Tài liệu MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN ppt

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN
QUA NỘI SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG
TẠI BVCC TRƯNG VƯƠNG
BS.CKII. Đoàn Trí Dũng và cộng sự
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tỉ lệ sạch sỏi và những biến chứng của phương pháp tán
sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản
Số liệu và phương pháp: tiền cứu tất cả những trường hợp sỏi niệu quản được
tán sỏi qua nội soi niệu quản từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2008 tại BVCC Trưng
Vương
Kết quả: tổng cộng 90 trường hợp sỏi niệu quản được điều trị qua nội soi niệu
quản (nam: 46,7%, nữ: 53,3%). 90,7% sỏi nằm ở niệu quản xa. Kích thước trung
bình của sỏi là 10,12mm. 25 trường hợp được tán bằng laser Holmium, tán sỏi
bằng hơi được sử dụng cho các trường hợp còn lại. Tỉ lệ sạch sỏi là 95,6% qua theo
dõi bằng siêu âm và Xquang. Hai trường hợp phải nội soi 2 lần, 02 trường hợp sỏi
chạy vào bể thận không thể tiếp tục tán sỏi qua nội soi niệu quản. Không có biến
chứng nguy hiểm nào trong và sau nội soi tán sỏi.
Kết luận: Tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản là phương pháp khá an
toàn và tỉ lệ sạch sỏi rất cao
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu là bệnh lý khá phổ biến, trong đó sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất so
với sỏi ở nơi khác của hệ niệu. Tại Khoa niệu BVCC Trưng Vương, trong năm
2007 tỉ lệ này là 50,6 % sỏi niệu. Nhờ những tiến bộ khoa học và với sự ra đời của
các ống soi niệu quản với kích thước nhỏ, việc điều trị sỏi niệu quản qua nội soi trở
nên đơn giản hơn. Nội soi niệu quản đã có thể là một phương pháp thay thế phương
pháp mổ hở và giúp bệnh nhân tránh được những biến chứng cố hữu của mổ hở mà
kết quả sạch sỏi khá cao. Từ năm 2002, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã thực
hiện nội soi niệu quản, 2005 chúng tôi đã đánh giá sự cần thiết của việc đặt thông JJ
qua 185 trường hợp sỏi niệu quản đoạn xa hay niệu quản chậu [1]. Cuối năm 2006,
chúng tôi mở rộng chỉ định cho sỏi niệu quản gần hay niệu quản đoạn thắt lưng.
MỤC TIÊU

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả và biến chứng của nội soi
niệu quản trong điều trị sỏi niệu quản gần và xa được thực hiện từ tháng 9/2006 đến
tháng 6/2008
1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả trên 90 trường hợp có sỏi niệu quản
được điều trị tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng từ tháng 9/2006
đến tháng 6/2008
Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn xa có kích
thước > 5mm, hoặc sỏi gây đau nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả, đối
với sỏi niệu quản đoạn gần chỉ định tán sỏi đối với sỏi có đường kính < 10mm mà

Trang 54
tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc sỏi đã ảnh hưởng nhiều đến thận và bệnh nhân
không có viêm đường tiết niệu cấp tính.
Phương pháp thực hiện
Dụng cụ: máy nội soi niệu quản semirigid đường kính 10F của hãng Storz, hệ
thống tán hơi lithoclast của hãng Karl Storz, gần đây chúng tôi sử dụng thêm hệ
thống tán laser Holmium (Karl Storz) (hình 1).
Cách thực hiện: bệnh nhân được gây tê tủy sống, và được đặt ở tư thế sản
khoa. Sau khi đặt dây dẫn đường, máy soi niệu quản sẽ được đưa lên niệu quản để
tiếp cận sỏi, sỏi có thể được cố định bằng rọ khi sỏi chưa dính vào niêm mạc niệu
quản để dễ tán hơn đặc biệt khi sử dụng hệ thống tán hơi và tránh sỏi làm sỏi chạy
lên cao nhất là khi sỏi nằm đoạn thắt lưng. Trong trường hợp máy soi niệu quản
không tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản hay do niệu quản quá uốn khúc, chúng tôi
đặt lưu tại niệu quản một ống thông niệu quản hay dây dẫn đường nhằm mục đích
nong rộng niệu quản và làm thẳng niệu quản trong 3 ngày. Nong niệu quản chỉ thực
hiện khi có hẹp lỗ niệu quản. Sau khi tiếp cận sỏi, có thể dùng hệ thống tán sỏi bằng
hơi hay laser Holmium để tán sỏi. Những hòn sỏi lớn hơn 2mm sẽ được lấy ra bằng
kềm gắp hoặc bằng rọ. Hầu hết các trường hợp sẽ được đặt thông nòng niệu quản
trong 24 giờ. Thông JJ sẽ được đặt trong các trường hợp sỏi niệu quản gây thận ứ

nước độ 3 trở lên hay trong lúc soi phát hiện có hẹp niệu quản hay niệu quản có
nhiều polyp có khả năng cản trở các mảnh sỏi thoát ra ngoài hoặc có chảy máu
trong lòng niệu quản. Các trường hợp sỏi nhỏ, niêm mạc niệu quản bình thường,
không có chảy máu và niệu quản không hẹp sẽ không đặt thông nòng niệu quản.
Ống thông JJ 6F thường được đặt trong 07 ngày trở lên. Hầu hết bệnh nhân đều
được chụp X quang trước khi đặt ống thông niệu quản để phát hiện sót sỏi lớn. Tất
cả bệnh nhân đều được siêu âm hệ niệu và chụp Xquang bộ niệu không chuẩn bị
trước khi xuất viện. Tất cả bệnh nhân được theo dõi mỗi tháng trong 3 tháng để theo
dõi tình trạng sạch sỏi. Tất cả các trường hợp nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ
được ghi nhận vào phiếu theo dõi và số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0


Hình 1.1: máy tán sỏi laser
Tiêu chuẩn sạch sỏi: không còn hình ảnh sỏi trên X quang và trên siêu âm
Tiêu chuẩn thất bại: còn sót sỏi sau ba tháng, phải dùng phương pháp khác để điều
trị

Trang 55
2. KẾT QUẢ
90 trường hợp đã được theo dõi và đánh giá
Tuổi: đa số bệnh nhân ở độ tuổi từ 30 đến 50, tuổi trung bình 41
706050403020
tuổi
20
15
10
5
0
tần số

Biểu đồ 2.1: phân bố theo tuổi

Phái: nam chiếm 46,7%, nữ chiếm 53,3% (biểu đồ 2.2)
Vị trí phải trái: bên phải chiếm 48,9%, bên trái chiếm 51,1%
Số sỏi: đa số chỉ có một sỏi, chỉ có 5 trường hợp có nhiều hơn một hòn sỏi.
Hầu hết sỏi được tán nằm ở niệu quản xa, 91,1%.
Mức độ ứ nước của thận: độ 1 (63,3%), độ 2 (24,4%), độ 3 (11,1%), độ 4
(1,1%)
namnữ
phái
60
50
40
30
20
10
0
Phần trăm

Biểu đồ 2.2: Phân phối theo phái



Trang 56
Tình trạng niệu quản (bảng 2.1)
Bảng 2.1: Tình trạng niệu quản
Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Phù nề 33 36,7
Polyp 20 22,2
Hẹp 6 6,7

Kích thước sỏi trung bình: 10,12mm (5 – 28mm), đa số sỏi có kích thước < 10mm
(biểu đồ 2.3)
30252015105
kích thước sỏi
30
25
20
15
10
5
0
tần số

Biểu đồ 2.3: phân phối theo kích thước sỏi

Thời gian tán trung bình: 47,39 phút (10 – 120 phút)
Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,32 ngày (3 – 10 ngày)
Số lần tán: chỉ có hai trường hợp phải soi niệu quản 2 lần để thực hiện tán sỏi, do
không tiếp cận được sỏi vì hẹp niệu quản, và bệnh nhân được nội soi lại để tán sỏi
sau đặt thông niệu quản trong 3 ngày để nong rộng niệu quản
Phương tiện tán: hầu hết sỏi đều được tán bằng hơi, chỉ có 25 trường hợp (27,8%)
được tán bằng laser Holmium
Đặt thông nòng niệu quản trong một ngày được chỉ định trong đa số các trường hợp
(bảng 2.2)
Bảng 2.2: Đặt thông nòng niệu quản sau tán
Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Không đặt thông niệu quản 5 5,6
Đặt thông niệu quản 1 ngày 62 68,9
Đặt jj (7 ngày) 23 25,5
Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng là 86/90 (95,6%), tỉ lệ tán thành công ngay lần tán đầu

tiên là 83/90 (92,2%)
Tai biến: không có trường hợp nào có thủng niệu quản hay chảy máu trong lúc mổ.
Sỏi chạy lên cao xảy ra trong 2 trường hợp không thể tán được qua soi niệu quản,

Trang 57
bệnh nhân sau đó được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung (sỏi đoạn gần), ngoài ra có hai
trường hợp mảnh sỏi lớn chạy lên thận phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung, cả 2
trường hợp đều sạch sỏi sau 01 tháng.
Biến chứng hậu phẫu (bảng 3)
Bảng 2.3: Biến chứng hậu phẫu
Số trường hợp Tỉ lệ (%)
Đái máu 26 28,9
Sốt 0 0
Cơn đau quặn thận 13 14,4
Mối liên quan giữa cơn đau quặn thận và thời gian đặt thông nòng niệu quản:
13,1% trường hợp (8/61) đặt thông nòng niệu quản 24 giờ có cơn đau quặn thận,
17,4% trường hợp (4/23) đặt thông nòng niệu quản trên 7 ngày có cơn đau quặn
thận. Có 26 trường hợp có đái máu sau tán sỏi, đa số trường hợp đái máu chỉ kéo
dài trong 2 ngày và không có trường hợp phải can thiệp hay truyền máu.


>7ngày
<7ngày
<3ngày
không đái máu

Biểu đồ 2.4: số ngày đái máu

3. BÀN LUẬN
Hiện nay, tán sỏi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ thể đều được sử dụng rộng rãi.

Tuy nhiên, phương pháp nào được cho là tối ưu thì vẫn còn bàn cãi và còn tùy thuộc
vào vị trí sỏi, phương tiện sẵn có, kỹ năng, thói quen và kinh nghiệm của từng phẫu
thuật viên cũng như ý kiến của bệnh nhân. Theo báo cáo của Turk [10], đối với sỏi
niệu quản đoạn xa, tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản (96 bệnh nhân -95%) cao
hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể (44 bệnh nhân - 83% - HM3). Theo Eden và cộng sự
[6] tỉ lệ sạch sỏi trong nội soi niệu quản không phụ thuộc vào kích thước sỏi. Trong
26 báo cáo từ năm 1996 – 2002 thực hiện trên 2733 bệnh nhân, tỉ lệ sạch sỏi chung
là 96%, tỉ lệ hẹp niệu quản ít hơn 2%, tai biến thủng ít hơn 4%.
Chúng tôi chỉ định nội soi niệu quản cho tất cả sỏi niệu quản đoạn xa khi có
chỉ định can thiệp ngoại khoa, không kể những trường hợp chống chỉ định nội soi

Trang 58