.
Dụng cụ tán sỏi laser đầu tiên được sử dụng rộng rãi là laser xung màu
(pulsed – dye laser), sử dụng chất nhuộm xanh coumarin như là môi trường
dung dịch laser. Mặc dù laser xung màu coumarine là một tiến bộ lớn trong

điều trị tán sỏi nhưng vẫn có một số hạn chế đáng kể: Sỏi Canxi Oxalat và sỏi
Cystin khó vỡ hay vỡ không hoàn toàn, chất màu coumarine là một tác nhân
gây độc và cách thức thực hiện phức tạp, đòi hỏi phải bảo vệ mắt làm khả
năng quan sát sỏi và fiber khó khăn.
Sự tiến bộ về công nghệ đã đưa đến sự ra đời của holmium: YAG laser.
Holmium laser là hệ thống laser ở trạng thái rắn hoạt động ở bước sóng 2140
nm dưới dạng xung. Khoảng thời gian xung của holmium laser từ 250 – 350
µs, nhanh hơn khoảng thời gian xung của laser xung màu. Holmium laser bị
hấp thu cao bởi nước, và bởi vì thành phần cấu tạo chính của các mô là nước


11

nên phần lớn năng lượng holmium laser bị hấp thu ở bề mặt, điều này đưa đến
sự bong tách hoặc cắt bỏ ở bề mặt. Vùng tổn thương do nhiệt liên quan đến sự
bong tách do laser từ 0,5 – 1 mm.
Cơ chế phá vỡ sỏi của holmium: YAG laser khác với laser xung màu.
Thời gian xung dài của holmium: YAG laser gây ra một lỗ hổng bong
bóng dài chỉ với một sóng shock yếu, trái ngược với một sóng shock mạnh
gây ra bởi laser xung ngắn để có hiệu quả tương tự. Sự tán sỏi hiệu quả hơn
với sỏi khô trong không khí, điều này chỉ ra rằng laser holmium đòi hỏi sự
hấp thụ năng lượng laser trực tiếp. Những dữ kiện trên cũng như sự hình
thành những sản phẩm nhiệt nóng sau chiếu xạ holmium, như các mảnh sỏi
nóng đỏ, cho thấy rằng thủ thuật nghiền sỏi với laser holmium xảy ra trước
tiên qua cơ chế quang nhiệt làm sỏi hóa hơi.
So sánh hiệu quả và độ an toàn của laser holmium với EHL và laser xung
màu: Trong khi EHL có thể gây ra tổn thương niệu quản khi que tán (probe)
hoạt động trong không gian cách thành niệu quản vài mm thì laser holmium
vẫn an toàn với khoảng cách từ 0,5 – 1mm. Và laser holmium có thể phá vỡ
tất cả các sỏi bất kỳ thành phần nào là một lợi thế rõ ràng vượt qua laser xung

màu coumarine. Sự thành công trong việc phá sỏi bất kể thành phần đã được
báo cáo, và tỉ lệ thủng, chít hẹp niệu quản chung là 1 – 2%. Mặt khác, laser
holmium sinh ra một sóng shock yếu, do đó làm giảm khả năng đẩy lùi sỏi
hay các mảnh sỏi lên trở lại thận trong quá trình tán so với EHL hay tán sỏi cơ
học.
Laser holmium có nhiều ứng dụng trên mô mềm, có thể được sử dụng để
điều trị các bệnh lý như tăng sản tiền liệt tuyến lành tính, chít hẹp hay các u
đường niệu. Laser holmium là một trong những phương pháp tán sỏi an toàn
nhất, hiệu quả nhất và toàn diện nhất [30],[24],[31].


