NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CN TH HNG

Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi
dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CN TH HNG

Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi

dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 8720107

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. on Th Phng Lan


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BC
CLVT

: Bạch cầu
: Cắt lớp vi tính

DMP

: Dịch màng phổi

HC

: Hồng cầu

MBH

: Mô bệnh học

MGIT

: Mycobacteria Growth Indicator Tube

NSMP

: Nội soi màng phổi

PCR

: Polymerase chain reaction

STMP

: Sinh thiết màng phổi

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

TDMPAT

: Tràn dịch màng phổi ác tính

TKDD

: Tràn khí dưới da

TKMP

: Tràn khí màng phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................3
1.1. Tổng quan về tràn dịch màng phổi ........................................................3
1.1.1 Định nghĩa ......................................................................................3
1.1.2. Phân loại .........................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP ............................ 4
1.1.4. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP..................................................... 6
1.1.5. Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết .....................................10
1.2. Tổng quan về nội soi màng phổi .........................................................11
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................11
1.2.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi...............................13
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP ........................................14
1.2.4. Kỹ thuật NSMP............................................................................ 15
1.2.5. Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP ...............19
1.2.6. Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới ...............................21
1.2.7. Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam.............................. 22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ......................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. .....................................................................25
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................25
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................ 31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................33

2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................33
2.5. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................33
2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .........................................35
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ......................................35
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi....................................... 35
3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp .........................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................................................36
3.2.1. Tiền sử hút thuốc.......................................................................... 36
3.2.2. Tiền sử bệnh lý .............................................................................37
3.2.3. Lý do vào viện ..............................................................................38
3.2.4. Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh .....................38
3.2.5. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ............................................39
3.2.6. Kết quả xét nghiệm máu............................................................... 40
3.2.7. Đặc điểm dịch màng phổi .............................................................41
3.2.8. Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực................................. 42
3.2.9. Siêu âm màng phổi .......................................................................43
3.2.10. Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực ...............................44
3.2.11. Kết quả nội soi phế quản ............................................................44
3.2.12. Đặc điểm sinh thiết màng phổi và tổn thương mô bệnh học ......45
3.3. Kết quả nội soi màng phổi ...................................................................46
3.3.1. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP ......................................46
3.3.2. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP ...............................47
3.3.3. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi ..................................47
3.3.4. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP . .49
3.3.5. Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP........ 50

3.3.6. Một số đặc điểm kỹ thuật trong NSMP ........................................51
3.3.7. Biến chứng của NSMP .................................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...........................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .........................................53
4.1.1. Đặc điểm về giới.......................................................................... 53
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ...........................................................................53
4.2. Đặc điểm lâm sàng ..............................................................................54
4.2.1. Tiền sử hút thuốc ..........................................................................54
4.2.2. Lý do vào viện ..............................................................................54
4.2.3. Đặc điểm về thời gian khởi phát bệnh ..........................................55
4.2.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý ........................................................55
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................56
4.2.6. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................58
4.3. Kết quả nội soi màng phổi................................................................... 62
4.3.1. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi ..................................62
4.3.2. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi ở 2 nhóm có sinh thiết
màng phổi mù và nhóm không sinh thiết màng phổi mù........... 63
4.3.3. Đặc điểm vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP...................... 65
4.3.4. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP ..............................66
4.3.5. Một số đặc điểm kỹ thuật của NSMP........................................... 68
4.3.6. Tai biến của NSMP....................................................................... 69
KẾT LUẬN ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Bậc thang thể trạng theo Zubrod.................................................24

Bảng 3.1:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi...........................35

Bảng 3.2:

Tiền sử bệnh lý............................................................................37

Bảng 3.3:

Thời gian khởi phát triệu chứng tới khi khám bệnh....................38

Bảng 3.4:

Triệu chứng toàn thân.................................................................39

Bảng 3.5:

Triệu chứng cơ năng và thực thể tại hệ hô hấp...........................39

Bảng 3.6:

