NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG áp XE CẠNH cổ DO rò XOANG lê

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VIT DNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
áP XE CạNH Cổ DO Rò XOANG LÊ
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Phm Trn Anh

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng đã
đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôi được
hoàn thiện hơn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Phạm Trần Anh
đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài và cũng như trong suốt quá trình học
tập 2 năm vừa qua,Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng mắc và tạo mọi

điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Cấp
Cứu, và các khoa phòng của Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã giúp đỡ tôi
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập, hoàn thánh khóa học.
- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi công tác, học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình luôn động viên và giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Tác giả luận văn

Trần Việt Dụng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Việt Dũng, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Tai – Mũi – Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Phạm Trần Anh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Học viên

Trần Việt Dũng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Bệnh nhân

: BN

Tai mũi họng Trung ương

: TMHTW

Tai mũi họng

: TMH

Tĩnh mạch

: TM

Tổ chức liên kết

: TCLK

Thần kinh

: TK

Ức đòn chũm

: ỨĐC

Vi khuẩn

: VK

Kháng sinh đồ

: KSĐ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU....................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................3
1.2. SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG.......................................4
1.2.1. Sự phát sinh và hình thành vùng mang...........................................4
1.2.2. Nguồn gốc phôi thai xoang lê.........................................................6
1.2.3. Bệnh sinh – phôi thai học của rò xoang lê......................................6
1.2.4. Hình thái cấu trúc rò xoang lê.........................................................6
1.2.5. Đường đi của ống rò xoang lê.........................................................7
1.3. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÙNG CỔ..................................................9

1.3.1. Vùng cổ sau.....................................................................................9
1.3.2. Vùng cổ trước bên.........................................................................10
1.3.3. Các cân vùng cổ............................................................................10
1.3.4. Các khoang ở vùng cổ...................................................................12
1.3.5. Một số đặc điểm giải phẫu xoang lê..............................................12
1.4. BỆNH HỌC ÁP XE CẠNH CỔ DO RÒ XOANG LÊ........................16
1.4.1. Một số yếu tố thuận lợi.................................................................16
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................16
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................17
1.4.4. Chẩn đoán xác định.......................................................................20
1.4.6. Biến chứng....................................................................................22
1.4.7. Điều trị..........................................................................................22
1.5 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG ÁP XE CẠNH CỔ DO RÒ
XOANG LÊ........................................................................................24


1.5.1. Các vi khuẩn ái khí........................................................................24
1.5.2. Các vi khuẩn kị khí.......................................................................26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................28
2.2.3. Các thông số nghiên cứu...............................................................29
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................30
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................32
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ÁP XE CẠNH
CỔ DO RÒ XOANG LÊ.....................................................................33
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................33
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................36
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................39
3.1.4. Kết quả điều trị..............................................................................41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................47
4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.......................47
4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.............................................47
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................51
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................52
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ......................................................56
4.2.1. Phương pháp điều trị.....................................................................56


4.2.2. Điều trị nội khoa............................................................................56
4.2.3. Kết quả điều trị..............................................................................57
KẾT LUẬN....................................................................................................58
KIẾN NGHỊ...................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo bên tổn thương..................................35

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo quá trình điều trị trước khi đến viện. .37

Bảng 3.3.

Triệu chứng sốt.........................................................................37

Bảng 3.4.

Triệu chứng cơ năng.................................................................38

Bảng 3.5.

Triệu chứng thực thể.................................................................38

Bảng 3.6.

Kết quả bạch cầu trong công thức máu.....................................39

Bảng 3.7.

Hình ảnh siêu âm vùng cổ.........................................................40

Bảng 3.8.

Hình ảnh CT Scanner vùng cổ..................................................40

Bảng 3.9.

Phương pháp điều trị.................................................................41

Bảng 3.10.

Thời gian điều trị trung bình.....................................................43

Bảng 3.11.

Kết quả điều trị..........................................................................43

Bảng 3.12.

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn....................................................44

Bảng 3.13.

Kết quả định danh vi khuẩn......................................................44

Bảng 3.14.

Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus pyogenes.................45

Bảng 3.15.

Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus spp viridans group.....46

Bảng 3.16.