12

Kỹ thuật: Kỹ thuật tán sỏi laser holmium tương đối dễ thực hiện và liên
quan đến sự sắp đặt fiber trên bề mặt sỏi trước khi laser được kích hoạt. Làm
rõ ràng phẫu trường trong toàn bộ quá trình tán là cần thiết để tránh làm thủng
niêm mạc. Sau vài nhát tán ban đầu, cần ngưng một khoảng thời gian ngắn do
hiệu ứng “bão tuyết” được tạo ra bởi sự tung rắc các mảnh sỏi nhỏ khi bị vỡ,
có thể được làm sạch bởi sự tưới rửa trong quá trình nội soi. Cần thận trọng
trong thao tác khi laser holmium gần guidewire hay gần rọ bắt sỏi bởi vì laser
holmium có thể cắt qua kim loại. Hơn nữa, đầu fiber nên cách đầu ống soi ít
nhất 2 mm về phía sau để tránh phá hủy thấu kính của hệ thống hay các kênh
làm việc của ống soi. Rọ có thể được sử dụng để cố định sỏi trong quá trình
tán. Các tác giả khuyến cáo nên bắt đầu tán với năng lượng xung thấp ví dụ
0,6 J và tần số 6 Hz, và chỉ nên tăng năng lượng xung khi cần đẩy nhanh tốc
độ tán sỏi. Cần tránh khoan sâu vào trong viên sỏi dễ làm gãy đầu fiber hoặc
khoan qua viên sỏi dễ làm tổn thương biểu mô đường niệu. Fiber nên được
giữ cách biểu mô đường niệu ít nhất 1 mm và cần tán cho đến khi sỏi vỡ ra
từng mảnh nhỏ đủ để trôi ra ngoài một cách tự nhiên hoặc được lấy ra ngoài
một cách an toàn bằng rọ bắt sỏi [27],[24].

Hình 1.1. Tán sỏi bằng Hominum: YAG Laser


13

1.5. Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi
[32],[33],[34].
1.5.1. Tai biến trong mổ
- Chấn thương niệu quản:
+ Chấn thương niêm mạc < 5%
+ Thủng niệu quản < 1%
+ Chảy máu < 1%
+ Đứt niệu quản (0,1%)
- Chấn thương mạch máu < 0,1%
- Gãy dụng cụ tán
- Sỏi di chuyển: Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như là một thất bại của TSNS.
1.5.2. Biến chứng sớm sau mổ
- Chảy máu < 0,5%
- Tụ dịch: nước tiểu, máu (<2%)
- Nhiễm khuẩn: Viêm tiền liệt tuyến, viêm thận bể thận (<5%)
1.5.3. Biến chứng hẹp NQ lâu dài
- Hẹp niệu quản 1-3%
- Trào ngược bàng quang niệu quản < 1%
1.6. Tình hình nghiên cứu TSNS trên thế giới
Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng laser Jang.Wu và
cộng sự đã tiến hành nghiên cứu từ năm 2002-2006 tại bệnh viện Huashan –
Trung Quốc trên 697 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho tỷ lệ sạch sỏi chung
là 92,2%.
Năm 2007 Seitz C và cộng sự nghiên cứu 492 bệnh nhân có sỏi niệu

quản được tán sỏi nội soi với tỉ lệ thành công là 90,6% và 9,4% thất bại
[35].


14

El-Nahas AR và cộng sự (2009) nghiên cứu 841 bệnh nhân được tán sỏi
nội soi niệu quản với tỉ lệ thành công là 87% và thất bại là 13% [36].
Yu W và cộng sự (2010) nghiên cứu 217 bệnh nhân có sỏi niệu quản
được chỉ định tán sỏi nội soi vơi tỉ lệ thành công là 95,6% và thất bại là 4,4%
[37].
Li YC và cộng sự (2012) nghiên cứu 438 bệnh nhân có sỏi niệu quản
được chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng cho tỉ lệ thành công là 95,4% và
thất bại là 4,6% [38].
1.7. Tình hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản qua nội soi tại Việt Nam
Năm 2006-2007, tại Bệnh Viện Đaị học Y dược Thành Phố Hồ Chí
Minh, Nguyễn Hoàng Đức nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có sỏi niệu quản
đoạn trên được TSNS ngược dòng bằng laser tỷ lệ thành công là 95% [26].
Hoàng Văn Tùng và cộng sự (2009) báo cáo kết quả thành công
chung là 93,87 % cho 587 bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng soi
niệu quản tán sỏi tại Bệnh viện Trung ương Huế [4].
Năm 2010 Trần Xuân Hòa, Hoàng Văn Khả, Lê Đình Khánh báo cáo tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định trường hợp sỏi niệu quản đoạn chậu được
điều trị bằng tán sỏi xung hơi với ống soi niệu quản 2 kênh thao tác cho tỉ lệ
thành công 95,74 % [39].
Năm 2012, Lê Học Đăng nghiên cứu 79 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3
dưới tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tỷ lệ thành công là 100% [40].
Năm 2012, Vũ Nguyễn Khải Ca nghiên cứu 72 trường hợp sỏi niệu quản
được tán bằng năng lượng laser với tỉ lệ thành công là 97,2% [41].
Từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2014 tại Khoa Ngoại Tiết Niệu – Bệnh viện

Trung ương Huế, Nguyễn Kim Tuấn và cộng sự thực hiện nghiên cứu tiến cứu
tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng với Laser Holmium YAG cho 67 bệnh
nhân (73 đơn vị sỏi )Tỷ lệ tán sỏi thành công chung : 93,36% [42].