Kết quả xét nghiệm máu.............................................................40

Bảng 3.7:

Công thức bạch cầu trong máu ngoại vi......................................41

Bảng 3.8:

Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim........................41

Bảng 3.9:

Phản ứng rivalta DMP và nồng độ protein DMP........................41

Bảng 3.10: Công thức bạch cầu trong dịch màng phổi..................................42
Bảng 3.11: Vị trí và đặc điểm trên siêu âm màng phổi.................................43
Bảng 3.12: Tràn dịch các màng khác ngoài TDMP.......................................43
Bảng 3.13: Kết quả nội soi phế quản.............................................................44
Bảng 3.14: Đặc điểm sinh thiết màng phổi mù.............................................45
Bảng 3.15: Tổn thương mô bệnh học trên sinh thiết màng phổi...................46
Bảng 3.18: Tổn thương trên NSMP...............................................................47
Bảng 3.16: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi................................47
Bảng 3.17: So sánh kết quả MBH ở bệnh nhân có STMP mù và không STMP
mù................................................................................................48
Bảng 3.18: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP......50
Bảng 3.19: Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi...................51
Bảng 3.20:

Một số đặc điểm chung kỹ thuật nội soi màng phổi theo nguyên nhân. 51

Bảng 3.21: Thời gian lưu sonde sau NSMP theo nhóm gây dính..................52


Bảng 3.22: Tai biến của NSMP.....................................................................52
Bảng 4.1:

Hiệu quả chẩn đoán của NSMP..................................................62
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng
mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video.......................13

Hình 1.2:

Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương
sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng
nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính................................17

Hình 1.3:

Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá
tạng và dịch khoang màng phổi...............................................17

Hình 1.4:

Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi..................................18

Hình 2.1:

Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn.............................28

Hình 2.2:

Tư thế nằm nghiêng về bên lành có đệm lưng giúp cho khoang

liên sườn rộng hơn để thao tác dễ dàng......................................29


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới.......................... 35

Biểu đồ 3.2:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ............36

Biểu đồ 3.3:

Tiền sử hút thuốc ................................................................36

Biểu đồ 3.4:

Lý do vào viện .....................................................................38

Biểu đồ 3.5:

.........................Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực
42

Biểu đồ 3.6:

Tổn thương trên CLVT ngực ............................................44

Biểu đồ 3.7:

Hình ảnh tổn thương trên NSPQ ......................................45

Biểu đồ 3.8:

.............................Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP
46

Biểu đồ 3.9:

Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP...... 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường có khoảng 10 - 20 ml dịch
giúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một hội chứng thường gặp trên
lâm sàng. Chẩn đoán TDMP không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân đôi
khi còn gặp nhiều khó khăn. Người ta thường chia TDMP thành 2 loại là tràn
dịch màng phổi dịch thấm thường do nguyên nhân ngoài phổi như suy tim,
suy gan, suy thận... và TDMP dịch tiết thường nguyên nhân tại phổi. Ở Mỹ
theo thống kê năm 2006, hằng năm có khoảng 1.000.000 người bị TDMP,
nguyên nhân chủ yếu là suy tim, các bệnh lý ác tính, viêm phổi....
Mục tiêu điều trị hội chứng TDMP chính là tìm nguyên nhân TDMP.
Chẩn đoán nguyên nhânTDMP dựa vào lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa DMP,
và mô bệnh học màng phổi, tế bào học DMP và vi sinh học. Tỷ lệ chẩn đoán
nguyên nhân TDMP càng cao khi tỷ lệ lấy được bệnh phẩm là mô màng phổi