Kết quả kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae..................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo tuổi.....................................................................33

Biểu đồ 3.2:

Phân bố theo giới....................................................................34

Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo mùa....................................................................34

Biểu đồ 3.4.

Thời gian mắc bệnh.................................................................35

Biểu đồ 3.5.

Số lần nhiễm trùng..................................................................36

Biểu đồ 3.6.

Số nhóm kháng sinh điều trị...................................................42


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phôi người tuần thứ 4 – 5..............................................................5

Hình 1.2.

Đường đi ống rò túi mang III........................................................7

Hình 1.3

Đường đi của rò túi mang IV theo Davies....................................8

Hình 1.4.

Đường đi của rò túi mang IV theo Tucker ..................................8

Hình 1.5.

Đường đi ống rò túi mang IV theo Liston.....................................8

Hình 1.6.

Giải phẫu liên quan vùng cổ .......................................................9

Hình 1.7.

Giải phẫu vùng cổ trước bên.......................................................10

Hình 1.8.

Thiết đồ cắt ngang qua đố sống cổ VII.......................................11

Hình 1.9.

Xoang lê nhìn từ phía sau .........................................................13

Hình 1.10. Vị trí và giới hạn xoang lê...........................................................13
Hình 1.11

Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Siemen- Somatom Definition AS.18

Hình 1.12. Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động............................19
Hình 2.1.

Bộ máy nội soi tai mũi họng ống mềm.......................................28

Hình 2.2

Bộ máy nội soi Tai mũi họng Karl – Storz..................................29

Hình 3.1.

Hình ảnh lỗ rò xoang lê trên nội soi............................................36

Hình 3.2.

Áp xe cạnh cổ do rò xoang lê trái...............................................39

Hình 3.3.

Hình ảnh ổ áp xe trên siêu âm.....................................................40

Hình 3.4.

Trích rạch dẫn lưu ổ áp xe...........................................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò xoang lê là bệnh lý bẩm sinh thuộc nhóm bệnh nang và rò mang
bẩm sinh vùng cổ bên, nguyên nhân là do còn tồn tại túi mang III - IV từ thời
kỳ bào thai. Trong nhóm bệnh lý nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên: rò
xoang lê hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ (2-10%). Ở Việt Nam tỷ lệ rò xoang lê
khá cao 53-73,8% so với nhóm bệnh nang và rò cổ bên (theo các nghiên cứu
của Vũ Sản, Lê Minh Kỳ [1] [2]).
Rò xoang lê tồn tại theo sự phát triển cơ thể, không có triệu chứng lâm
sàng, bệnh chỉ biểu hiện khi xuất hiện các đợt viêm tấy, áp xe cạnh cổ. Trong
thực tế, nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác, hay nhầm lẫn với
các bệnh lý vùng cổ bên khác như viêm tuyến giáp, áp xe tuyến giáp, áp xe
hạch… việc điều trị còn gặp khó khăn, đặc biệt ở tuyến cơ sở.
Đã có nhiều tác giả và nhiều công trình nghiên cứu về rò xoang lê, các
nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh học và điều trị phẫu thuật lấy bỏ
đường rò. Trong khi đó theo nghiên cứu của Lê Văn Sáu thì áp xe cạnh cổ do
rò xoang lê là một trong những áp xe chiếm tỷ lệ cao trong các nhiễm trùng
vùng cổ [3], và tất cả đều phải phẫu thuật trích tháo mủ kết hợp điều trị nội
khoa hồi sức tích cực.
Áp xe cạnh cổ do rò xoang lê thường biểu hiện cấp tính nặng, bệnh
thường lan rộng, và có sự phối hợp cộng lực của cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí.
Khối áp xe khi không được khu trú mà lan rộng ra các mô lỏng lẻo xung
quanh, theo các khoang giải phẫu tự nhiên vùng cổ có thể lan xuống ngực,
vào trung thất gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc nặng nề.Vì thế,
ngoài việc chẩn đoán lâm sàng, việc điều trị loại kháng sinh phù hợp với vi
khuẩn gây bệnh là rất cần thiết để giúp người bệnh tránh các biến chứng và

