KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt THẬN bán PHẦN TRONG điều TRỊ UNG THƯ THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***

NGUYỄN VĂN THÀNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THẬN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THẬN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***

NGUYỄN VĂN THÀNH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT THẬN BÁN PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ THẬN
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trương Thanh Tùng
2. PGS.TS. Hoàng Long


HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học , Trường Đại học Y Hà Nội,
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức , Bệnh viện đa khoa Tỉnh
Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Thành Phố Thanh Hóa đã
hết lòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và công tác đúng
chuyên môn, phát huy được sở trường của bản thân.
Các thầy, các cô trong Bộ môn Ngoại , Trường Đại học Y Hà Nội đã
hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng học tập dưới mái trường.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích , PGS.TS. Đỗ
Trường Thành, PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca, PGS.TS Nguyễn Quang, . Các
thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện
luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS. Trương Thanh Tùng, PGS.TS. Hoàng Long , hai người thầy, người anh đã

tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá tình học tập, làm
việc và thực hiện nghiên cứu này. Các thầy là những tấm gương sáng về trí
tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo suốt cuộc đời.
Con xin cảm ơn Cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, dưỡng
dục và hy sinh cả cuộc đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp.
Xin cảm ơn người vợ hiến mến yêu, hai con gái đã đến bên và luôn sát
cánh động viên cùng tôi vượt qua được những giai đoạn khó khăn vất vả
trong cuộc đời.


Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các tập thể các bác sỹ, điều
dưỡng, nhân viên khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Phòng mổ, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ , Bệnh viện Việt Đức , Bệnh viện đa khoa Tỉnh
Thanh Hóa, Phòng thư viện , Trường Đại học Y Hà Nội đã dành cho tôi
những sự giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình làm việc,
học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn những người thân thương, các bạn đồng nghiệp, tập thể
các bác sỹ lớp Cao học Ngoại khóa 25, 26 trường Đại học Y Hà Nội. Cảm ơn
những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất của
cuộc đời.

NGUYỄN VĂN THÀNH


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Thành, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26
Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Trương Thanh Tùng và PGS.TS.Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 8 năm 2019
Tác giả luận văn

NGUYỄN VĂN THÀNH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ THẬN..................................................3
1.1.1. Giải phẫu học ứng dụng..............................................................3
1.1.2. Sơ lược về ung thư thận..............................................................4
1.1.3. Chẩn đoán....................................................................................7
1.1.4. Vai trò của sinh thiết thận............................................................8
1.2. QUAN ĐIỂM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH LÝ
UTT HIỆN NAY...................................................................................8
1.2.1. Phẫu thuật mở..............................................................................8
1.2.2. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong cắt thận...................11
1.2.3. Các phương pháp can thiệp có bảo tồn nhu mô thận................13
1.2.4. Tình hình phẫu thuật cắt bán phần thận qua đường nội soi hiện nay....15
1.2.5. Kỹ thuật khống chế mạch máu trong cắt bán phần thận qua
đường nội soi...............................................................................17
1.2.6. Các phương pháp đánh giá kích thước, vị trí u trước và trong
khi phẫu thuật..............................................................................27
1.2.7. Quan điểm hiện nay giữa phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận

trong và sau phúc mạc.................................................................29
1.2.8. Vai trò của nạo hạch..................................................................30
1.2.9. Những thay đổi quan điểm về bờ phẫu thuật chứa tổ chức lành....30
1.2.10. Thái độ xử trí khi phát hiện dương tính ở bờ phẫu thuật của u
thận đã được cắt ra......................................................................31
1.2.11. Biến chứng do phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận...............31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.....................................32
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................32
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân...................................................32


2.2.3. Cỡ mẫu......................................................................................32
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................33
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu...........................................................33
2.3.2. Thu thập và xử lý số liệu...........................................................34
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU...............................................................34
2.4.1. Trước mổ...................................................................................34
2.4.2. Cách thức tiến hành phẫu thuật.................................................34
2.5. THỐNG KÊ SỐ LIỆU........................................................................39
2.6. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT......................................40
2.6.1. Lâm sàng...................................................................................41
2.6.2. Siêu âm trong thời gian 7 ngày.................................................41
2.6.3. Kết quả giải phẫu bệnh..............................................................41
2.6.4. Siêu âm, CT hoặc MRI trong kỳ hạn 1 tháng và sau 3 tháng....41
2.6.5. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật........................................41
2.6.6. Đánh giá kết quả theo dõi sớm sau khi xuất viện:....................42
2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU..................................................42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................43

3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..........................43
3.1.1. Tuổi...........................................................................................43
3.1.2. Giới............................................................................................44
3.1.3. BMI...........................................................................................44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG...................................45
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................45
3.2.2. Các bệnh lý đi kèm....................................................................45
3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh...................................................................46
3.2.4. Kích thước u..............................................................................46
3.2.5. Vị trí u.......................................................................................47
3.2.6. Khoảng cách u với đài bể thận..................................................49
3.2.7. Tính theo phân độ R.E.N.A.L...................................................49
3.2.8. Các số liệu về kết quả trong khi phẫu thuật..............................50


3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT..........................57
3.3.1. Theo dõi hậu phẫu.....................................................................57
3.3.2. Tai biến trong mổ......................................................................57
3.3.3. Biến chứng sau mổ....................................................................57
3.3.4. Đánh giá kết quả sớm sau mổ...................................................58
3.3.5. Kết quả GPB bản chất của u.....................................................59
3.3.6. Kết quả GPB của bờ phẫu thuật có chứa u...............................59
3.3.7. Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện.......................................60
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................61
4.1. NHẬN ĐỊNH CHUNG.......................................................................61
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................61
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................62
4.1.3. Số liệu trong khi phẫu thuật......................................................65
4.1.4. GPB của mô u...........................................................................67
4.1.5. Theo dõi sau mổ........................................................................68

4.1.6. Biến chứng trong và sau mổ......................................................69
4.2. CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐƯỜNG VÀO SAU PHÚC MẠC.................69
4.3. CÁC ĐIỂM QUAN TRỌNG KHI TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT CẮT
BÁN PHẦN THẬN NỘI SOI.............................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................75
KIẾN NGHỊ...................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BVĐK
ĐM
ĐTĐ
GPB
CĐHA
HSBA
ODL
PTNS
SÂ
TH
TM
TTT
UTT

Bệnh nhân
Bệnh Viện Đa Khoa
Động mạch
Đái Tháo Đường

Giải phẫu bệnh
Chẩn đoán hình ảnh
Hồ sơ bệnh án
Ống dẫn lưu
Phẫu Thuật Nội Soi
Siêu âm
Trường hợp
Tĩnh mạch
Tuyến thượng thận
Ung thư thận

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
AML

AngiomyoLipoma

AUA

U cơ mỡ mạch
American Urological Association


BMI

Hội niệu khoa Hoa Kỳ
Body Mass Index

CTScanner

Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography

DSA

Chụp cắt lớp vi tính
Digital Subtraction Angiography

EAU

Chụp mạch số hóa xóa nền
European Association of Urology

HIFU

Hội niệu khoa Châu Âu
High Intensitive Focus Ultrasound

IVP

Sóng siêu âm tập trung cường độ cao
Intravenous Pyelography

MRI

Chụp niệu đồ Tĩnh Mạch
Magnetic Resonance Imaging

NCCN

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

National Comprehensive Cancer Network

R.E.N.A.L

Mạng lưới phòng chống Ung thư Quốc gia
Radius.Exo (Endo).Near.Ant (Post). Location
Đường kính- Ngoại vi (trung tâm) - Gần hệ

TNM

thống đài bể thận- Trước (sau) - Vị trí.
Tumor - Nodes - Metastasis
Khối u - Bạch huyết - Di căn

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

So sánh cắt thận bán phần và toàn phần của Montie.................10

Bảng 1.2.

Kết quả của cắt thận tận gốc dựa vào giai đoạn của UTT...............10

Bảng 1.3.

Kết quả cắt bán phần thận trong UTT ......................................11

Bảng 3.1.

Triệu chứng lâm sàng................................................................45

Bảng 3.2.

Các bệnh lý đi kèm....................................................................45

Bảng 3.3.

Chẩn đoán hình ảnh u trước mổ................................................46

Bảng 3.4.

Kích thước khối u......................................................................46


Bảng 3.5.

Vị trí khối u...............................................................................47

Bảng 3.6.

Độ sâu của u so với nhu mô......................................................48

Bảng 3.7.

Khoảng cách u với đài bể thận..................................................49

Bảng 3.8.

Tính theo phân độ R.E.N.A.L...................................................49

Bảng 3.9.

Các phương thức khống chế cuống thận...................................50

Bảng 3.10.

Tương quan thời gian mổ so với vị trí u trên thận.....................50

Bảng 3.11.

Tương quan thời gian mổ so với vị trí u nhô ra ngoài so với nhu
mô thận......................................................................................51

Bảng 3.12.

Tương quan thời gian mổ so với điểm độ phức tạp theo R.E.N.A.L...51

Bảng 3.13.

