đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay

đặt vấn đề
Thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay thường xảy ra ở nam giới, hút
thuốc lá với các triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát ở đầu ngón dần dần
dẫn tới đau liên tục, có cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón, ảnh
hưởng đến sinh hoạt và độ khéo léo của đôi tay [2], [16].
Thiếu máu nuôi của động mạch ở đầu ngón tay đòi hỏi có sự điều trị
thoả đáng. Điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không
thành công. Cho đến nay thiếu máu ở phần xa của chi, nơi mà các can thiệp
phẫu thuật phục hồi lưu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch…) chưa hiệu quả
thì cắt hạch thần kinh giao cảm là một giải pháp điều trị có hiệu quả cho các
trường hợp bệnh này [15], [19], [42].
Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đã có từ lâu và hoàn thiện
dần nhờ những phát triển kỹ thuật. Bóc vỏ giao cảm quanh động mạch đầu
tiên được Jaboulay giới thiệu và sau đó được phát triển bởi Leriche năm 1913.
Cắt bỏ hạch sao sau đó được Bruning giới thiệu vào năm 1922, và ông cho
thấy phẫu thuật này hiệu quả với bệnh Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh
động mạch, nhưng phẫu thuật cắt hạch sao không an toàn vì gây ra hội chứng
Horner [30]. Năm 1927 White tiêm alcohol phá huỷ hạch thần kinh giao cảm.
Năm 1954 Kux mô tả kinh nghiệm hơn 1400 trường hợp cắt hạch thần kinh
giao cảm ngực. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà
người ta đã tiến hành cắt hạch giao cảm ngực để điều trị một số bệnh lý nh:
chứng ra nhiều mồ hôi tay, viêm tắc động mạch chi mãn tính. Năm 2000
Tiziano De Giacomo thông báo việc sử dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực để điều trị tắc động mạch mạn tính chi trên có hiệu quả
[43].
1
Ở Việt nam cũng đã có nhiều cách khác nhau để tiếp cận, phá huỷ hạch
thần kinh giao cảm ngực nh mở ngực, đường mở dưới đòn, đường mở lưng
vv Trước đây, Nguyễn Thường Xuân đã phá huỷ hạch thần kinh giao cảm
ngực bằng cách bơm huyết thanh nóng theo giải phẫu định khu, nhưng đây là
một thủ thuật mò nên độ chính xác không cao và cũng gây những biến chứng

khó lường [26]. Bệnh viện Chợ Rẫy mở ngực cắt hạch thần kinh giao cảm
hay bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch [16], nhưng đây là một phẫu
thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, để lại nhiều di chứng….
Từ năm 1992, phẫu thuật nội soi được áp dụng đầu tiên ở Việt nam tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong phẫu thuật cắt túi mật [1]. Năm 1996 đã áp dụng kỹ
thuật nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực [21], [22], [23]. Từ
10/1998 đến 03/2003 tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện
Chợ Rẫy đã tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho các bệnh nhân bị
tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên [2], [15], [16], [19].
Tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt
hạch giao cảm ngực từ năm 2000 để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách,
đầu, mặt cổ và một số bệnh lý khác [3], [4], [5], [6] ,[7]. Từ năm 2006 đã tiến
hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị bệnh thiếu máu cục bộ
mạn tính đầu ngón tay, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tổng kết . Để góp
phần chuẩn hóa cho vấn đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh
giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu
mạn tính cục bộ đầu ngón tay” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thiếu máu cục bộ mạn tính
đầu ngón tay.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị
các tổn thương trên.
2
CHƯƠNG 1
TổNG QUAN TàI LIệU
1.1. CƠ Sở GIảI PHẫU Và SINH Lý.
1.1.1 Giải phẫu lồng ngực.
1.1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực.
- Ngực được tạo lên bởi một khung xương gồm 12 đốt sống ngực, các
xương sườn và xương ức, khung này quây lấy một khoang gọi là lồng ngực
để chứa các tạng quan trọng như tim và phổi [10], [12], [13], [20].