15

Năm 2013, Hồ Sĩ Nhật Quang nghiên cứu 91 bệnh nhân được tán sỏi
laser tại Bệnh viện Đại học Y – Dược Huế với tỉ lệ thành công là 92,4% và
thất bại là 7,6% [43].
Năm 2014 Nguyễn Hồng Quân nghiên cứu 70 bệnh nhân sỏi niệu quản
điều trị tán sỏi nội soi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Đại học
Y Hà Nội đạt tỉ lệ thành công là 90% [44].
Năm 2012 Nguyễn Kim Cương nghiên cứu 64 trường hợp sỏi niệu quản
được tán sỏi nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức với tỉ lệ
thành công là 93,8% [45].


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm những BN được chẩn đoán sỏi niệu quản được tán sỏi nội soi
ngược dòng bằng Holmium laser tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2018 đến
tháng 5/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Kích thước sỏi 0,5 - < 2 cm (ở 1 bên hay cả 2 bên NQ).
- Thận còn chức năng trên phim chup CLVT có tiêm thuốc cản quang.
- Bệnh nhân có bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng các
thuốc chống đông.
- Bệnh nhân có bệnh lý giải phẫu đường tiết niệu chưa được điều trị gây
khó khăn cho việc đặt ống soi niệu quản (hẹp niệu đạo, hẹp niệu quản, hẹp
khúc nối bể thận niệu quản, phì đại lành tính tiền liệt tuyến lớn...).
- Bệnh lý gù vẹo, dị dạng cột sống.
- Bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, suy tim,
đái tháo đường chưa ổn định.
- Sỏi NQ kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư NQ, lao NQ.
- Thận mất chức năng.


17

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu
Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) bao gồm các bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: chia làm 5 nhóm: 20 – 30 tuổi, 31–40 tuổi, 41 – 50 tuổi, 51 – 60
tuổi, > 60 tuổi.
- Giới: Nam và nữ.
- Địa dư: Thành thị, nông thôn.
- Thời gian mắc bệnh: Được xác định là khoảng thời gian khi bệnh nhân
có triệu chứng hoặc được chẩn đoán có sỏi cho tới khi được điều trị theo

phương pháp của chúng tôi.
Chúng tôi chia thời gian mắc bệnh thành 3 nhóm: < 1 năm, 1-2 năm,
>2 năm.
- Tiền sử điều trị bệnh lý về sỏi đường tiết niệu
- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
+ Sốt.
+ Đau âm ỉ hông lưng.
+ Cơn đau quặn thận.
+ Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt.
+ Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu máu, tiểu đục.
- Dấu hiệu thận to: Khám có dấu chạm thận.
- Không triệu chứng.


18

2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
2.3.2.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu
- Công thức máu, Ure, Creatinin máu và ghi nhận kết quả
- Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu niệu
- Cấy khuẩn niệu: âm tính
- Đánh giá chỉ số Ure:
+ Bình thường : 1,7 - 8,3 mmol/l
+ Cao : Ure > 8,3 mmol/l
Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang [46].
Giai đoạn

Creatinin máu

Lâm sàng

I

120 – 129

Chưa có biểu hiện

II

130 – 299

Thiếu máu + THA

IIIA

300 – 499

Như trên + mệt mỏi

IIIB

500 – 900

Như trên + chán ăn + buồn nôn

IV

>900

Như trên + xuất huyết + hôn mê

Tổng phân tích nước tiểu đánh giá:
- Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+), 50-300
hồng cầu/vi trường tương ứng (++), >300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++).
- Đái ra hồng cầu đại thể: Đái máu số lượng nhiều, soi tươi hồng cầu
dày đặc vi trường.
- Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+),
50-500 bạch cầu/vi trường tương ứng (++), >500 bạch cầu/vi trường tương
ứng (+++).
2.3.2.2. Siêu âm hệ tiết niệu
+ Đánh giá mức độ ứ nước thận