mau khỏi bệnh.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của áp xe cạnh cổ do rò xoang lê ” với 2 mục tiêu như sau
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe cạnh cổ do rò
xoang lê.
2. Phân tích kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ của
áp xe cạnh cổ do rò xoang lê.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Viêm tấy vùng cổ đã được nhắc đến từ thời Hipocrate (460 – 377 trước
công nguyên) và Galen (131 – 201) đã được mô tả bằng các từ như: viêm
họng ngạt thở, nhọt độc hoại thư hay viêm họng ác tính [4].
- Năm 1789 Heurezowski đã mô tả lần đầu tiên một trường hợp rò cổ bên thấp
- Việc điều trị bằng phẫu thuật cũng được đề cập đến từ những năm đầu
của thế kỷ XX (Dean 1918, Mosher 1929) [5]
- Năm 1957 Davies đã mô tả đường đi của ống rò khe túi mang IV trên
lý thuyết [6]. Nhưng cho đến năm 1973 Tucker mới là người đầu tiên mô tả
một trường hợp lâm sàng của dị tật này, đó là một đường rò xoang lê ở trên
một bệnh nhân bị áp-xe nhiều lần vùng cổ bên trái. Đến năm 1979 Taikan và
cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp viêm tuyến giáp cấp do rò xoang lê và

khuyến cáo đối với những bệnh nhân này, cần phải khám hạ họng một cách
cẩn thận [7].
- Đến năm 1981 Liston đã mô tả lại đường đi của ống rò túi mang IV
[8], dựa trên những hiểu biết về phôi thai học hiện đại, sơ đồ này đã được
nhiều tác giả chấp nhận.
- Từ năm 1976 Bartlett và cộng sự (CS) đã đề cập tới vai trò gây bệnh
của vi khuẩn kỵ khí trong những nhiễm trùng vùng đầu cổ [9].
- Năm 1983 Eykyn có nêu kinh nghiệm về sử dụng Metronidazole trong
điều trị nhiễm trùng kỵ khí [10].
1.1.2. Ở Việt Nam
- Năm 1999 Nguyễn Hoài An và CS có: Một số nhận xét qua 50 ca rò
xoang lê [11]


4

- Năm 1994 – 1995 mối liên hệ giữa viêm tấy tỏa lan vùng cổ với nhiễm
HIV được tác giả Nguyễn Hữu Khôi nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân Gia
Định [12]
- Năm 2001 Linh Thế Cường với nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm
tấy tỏa lan vùng cổ tại Bệnh viện TMHTW [13].
- Năm 2002, Lê Minh Kỳ có những đóng góp quan trọng trong nghiên
cứu bệnh học và điều trị nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên, trong đó có
nghiên cứu về 56 trường hợp rò xoang lê [2].
- Năm 2005 Nguyễn Như Ước có tìm hiểu lâm sàng, vi khuẩn và kháng
sinh đồ trong viêm tấy mủ vùng cổ tại BVTMHTW [14].
- Năm 2010 Đoàn Tiến Thành đã nghiên cứu về 49 trường hợp rò xoang
lê với đề tài: ''Rò xoang lê: đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh,
đối chiếu chẩn đoán với phẫu thuật'' [15]
Trong các năm gần đây với sự tiến bộ của y học nói chung và sự tiến bộ

của các chuyên ngành khác như: Hồi sức, Tim mạch, chẩn đoán hình ảnh đó
là CT Scanner, MRI, siêu âm, cũng như các phương tiện thăm khám nội soi,
điện giải đồ, kháng sinh đồ thì việc chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe cạnh cổ
ngày càng đạt hiệu quả cao hơn.
1.2. SƠ LƯỢC PHÔI THAI HỌC VÙNG MANG
1.2.1. Sự phát sinh và hình thành vùng mang.
Vào tuần thứ 3 của đời sống phôi thai, ba lá phôi: ngoại bì (lá phôi
ngoài), trung bì (lá phôi giữa), và nội bì (lá phôi trong) đã biệt hóa và tạo ra
mầm của nhiều cơ quan [16].
Khoảng cuối tuần thứ 4, các tế bào mào thần kinh (một phần do ngoại bì
tạo ra) đã di cư tới thành bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và
là họng phôi. Ở đó chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô
có nguồn gốc từ ngoại bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để


5

tạo ra những khối mô gọi là cung mang. Những khối này dài theo hướng lưng
bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời lồi vào họng
phôi, được phủ bởi nội bì. Mỗi bên phôi người có 6 cung mang, nhưng ngay
sau khi đươc tạo ra, cung mang V biến đi rất sớm, cung mang VI rất thô sơ
nên mặt ngoài phôi người trong những tuần 4-5-6 chỉ có 4 cung mang xuất
hiện rõ mỗi bên.