càng cao. Sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim (sử dụng bộ kim Castelain
hoặc kim Cope lấy các mảnh màng phổi lá thành qua thành ngực) là phương
pháp thường dùng để chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Ngày nay nhờ ứng dụng
rộng rãi của siêu âm giúp quá trình STMP bằng kim an toàn và hiệu quả hơn,
tuy nhiên với kỹ thuật này ta không chắc chắn lấy được đúng chỗ màng phổi
tổn thương mà ta chỉ lấy được mảnh bệnh phẩm chỗ có dịch. Để khắc phục
nhược điểm này nội soi màng phổi ra đời giúp lấy chính xác bệnh phẩm nơi
tổn thương làm tăng tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP.
Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoang
màng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi. Có 2 loại NSMP là NSMP nội
khoa (Medical thoracoscopy/pleuroscopy) và NSMP ngoại khoa hay phẫu
thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video - assisted thoracoscopic
surgery: VATS) thường được gọi là nội soi lồng ngực. Nội soi lồng ngực là


2

phẫu thuật lớn do các bác sỹ ngoại khoa tiến hành, thường chỉ định trong các
trường hợp can thiệp lớn về phổi màng phổi như sinh thiết hạch trung thất,
hạch rốn phổi, sinh thiết phổi mở cắt khối u cắt thùy phổi, cắt phổi... NSMP
nội khoa thường do các bác sỹ nội khoa thực hiện, là phương pháp thăm dò
nhỏ khoang màng phổi qua 1 đến 2 lỗ vào trên thành ngực và bệnh nhân được
gây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán hoặc điều trị
các bệnh lý màng phổi.
NSMP thường chỉ định trong điều trị một số trường hợp tràn khí màng
phổi tái phát hoặc chẩn đoán TDMP, đánh giá giai đoạn ung thư hoặc đặc biệt
là trong các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét
nghiệm DMP và STMP bằng kim. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành
và lá tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn

thương nghi ngờ một cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của
NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP được tăng lên tới hơn 90% .
NSMP đã xuất hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên
cứu về giá trị của NSMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũng như đánh
giá các đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào
NSMP. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TDMP còn chưa chẩn đoán
được chiếm khoảng 20% các trường hợp sau khi đã được xét nghiệm DMP và
STMP bằng kim ,. Vì vậy góp phần đánh giá hiệu quả chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý TDMP chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả
nội soi màng phổi nội khoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
TDMP dịch tiết được nội soi màng phổi tại Trung tâm Hô hấp bệnh
viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân tràn
dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tràn dịch màng phổi
1.1.1 Định nghĩa
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn
mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi, do nhiều nguyên nhân gây
nên và làm biến đổi trên lâm sàng và Xquang. Bình thường lượng dịch trong
khoang màng phổi chỉ có khoảng 10-20 ml .
1.1.2. Phân loại

1.1.2.1. Dựa vào tính chất dịch ,,
Đây là phân loại thường được sử dụng nhất để định hướng nguyên nhân
- Dịch thấm: thường do suy tim, suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng
- Dịch tiết: thường do viêm (có thể là viêm nhiễm khuẩn hoặc vô
khuẩn) u, lao...
- Dịch máu: khi hemoglobin (Hb) DMP/ Hb máu > 0.5. Thường gặp
trong chấn thương, ung thư, tai biến thủ thuật thăm dò, vỡ phình tách động
mạch chủ ngực...
- Dịch mủ: Khi có bạch cầu trung tính thoái hóa trong DMP. Thường
gặp trong viêm mủ màng phổi, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi, áp xe
lân cận vỡ vào khoang màng phổi...
- Dịch dưỡng chấp: màu trắng như sữa, khi soi vi thể thấy những giọt
mỡ. Mỡ toàn phần DMP 1- 4 g/dl. Triglycerid DMP > 110mg/dl
Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong các
tiểu chuẩn phù hợp với dịch tiết trong bảng 1.1 :
Bảng 1.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết


4

Xét nghiệm DMP
Protein
Protein dịch/máu
Tỷ trọng
LDH (Lactic dehydrogenase)
LDH dịch/huyết thanh
Hồng cầu
Bạch cầu
pH
Glucose