19

Dựa vào siêu âm ghi nhận vị trí và kích thước của sỏi, hình thái của thận,
đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Meckler [48].
- Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng
Echo trống bằng với bề dày nhu mô. Có biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn
hình túi.
- Độ II: Bề dày nhu mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt.
- Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai
thận không còn phân biệt được.
+ Đánh giá kích thước niệu quản: Chúng tôi đánh giá kích thước
niệu quản theo 3 mức độ.
- Kích thước niệu quản < 7mm
- Kích thước niệu quản 7 – 15mm
- Kích thước niệu quản > 15mm
2.3.2.3. Chụp X – quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)
Ghi nhận:

- Đánh giá sỏi có cản quang hay không. Chúng tôi đánh giá độ cản
quang của sỏi so với độ cản quang mỏm ngang L2. BN sỏi cản quang yếu
gồm sỏi không cản quang và sỏi cản quang yếu hơn độ cản quang L2.
- Độ lớn của bóng thận (so với chiều cao 3 đốt sống thắt lưng).
- Số lượng, vị trí và kích thước của viên sỏi (đường kính lớn nhất của sỏi).
- Đối với sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính bằng cách
cộng dồn kích thước lớn nhất của các viên sỏi với nhau [47].


20

Hình 2.1. Sỏi NQ đoạn 1/3 trên bên phải cản quang mạnh
2.3.2.4. Chụp CLVT hệ tiết niệu
Áp dụng với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang mà trên
siêu âm, X- quang không thăm dò được.

Hình 2.2. Sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới trên phim CT
2.3.2.5. Chụp CLVT hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang[48]
Đánh giá chức năng bài xuất và bài tiết của thận, hình dáng của đài bể
thận, sự lưu thông của thận – niệu quản và của cả hệ tiết niệu.
Căn cứ vào độ ngấm thuốc và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức
năng thận thận người ta chia làm 4 mức độ:
- Thận ngấm thuốc bình thường: 15- 30 phút thuốc ngấm rõ đài bể thận
- Thận giảm chức năng: thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút


21

- Thận chức năng kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 phút đến 60 phút
- Thận chức năng xấu: thuốc bài tiết hơn 60 phút

2.3.3. Phương pháp phẫu thuật
2.3.3.1. Dụng cụ và trang thiết bị
- Hệ thống hình ảnh: nguồn sáng, camera, kính soi của hãng Karl Storz.

Hình 2.3. Nguồn sáng
- Máy tán sỏi

Hình 2.4. Máy tán sỏi


22

- Ống soi bán cứng và pince gắp sỏi

Hình 2.5. Ống soi và pince gắp sỏi
- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰.

Hình 2.6. Nước rửa
- Sonde JJ đường kính 6Fr; 7Fr.

Hình 2.7. Sonde JJ
- Rọ Dormia lấy sỏi

Hình 2.8. Rọ Dormia lấy sỏi


23

- Dây dẫn đường Guide wire.

Hình 2.9. Dây dẫn đường Guide wire
2.3.3.2. Kỹ thuật tán sỏi [49]
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân cần được khám xét toàn diện, được giải thích chu đáo về
phương pháp phẫu thuật, kết quả và những nguy cơ có thể xảy ra để bệnh
nhân hiểu rõ yên tâm, thoải mái về tư tưởng.
- Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản sau khi đã
được giải thích kỹ.
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, cẳng chân bên
đối diện với niệu quản sẽ soi để hơi cao và đẩy ra sau so với cẳng chân bên
niệu quản sẽ soi. Cẳng chân bên soi thấp cùng mặt phẳng thân người bệnh
làm cho niệu quản được soi không bị gấp khúc. Sát khuẩn toàn bộ bộ phận
sinh dục, rộng lên trên và hai mặt trong đùi bằng dung dịch Bétadin 10%.
* Kỹ thuật:
- Soi kiểm tra: Dùng ống soi niệu quản bán cứng, đặt vào bàng quang
qua đường niệu đạo theo đường đi giải phẫu của niệu đạo. Khi máy soi đã vào
bàng quang cần mở khóa để tháo hết nước tiểu ra và gắn hệ thống nước rửa
cho chảy vào bàng quang. Nước tưới rửa được liên tục chảy qua máy soi. Qua
máy soi nhìn lên màn hình qua hệ thống camera.


24

Nhận xét và đánh giá:
+ Bàng quang viêm, chảy máu hoặc có sỏi…
+ Xác định vị trí và hình dạng hai lỗ niệu quản.
Ngoài ra còn xác định những trường hợp có bệnh lý ở cổ bàng quang
như: hẹp niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang, phì đại tiền liệt tuyến…
- Soi và luồn dây dẫn vào niệu quản qua vị trí sỏi lên bể thận: Trước hết
cần xác định hai lỗ niệu quản, nó thường nằm trên gờ liên niệu quản hai bên

và là hai góc của tam giác bàng quang (trigone). Động tác luồn dây dẫn cũng
phải thận trọng nhẹ nhàng, nhất là khi đưa dây dẫn qua những chỗ hẹp của
niệu quản hay khi phải lách qua giữa thành niệu quản và viên sỏi vì có thể
làm hỏng dây dẫn hoặc tổn thương thành niệu quản. Ngoài ra dây dẫn còn có
tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang để luồn máy qua lỗ
niệu quản dễ dàng hơn và làm chỗ dựa cho việc đưa máy vào niệu quản ở
đoạn trên lỗ niệu quản. Đồng thời độ cứng của dây dẫn làm niệu quản giảm
độ cong ở những chỗ niệu quản đổi hướng hoặc gấp khúc.
- Nong lỗ niệu quản dưới áp lực nước để đưa máy soi vào lỗ niệu quản.
Bằng cách này có thể nong rộng lỗ niệu quản mà không gây rách xước,
phù nề, chảy máu. Do đó quan sát rõ và đưa ống soi vào lỗ niệu quản dễ dàng
hơn. Nếu lỗ niệu quản hẹp, nong dưới áp lực nước không hiệu quả, có thể
dùng đồng thời 2 guidewire để nong rộng lỗ niệu quản.
- Khi đầu ống soi đã áp sát miệng lỗ niệu quản, xoay thân máy một góc
180 độ mới có thể nhìn thấy lỗ niệu quản để đưa ống soi vào lỗ niệu quản. Nếu
không nhìn thấy lỗ niệu quản cứ đẩy thân máy sẽ gây rách miệng lỗ niệu quản.
- Dựa trên dây dẫn (guidewire) ta đưa từ từ ống soi vào niệu quản. Khi
ống soi đã vào niệu quản, trên hình ảnh soi giống như ta đi vào đường hầm,
cần từ từ đưa máy sâu dần cho đến khi tiếp cận được sỏi, đưa ống soi niệu
quản lên đến sát với viên sỏi. Khi đầu của fiber tiếp xúc được với sỏi (có


25

chấm xanh của tia Laser định vị), chỉnh tần số và cường độ phù hợp,thường
để tần số như sau : 2J – 10 Hz – 100E. Khi đã tán sỏi vỡ nhỏ, mỗi mảnh ≤
3mm là đạt. Bơm rửa niệu quản và soi kiểm tra nếu có chảy máu hoặc còn
nhiều mảnh nhỏ, ta đặt sonde JJ và lưu trong 30 ngày, đặt sonde niệu đạo.

Hình 2.10. Cách xoay thân máy đặt vào lỗ niệu quản

(Nguồn: Patterson DE (2006), Smith’s Textbook of Endourology [50])
2.3.3.3. Ghi nhận trong mổ
- Tình trạng hai lỗ niệu quản: Bình thường, hẹp, phù nề lỗ niệu quản.
- Vị trí, màu sắc, hình thái sỏi khi soi.
- Tình trạng niêm mạc niệu quản: Bình thường, phù nề, tổn thương viêm
dạng polyp, hẹp.
- Sỏi dính niêm mạc niệu quản.
- Các thủ thuật kết hợp trong tán sỏi:
+ Nong lỗ niệu quản, nong chỗ hẹp niệu quản bằng 2 guidewire.
+ Đốt tổn thương viêm dạng polyp niệu quản bằng laser.
+ Cắt vòng xơ hẹp niệu quản bằng laser.
+ Dùng Dormia giữ và cố định sỏi.
+ Dùng Pincer gắp sỏi.
+ Đặt sonde JJ sau soi niệu quản.