Hình 1.1. Phôi người tuần thứ 4 – 5 [17]
Chen vào giữa cung mang, ở mặt ngoài phôi, ngoại bì lõm vào trung mô
tạo thành các khe rãnh gọi là các túi mang ngoại bì hay khe mang. Ở mặt
họng phôi, nội bì cũng lõm ra trung mô, tạo thành các khe rãnh gọi là túi
mang nội bì hay túi mang, ngăn cách các cung mang. Như vậy phôi người có
4 cung mang và khe mang được đánh số thứ tự theo hướng đầu- đuôi phôi.

Vùng mang là vùng nằm chen giữa đầu và thân phôi, bao gồm cung
mang, khe mang và túi mang. Đây là nơi phát sinh ra các cơ quan quan trọng
của đầu-mặt-cổ ở người trưởng thành.
Sự hoàn toàn biến mất của vùng mang:
Trong quá trình phát triển bình thường của cá thể người, sự hoàn toàn
biến mất của vùng mang là do:
Một số cấu trúc vùng này đã phát triển để tạo thành các cơ quan ở người
trưởng thành.


6

Các cấu trúc khác không tham gia vào sự tạo thành các cơ quan trưởng
thành (xoang cổ, các ống họng mang và các khe mang II,III,IV) sẽ bị thoái hóa,
lấp kín, tiêu biến đi và được thay thế bằng mô liên kết có nguồn gốc từ ngoại
trung mô và không để lại vết tích nào trong quá trình phát triển của cá thể.
Ngược lại, trong quá trình phát triển bất thường của cá thể, nếu còn sót
lại các di tích phôi thai của các cấu trúc vùng mang có thể gây ra những dị tật
bẩm sinh.
1.2.2. Nguồn gốc phôi thai xoang lê
Đây là vấn đề còn nhiều tranh luận và bàn cãi, xong có 2 ý kiến khác
nhau như sau:
Từ túi mang IV: Ý kiến này dựa vào vị trí của xoang lê nằm sát thanh
quản, phía sau cánh sụn giáp. Đoạn trên cánh sụn giáp có nguồn gốc từ trung
mô của cung mang thứ IV, còn đoạn dưới sụn giáp, dây chằng nhẫn-giáp và
sụn nhẫn có nguồn gốc từ trung mô cung mang thứ VI
Từ túi mang III và IV: Dựa vào quan hệ vị trí giữa 2 phần của xoang lê với
các cơ quan xung quanh,mà hiện nay được nhiều tác giả chấp nhận. Phần trên
của xoang lê có nguồn gốc từ túi mang III, trong khi đó phần thấp của xoang lênằm bên dưới dây thần kinh thanh quản trên, lại có nguồn gốc từ túi mang IV.
1.2.3. Bệnh sinh – phôi thai học của rò xoang lê

Nguồn gốc của rò xoang lê nói riêng và các nang và mang vùng cổ nói
chung là những cấu trúc mà trong quá trình phát triển bình thường chúng phải
được lấp kín, thoái hóa và mất đi hoàn toàn. Nhưng vì một yếu tố nào đó,
chúng vẫn tồn tại phát triển thành các nang và rò với những lỗ rò mở ra da
hoặc vào bên trong họng. Rò xoang lê là rò của túi mang III và IV.
1.2.4. Hình thái cấu trúc rò xoang lê
Gồm hai tầng mô: tầng niêm mạc và tầng vỏ xơ
Tầng niêm mạc chia thành hai lớp: ở trong là lớp biểu mô, bên ngoài là
lớp đệm


7

Lớp biểu mô phần lớn là biểu mô lát tầng, ít gặp hơn là biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển, có tế bào hình đài, rất giống với biểu mô đường hô hấp
có nguồn gốc từ nội bì ruột nguyên thủy. Còn biểu mô lát đơn hoặc vuông
đơn ít gặp.
1.2.5. Đường đi của ống rò xoang lê
- Rò túi mang III: Ống rò túi mang III được xem là vết tích còn sót lại
của ống họng-ức hay ống họng-mang III.Ống rò túi mang III xuất phát từ
phần cao của xoang lê,xuyên qua màng giáp móng,vòng phía sau động mạch
cảnh trong để xuống phần thấp của cổ,đường rò này nằm phía trên dây thần
kinh thanh quản trên và dây thần kinh XII.

Ống rò
1. Màng giáp móng
2. Động mạch cảnh

Hình 1.2. Đường đi ống rò túi mang III [6]
- Rò túi mang IV: Hiện có 3 giả thuyết về đường rò túi mang này.

+ Davies (1957) [6] đã đưa ra một sơ đồ lý thuyết đường đi của ống túi
rò.Ở bên phải nó đi từ mặt trước động mạch dưới đòn,luồn xuống bờ dưới rồi
quặt ngược ở phía sau động mạch này.Ở bên trái, từ mặt trước quai động
mạch chủ, nó luồn xuống bờ dưới, rồi vòng lên ở mặt sau,đi lên phía trên sụn
giáp để tận hết ở xoang lê.


8

Hình 1.3 Đường đi của rò túi

Hình 1.4. Đường đi của rò túi mang

mang IV theo Davies [6]
IV theo Tucker [18]
+ Tucker: ống rò xoang lê đi từ dưới sụn giáp, sụn nhẫn, ở bên dưới dây
chằng XI và ra khỏi xoang lê qua màng giáp-nhẫn.

Hình 1.5. Đường đi ống rò túi mang IV theo Liston [8]
+ Liston: ống rò đi bắt đầu từ vùng đáy xoang lê, sau khi đi ra ở phía
dưới cơ nhẫn giáp, ống rò tiếp tục đi xuống dưới, bên ngoài khí quản và dây
thần kinh quặt ngược. Ở bên trái, đường rò tiếp tục đi xuống phía ngực, từ
mặt sau nó luồn xuống phía dưới bờ dưới rồi quặt lên ở mặt trước quai động
mạch chủ. Ở bên phải, nó từ mặt sau, luồn xuống bờ dưới rồi quặt lên ở mặt
trước động mạch dưới đòn phải. Đây là sơ đồ được nhiều tác giả chấp nhận.


9

1.3. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÙNG CỔ

Cổ là vùng nối liền đầu với thân mình, có hình trụ được giới hạn bởi:
- Ở trên: Bởi một đường vòng dọc chạy bờ dưới thân xương hàm dưới, từ
góc hàm đến mỏm chũm đến hõm giữa bờ trên đốt đội và lồi cầu xương chẩm.
- Ở dưới: Là nền cổ, được giới hạn bởi một đường vòng đi qua bờ trên
đĩa ức, dọc theo xương đòn và tận hết ở ngang mức sống cổ VII.
- Mặt phẳng dọc giữa chia cổ thành hai nửa đối xứng: Trái và phải.
- Mặt phẳng đứng ngang qua mỏm ngang các đốt sống chia mỗi nửa
thành hai phần: Vùng cổ trước bên và cùng cổ sau.

Hình 1.6. Giải phẫu liên quan vùng cổ [19]
1.3.1. Vùng cổ sau
Là phần phía sau mỏm ngang các đốt sống, bao gồm chủ yếu các cơ
được chi phối bởi ngành sau các dây thần kinh sống cổ.


10

1.3.2. Vùng cổ trước bên
Là phần phía trước CS cổ, giới hạn bên ngoài là bờ trước cơ thang. Vùng
này bao gồm những thành phần: Thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp,
tuyến cận giáp, bó mạch cảnh, dây thần kinh(X, XI, XII, đám rối thần kinh cổ,
đám rối thần kinh cánh tay) và chuỗi hạch giao cảm cổ.
Vùng này được cơ ức đòn chũm chia ra thành 2 phần:
- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước
- Vùng cổ bên hay tam giác cổ sau

Hình 1.7. Giải phẫu vùng cổ trước bên [19]
1: Tam giác cổ sau 2: Tam giác cổ trước 3: xương móng
4: Cơ ức đòn chũm 5: Bụng sau cơ hai bụng 6: Bụng trước cơ hai bụng
1.3.3. Các cân vùng cổ

Cân vùng cổ được tạo bởi các lớp mô liên kết sợi. Nó bao bọc các cơ
quan, cơ, dây thần kinh, mạch máu và chia cổ thành nhiều lớp và khoang
riêng biệt. Cân cổ bao gồm cân bề mặt và cân cổ sâu.
Cân bề mặt bám ở gờ xương thái dương xuống dưới liên tiếp với cân
của vùng vai, ngực và nách.


11

Lớp cân cổ sâu bao gồm 3 lớp:
- Lớp nông của cân cổ sâu: hay còn gọi là lá bọc, hoàn toàn bao quanh
cổ, tách ra để bọc cơ thang và cơ ức đòn chũm, nó bám ở sau dây chằng gáy,
được ví như trần của các tam giác cổ trước và sau.
- Lớp giữa của cân cổ sâu: lớp này bao gồm 2 phần là phần bao bọc các
cơ dưới móng và phần bọc tạng.
- Lớp sâu của cân cổ sâu: lớp này được chia thành mạc trước cột sống và
mạc cánh.
Bao cảnh: cả 3 lớp của cân cổ sâu đều tạo nên bao này, nó chạy dọc từ
nền sọ qua khoảng hàm họng, theo lớp sâu của cân cổ sâu xuống tới ngực.
Trong mỗi bao cảnh chứa động mạch cảnh, thần kinh phế vị và tĩnh
mạch cảnh trong. Mỗi thành phần này được bao bọc bởi một lớp vỏ riêng. Tuy
nhiên tại ngang mức xương đòn bao cảnh hòa lẫn với lớp vỏ bọc của các
mạch lớn tại nền cổ và màng ngoài tim. Bao cảnh được coi là một trong
cáccon đường chính cho sự viêm nhiễm từ cổ xuống ngực và trung thất.


12

Hình 1.8. Thiết đồ cắt ngang qua đố sống cổ VII [19]
1.3.4. Các khoang ở vùng cổ

Cân cổ sâu chia vùng cổ thành nhiều khoang có liên quan với nhau.
Tùy thuộc vào mối liên quan với xương móng, ta có thể phân chia các
khoang như sau:
- Các khoang chiếm hết chiều dài cổ: Trong đó các khoang được quan
tâm là:


Khoang sau họng



Khoang mạch tạng

- Khoang giới hạn trên xương móng:
 Khoang hàm họng
 Khoang dưới hàm
- Khoang giới hạn dưới xương móng:
 Khoang trước tạng
1.3.5. Một số đặc điểm giải phẫu xoang lê
Ở hai bên của lỗ vào thanh quản có 2 hố nhỏ nằm giữa nếp phễu-sụn nắp


13

ở trong, sụn giáp và màng giáp móng ở ngoài, gọi là xoang lê. Đây là vùng
khó xác dịnh giới hạn, ở vào khoảng giữa của máng thanh quản - thanh hầu,
màng này đi từ đáy lưỡi đến miệng thực quản
Khái quát có thể hình tượng xoang lê như 1 hình tháp tam giác có:
- Đỉnh phía dưới bị cắt cụt
- Đáy hướng lên trên và mở rộng

- Mặt sau mở ra phía sau, thông với họng.
Và được giới hạn bởi:
Giới hạn trên: Bờ dưới của nếp hầu-sụn nắp thanh môn, nếp này đánh
dấu phần miệng của hầu chuyển sang phần thanh hầu, đi từ sừng lớn xương
móng đến bờ ngoài của sụn nắp, ở vị trí giữa 2/3 trên và 1/3 dưới.
Giới hạn dưới: rất khó phân biệt, là bờ dưới nếp nhẫn hầu của Betz, đây
là nếp niêm mạc nằm ngang, bên cạnh bờ trên sụn nhẫn, đi từ mặt bên của hầu
(về phía dưới) cho đến bờ ngoài sụn nhẫn. Nếp này nhìn rõ nhiều hay ít thùy
thuộc vào sự phát triển của các bó cơ dưới niêm mạc. Bên dưới nếp này, niêm
mạc xoang lê chỉ còn là một rãnh nông, gọi là rãnh sụn nhẫn, nằm phía dưới
của bờ dưới sụn nhẫn, liên tiếp với miệng thực quản.

Hình 1.9. Xoang lê nhìn từ phía sau [20]


14

1. Thành trong xoang lê
2. Cơ trâm hầu
3. Phần màng
4. Phần sụn
5. Bờ trước xoang lê
6. Đáy xoang lê
7. Cơ nhẫn phễu bên
8. Cơ nhẫn phễu sau

Hình 1.10. Vị trí và giới hạn xoang lê [20]
Hai xoang lê trái và phải không hoàn toàn giống nhau, đa số bên trái
nhìn rõ và rộng hơn bên phải
Thành ngoài gồm:

Phần trên là màng giáp móng ở ½ sau.
Phần dưới là cánh sụn giáp.
Hình chiếu của xoang lê lên sụn giáp ở ½ sau của cánh sụn. Bờ dưới
nghiêng xuống dưới và ra sau, tương ứng với khoảng giữa cơ nhẫn phễu bên
và cơ nhẫn giáp, chiếu đúng lên 2/3 trên cánh sụn giáp.
Mạch máu và thần kinh thanh quản trên đi xuyên qua màng giáp móng,
hoặc rất ở phía trước, hoặc như ở góc trước xoang lê, ngang tầm bờ trên sụn
giáp, hoặc ra phía sau,ở ½ sau của màng giáp móng. Nhiều khi dây thần kinh
thanh quản trên đội niêm mạc của thành ngoài xoang lê tạo nên một cung
chếch vào trong, gọi là nếp thanh quản của Hyrtl. Trong nếp này có động
mạch và thần kinh thanh quản trên.
Thành trong: hẹp hơn thành ngoài, hình dáng phức tạp và không đều.
Bờ trước xoang lê: gần như thẳng đứng, nhưng vẫn giữ được một khoảng
với góc giáp - thanh quản, làm tách rời nó với các thành phần mạch máu.


15

Xoang lê được chia làm 2 tầng, tầng trên là tầng màng, tương ứng với
màng giáp móng ở bên ngoài, thành của tiền đình thanh quản ở phía bên
trong, phần này mở rộng ra phía sau. Tầng dưới là tầng sụn, tương ứng với
các cánh sụn giáp ở bên ngoài và hệ thống nhẫn-phễu ở bên trong. Phần
miệng này chỉ mở ra khi phát âm, hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào
trong để nối tiếp với miệng thực quản. Hai phần này phân cách nhau bởi nếp
thanh quản của Hirtl.
1.3.6. Đặc điểm liên quan của xoang lê
* Liên quan ở diện tam giác trên từ nông vào sâu
Niêm mạc xoang lê
Mô liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách
Các bó của cơ giáp phễu tỏa ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ

trên xuống dưới
Các bó của nếp phễu thanh thiệt
Màng đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bở trên tạo nên
nếp phễu thanh thiệt.
* Liên quan ở diện tam giác dưới từ nông vào sâu:
Niêm mạc đáy xoang lê, dính chắc vào thành thanh quản
Lớp mô liên kết khá chắc ở dưới niêm mạc, bóc tách khó khăn
Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, nhẫn phễu bên
Phần tư trên của bản nhẫn, khớp nhẫn phễu
Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây
quặt ngược, quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê.
* Liên quan xa
a/ Liên quan với thanh quản
Xoang lê liên quan mật thiết với nửa sau của thanh quản. Xoang lê có
hình phễu mở lên trên, chia thành ba đoạn liên quan:
Đoạn 1/3 trên của xoang lê liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên
băng thanh thất
Đoạn 1/3 giữa liên quan với phần dưới băng thanh thất, phần trên
buồng Morgaghi
Đoạn 1/3 dưới liên quan với bản nhẫn phễu, dây thanh, buồng Morgaghi.
b/ Liên quan với vùng cổ trước bên