Amylase

Dịch thấm
< 30 g/l
< 0,5
1014
< 200 UI/l
< 0,6
< 10 000/mm3
< 1000/mm3
> 7,3
Bằng ở mẫu máu

Dịch tiết
> 30 g/l
> 0,5
1016
> 200 UI/l
> 0,6
> 10 000/mm3
> 1000/mm3
< 7,3
Thấp hơn ở máu
>5000 UI/l (viêm tụy)

1.1.2.2. Dựa vào vị trí
- Tràn dịch màng phổi tự do: dịch ở khoang màng phổi lớn, di chuyển tự
do trong khoang màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi khu trú: dịch màng phổi bị khu trú tại một vị trí
nào đó của khoang màng phổi: TDMP rãnh liên thuỳ (bé hoặc lớn); TDMP thể

vòm hoành, thể trung thất, TDMP khu trú ở thành ngực .
1.1.2.3. Dựa vào sự tiến triển
- Tràn dịch màng phổi cấp tính: Dịch tồn tại <= 2 tháng.
- Tràn dịch màng phổi mạn tính. Dịch tồn tại > 2 tháng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng của TDMP , ,
1.1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân: Là triệu chứng của bệnh gây TDMP. Ví dụ như:
- Phù gặp trong hội chứng thận hư, suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng...
- Xuất huyết dưới da trong các bệnh về máu: bệnh Hodgkin và bệnh u
lympho không Hodgkin...
- Hạch ngoại biên trong bệnh ung thư
- Sốt trong các nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh hệ thống...
- Gầy sút cân gặp trong viêm mủ màng phổi, lao hoặc ung thư.
Triệu chứng cơ năng


5

- Đau ngực hoặc nặng ngực: có thể xảy ra trong quá trong trường hợp
DMP nhiều hoặc có phản ứng viêm trong khoang màng phổi.
- Khó thở: phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về
bên lành. Nếu TDMP nhiều, khó thở cả khi ngồi.
- Ho: thường là ho khan, ho khi thay đổi tư thế
Triệu chứng thực thể
- Hội chứng ba giảm: Rung thanh mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Tiếng cọ màng phổi: nghe được khi lá thành và lá tạng bị viêm.
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
- Ran ẩm, ran nổ: gặp trong bệnh lý nhu mô phổi đi kèm.
1.1.3.2. Cận lâm sàng
 Hình ảnh Xquang ngực

Mức độ TDMP biểu hiện bằng diện tích hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ở
phía thấp, diện tích hình mờ càng lớn thì TDMP càng nhiều. Các trường hợp
TDMP ít đến vừa có hình ảnh đường cong Damoiseau là hình lõm quay bề mặt
lõm về phía trong và lên trên. Đỉnh của đường lõm hướng lên phía nách.
TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán. Tiêu chuẩn
chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa
sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sát thấy các
mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành. Nếu TDMP ở bên trái, thấy có
sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bên
phía trên lồng ngực của lách.
TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng. Có thể là một
dải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung thất dưới.
TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó
biểu hiện như một hình dày lên. Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình
thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval
xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.
Siêu âm khoang màng phổi


6

Hình ảnh khoảng trống âm ở vùng tràn dịch màng phổi
Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí chọc
hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hay
đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi, ước lượng
mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của màng phổi.
Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, có thể làm
ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi.
 Chụp CLVT ngực

Hình ảnh TDMP trên phim chụp CLVT là hình ảnh tăng tỷ trọng, đồng nhất,
thường nằm ở vùng thấp, nhìn thấy rõ trong cửa sổ trung thất.
Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất hiện
của dịch trong khoang màng phổi, vị trí, số lượng, tình trạng màng phổi mà còn
giúp xác định các bất thường trong lồng ngực mà không nhìn thấy được trên
Xquang thường do dịch, do cấu trúc khác che mờ như xương, tim, cơ hoành. Phân
biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi. Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của
hình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương
nhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu.
 Chọc hút dịch khoang màng phổi
Đặc điểm dịch sau khi chọc hút được đánh giá về màu sắc, tính chất, số
lượng: Dịch màu trong hay vàng chanh, dịch đục hay có mủ, màu hồng, hay màu
đỏ, hoặc trắng như nước vo gạo.
1.1.4. Chẩn đoán nguyên nhân TDMP
Dịch màng phổi thường được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định
hướng nguyên nhân. Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan
trọng trong phân tích nguyên nhân TDMP. Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêm
nhiều xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm,
thường là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu...