- Lồng ngực giống như một thùng rỗng, phình ở giữa có đường kính
ngang lớn hơn đường kính trước sau.
- Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất, xương
sườn thứ nhất và bờ trên cán ức. Lỗ dưới lồng ngực lớn hơn được giới hạn
bởi đốt sống ngực thứ mười hai và xương sườn thứ mười hai ở phía sau, sụn
sườn thứ bảy nối với xương ức ở phía trước. Ở đây sụn sườn thứ bảy tạo
thành góc dưới ức, hai bên lồng ngực là cung sườn, giữa hai xương sườn là
khoang liên sườn [10].
1.1.1.2. Các cơ thành ngực.
Các cơ thành ngực được sắp xếp thành 3 líp:
- Lớp nông
- Lớp sâu
- Cơ gian sườn
3
Do cấu tạo giải phẫu của thành ngực có các lớp cơ trên, nên khi mổ
mở ngực để đốt hạch giao cảm ngực rất khó tiếp cận hạch giao cảm vì thành
ngực dày. Chính vì thế phẫu thuật nội soi sẽ khắc phục được nhược điểm
này [10], [12], [13], [20].
1.1.1.3. Thần kinh của lồng ngực.
Có mười hai đôi dây thần kinh sống trong lồng ngực, mỗi một dây
thần kinh sống thì được thoát ra ngay tại lỗ giữa của xương sống và được
phân chia thành nhánh lưng và nhánh bụng [10], [12], [13], [20].
1.1.1.4. Động mạch vú trong.[10]
Động mạch vú trong là một nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn
tách ra ở nền cổ, động mạch này chạy xuống dọc bờ bên xương ức. Nó tách
ra sáu động mạch gian sườn trước vào sáu khoang gian sườn trên rồi tận
cùng bằng động mạch thượng vị trên và động mạch cơ hoành.
Do đó khi các phẫu thuật mở ngực cần phải thận trọng nếu không sẽ
làm tổn thương động mạch gian sườn. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một
lợi thế để hạn chế biến chứng này. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi ngực

quá trình chọc trocar nên chọc ở vị trí bờ trên xương sườn dưới của khoang
liên sườn để tránh tai biến này.
1.1.1.5. Giải phẫu trung thất (Mediastinum).
Trung thất là phần nằm giữa hai ổ màng phổi, như vậy giới hạn của
nó ở hai bên chính là mặt trung thất của lá thành màng phổi, ở phía trước là
xương ức, phía sau là mặt trước cột sống, phía trên là lỗ trên của lồng ngực,
nơi trung thất thông với nền cổ, phía dưới là cơ hoành.
Năm 1955 các nhà giải phẫu quốc tế đã thống nhất phân chia trung
thất thành 4 khu: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung
4
thất sau. Trung thất trên (mediastinum superius) và trung thất dưới
(mediastinum inferius) ngăn cách nhau bởi mặt phẳng ngang qua góc ức ở
phía trước và khe gian đốt sống ngực IV-V ở phía sau. Mặt phẳng này nằm
ngay trên ngoại tâm mạc [10], [11],[12], [13], [20].
1.1.5.1. Trung thất trên.
Nằm giữa hai ổ phế mạc, phía trước được giới hạn bởi cán xương ức,
phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên, phía trên là lỗ trên lồng
ngực, phía dưới là mặt phẳng ngang đi qua góc ức và khe giữa hai đốt sống
ngực IV và V. Trong trung thất trên chứa: cung động mạch chủ nằm ở phía
dưới, tiếp theo phần động mạch chủ từ tim đi lên, thần kinh X và thần kinh
hoành đi từ trên xuống ở hai bên khí quản. Các hạch bạch huyết cạnh khí
phế quản nằm chung quanh phần cuối của khí quản và các phế quản chính
[10], [12], [13], [20].
1.1.5.2. Trung thất dưới.
Là khoang nằm dưới mặt phẳng ngang qua góc ức và khe gian đốt
sống ngực IV-V, giữa hai phần trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ
hoành, phía trước cột sống ngực và phía sau thân xương ức. Trung thất
dưới được chia thành: trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau
[10], [12], [13], [20].
1.1.5.3. Trung thất trước (mediastinum anterius):

Là khe hẹp nằm giữa mặt sau thân xương ức ở phía trước, ngoại tâm
mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với sụn sườn IV. Trong trung thất trước
có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch
huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong.
5
Hình 1.1. Trung thất nhìn bên phải
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học - 1996)
1.1.5.4. Trung thất giữa (mediastinum medium):
Là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung thất trước
và phía trước mặt phẳng qui ước đi qua mặt sau khí, phế quản. Trong trung
thất giữa có chứa tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa
dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí
quản, hai phế quản chính, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các
động mạch phổi phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần
kinh hoành và phần sâu của đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản.
1.1.5.5. Trung thất sau (mediastinum posterius).
Trung thất sau được giới hạn:
6
- Phía trước là mặt phẳng đi qua mặt sau khí phế quản, hai bên là
phần trung thất của phế mạc thành.
- Phía trên là mặt phẳng ngang góc ức và khe gian đốt sống ngực IV-V.
- Phía dưới là cơ hoành.
- Phía sau là cột sống ngực, các đầu sau các xương sườn.
Hình 1.2. Trung thất nhìn bên trái
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
1.2. Hệ thần kinh giao cảm.
1.2.1. Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.[8,[9],[38],[44]
1.2.1.1. Hệ thần kinh giao cảm trung ương.
Hệ thần kinh giao cảm trung ương bao gồm các nhân khác nhau của
cấu tạo lưới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và vỏ não mới trước

trán cùng với những đường đi lên và đi xuống kết nối những vùng này. Ở
7
tuỷ sống gồm các tế bào ở cột xám bên của các đốt tuỷ ngực và 2 hoặc 3
đốt tuỷ thắt lưng.
1.2.1.2. Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi.
Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi gồm hai thân giao cảm, những
nhánh, những đám rối và những hạch chi nhánh của chúng. Các hạch thần
kinh giao cảm (sympathetic ganglia) là những tập hợp tế bào nằm trên thân
giao cảm và các đám rối tự chủ. Những hạch nguyên uỷ tương ứng về số
với những hạch trên các rễ sau thần kinh sống, nhưng những hạch liền kề
nhau có thể dính lại với nhau nên ở người hiếm khi có nhiều hơn 23 hạch.
Những hạch phụ trong các đám rối tự chủ lớn nh các hạch tạng, các hạch
mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới mà chúng ta thường gọi là các
hạch trước sống có nguồn gốc từ các hạch của thân giao cảm.
Thân giao cảm (truncus sympatheticus) gồm 22 hoặc 23 hạch nằm
hai bên cột sống, kéo dài từ nền sọ tới xương cụt, giữa các hạch là các sợi
gian hạch. Tại cổ, mỗi thân nằm sau bao cảnh và trước mỏm ngang các đốt
sống cổ, ở ngực mỗi thân nằm trước các chỏm sườn, ở bụng nó nằm trước
bên các thân đốt sống thắt lưng và ở chậu hông nó nằm trước xương cùng,
ở trước xương cụt hai thân gặp nhau ở một hạch đơn nằm trên đương giữa.
Từ các hạch sẽ cho các nhánh đến các dây thần kinh sống, các đám rối giao
cảm hoặc đến thẳng cơ quan mà nó chi phối. Thân này được chia thành các
phần tương ứng với vị trí của nó.
8
Hình 1.3. Các thần kinh tự chủ ở vùng cổ
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996 )
Phần cổ có 3 hạch là hạch cổ trên, giữa và dưới. Hạch cổ trên là hạch
lớn nhất, nằm ngay dưới nền sọ, sát cạnh các đốt sống cổ 2 và 3, sau bao
cảnh, trước cơ dài đầu. Hạch cổ giữa là hạch nhỏ nhất, nằm ngang mức sụn
nhẫn, phía trước hoặc ngay trên động mạch giáp dưới. Hạch cổ dưới nằm

sâu trong nền cổ, sau động mạch đốt sống và thường dính với hạch ngực
T1 tạo thành hạch sao.
9
Hình 1.4. Dây thần kinh X và các hạch giao cảm ngực
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
Phần ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra
hai bên, nằm ở rãnh phổi của lồng ngực. Phần này có số lượng các hạch gần
ngang bằng với số lượng các thần kinh sống ngực (11 hạch ở trên 70%, đôi
khi có 12 hạch, hiếm khi có 10 hoặc 13 hạch). Hạch ngực 1 thường hoà nhập
với hạch cổ dưới tạo nên hạch cổ ngực (ganglioncervico-thoracicum), trong
trường hợp hiếm, hạch cổ giữa hoặc hạch ngực 2 cũng có thể dính vào chuỗi
hạch cổ. Trừ 2 hoặc 3 hạch dưới cùng nằm sát thân của các đốt sống tương
ứng, các hạch ngực nằm áp sát các chỏm sườn, sau lá thành màng phổi.
Ở dưới, đoạn ngực của thân giao cảm đi sau dây chằng cung trong để
liên tiếp với đoạn ngực của thân này. Các hạch thì nhỏ và được nối liền với
nhau bởi các nhánh gian hạch. Có hai hoặc trên hai nhánh thông (trắng và
10
xám) nối mỗi hạch với thần kinh sống tương ứng. Nhánh trắng nối ở vị trí xa
hơn hạch với thần kinh sống tương ứng. Đôi khi nhánh trắng và nhánh xám
hoà nhập với nhau tạo thành một nhánh hỗn hợp.
Các nhánh trong (medial branches) từ 5 hạch cổ trên rất nhỏ, chúng
tách các sợi vào động mạch chủ ngực và các nhánh của nó. Trên động mạch
chủ, các sợi nhỏ này cùng với các sợi nhỏ từ thần kinh tạng lớn tạo nên đám
rối động mạch chủ ngực (plexus aorticus thoraticus). Các nhánh của hạch
ngực 2 tới 5 hoặc 6 đi vào đám rối phổi (plexus pulmonalis), các nhánh
khác cũng từ các hạch ngực 2 đến 5 đi tới phần sâu của đám rối tim (plexus
cardiacus). Các nhánh trong của 7 hạch dưới thì lớn, phân nhánh vào động
mạch chủ và kết hợp với nhau tạo thành thần kinh tạng lớn (nervus
splanchnicus major), thần kinh tạng bé (nervus splanchnicus minor) và thần
kinh tạng dưới cùng (nervus splanchnicus imus).