Tương quan thời gian mổ so với cách thức khống chế cuống thận52

Bảng 3.14.

Thời gian thiếu máu nóng so với điểm độ phức tạp theo
R.E.N.A.L..................................................................................53

Bảng 3.15.

Thời gian thiếu máu nóng so với cách thức khống chế cuống thận....53

Bảng 3.16.

Tương quan giữa lượng máu mất trong mổ với vị trí khối u....54

Bảng 3.17.

Số lượng Trocar.........................................................................55

Bảng 3.18.

Cắt một phần, khâu vào đài bể thận..........................................55

Bảng 3.19.

Khâu có sử dụng gối Surgicel...................................................56

Bảng 3.20.

Tương quan giữa khâu có sử dụng gối Surgicel với vị trí khối u. 56

Bảng 3.21.

Thời gian theo dõi hậu phẫu......................................................57

Bảng 3.22.

Đánh giá kết quả sớm sau mổ...................................................58

Bảng 3.23.

Kết quả GPB khối u..................................................................59

Bảng 3.24.

Kết quả GPB của bờ phẫu thuật có chứa u âm tính...................59

Bảng 3.25.

Kết quả sớm sau khi bệnh nhân xuất viện.................................60

Bảng 4.1.

Bảng đối chiếu chẩn đoán trước mổ bằng CĐHA với GPB sau mổ. .68


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố theo nhóm tuổi..........................................................43

Biểu đồ 3.2.

Biểu đồ phân bố theo giới.......................................................44

Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo BMI...................................................................44

Biểu đồ 3.4.

Vị trí khối u (phải, trái)...........................................................47

Biểu đồ 3.5.

Vị trí khối u (trước,sau)...........................................................48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Vị trí động mạch , tĩnh mạch thận...........................................3

Hình 1.2.

Hình ảnh thận có thêm động mạch nhánh đi kèm.......................4

Hình 1.3.

Nội soi trong phúc mạc.............................................................15

Hình 1.4.

Nội soi sau phúc mạc................................................................16

Hình 1.5.

Kẹp Bulldog..............................................................................18

Hình 1.6.

Bulldog siêu nhỏ.......................................................................18

Hình 1.7.

Trocar mềm để đưa Sastinsky vào ổ bụng................................19

Hình 1.8.

Kẹp Satinsky.............................................................................19

Hình 1.9.

Khống chế nhánh ĐM thận bằng Bulldog siêu nhỏ..................21

Hình 1.10.

Cắt u bằng kéo...........................................................................22

Hình 1.11.

Khâu mũi rời 2 lớp....................................................................24

Hình 1.12.

Mũi khâu liên tục lớp đài bể thận..............................................24

Hình 1.13.

Khâu có sử dụng gối Surgicel...................................................26

Hình 1.14.

Ngưng khống chế sớm rốn thận, theo Baumert........................27

Hình 1.15.

Đường liên tục: đường phân chia cực của thận; Đường đứt đoạn là
đường giữa chia đôi thận............................................................28

Hình 1.16.

Đường vào trong hoặc ngoài phúc mạc theo đề nghị của Wrigth. . .30

Hình 2.1:

Vị trí đặt trocar..........................................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và sự nâng cao về nhận
thức sức khỏe của người dân, tỉ lệ ung thư thận được phát hiện và điều trị sớm
đã nâng lên đáng kể. Theo thống kê của Skinner (1971) thì tỷ lệ bệnh được
phát hiện tình cờ chỉ đạt 7%, nhưng cho đến nay tại một số nước tiên tiến tỷ lệ
này đã lên đến 50-60% [1]. Phẫu thuật vẫn là phương pháp được lựa chọn
nhiều trong điều trị ung thư thận giai đoạn I, II và III (Theo phân độ Robson,
1973). Các phương pháp điều trị khác: xạ trị, hóa trị và miễn dịch chỉ mang
tính chất hỗ trợ. Chẩn đoán xác định trước mổ dựa vào chẩn đoán hình ảnh là

chủ yếu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Bên cạnh đó, quan niệm phẫu thuật điều trị tận gốc trong lĩnh vực ung
thư học cũng đã có những thay đổi, phẫu thuật bảo tồn hay tiết kiệm nhu mô
thận đang là xu hướng hiện nay. Mặc dù mổ mở cắt thận bán phần cũng đã
được thực hiện từ lâu và cho những kết quả quan, tuy nhiên trên thế giới hiện
nay cắt bán phần thận nội soi đang được trở thành xu thế mới, đặc biệt đối với
những khối u thận khu trú ở giai đoạn T1 (Theo phân chia giai đoạn bệnh theo
TNM, 1997). kết quả về mặt ung thư học tương đương với phẫu thuật nội soi
cắt thận triệt căn [2],[3].
Năm 1993, Winfield đã lần đầu tiên báo cáo về cắt bán phần thận nội
soi (LPN, Laparoscopic Partial Nephrectomy) chứng tỏ khả năng điều trị u
thận bằng phẫu thuật nội soi có thể thực hiện được [4], từ đó đã có nhiều báo
cáo đã chứng minh được rằng LPN mang lại kết quả tương tự như cắt thận
triệt căn điều trị ung thư thận nhưng xâm lấn tối thiểu và đem lại khả năng hồi
phục sớm ở một số trường hợp bệnh nhân được chọn lựa phù hợp [5],[6].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện từ năm 1992,
và đến năm 2000, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng điều trị các bệnh lý về


2

tiết niệu tại một số trung tâm trong nước: Vũ Lê Chuyên (2005) đã thực hiện
40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ở bụng [7]. Nguyễn Phúc Cẩm
Hoàng (2006) đã thực hiện 24 trường hợp cắt thận qua nội soi sau phúc mạc
[8]. Hoàng Long, Trần Bình Giang (2006) thông báo 35 trường hợp mổ cắt
thận nội soi qua phúc mạc có kết quả tốt [9]. Nguyễn Minh Tuấn, Nguyễn
Ngọc Bích (2010) công bố 42 trường hợp cắt thận nội soi sau phúc mạc [10].
Trần Ngọc Sinh, Châu Quý Thuận (2010) công bố kết quả 18 ca mổ nội soi
sau phúc mạc cắt bán phần trong điều trị u thận [11]. Trương Thanh Tùng,
Trần Văn Hinh (2018) đã thực hiện 30 ca cắt thận nội soi qua ổ bụng hoặc sau

phúc mạc để điều trị u thận [12]. Trương Thanh Tùng (2018) đánh giá kết quả
ban đầu điều trị 7 trường hợp u thận bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc
cắt bán phần thận [13].
Từ năm 2016, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa
đã tiếp cận và triển khai Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận. Qua kinh nghiệm
và kết quả thu được, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu
thuật nội soi cắt bán phần thận trong điều trị ung thư thận” với 2 mục
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư
thận được điều trị bằng PTNS cắt bán phần thận tại Bệnh viện Việt
Đức và BVĐK Tỉnh Thanh Hóa từ 01/2016, 06/2019.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận của
nhóm bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ THẬN
1.1.1. Giải phẫu học ứng dụng

Tĩnh mạch chủ dưới

Động mạch mạc treo
tràng trên

Thận phải
Thận trái

Động mạch
thận phải

Động mạch thận trái

Tĩnh mạch thận phải

Động mạch chủ bụng

Tĩnh mạch thận trái

Hình 1.1: Vị trí động mạch, tĩnh mạch thận
(Nguồn: Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Gray’s Anatomy for Students,
Philadelphia, Elsevier, 2005, p 324 [14]
Hai thận nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống. Thận bình thường của
người trưởng thành có chiều dài khoảng 10cm và cân nặng khoảng 100g. Mỗi
thận có 1 bờ lồi phía bên ngoài và 1 bờ lõm phía bên trong. Các cấu trúc của
rốn thận xuất phát từ bờ lõm bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận và bể
thận. Rốn thận trái nằm ở khoảng L1,L2, còn rốn thận phải nằm hơi thấp hơn
do phía bên trên có gan. Động mạch thận là nhánh tận của động mạch chủ,


4

tĩnh mạch thận trái thường nằm ngang phía trước động mạch chủ và đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới, trong khi tĩnh mạch thận phải ngắn hơn và cũng đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới [15].
Những thay đổi bất thường về mặt giải phẫu học của hệ thống dẫn tiểu
(như niệu quản đôi toàn phần hay một phần), hoặc của mạch máu (đặc biệt là
sự hiện diện của những mạch máu riêng rẽ đến cực dưới hoặc cực trên thận)

là rất thường gặp [16].

Hình 1.2. Hình ảnh thận có thêm động mạch nhánh đi kèm
(Nguồn: J.C. Boileau Grant 1962. Anormaly of kidney and ureter. Grant’s
atlas of anatomy. The William & Wilkins Co,187) [17]
1.1.2. Sơ lược về ung thư thận
Ung thư thận (UTT) chiếm 3% các loại ung thư ở người lớn và chiếm
90% các u ác tính ở thận [18], [19], [20], [21]. UTT bao gồm: ung thư tế bào
biểu mô thận (UTTBBMT) là phổ biến nhất, chiếm khoảng 85% các u ác tính
nguyên phát ở thận [22]; u nguyên bào thận (u Wilms) thường gặp ở trẻ em,
chiếm 5% các ung thư ở trẻ em; saccôm thận chiếm 1,2% các u thận ác tính ở
người lớn [23], [24]; và u lympho thận nguyên phát có tỷ lệ rất hiếm [25].


5

Tại Mỹ vào năm 2007, ước tính có khoảng 51.190 trường hợp mới được
chẩn đoán UTT, trong đó có đến 12.890 trường hợp tử vong vì chính bệnh này
[26].
Nguyên nhân của UTT đến nay vẫn chưa rõ nhưng cũng có một số yếu
tố nguy cơ sau [27]:
- Sử dụng estrogen ngoại sinh gây ra ung thư thận trên chuột.
- Có mối quan hệ dương tính giữa tần suất ung thư thận và béo phì.
- Bệnh nhân lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc cũng có nguy cơ cao.
- Những người hút thuốc lá, tiếp xúc với kim loại nặng như chì, cadium
cũng liên quan đến ung thư về mặt lâm sàng.
Có nhiều cách phân chia giai đoạn phát triển của UTT.
- Phân loại theo Robson (đơn giản nhưng vẫn còn được sử dụng) [28].
+ Giai đoạn I: Khối u khu trú tại chỗ (kích thước <3cm trong thận).
+ Giai đoạn II: Khối u thâm nhiễm vỏ thận và lớp mỡ xung quanh thận,

nhưng trong cân Gerota. Sờ thấy được khối u.
+ Giai đoạn IIIA: Nhân ung thư xâm lấn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ.
+ Giai đoạn IIIB: khối u xâm lấn hạch cuống thận.
+ Giai đoạn IIIC: khối u xân lấn hệ thống hạch động, tĩnh mạch chủ,
phúc mạc cơ hoành.
+ Giai đoạn IV: khối u di căn các tạng xa như đại tràng, gan, lách, tụy,
xương, phổi, não...
- Phân loại theo TNM (phiên bản 2009) [29]
+ T (khối u)
* Tx: không xác định được u nguyên phát.
* T0: không có bằng chứng u.
* T1: u có kích thước <7cm, khu trú trong thận.
* T2: u có kích thước >7cm, khu trú trong thận.


6

* T3: u lan ra đến các tĩnh mạch lớn hoặc thâm nhiễm tuến thượng
thận, tổ chức mỡ quanh thận nhưng chưa lan ra khỏi cân Gerota.
T3a – U xâm lấn tuyến thượng thận hoặc bao mỡ quanh thận,
nhưng chưa xâm lấn cân Gerota.
T3b – U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới cơ
hoành
T3c – U xân lấn vào tĩnh mạch chủ trên cơ hoành.
T4 – U xâm lấn ra ngoài cân Gerota.
+ N (hạch) Hạch lympho vùng là những hạchở cuống thận, quanh động
mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn phía đối diện không ảnh
hưởng đến tiêu chuẩn phân loại của N
Nx: không xác định được di căn hạch
N0: không có di căn hạch

N1: di căn 1 hạch vùng
N2: di căn nhiều hơn 1 hạch vùng
+ M (di căn xa)
Mx: không xác định đưuọc di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: di xăn xa
- Phân giai đoạn bệnh ung thư thận của AJCC năm 2010 [30]
+ pT1a là khối u thận có kích thước ≤ 4cm

+ pT1b là khối u có kích thước ≤ 7cm
+ pT2 là khối u có kích thước > 7cm)
-

Phân chia độ biệt hóa của UTT hiện nay vẫn còn sử dụng bảng phân độ
của Fuhrman. Gần đây có một số tác giả còn dựa vào yếu tố tăng trưởng
nội mạch để tiên lượng khả năng sống sót của bệnh nhân.[29]


7

Do tính chất ác tính của u nên chỉ định điều trị là can thiệp ngoại khoa
sớm. Đặc biệt là ở những u nhỏ phát hiện sớm kích thước u ≤ 4cm kết quả sau
can thiệp ngoại khoa là rất tốt trong những năm gần đây.
1.1.3. Chẩn đoán
- Lâm sàng: Có thể thấy một số triệu chứng như: đau hố thắt lưng, đái
máu, sờ thấy khối vùng hố thắt lưng hoặc một số triệu chứng cận ung thư như:
sốt, gầy sút cân không rõ nguyên nhân
- Cận lâm sàng:
Công thức máu có thể cho thấy tình trạng giảm hồng cầu và huyết sắc
tố cho gợi ý nhiều về nguyên nhân ở bệnh nhân có tiểu máu.

- Chụp X quang thận thường có thể thấy bóng khối u. Chụp IVP có thể
thấy hình ảnh gián tiếp khối u đè đẩy vào đài bể thận. Tuy nhiên sẽ rất hạn
chế nếu vị trí khối u nằm ở mặt trước – sau [30] hoặc khối u ở giai đoạn sớm.
Ngày nay ít sử dụng do siêu âm và chụp cắt lớp vi tính có hiệu quả hơn trong
việc chẩn đoán.
- Siêu âm là phương tiện chẩn đoán ít tốn kém nhưng hiệu quả. Có thể
phân biệt chính xác đến 98% khối u dạng nang hay là u đặc [26].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có độ nhạy cao hơn nhiều so với siêu
âm và X quang hệ tiết niệu có cản quang, khối u sẽ rõ hơn khi sử dụng thuốc
cản quang và có thể phân biệt được AML. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn
cho phép đánh giá khi quan sát rốn thận, vùng ngoại vi quanh thận, tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch chủ, tuyến thượng thận, hạch vùng và các cơ quan lân cận.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị tương đương với chụp cắt lớp
trong việc đánh giá giai đoạn bệnh. Nhưng lại tốt hơn trong việc đánh giá tình
trạng xâm lấn tĩnh mạch, và sự phân bổ mạch máu của thận trước phẫu thuật
có bảo tồn thận. Đặc biệt ở những bệnh nhân có dị ứng với thuốc cản quang
hoặc suy thận khi chụp cộng hưởng từ có thể dùng Gadolinium.


8

Tuy nhiên cả 2 phương tiện chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính và cộng
hưởng từ vẫn không thể đưa ra chẩn đoán xác định về bản chất của u.
1.1.4. Vai trò của sinh thiết thận
Trước đây sinh thiết thận chủ yếu là sinh thiết qua da bằng kim nhỏ (fine
needle aspiration: FNA), nhưng sau đó ít sử dụng do đã có chẩn đoán rõ nét về
hình ảnh bằng CT và MRI. Ngoài ra sinh thiết cũng cho kết quả âm tính giả làm
cho phẫu thuật viên khó quyết định. Cho nên sinh thiết chỉ dành cho trường hợp:
nghi ngờ ung thư nơi khác di căn đến thận, áp xe hay lymphoma. Hoặc cần chẩn
đoán GPB đối với u di căn hoặc nguyên phát không thể cắt được. Và chỉ định

này cũng có nhiều tranh cãi với lý do làm reo rắc tế bào ung thư và chảy máu.
1.2. QUAN ĐIỂM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH LÝ
UTT HIỆN NAY
- Đối với các trường hợp u thận khu trú: u thận còn ở giai đoạn pT2 trở
xuống, u còn khu trú trong thận, chưa xâm lấn ra ngoài cân Gerota thì điều trị
chủ yếu là phẫu thuật cắt thận triệt căn hoặc cắt thận bán phần. Trong các
trường hợp u thận kích thước nhỏ được phát hiện thì có đến 70-80% là
UTTBT [31].
- Đối với các u thận đã di căn hoặc xâm lấn tổ chức xung quanh thì ưu
tiên điều trị miễn dịch, hóa chất và xạ trị. Phẫu thuật chỉ mang tính chất làm
giảm kích thước khối u.
1.2.1. Phẫu thuật mở (cắt thận toàn phần, cắt thận bán phần)
Trong những năm thập niên 80, 90 tại Hoa Kỳ, lựa chọn đầu tiên để
điều trị UTT chính là phẫu thuật cắt thận triệt căn và hoàn toàn không có
tranh cãi [32].
Khoảng 50 năm nay kể từ khi Vermooten lần đầu tiên sử dụng phương
pháp cắt bán phần thận để điều trị UTT. Kinh nghiệm được tích lũy dần nhờ


9

vào quá trình ghép thận và can thiệp mạch máu thận, đã làm cho ngành y hiểu
biết rõ hơn về khả năng chịu đựng thiếu máu của thận. Đây là yếu tố quan
trọng để mở đường cho cắt bán phần thận về sau này [33].
Cắt thận bán phần ở giai đoạn thập niên 80, 90 đã bắt đầu được áp dụng
thường xuyên cho những bệnh nhân có tiên lượng có khả năng suy giảm chức
năng thận về sau, như là những bệnh nhân: tiểu đường, tăng huyết áp, sỏi
niệu, bệnh lý thận nội khoa, tăng urê máu… Đặc biệt là ở những bệnh nhân
thận đơn độc. Đây là yếu tố bắt buộc để đưa đến chỉ định cắt thận bán phần
nhằm bảo tồn thận.

Theo nghiên cứu của Montie (1992), Cleveland Clinic, không ưu tiên lựa
chọn cắt bán phần thận cho những trường hợp thận bên đối diện còn chức
năng bình thường [34].
Ngoài ra còn có những trường hợp u thận ở cả hai bên thì ưu tiên lựa
chọn là cắt bán phần thận cả hai bên, hoặc cắt toàn phần thận một bên và bên
kia cắt bán phần thận (Novick, 1998) [35].
Nhưng về sau này, theo các báo cáo của Butler (1995), Lerner (1996),
Uzzo và Novick (2001) [30], đã xác nhận rõ giá trị của cắt bán phần thận
trong bệnh lý ung thư thận được phát hiện ở giai đoạn sớm (u đơn độc, còn
khu trú rõ ràng về mặt hình ảnh học và kích thước u nhỏ hơn 4cm). Phương
pháp can thiệp này bắt đầu được chỉ định rộng rãi cho những trường hợp u
thận một bên và thận đối bên còn lại có chức năng bình thường.
Trong phẫu thuật cắt bán phần thận có 3 phương pháp cơ bản:
- Bóc nhân, kỹ thuật dễ thực hiện thích hợp với các u nhỏ hoặc nhiều u
như trong bệnh lý Von Hippel Lindau.
- Cắt thận bán phần với khuyến cáo là bảo đảm bờ phẫu thuật chứa tổ
chức lành phải từ 1,2cm (về sau khuyến cáo này thay đổi chỉ còn 1,2 mm)
- Cắt bán phần thận bên ngoài cơ thể sau đó ghép thận tự thân, phương
pháp này chỉ sử dụng cho các trường hợp u thận lớn nằm ở ngay rốn thận. Dễ


10

gây nguy cơ cao và ành hưởng chức năng thận sau này.
Giai đoạn sau này, phương pháp khống chế mạch máu thận được sử dụng
ngày càng rộng rãi tạo điều kiện cho phẫu thuật diễn ra thuận lợi hơn.
Thời gian này cụm từ phẫu thuật bảo tồn (conservative surgery) thường
được sử dụng, hoặc là phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (renal sparing surgery).
+ Kết quả các nghiên cứu trên y văn giai đoạn 1980 – 1990 cho thấy:
Bảng 1.1: So sánh cắt thận bán phần và toàn phần của Montie (1992) [34]

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm
Cắt bán phần thận
60-80%
Cắt thận toàn bộ (tất cả các giai đoạn)
50-60%
Cắt thận toàn phần (giai đoạn I)
70-80%
So sánh kết quả của nhóm cắt bán phần thận và nhóm cắt thận toàn bộ
(giai đoạn I) thì không thấy sai biệt nhiều. Các tác giả lúc này cũng đã đặt câu
hỏi lớn về giá trị của cắt bán phần thận trong điều trị ung thư tế bào thận.
Những kết quả trên là cơ sở để mở rộng chỉ định cắt bán phần thận sau này.
Theo nghiên cứu của Novick (1998) [35], phẫu thuật cắt bán phần thận đã
trở thành phương pháp điều trị thành công cho bệnh lý UTT ở những bệnh
nhân có yêu cầu bảo tồn nhu mô thận.Và chỉ định này bắt đầu được mở rộng ra
cho các bệnh nhân UTT có kích thước nhỏ và thận đối bên bình thường.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là rất cao và trong các theo dõi dài hạn thì
tỷ lệ sống không bệnh là tương đương với cắt thận triệt căn, đặc biệt là ở những
bệnh nhân UTT giai đoạn sớm và có kích thước u nhỏ. Tuy nhiên, điều bất lợi
lớn nhất vẫn là tỷ lệ tái phát u tại chỗ vẫn còn cao 4-10%.
Bảng 1.2: Kết quả của cắt thận tận gốc dựa vào giai đoạn của UTT (1998)
[28]
Tỷ lệ (%) sống sau 5 năm Tỷ lệ (%) sống sau 10 năm
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn I Giai đọanII
Siminovitch (1983)
78
56
,
,
Lieber (1981)
79

40
73
24
Skinner (1971)
68
50
65
17


11

Robson (1969)

Tỷ lệ (%) sống sau 5 năm Tỷ lệ (%) sống sau 10 năm
66
64
60
67

Bảng 1.3: Kết quả (1998) cắt bán phần thận trong UTT [28]
Số lượng

Tái phát tại chỗ Sống không bệnh

bệnh nhân

(%)

sau 5 năm (%)

Morgan (1990)
Steinbach (1992)

104
121

6 (5,8%)
5 (4,1%)

89%
90%

Licht (1994)

216

9 (4,2%)

87%

Giai đoạn này có 1 số quan điểm là hạ nhiệt độ thận để bảo vệ tế bào
thận không bị hủy hoại do thiếu máu khi có tiến hành khống chế mạch máu
thận. Nên hạ nhiệt độ bề mặt thận xuống còn khoảng 15 - 20°C bằng đá tuyết
ngay sau khi khống chế cuống thận và trước khi tiến hành cắt bán phần thận.
Các tác giả thống nhất bờ phẫu thuật chứa tổ chức lành phải bảo đảm ít nhất
là 1cm. Song song là vẫn tiến hành cầm máu kỹ các mạch máu lớn, khâu hệ thống
đài bể thận nếu có tổn thương, khâu nhu mô thận và cuối cùng là cố định thận.
Theo Fergany và cộng sự (2000), tỷ lệ sống sót không bệnh sau 5 năm,
10 năm lần lượt là 92% và 89%. Và ở những bệnh nhân thận độc nhất, sau khi

cắt bán phần thận có 97% bệnh nhân bảo tồn được chức năng thận không cần
phải chạy thận nhân tạo sau đó [36].
Những kết quả trên đã cho thấy hiệu quả về mặt ung thư học và bảo tồn
chức năng thận của phương pháp cắt bán phần thận trong bệnh lý UTT khu
trú (kích thước u nhỏ).
1.2.2. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi trong cắt thận
Vào cuối năm 1987, sau khi Philippe Mouret thực hiện thành công phẫu
thuật cắt túi mật qua đường nội soi ổ bụng, ngành ngoại tổng quát đã bắt đầu
thường xuyên thực hiện các phẫu thuật nội soi ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột
thừa… Đối với chuyên ngành tiết niệu, phẫu thuật cắt thận qua ngả nội soi ổ


12

bụng đến năm 1991 mới được thực hiện bởi Clayman và cộng sự tại bệnh viện
Đại Học Washington, thời gian mổ là 7 giờ với kích thước u là 3cm [37].
Khởi đầu cắt thận nội soi được thực hiện ở những bệnh nhân được chẩn
đoán u lành tính hoặc thận mất chức năng. Sau đó nhiều nơi trên thế giới cũng
bắt đầu can thiệp cắt thận qua ngả nội soi cho các bệnh lý thận lành tính cũng
như ác tính. Kirbe (1993) đã thực hiện được 20 trường hợp, với thời gian mổ
trung bình là 355 phút, sử dụng 5 lỗ trocar,12% biến chứng nặng và 19% biến
chứng nhẹ [38].
Tại châu Á, Ono và cộng sự (1993), cũng đã sớm áp dụng kỹ thuật cắt
thận qua ngả nội soi ổ bụng, nhân 2 trường hợp [39].
Những ứng dụng đầu tiên kỹ thuật nội soi để cắt thận trong giai đoạn đầu
đã gây tranh cãi và có nhiều ý kiến trái chiều. Nguyên nhân là do lo sợ không
thể kiểm soát được đầy đủ về mặt ung thư học. Kinh nghiệm chuyên ngành
phụ khoa trước đó trong các y văn cũng đã chứng minh là có hiện tượng gieo
rắc tế bào ung thư ở các vị trí lỗ trocar, không bảo đảm bờ cắt phẫu thuật…
Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật cắt thận nội soi, có những bệnh nhân

được lựa chọn là những bệnh nhân có chỉ định mổ hở cắt 1 phần thận, nhằm
giảm xâm lấn do cuộc mổ mở gây ra.
Một thời gian sau các nghiên cứu so sánh giữa cắt thận mổ mở và cắt
thận nội soi cũng bắt đầu xuất hiện, các nghiên cứu về cắt thận nội soi ngày
càng được báo cáo nhiều hơn và cũng xuất hiện nhiều trường phái hơn.
+ Kết quả nghiên cứu trong thời gian này, các biến chứng và tai biến
cũng được ghi nhận nhiều, như tổn thương lách, tuyến thượng thận, mạch
máu cuống thận, tá tràng (Ono, 1997) [40].
Saika và đồng nghiệp (2003) đã cho thấy kết quả cắt thận nội soi trong
điều trị u thận ở giai đoạn T1 như sau: tỷ lệ sống thêm và tỷ lệ sống không
bệnh lần lượt là 91% và 94% [16].