7

Có nhiều phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân TDMP, ngay từ ban đầu,
trong nhiều trường hợp, dựa vào lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản
cũng có thể chẩn đoán được nguyên nhân TDMP.
1.1.4.1. Sinh hóa dịch màng phổi
- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm và
dịch tiết. Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP với
nồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho

là dịch tiết. Nếu nồng độ protein lớn hơn 30g/L được dùng làm tiêu chuẩn duy
nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phân loại
sai .
- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quả chính
xác và được khuyến cáo sử dụng. Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao (98%), độ
đặc hiệu 83% . TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: protein
DMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu > 0,6; LDH trong DMP
> 2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu.
- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điều kiện
dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suy tim…
đã điều trị thuốc lợi tiểu. Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein
DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L là dịch
tiết thực sự. Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng độ
albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm .
- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6). Đo độ pH của DMP
(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được chỉ định khi nghi ngờ
TDMP do viêm phổi sát màng phổi hoặc ung thư. pH < 7.3 có thể trong
nhiễm trùng / viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủng
thực quản, ung thư có tiên lượng xấu.
- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma. LDH >1.000 UI/L có thể


8

gặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư có
tiên lượng xấu.
- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP là
phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.
ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMP

tăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao. Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứu
trên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấy
ADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặc
hiệu 90% . Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩn
đoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L ,. Nồng độ ADA càng cao, khả năng
bệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao. ADA tăng cao còn gặp trong viêm
mủ màng phổi. Khoảng 1/3 TDMP viêm phổi sát màng phổi và 2/3 viêm mủ
màng phổi có mức ADA vượt quá 40 UI/L. Tuy nhiên, viêm màng phổi lao và
TDMP viêm phổi sát màng phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâm
sàng và TDMP viêm phổi sát màng phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khi
viêm màng phổi lao có lympho ưu thế. Các nguyên nhân ADA DMP cao ít
phổ biến hơn như bệnh ác tính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng
(bệnh brucella, sốt Q) và bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp ,.
- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao và
không do lao . Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màng
phổi lao là >140 pg/mL. Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khi
tăng trong ung thư và viêm mủ màng phổi. Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặc
hiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gammainterferon. Do ADA có lịch sử thành công trong chẩn đoán viêm màng phổi
lao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,
nên ADA được ưa chuộng hơn.
1.1.4.2. Công thức tế bào dịch màng phổi
- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩn


9

đoán phân biệt. Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm 3 (20% trường
hợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3). Dịch tiết thường có bạch cầu trên
1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn). Nếu bạch cầu trên 10000/mm 3
thường do TDMP viêm phổi sát màng phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy

cấp, nhồi máu phổi. Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trung
tính thường là tràn mủ màng phổi. Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50%) thể
hiện một quá trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trong
TDMP viêm phổi sát màng phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi,
lao giai đoạn sớm. Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạn tính. Tế
bào lympho nhỏ ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm màng
phổi lao (khoảng 95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnh
sarcoid, viêm khớp dạng thấp. Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp
do có khí hoặc máu trong màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư,
TDMP amiăng lành tính.
1.1.4.3. Vi sinh học
Xét nghiệm vi trùng học: Nhuộm Gram và cấy DMP được thực hiện cả
trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân do lao: AFB (Acid-fast bacillus) đờm, PCR
(polymerase chain reaction) lao, mantoux, MGIT (Mycobacteria Growth
Indicator Tube).
1.1.4.4. Tế bào học
Phân tích tế bào học rất quan trọng nếu nghi ngờ ung thư, phân tích dương
tính trong 60% bệnh nhân ung thư. Nếu mẫu đầu tiên âm tính, cần thử thêm
mẫu thứ hai vì phân tích 2 mẫu làm tăng rõ rệt cơ hội chẩn đoán ung thư .
Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng
kỹ thuật khối tế bào (Cellblock). Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tập
trung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắt
được nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh


10

mô nhỏ. Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,
đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộm

hoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần.
1.1.4.5. Sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi mù hoặc
thông qua nội soi màng phổi.
- Sinh thiết màng phổi mù: Sinh thiết màng phổi mù qua da dưới hướng
dẫn của siêu âm được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích
DMP chưa chẩn đoán được nguyên nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ung thư.
Sinh thiết màng phổi mù là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi
do lao trong 50 năm qua. Giải phẫu bệnh u hạt trong màng phổi thành giúp
chẩn đoán viêm màng phổi do lao. Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoid,
viêm màng phổi do các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp có thể gây
viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêm màng phổi u hạt là do
lao . Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫu sinh thiết nên được
nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao.
- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màng
phổi, bề mặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnh
phẩm là màng phổi làm giải phẫu bệnh. Nội soi màng phổi được chỉ định khi
nghi ngờ lao màng phổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màng
phổi mù chưa tìm ra nguyên nhân. Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng
có thể tiến hành một số thủ thuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gây
dính màng phổi...
1.1.5. Tình hình nghiên cứu về TDMP dịch tiết
Nghiên cứu của GS Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2007 trên 768 bệnh
nhân TDMP thấy triệu chứng thường gặp là đau ngực: 81,6%, khó thở:
75,1%, ho khan: 43,8%, ho khạc đờm: 29,7%, sốt: 54,8%; HC ba giảm:
92,2%. Hình ảnh đường cong Damoiseau trên phim XQ: 62,3%, tràn dịch


11

màng phổi khu trú: 8,8%. Siêu âm thấy tràn dịch màng phổi tự do: 65,8%;
khu trú có vách ngăn: 19,8% .
Một nghiên cứu hồi cứu 424 bệnh nhân TDMP cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán được bằng STMP bằng kim cao hơn một chút so với xét nghiệm tế
bào học DMP . Poe và cộng sự nghiên cứu 211 bệnh nhân được STMP
bằng kim và thấy rằng sự hiệu quả STMP bằng kim trong chẩn đoán bệnh
lao, đặc biệt là những bệnh nhân tràn dịch có nhiều lympho bào. Ở những
bệnh nhân này, tỷ lệ chẩn đoán tăng trên 90 % khi có cả mô bệnh học và vi
khuẩn học .
STMP dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, ví dụ như siêu âm, ClVT là
phương pháp có hiệu quả và có thể thay thế được STMP bằng kim. Dưới sự
hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, có thể thấy vùng màng phổi dày hơn, có thể
sinh thiết vào đó với tỷ lệ chính xác cao hơn, từ đó làm tăng tỷ lệ chẩn đoán.
STMP dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh sẽ có lợi hơn với những bệnh nhân
có chống chỉ định với NSMP . Ở những bệnh nhân không có bằng chứng
TDMP ác tính, màng phổi dày hay kết quả STMP dưới hướng dẫn của chẩn
đoán hình ảnh âm tính thì NSMP được chỉ định và tỏ ra ưu thế hơn trong
trường hợp này. Kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp khoang màng phổi
và sinh thiết chính xác vị trí tổn thương hoặc tổn thương nghi ngờ nhất, tỷ lệ
xấp xỉ 90% các trường hợp .
1.2. Tổng quan về nội soi màng phổi
1.2.1. Định nghĩa
Nội soi màng phổi (NSMP) là phương pháp đưa ống soi vào khoang
màng phổi để quan sát trực tiếp phổi và khoang màng phổi giúp chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý của phổi và màng phổi.
Người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa (Medical
thoracoscopy/pleuroscopy) và phân biệt với NSMP ngoại khoa hay phẫu thuật