1.2.2. Sinh lý hệ thần kinh tự chủ[9],[33].
Hệ thần kinh tự chủ kiểm soát hầu hết chức năng của các tạng trong
cơ thể. Hệ thống này kiểm soát hoạt động của tim, áp suất của động mạch,
vận động của dạ dày ruột, bài tiết của dạ dày ruột, hoạt động của hệ tiết
niệu, bài tiết mồ hôi, điều hoà thân nhiệt và nhiều hoạt động khác. Đặc biệt
hệ thần kinh tự chủ phối hợp với hệ nội tiết trong đáp ứng với stress. Hầu
hết các tạng được kiểm soát toàn bộ, một vài tạng được kiểm soát một phần
bởi hệ thần kinh tự chủ.
Hệ thần kinh tự chủ có vai trò điều hòa môi trường bên trong của cơ
thể, kiểm soát chức năng các tạng. Các thông tin cảm giác được truyền về
thần kinh tự chủ, sau đó các tín hiệu thần kinh từ hệ thần kinh tự chủ điều
chỉnh chức năng các tạng bằng cách thay đổi hoạt động của cơ trơn, cơ tim,
các tuyến. Nhiều hệ thống đựơc điều hòa bởi hệ thần kinh tự chủ, tiếp nhận
11
các tín hiệu kích thích và ức chế. Thêm vào đó để điều hòa môi trường bên
trong, hệ thần kinh tự chủ điều chỉnh các đáp ứng của cơ thể với những
thay đổi của môi trường bên ngoài, nh thay đổi nhiệt độ, áp suất.v.v
Hình 1.5. Hệ thần kinh tự chủ
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
1.2.2.1. Các thành phần và chức năng của hệ thần kinh tự chủ.
1.2.2.1.1. Hệ giao cảm[9],[33].
Trung tâm của hệ giao cảm nằm ở sừng bên chất sám tủy đoạn T1-
L2, đây là nơi tập trung các thân neuron, sợi trục của các neuron này đi ra
khỏi tủy theo các rễ trước cùng với dây thần kinh tủy.
12
Từ tuỷ sống tới mô chịu sự kích thích có hai neuron giao cảm: neuron
trước hạch (sợi tiền hạch) và neuron sau hạch (sợi hậu hạch). Thân của
neuron tiền hạch nằm ở sừng bên của chất xám tuỷ sống và sợi trục đi ra
theo rễ trước của tuỷ sống cùng với dây thần kinh tuỷ sống. Ngay sau khi ra
khỏi cột tuỷ sống, sợi giao cảm đi theo nhánh thông trắng tới hạch của chuỗi

giao cảm. Từ đây, sợi có thể đi theo 1 trong 3 con đường sau: tạo synap với
neuron hậu hạch nằm ở trong hạch đó, hoặc đi lên trên hay đi xuống dưới để
tạo synap trong một hạch khác của chuỗi hạch, hoặc đi xa hơn trong chuỗi
hạch rồi qua các sợi giao cảm lan toả khỏi chuỗi hạch và tận cùng ở hạch
trước cột sống. Neuron hậu hạch bắt đầu từ hạch trong chuỗi hạch giao cảm
cạnh cột sống, hoặc từ hạch trước cột sống. Từ hai nơi này, các sợi hậu hạch
đi tới các cơ quan. Một số sợi hậu hạch giao cảm quay trở lại dây thần kinh
tuỷ sống qua nhánh thông xám ở mọi đốt tuỷ.
Các sợi này chi phối mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ dựng lông. Có
khoảng 8 % các sợi thần kinh tới cơ vân là các sợi giao cảm, chứng tỏ chúng
có vai trò quan trọng. Sự phân bố thần kinh giao cảm tới tạng phụ thuộc vào
vị trí hình thành nên tạng lúc còn là bào thai.
13
Hình 1.6. Vùng hạ đồi và tuyến yên
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
Các sợi giao cảm không phân bố giống như các sợi thần kinh tuỷ bắt
nguồn từ cùng một đốt tuỷ sống. Các sợi giao cảm tận cùng ở tuỷ thượng
thận đi thẳng từ sừng bên chất xám tuỷ sống mà không dừng và tạo synap ở
đâu cả. Tại tuỷ thượng thận, chúng tận cùng trực tiếp ở các neuron đã biến
đổi thành các tế bào bài tiết adrenalin và noradrenalin vào máu. Về mặt bào
thai học thì các tế bào này có nguồn gốc là mô thần kinh và tương tự như
neuron hậu hạch giao cảm. Chúng có các sợi thần kinh thô sơ và chính các
sợi này bài tiết các hormon trên.
14
Hình 1.7 . Sơ đồ các sợi giao cảm
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
1.2.2.1.2. Hệ phó giao cảm[9],[33].
Các sợi phó giao cảm rời khỏi hệ thần kinh trung ương qua các dây
thần kinh sọ III, VII, IX, X, các dây thứ 2 và thứ 3 của đoạn tuỷ cùng (đôi
khi qua cả dây thứ 1 và dây thứ 4). Khoảng 75 % số sợi phó giao cảm nằm

trong dây X và tới toàn bộ vùng lồng ngực và ổ bụng. Các sợi của dây X tới
chi phối tim, phổi, thực quản, dạ dày, toàn bộ ruột non, nửa đầu ruột già,
gan, túi mật, tuỵ và phần trên của niệu quản.
Giống như hệ giao cảm, hệ phó giao cảm cũng có neuron trước hạch
và neuron sau hạch. Tuy nhiên trừ một vài dây phó giao cảm ở dây thần kinh
sọ, sợi tiền hạch phó giao cảm đi thẳng tới cơ quan mà nó chi phối. Neuron
hậu hạch phó giao cảm nằm ở trong thành của tạng hay ngay sát tạng, các
15
sợi tiền hạch tạo synap ở đây và từ đây, các sợi hậu hạch chỉ dài từ 1 mm
đến vài cm đi ngay trong tạng và chi phối tạng đó. Vị trí của neuron hậu
hạch phó giao cảm khác hẳn với neuron của hạch giao cảm vì thân neuron
hậu hạch giao cảm nằm ngay tại hạch cạnh sống hoặc ở một nơi khác xa
tạng mà nó chi phối.
1.2.2.2. Tác dụng của hệ giao cảm và phó giao cảm lên một số cơ quan
đặc biệt của cơ thể
+ Tác dụng lên mắt.
Hệ thần kinh tự chủ kiểm soát một số chức năng của mắt. Có hai
chức năng của mắt được hệ thần kinh tự chủ điều hoà là đóng mở đồng tử và
điều chỉnh tiêu cự của nhân mắt. Kích thích giao cảm làm co các sợi cơ nan
hoa, gây giãn đồng tử còn kích thích phó giao cảm gây co các cơ vòng mống
mắt làm đồng tử co lại. Hệ phó giao cảm chi phối đồng tử bị kích thích một
cách phản xạ khi có quá nhiều ánh sáng vào mắt, phản xạ co đồng tử này có
tác dụng bảo vệ võng mạc khỏi bị ánh sáng kích thích quá mức.
+Tác dụng lên các tuyến.
Các tuyến mũi, nước mắt, nước bọt và nhiều tuyến của dạ dày bị kích
thích mạnh bởi hệ phó giao cảm dẫn đến tăng bài tiết nước. Các tuyến tiêu
hoá ở miệng và ở dạ dày chịu kích thích của hệ phó giao cảm rất nhiều, còn
các tuyến của ruột non và ruột già chủ yếu chịu sự chi phối của các yếu tố tại
chỗ chứ không phải do hệ thần kinh thực vật. Kích thích giao cảm có tác
dụng trực tiếp lên các tuyến, làm tuyến bài tiết nhiều men, tuy nhiên nó lại

gây co mạch đến tuyến nên làm giảm bài tiết về lượng.
+ Tác dụng lên hệ thống dạ dày - ruột.
16
Èng dạ dày - ruột có hệ thần kinh nội tạng chi phối. Tuy nhiên hệ
giao cảm và hệ phó giao cảm cũng có tác dụng lên hoạt động của dạ dày -
ruột. Kích thích phó giao cảm làm tăng hoạt động của ống tiêu hoá như
làm tăng nhu động, giãn các cơ thắt vòng nên làm thức ăn qua ống tiêu
hoá nhanh.
+ Tác dụng lên tim.
Kích thích giao cảm làm tăng hoạt động tim nói chung, làm tăng tần
số và lực co của tim. Kích thích phó giao cảm thì có tác dụng ngược lại.
+ Tác dụng lên mạch máu vòng đại tuần hoàn.
Hầu hết các mạch máu của đại tuần hoàn, đặc biệt là mạch của các
tạng trong ổ bụng và mạch của da bị co lại khi kích thích giao cảm. Kích
thích phó giao cảm hầu như không có tác dụng rõ rệt lên vận mạch nhưng
gây giãn mạch ở một vài nơi như gây đỏ bừng mặt. Trong một vài trường
hợp, kích thích receptor beta giao cảm gây giãn mạch, nhất là khi đã dùng
thuốc làm liệt tác dụng co mạch của receptor alpha giao cảm (thường thì tác
dụng co mạch của receptor alpha giao cảm mạnh hơn nhiều so với tác dụng
của receptor beta giao cảm).
Tác dụng lên huyết áp động mạch. Huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố
là sức bơm của tim và sức cản của mạch máu. Kích thích giao cảm làm tăng
cả sức bơm máu của tim và sức cản của mạch làm cho huyết áp tăng mạnh.
Kích thích phó giao cảm của hệ thần kinh tự chủ làm giảm sức bơm
của tim nhưng hầu như không có tác dụng lên sức cản của cả hệ thống nên
gây hạ huyết áp nhẹ. Song nếu kích thích mạnh hệ phó giao cảm thì có thể
làm tim ngừng đập hoàn toàn và làm mất huyết áp.
17
+ Tác dụng của giao cảm và phó giao cảm lên các chức năng khác của
cơ thể như hầu hết các cấu trúc bên trong ổ bụng, kích thích giao cảm có tác

dụng ức chế các ống trong gan, túi mật, niệu quản, bàng quang, còn kích
thích phó giao cảm thì lại có tác dụng kích thích. Kích thích giao cảm cũng
có ảnh hưởng lên chuyển hoá như làm tăng giải phóng glucose từ gan, tăng
glucose huyết, tăng phân giải glycogen ở gan và ở cơ, tăng trương lực cơ,
tăng chuyển hoá cơ sở và tăng hoạt động tâm thần. Cả hệ giao cảm và hệ
phó giao cảm đều tham gia vào việc thực hiện các hoạt động tình dục ở
nam và ở nữ.
+ Giao cảm và phó giao cảm “ Tín hiệu – Tone”
Tone là hệ thống thần kinh đơn độc làm tăng hoặc giảm hoạt động kích
thích của cơ quan cuối cùng, ví dụ: Tone giao cảm bình thường giữ cho hệ
thống mạch máu luôn ở mức co tối đa bằng cách tăng cường độ kích thích
giao cảm, mạch máu co thắt hơn, mặt khác ức chế tone này có thể làm giãn
mạch. Nếu không có các tone giao cảm này thì hệ thống mạch máu luôn co
thắt và không bao giờ giãn. Khi cắt thần kinh giao cảm ngực T2, T3 làm mất
tín hiệu Tone giao cảm làm cho mao mạch giãn ra, tăng cường nuôi dưỡng
cho các mô ở ngọn chi [8], [33].
Một ví dụ khác của tone thuộc hệ phó giao cảm ở trong dạ dày ruột,
phẫu thuật cắt bỏ hệ phó giao cảm bằng cách cắt bỏ các trung tâm thần kinh
có thể là nguyên nhân làm dạ dày và ruột mất trương lực với nhu động của
dạ dày ruột tone này có thể bị giảm do tổn thương não, có thể ức chế hoặc
tăng hoạt động của dạ dày [30].
+ Các phản xạ tự động.
Có nhiều chức năng của các cơ quan trong cơ thể được điều khiển bằng
phản xạ tự động, các phản xạ tự động tim mạch. Một vài phản xạ trong hệ
18
thống tim mạch trợ giúp điều khiển đặc biệt về huyết áp động mạch và nhịp
tim, mét trong các phản xạ đó là baroreceptor. Các thụ thể được gọi là
baroreceptor này nằm ở trên thành động mạch lớn bao gồm động mạch cảnh
và động mạch chủ khi chúng bị căng ra do tăng huyết áp thì các tín hiệu
này được truyền tới thân não, ở đó chúng sẽ bị ức chế giao cảm các xung

động truyền tới tim và mạch máu, làm cho huyết áp động mạch xuống
thấp bình thường.
Phản xạ tự động dạ dày ruột. Một phần ống tiêu hoá dạ dày ruột và cả
trực tràng được điều khiển bởi các phản xạ tự động, ví dụ khi ngửi thức ăn
hoặc ăn thức ăn vào miệng thì ngay lập tức các xung động được truyền từ
lưỡi và mũi tới xoang, thực quản và trung tâm thân não. Tại đây các tín hiệu
này được truyền tới thần kinh phó giao cảm kích thích các tuyến ở miệng và
dạ dày gây tăng tiết dịch vị thậm chí trước khi cho thức ăn vào miệng, khi
thức ăn tới kết tràng sẽ làm kết tràng căng ra, xung động này được truyền tới
tuỷ sống và một phản xạ đáp lại thông qua phó giao cảm tới kết tràng, kết
quả làm xuất hiện nhu động ruột để tống phân ra ngoài….[33]
Một số phản xạ tự động khác bao gồm phản xạ tuỵ tiết dịch, co bóp túi
mật, nhu động thận niệu quản, ra mồ hôi, nồng độ đường huyết và nhiều
chức năng nội tạng khác.
+ Đáp ứng lại stress của hệ thống thần kinh giao cảm.
Khi hệ thống thần kinh giao cảm kích thích cùng môt lúc có nghĩa là
một sự kích thích lớn, sự kích thích này tác động tới nhiều bộ phận của cơ
thể. Có thể tóm tắt những tác động sau:
1. Tăng áp lực động mạch.
19
2. Tăng lưu lượng máu tới cơ cùng với giảm lưu lượng máu tới các cơ
quan như là ống tiêu hoá và thận là những cơ quan không cần đáp
ứng nhanh.
3. Tăng tỷ lệ chuyển hoá tế bào trong – ngoài cơ thể.
4. Tăng nồng độ đường huyết.
5. Tăng glycosis trong gan và cơ.
6. Tăng độ giãn của cơ.
7. Tăng hoạt động thần kinh.
8. Tăng tỷ lệ máu đông.
Các hiệu quả trên cho phép con người đáp ứng hơn nữa với hoạt động

khi cơ thể căng thẳng. Bởi vì những căng thẳng trí óc hay cơ thể đều tác
động tới hệ thống giao cảm, đó được gọi là đáp ứng của hệ giao cảm với
hoạt động quá mức của cơ thể trong trạng thái stress: điều này được gọi là
đáp ứng stress giao cảm.
1.3. Mạch máu nuôi dưỡng bàn tay [10], [12], [13], [14].
Bàn tay được nuôi dưỡng bởi hai cung động mạch là cung động mạch
gan tay nông và cung động mạch gan tay sâu.
1.3.1. Cung động mạch gan tay nông.
1.3.1.1. Cấu tạo: Nhánh tận của động mạch trụ tiếp nối với nhánh gan tay
nông của động mạch quay.
1.2.1.2. Đường đi:
20
Hình 1.8 . Các động mạch của bàn tay
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
* Phần tận động mạch trụ:
- Động mạch trụ đi trước mạc hãm các gân gấp, ở bờ ngoài xương đậu
để xuống gan tay.
- Ở gan tay, động mạch chạy chếch ra ngoài, xuống dưới để tiếp nối với
nhánh cung gan tay nông của động mạch quay.
* Nhánh gan tay nông của động mạch quay:
- Tách ra ở ngang mức mỏm châm quay.
- Đi xuyên qua các cơ mô cái để vào trong nối với phần tận động mạch
trụ.
* Đường định hướng: Gồm 2 đoạn
- Đoạn 1: Đường thẳng nối từ bờ ngoài xương đậu đến kẽ ngón tay 2,3.
- Đoạn 2: Đường kẻ dọc bờ dưới ngón 1 khi ngón này dạng hết cỡ.
1.2.1.3. Liên quan: Cung gan tay nông nằm ngay sau cân gan tay
nông, trước các gân gấp của cơ gấp các ngón nông và các nhánh tận của
thầnh kinh giữa.
21

1.2.1.4. Phân nhánh: Cung gan tay nông phân nhánh cấp máu cho 3
ngón rưỡi kể từ ngón 5.
- Nhánh riêng bờ trong ngón 5.
- Nhánh gan ngón tay chung: Có 3 động mạch gan ngón tay chung, đi
xuống phía dưới để tới khoảng kẽ giữa các ngón 2-3, 3-4, 4-5. Mỗi động
mạch gan ngón tay chung lại tách thành 2 động mạch gan ngón tay riêng, đi
vào bờ bên các ngón tương ứng.
- Các nhánh gan ngón tay chung còn nhận thêm các động mạch gan đốt
bàn tay của cung gan tay sâu.
1.3.2. Cung động mạch gan tay sâu.
1.3.2.1. Cấu tạo: Do nhánh tận của động mạch quay tiếp nối với nhánh
gan tay sâu của động mạch trụ.
1.3.2.2. Đường đi.
* Nhánh tận động mạch quay:
- Sau khi động mạch quay đi qua hõm lào giải phẫu thì chạy vào đầu
gần của khoang gian cốt bàn tay 1 (giữa đốt bàn 1 và 2). Động mạch lách
giữa 2 đầu của cơ gian cốt mu tay 1 để vào trong gan tay
- Ở gan tay, động mạch đi ngang vào trong, ngay trước nền của các đốt
bàn tay 2-3- 4 để nối với nhánh gan tay sâu thuộc động mạch trụ.
22
Hình 1.9. Các động mạch của bàn tay
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
* Nhánh gan tay sâu của động mạch trụ.
- Tách ra ở ngang mức xương móc.
- Chạy vào sâu, lách giữa các cơ mô út rồi đi ngang ra ngoài để nối với
phần tận động mạch quay.
1.3.2.3. Liên quan.
- Cung gan tay sâu nằm trong ô mô gian cốt gan tay, phía sau cân gan tay
nông ngay trước nền các xương bàn tay và cơ gian cốt bàn tay.
- Đi cùng gan tay sâu có nhánh thần kinh trô.

1.3.2.4. Phân nhánh.
- Động mạch chính ngón cái: Tách ra từ động mạch quay ở đầu gần
khoang gian cốt bàn tay 1, đi xuống tới đầu xa xương đốt bàn tay 1 thì chia
làm 2 nhánh cùng chạy theo 2 bờ bên ngón cái.
- Động mạch quay ngón trỏ: Tách ra ở ngay dưới nguyên uỷ của động
mạch chính ngón cái hoặc từ động mạch chính ngón cái, đi xuống dọc bờ
ngoài ngón trỏ. Khi tới đầu xa xương đốt bàn tay 2 thì tách ra mọt nhánh nối
với cung gan tay nông.
23
- Động mạch gan bàn tay: Gồm 3 động mạch gan tay, tách ra từ bờ lồi
của cung gan tay sâu, đi xuống dưới trong các khoang gian cốt bàn tay 2-3-
4. Trên đường đi, các động mạch này cho các nhánh xiên đi ra sau để nối với
các động mạch mu bàn tay. Cuối cùng tân hết bằng cách quặt ngược ra trước
để nối với 3 động mạch gan ngón tay chung của cung gan tay nông.
- Động mạch xiên: Gồm 3 nhánh xiên, tách ra từ bờ lõm của cung gan
tay sâu ở phía đầu gần các xương ban tay, chọc qua các khoang gian cốt bàn
tay 2-3-4 để nối với 3 động mạch mu đốt bàn tay.
- Các nhánh nhỏ đi ngược lên phía trên để tham gia vào mạng mạch gan
cổ tay.
1.4. Thiếu máu cục bộ mạn tính đầu ngón tay.
Bệnh thiếu máu cục bộ đầu mạn tính đầu ngón tay là một bệnh tuy Ýt
gặp, nhưng không phải là hiếm và được đặc biệt chú ý vì nguy cơ gây tàn
phế rất cao của bệnh. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra mà chủ yếu hay
gặp ở bệnh Buerger.
1.4.1. Bệnh Buerger. [2], [18],[27], [28], [39], [40].
1.4.1.1. Định nghĩa bệnh Buerger.
Bệnh Buerger còn gọi là viêm thuyên tắc mạch máu (thromboangiitis
obliterans) là bệnh lý thường gặp ở động mạch, tĩnh mạch tay hoặc chân.
Bệnh Buerger có đặc điểm là sự phối hợp của phản ứng viêm và cục máu
đông trong lòng mạch máu khiến lưu lượng máu bị suy giảm dẫn đến tổn

thương và huỷ hoại mô, sau cùng là nhiễm trùng và hoại tử. Bệnh Buerger
thường khởi phát ở tay sau đó lan rộng đến các vùng khác của chi.
24
Bệnh Buerger hiện Ýt gặp ở Mỹ, nhưng thường lại gặp nhiều ở vùng
Trung đông và Viễn đông. Bệnh xẩy ra nhiều nhất ở nam từ 20 đến 40 tuổi,
trong khi số lượng bệnh nhân nữ cũng ngày càng tăng. Hầu nh tất cả các
bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh Buerger đều hút thuốc hoặc dùng các sản
phẩm chứa nicotine, nh kẹo sing – gum có nicotine… Bỏ tất cả các loại
thuốc lá là con đường chặn đứng bệnh Buerger. Ở những người không bỏ
được thuốc lá, cắt đoạn một phần hoặc toàn bộ chi có thể phải thực hiện ở
giai đoạn sau cùng.
1.4.1.2. Triệu chứng và dấu hiệu.
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Buerger bao gồm
- Đau, yếu cẳng chân và bàn chân hoặc cẳng tay và bàn tay.
- Sưng bàn tay, bàn chân.
- Đi khập khiễng cách hồi.
- Ngón chân và ngón tay tím tái khi bị lạnh ( Hiện tượng Raynaund)
- Các vết loét ở ngón tay và ngón chân.
Hình 1.10. Hoại tử đầu ngón tay trong Bệnh Buerger
25