12

nội soi lồng ngực có hỗ trợ của video (video-assisted thoracoscopic surgery:
VATS). Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hành bởi bác sĩ
nội khoa chuyên ngành hô hấp, được thực hiện tại phòng có trang bị ống soi,
không nhất thiết phải trong phòng mổ, có thể có từ 1 đến 2 lỗ vào thăm dò
khoang màng phổi và bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê với mục
tiêu chủ yếu là để chẩn đoán. Trong khi đó nội soi lồng ngực phẫu thuật có hỗ
trợ của video (VATS) là một quy trình phẫu thuật được tiến hành bởi các bác
sĩ ngoại khoa trong phòng mổ, có thể có nhiều hơn 2 lỗ vào vì cần phải có
nhiều không gian để thao tác phức tạp hơn và bệnh nhân được gây mê toàn
thân và thông khí một phổi nhằm phục vụ cho các mục đích điều trị , ,.
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người
Thuỵ Điển) ở Stockholm. Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường hợp NSMP
trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1 năm sau đó. Kĩ thuật
được thực hiện dưới gây mê vùng và sử dụng ống soi bàng quang. Ông cũng
mô tả chi tiết toàn bộ quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và phương pháp
thổi khí vào lồng ngực và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dây chằng trong
tràn dịch màng phổi do lao. Sau đó NSMP trở thành 1 phần trong điều trị lao
màng phổi ,. Cho đến những năm 1950, khi hóa trị liệu pháp điều trị lao ra
đời thì nó ít có vai trò và gần như bị lãng quên trong những năm 1960,
1970 .

(a)

(b)

Hình 1.1: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt


13

(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)
1.2.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi
 Giải phẫu
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng
quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới. Lá tạng
lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt
vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn
phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc). Bao
gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc
hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và
lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít
vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng.
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng
vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ
bị xẹp lại.
 Sinh lý khoang màng phổi
DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành. Thể
tích DMP sinh lý là 10 - 20 ml. Nồng độ protein trong DMP sinh lý khoảng 1
- 2g/dl. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ

14

yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với
khoang màng phổi. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu
dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành
phần DMP.
Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượng
chênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về
phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấu
riêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết của
màng phổi lá tạng hay của cơ hoành. Lưu lượng bạch huyết góp phần quan
trọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Lưu lượng này bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý .
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định ,
- NSMP chẩn đoán:
+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô.
+ Đánh giá TKMP.
- NSMP điều trị:
+ Gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính (TDMPAT).
+ Gây dính màng phổi trong điều trị TDMP lành tính nếu DMP nhiều
và tái phát nhanh.
+ Tràn mủ giai đoạn sớm.
+ TKMP tự phát thứ phát hoặc TKMP tự phát nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định ,
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được.

15

+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau
+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảm bằng
gây tê tại chỗ).
+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ.
+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định
+ Tăng áp lực động mạch phổi
+ Thể trạng suy kiệt
1.2.4. Kỹ thuật NSMP
Chuẩn bị bệnh nhân
Trước khi tiến hành NSMP bệnh nhân phải được chụp XQ phổi chuẩn,
chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ.
Một ngày trước khi NSMP, tiến hành hút tháo DMP bên định NSMP
(với bệnh nhân có TDMP số lượng lớn). Hoặc bơm hơi hoặc dịch natriclorua
0,9% vào màng phổi (với bệnh nhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng
khí bơm vào khoảng 300-500ml, và 500 – 1000ml đối với dịch. Sau đó
chụp lại XQ phổi để kiểm tra lại kích thước dịch, hoặc khí trong khoang
màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
-

Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi.

-

Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các

ống hút, trocar, kìm sinh thiết.
-

Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi...

Kỹ thuật NSMP
Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng