NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA ĐỘNG học NỒNG độ TROPONIN t và TROPONIN i với DIỆN TÍCH VÙNG HOẠI tử cơ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN VŨ

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘNG HỌC NỒNG ĐỘ
TROPONIN T VÀ TROPONIN I VỚI DIỆN TÍCH VÙNG HOẠI TỬ CƠ TIM
TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Tim Mạch
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
TS Phạm Minh Tuấn

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám
đốc Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh Viện Bạch Mai.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Bộ môn Tim mạch– Trường
Đại học Y Hà Nội và các bác sỹ Viện Tim mạch Việt Nam đã tận tâm dạy bảo tôi
trong quá trình học bác sĩ nội trú.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Minh Tuấn giảng

viên Bộ môn Tim Mạch– Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dạy
bảo tôi trong suốt thời gian làm bác sĩ nội trú tại Viện Tim Mạch và trực tiếp hướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin cảm ơn BS Nguyễn Khôi Việt, lãnh
đạo khoa và các kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình và
những người thân yêu của tôi, cùng tập thể bác sĩ nội trú tim mạch đã đã động viên,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đoàn Tuấn Vũ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ
một nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đoàn Tuấn Vũ


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
AHA
APTT
BMI

ĐMV
ĐTĐ
ESC
HDL
LDL
LMWH

American College of Cardiology
American Heart Association
Activated partial thromboplastin time
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Động mạch vành
Đái tháo đường
European Society of Cardiology
High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)
Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)
Low molecular weight heparin

FDA
NMCT
PCI

Food and Drug Administration
Nhồi máu cơ tim
Percutaneous coronary intervention

STEMI

(can thiệp động mạch vành qua da)
ST elevation myocardial infarction

Non-STEMI
TC
TG
THA
WHF
WHO

Non-ST elevation myocardial infarction
Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)
Triglycerid
Tăng huyết áp
World Health Federation
World Health Organization

DE-MRI

Delayed enhancedmagnetic resonance imaging ( chụp cộng hưởng từ cơ n
thuốc thì muộn)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trên
thế giới, và có xu hướng ngày càng gia tăng [1].
Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2].
Ngày này đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim
cấp ,đặc biệt với sự phát triển của tim mạch can thiệp đã giúp cải thiện tiên lượng
cho bệnh nhân rất nhiều [3], [4].
Tiên lượng của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim( NMCT) phụ thuộc chặt chẽ
vào mức độ lan rộng của vùng hoại tử cơ tim [5], [6]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng kích thước vùng hoại tử cơ tim sau nhồi máu cơ tim liên quan chặt chẽ đến tỉ
lệ sống còn và các biến cố tim mạch về sau [5], [8].
Ngày nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể xác định chính xác
vùng hoại [6] tử cơ tim như chụp xạ hình cơ tim kỹ thuật cắt lớp đơn photon (xạ
hình SPECT), chụp ngấm thuốc thì muộn trên cộng hưởng từ cơ tim cho phép đánh
giá với độ phân giải không gian cao, phát hiện được nhồi máu cơ tim dưới nội tâm
mạc, đặc biệt là những vùng cơ tim thành sau và thành dưới thất trái vốn dễ bị bỏ
sót trên chụp xạ hình SPECT [7], [10].
Tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay vẫn còn tốn kém và
chưa thuận tiện để áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Vì vậy những năm gần đây các
chất chỉ điểm sinh học, đặc biệt là Troponin T và Troponin I đã được áp dụng để
ước lượng diện tích vùng hoại tử cơ tim nhờ sự thuận tiện và có thể áp dụng cho
mọi bệnh nhân [11], [12].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan chặt chẽ giữa nồng
độ Troponin T và Troponin I ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim và diện tịch vùng hoại tử
cơ tim đo trên cộng hưởng từ ngấm thuốc thì muộn [13], [14], [15], [16].

8

Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào để đánh giá sự liên quan giữa nồng độ
Troponin T và Troponin I và diện tích vùng hoại tử cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp đã can thiệp.
Do vậy chúng tối tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu mối liên quan giữa
động học nồng độ Troponin T và Troponin I với diện tích vùng hoại tử cơ tim
trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. Với hai mục tiêu.
1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ Troponin T và Troponin I trước và sau can

thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCT cấp.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Troponin T và Troponin I với diện

tích vùng hoại tử cơ tim trên cộng hưởng từ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp đã được can thiệp.
.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Tình hình bệnh NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý động mạch vành ( ĐMV) nói chung và NMCT cấp là một bệnh
nặng, gây hậu quả nặng nề đối với tính mạng và sức khỏe người bệnh [17].
Trong những năm gần đây, bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong nhóm các bệnh lý không lây nhiễm, năm 2015 theo tổ chức y tế thế
giới (WHO) có 7.4 triệu người tử vong do bệnh lý động mạch vành [18].

Dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, song NMCT cấp vẫn
là một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở các nước phát triển và đang
phát triển.
Trên thế giới, theo tổ chức y tế thế giới, từ 2009 đến 2013, tỷ lệ NMCT cấp
nhập viện là khoảng 266 trường hợp trên 100.000 dân đối với nam và 109 trường hợp
trên 100 000 dân đối với nữ. Tỉ lệ tử vong trong viện trung bình là 10-18% [17].
Tại Mỹ, năm 2016 có khoảng 15.5 triệu người (6.4% dân số) mắc bệnh lý
động mạch vành [17]. Mỗi năm có khoảng 550.000 trường hợp NMCT mới mắc
[20] và khoảng 220.000 trường hợp tử vong vì NMCT cấp, tỉ lệ NMCT cấp ST
chênh lên ( STEMI) là 58 người trên 100.000 dân [21]. Trung bình có 42 giây có 1
người Mỹ chết vì NMCT cấp [22].
Tại châu âu ,NMCT là nguyên nhân tử vong của 1.8 triệu người mỗi năm
(khoảng 20% ) [2]. Trong đó STEMI khoảng 43 đên 144 người trên 100.000 dân bị
ở châu âu năm 2015 [3].
Ở Pháp, mỗi năm có khoảng 120000 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp, tỉ lệ
tử vong trong 1 năm khoảng 15%. Năm 2008 có 38 072 người tử vong vì bệnh tim
thiếu máu cục bộ, nhiều thứ 2 chỉ sau tử vong do ung thư [1].


10

Tỉ lệ tử vong trong viện nhóm STEMI khoảng 4-12%, tử vong trong vòng 1
năm khoảng 10% [2]. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMCT cấp không ST chênh lên (NonSTEMI) khoảng 6.3% sau 6 tháng [23].
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1960, báo cáo hai trường hợp NMCT lần đầu tiên [24].
Từ đó đến nay số trường hơp NMCT cấp nhập viện, cũng như tỉ lệ số bệnh
nhân NMCT cấp so với tổng số bệnh nhân nằm viện ngày càng tăng.
Theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam: trong 10 năm (từ 1980
đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện, nhưng chỉ trong 5 năm từ 1991 đến 1995 đã
có 820 ca nhập viện [25].

Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1988 có 313 trường hợp NMCT thì 4 năm
sau tăng lên gần gấp đôi với 639 trường hợp [26].
Năm 1991 đến 1993, Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với
tổng số bệnh nhân nằm viện từ 1% đến 2.74%,trong đó tỷ lệ tử vong là 27.4% [25].
Trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007 theo Nguyễn Việt Tuân thống kê
có 3.662 bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [27].
1.1.2. Đại cương về NMCT cấp
1.1.2.1. Định nghĩa và cơ chế sinh lý bệnh NMCT cấp
NMCT cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục
bộ cơ tim do tắc cấp tính hoàn toàn hoặc không hoàn động mạch vành [22].
NMCT cấp bao gồm NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) và NMCT cấp
không có ST chênh lên (Non – STEMI) [28].
Nguyên nhân chủ yếu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là do nứt vỡ mảng
xơ vữa, tạo điều kiện để gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ đông máu, hình thành cục
huyết khối cùng với sự co thắt của hệ ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn lòng ĐMV [3], [22].
Khoảng 3/4 các huyết khối gây NMCT thường xuất hiện trên mảng xơ vữa
gây hẹp nhẹ hoặc vừa, NMCT bắt đầu từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc cơ
tim [4].


11

Đáp ứng của huyết khối do nứt vỡ mảng xơ vữa cũng có những biến đổi
động học bao gồm quá trình tạo huyết khối và tiêu huyết khối xảy ra đồng thời, kèm
theo đó là sự co thắt động mạch vành, hậu quả là gây tắc nghẽn từng lúc lưu lượng
mạch vành và gây thuyên tắc phần mạch ở xa hơn, dẫn đến có thể gây tắc các mạch
ngoại vi và có thể làm cho việc tái tưới máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành
rất kém, mặc dù đã làm tái thông ĐMV thủ phạm gây NMCT [4], [28].
Trong NMCT cấp, ở mức độ tế bào học, các tế bào cơ tim không chết ngay

lập tức mà mất một khoảng thời gian tiến triển, ít nhất từ 20 phút, phải mất tới vài
giờ để đại thực bào có thể nhận diện được tế bào cơ tim bị chết. sự hoại tử hoàn
toàn tế bào cơ tim thiếu máu mất ít nhất từ 2-4 giờ hoặc có thể kéo dài hơn, phụ
thuộc vào có hay không tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu mau, tắc hoàn toàn động
mạch vành liên tục hay có thời điểm tự tái thông, sự nhạy cảm của vùng cơ tim
thiếu máu và khả năng chịu đựng thiếu oxy của cơ tim bệnh nhân [4].
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của NMCT cấp
Yếu tố nguy cơ của một bệnh là yếu tố đống vai trò quan trọng trong việc
làm xuất hiện và phát triển bệnh đó, càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc
bệnh càng lớn. việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp việc dự phòng và kiểm soát
bệnh tốt hơn [29].
Các yếu tố nguy cơ của NMCT cấp bao gồm:
 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

Tuổi:
-

Nam từ 45 tuổi và nữ từ 55 tuổi có nguy cơ tăng cao có ý nghĩa.
Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch cành tăng

Giới:
-

Nam giới nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn phụ nữ, trước 70 tuổi 2/3 số

-

trường hợp NMCT là Nam giới
Sự khác biệt giảm dần sau tuổi phụ nữ mãn kinh, Sau 75 tuổi không còn sự
khác biệt giữa nam và nữ [18].

Yếu tố di truyền:


12

Yếu tố gia đình: trong gia đình có người thân (bố, mẹ, anh chị em) bị bệnh

-

tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ
bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác [14], [20].
Chủng tộc: một số chủng tộc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn

-

nhưng người khác như: người Mỹ gốc phi, người Nam Á [18].
 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
-

Tăng huyết áp: Yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch, được coi là kẻ giết
người thầm lặng. làm tăng nguy cơ bệnh ý động mạch vành lên 3 lần.

-

Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch lên 2-5 lần, kể cả hút thuốc lá thụ
động.

-

Béo phì:Tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 2-3 lần. chỉ số BMI càng cao nguy cơ
mắc bệnh lý động mạch vành càng lớn [15], [14].

-

Rối loạn lipid máu: Đặc biệt là tăng cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C)
là yếu tố nguy cơ thúc đầy sự thành các mảng xơ vữa mạch máu, yếu tố nguy cơ rõ
ràng của bệnh lý tim mạch. Làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên 3 lần [14].

-

Đái tháo đường (ĐTĐ): Gây ra nhiều biến chứng và tim mạch, tăng nguy cơ mắc
bệnh ĐMV lên 2 lần, ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, bệnh lý động mạch vành là nguyên
nhân tử vong ở 65-80% số trường hợp.

-

Lối sống tĩnh tại: Là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh ĐMV, làm tăng nguy cơ mắc bệnh
lên 2-3 lần, mặt khác làm tăng nguy cơ béo phì, stress [14].
1.1.2.3. Chẩn đoán NMCT cấp
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được chẩn đoán khi có chứng cứ về hoại tử cơ
tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp [2, 28].
Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim năm 2012 theo
ESC/ACC/AHA/WHF [22], [28].
Nhồi máu cơ tim được xác định khi có tăng và/ hoặc giảm xuống của các dấu
ấn sinh học tim (Troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao hơn bách
phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Triệu chứng của thiếu máu cơ tim

13

2. Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc khả năng mới xuất hiện, hoặc

block nhánh trái hoàn toàn mới
3. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim
4. Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới nhất vùng cơ tim còn sống hoặc

rối loạn vận động vùng mới xuất hiện
5. Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi.
-

Thời gian là vàng trong chẩn đoán và xử trí STEMI, điện tâm đồ nên được ghi
ngay lập tức với tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ NMCT. Trong

STEMI có thể chẩn đoán mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Troponin [6], [22].
 Tiêu chuẩn ST chênh lên:
• Xác định ST chênh lên dựa vào điểm J và ST chênh lên được coi là có ý nghĩa
-

khi có đủ các tiêu chuẩn sau: (khi không có dày thất trái và hoặc bloc nhánh trái)
ST chênh lên ở ít nhất là 2 chuyển đạo liên tiếp
ST chênh lên ≥0.25 mV ở đàn ông dưới 40 tuổi và ≥0.2 mV ở đàn ông trên 40 tuổi hoặc
chênh lên ≥0.15 mV với nữ ở chuyển đạo V1-V2 và lên ≥0.1mV ở các chuyển đạo khác

-

(khi không có phì đại thất trái hoặc bloc nhánh trái)
Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải: ghi các chuyển đạo V3R, V4R.
Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau: ghi các chuyển đạo V7-V9 [6]

• Trong các trường hợp như dày thất trái, bloc nhánh trái thì việc chẩn đoán
biến đôi ST-T sẽ khó khăn hơn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI khi có bloc nhánh trái cũ.
- ST chênh lên ≥1 mm cùng chiều với QRS: 5 điểm
- ST chênh xuống ≥1 mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3: 3 điểm
- ST chênh lên ≥5 mm ngược chiều với QRS: 2 điểm

Nếu ≥3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu ≥90% và giá trị tiên đoán dương
tính 88% [19].
 Chẩn đoán Non-STEMI:
-

Non-STEMI là nhồi máu cơ tim (có bằng chứng của hoại tử cơ tim trên xét nghiệm)

-

và không có biểu hiện ST chệnh lên trên điện tâm đồ.
Chẩn đoán Non-STEMI theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT ở trên.
Các biểu hiện trên điện tâm đồ gợi ý bao gồm:


14

+ Những biểu hiện trên điện tâm đồ gợi Non-STEMI gồm: ST chênh xuống, ST đi

ngang, sự thay đổi sóng T (T 2 pha, T dẹt hay T âm) sự thay đổi ở ít nhất 2 chuyển
đạo liên tiếp.
+ Những biểu hiện trên điện tâm đồ đặc biệt có giá trị khi có sự so sánh với điện tâm

đồ trước đó của bệnh nhân, khi theo dõi Non-STEMI nên làm lại điện tâm đồ để

theo dõi sự biến đổi động học thể hiện khi có thiếu máu cơ tim đang tiến triển [23],
[30].
 Phân tầng nguy cơ trong Non-STEMI: Khi chẩn đoán Non-STEMI việc cần

thiết là phải phân tầng nguy cơ bệnh nhân để lựa chọn chiến lược điều trị phù
hợp. Việc phân tâng nguy cơ dựa vào:
-

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, sự biến đổi ĐTĐ, sự thay đổi chất chỉ
điểm sinh học. Điểm GRACE là thang điểm hiện được áp dụng nhiều để phân tầng
nguy cơ trong Non-STEMI. Điểm GRACE: có ý nghĩa dự báo nguy cơ tử vong
trong viện, trong vòng 6 tháng, 1 năm và 3 năm cũng như tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ
tim trong 1 năm. Điểm GRACE càng cao nguy cơ tử vong càng tăng. Tính toán dựa
vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, Dựa vào các thông số: Tuổi, huyết áp tâm
thu, mạch, creatinin huyết thanh, có hay không sự tăng men tim, độ killip lúc vào viện,
có ngừng tim hay không.
-

Phân tầng nguy cơ:

1: Nguy cơ rất cao: Sốc tim, suy tim cấp, huyết động không ổn định, ngừng tim,
biến chứng cơ học, đau ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
2: Nguy cơ cao: GRACE score > 140, có sự biến đổi động học ST-T trên ĐTĐ,
biến đổi động học Troponin.
3: Nguy cơ trung bình: GRACE socre 109-140, suy tim EF < 40%, MLCT < 60
mml/ phút, ĐTĐ II, Sau can thiệp ĐMV, sau CABG [23].
1.1.2.4: Điều trị NMCT cấp.
 Điều Trị Tái Tưới Máu Cơ Tim trong STEMI

15

1: Tái thông động mạch vành thủ phạm, tái tưới máu cơ tim là chiến lược
mang tính sống còn trong điều trị STEMI, đặc biệt với các trường hợp nhập viện
trong những giờ đầu tiên kể từ khi có triệu chứng, quyết định rất lớn đến hiệu quả
điều trị và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân [3].
-

Bệnh nhân STEMI nhập viện trong vòng 12 tiếng từ khi có triệu chứng và ST chênh
lên hoặc bloc nhánh trái mới. Tái thông ĐMV bằng can thiệp qua da hoặc thuốc tiêu

-

sợi huyết càng sớm càng tốt [2] [3].
Bệnh nhân đau ngực trên 12 tiếng, điều trị tái tưới máu nên thực hiện khi có bằng

-

chứng thiếu máu cơ tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm
Bệnh nhân STEMI đau ngực > 12 tiếng, mà không có bằng chứng thiếu máu cơ tim
đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm. chỉ định tái tưới máu
động mạch vành cần được xem xét [2] [3].
 Chiến lược tái tưới máu.
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu càng
sớm càng tốt. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: Dùng thuốc tiêu
huyết khối, can thiệp ĐMV cấp và mổ bắc cầu nối chủ - vành cấp.
•

Lựa chọn chiến lược tái tưới máu trong STEMI

- Can thiệp ĐMV thì đầu

Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp ĐMV cấp cứu cho bệnh
nhân NMCT có ST chênh lên chưa điều trị tiêu sợi huyết trước đó.
Đây là lựa chọn ưu tiên hơn ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên. Nếu bệnh
nhân đến bệnh viện không có khả năng can thiệp ĐMV, cần nhanh chóng vận
chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp động mạch vành ngay lập tức. Can thiệp
ĐMV thì đầu đặc biệt hiệu quả và tránh được một số nguy cơ chảy máu của việc sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết [19], [3].
-

Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau

thắt ngực trong vòng 06 giờ kể từ lúc khởi phát, nếu không có chống chỉ định,


16

không có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu trong vòng 120 phút từ sau khi tiếp xúc
với y tế ban đầu [3].
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành

-

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có
tổn thương không phù hợp với can thiệp ĐMV, nhưng đã mở thông ĐMV gây nhồi
máu giúp có thời gian để chuẩn bị cho cuộc mổ. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành
có thể được chỉ định ở những bệnh nhân sốc tim hoặc có biến chứng cơ học [19].
• Điều trị tái tưới máu trong Non-STEMI.

 Lựa chọn chiến lược can thiệp dựa vào phân tầng nguy cơ của bệnh nhân
-

Can thiệp cấp trong 2 h nếu: Nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, huyết động không
ổn định, rối loạn nhịp phức tạp, sau ngừng tim ).

-

Can thiệp trong vòng 24h nếu: BN thuộc nhóm nguy cơ cao

-

Can thiệp trong vòng 72h từ khi có triệu chứng cho các bệnh nhân: thuộc nhóm
nguy cơ trung bình.

-

Chiến lược can thiệp đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được quyết định
dựa trên tổn thương qua chụp động mạch vành.
- Điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, triệu chứng không tái
phát [2], [23].
 Điều trị nội khoa và hồi sức chung:
• Thuốc chống đông.

-

Thuốc chống đông được khuyến cáo dùng ở bệnh nhân NMCT cấp đến khi được tái
tưới máu hoặc trong thời gian nằm viện, tối đa có thể dùng 8 ngày.
- Sử dụng chống đông đường tiêm bắt buộc ở bệnh nhân can thiệp động
mạch vành qua da.

Các thuốc chống đông được sử dụng là: Heparin không phân mảnh,
enoxaparin và bivalirudin, thực tế tại Việt Nam hay dùng hiện nay là enoxaparin và
heparin không phân mảnh.
Liều dùng:
*

Heparin không phân mảnh liều bắt đầu 70-100 U/Kg khi không dùng ức
chế glycoprotein IIb/IIIa, liều 50-60 U/Kg khi dùng ức chế glycoprotein

Iib/IIIa.
* Enoxaparin: liều 0.5mg /kg bolus, sau đó dùng liều 0.5-1 mg /kg/12, dùng


17

tối đa 8 ngày.
- Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết:
* Heparin không phân mảnh: 60 U/kg tiêm tĩnh mạch bolus, tối đa 4000 U. Duy
trì truyền tĩnh mạch liên tục 12 U/kg tối đa 1000 U/h trong vòng 24–48h,
chỉnh liều theo

aPTT

: 50–70s hoặc 1.5 đến 2.0 chuẩn, kiểm tra xét nghiệm sau

*
+

3, 6, 12 và 24 h.
Enoxaparin:

Bệnh nhân <75 tuổi, 30 mg tiêm tĩnh mạch bolus, sau đó liều 1 mg/kg tiêm

+

dưới da mỗi 12h, dùng tối đa 8 ngày, 2 liều đầu tiên không quá 100 mg.
Bệnh nhân >75 tuổi, không bolus tiêm tĩnh mạch, bắt đầu với 0.75 mg/kg
tiêm dưới da mỗi 12h, tối đa 75 mg cho 2 mũi đầu tiên
Mức lọc cầu thận <30 mL/phút cho liều như trên mỗi 24h.
-

Khi không điều trị tái tưới máu (điều trị nội khoa đơn thuần)
Liều dùng giống như khi dùng tiêu sợi huyết [2] [23].

•
*

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu kép là điều trị cơ bản trong hội chứng

vành cấp, đặc biệt là STEMI.
* Liệu pháp ức chế tiểu cầu kép bao gồm aspirin và một thuốc ức chế ADP
thông qua ức chế P2Y12 như (clopidogrel, prasugrel hay ticagrelor..)
- Khi can thiệp động mạch vành qua da.
* Aspirin liều nạp: 150-300 mg uống, liều duy trì 75 -100 mg / ngày
* Thuốc ức chế ADP: có thể dùng các thuốc sau
+ Clopidogrel liều nạp 600 mg uống, liều duy trì 75 mg/ngày.
+ Prasugrel liều nạp 60 mg uống, liều duy trì 10 mg/ngày, bệnh nhân <60
kg, khuyến cáo dùng liều duy trì 5 mg/ ngày, bệnh nhân >75 tuổi,
prasugrel thường không được khuyến cáo.
+ Ticagrelor liều nạp 180 mg uống 1 lần, liều duy trì 90 mg uống 2 lần /

ngày cách nhau 12h.
- Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết:
* Aspirin liều nạp150–500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 250 mg nếu không
dung nạp với đường uống, duy trì 75-100 mg / ngày.
* Thuốc ức chế ADP Clopidogrel liều nạp 300 mg uống nếu bệnh nhân ≤75
tuổi liều duy trì 75 mg/ngày [23], [2].
- Khi không điều trị tái tưới máu (điều trị nội khoa đơn thuần)
* Aspirin liều nạp: Liều 75 -100 mg/ ngày, uống


18

*

Thuốc ức chế ADP: có thể dùng các thuốc sau: Clopidogrel liều 75 mg/ngày,
Prasugrel 10 mg/ngày, bệnh nhân <60 kg, dùng liều duy trì 5 mg/ ngày,
không khuyến cáo dùng Prasugrel cho bệnh nhân trên 75 tuổi, Ticagrelor liều
90 mg uống 2 lần/ ngày cách nhau 12h [2].

Chú ý: Prasugrel không nên sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não.
•

Điều trị nội khoa khác
Điều trị khác bao gồm: statin, điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim, điều

trị rối loạn nhịp và kiểm soát các rối loạn khác.
*

Điều trị statin:
Statin liều nạp có tác dụng nhanh chóng ổn định mảng xơ vữa, sau đó duy trì

liệu pháp statin lâu dài (nếu không có chống chỉ định) là điều trị nền tảng
trong nhồi máu cơ tim cấp. Statin liều cao ngay từ đầu được khuyến cáo cho
tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có chống chỉ định. Điều trị statin
đã được chứng minh là giảm tỉ lệ tử vong, nhập viện do nhồi máu cơ tim,

*

giảm tỉ lệ đột quá và tái hẹp động mạch vành.
Liều khuyến cáo: Liều nạp liều cao, sau đó dùng liều duy trì
+ Atovastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt mục
tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl.
+ Rosuvastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt mục

tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl
+ Simvastatin: liều nạp 40 -80 mg, liều duy trì 10-20 mg điều chỉnh để đạt
mục tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl [23] ,[17].
- Chẹn beta giao cảm
* Thuốc chẹn beta giao cảm nên được dùng cho các bệnh nhân NMCT cấp
càng sớm càng tốt trong vòng 24h đầu nếu không có các biểu hiện sau:
triệu chứng suy tim, giảm cung lượng tim, tăng nguy cơ sốc tim hay các
chống chỉ định chung của các thuốc chẹn beta giao cảm như: bloc nhĩ
thất, nhịp chậm, co thắt phế quản.
* Chẹn beta giao cảm nên dùng kéo dài cho các bệnh nhân NMCT sau
khi ra viện, nếu không có các chống chỉ định [19].
- Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin
* Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin đã được chứng minh
hiệu quả điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim sau nhồi máu cơ tim.


19

*

Thuốc ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể nên được chỉ định càng sớm
càng tốt, trong vòng 24h đầu tiên cho bệnh nhân NMCT (nếu không có các
chống chỉ định như tụt huyết áp, sốc tim, hẹp động mạch thận 2 bên, dị ứng

thuốc …).
* Thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân NMCT có chỉ định
với thuốc ức chế men chuyển nhưng không dung nạp với các thuốc ưc chế
-

men chuyển [23].
Các điều trị khác: Liệu pháp oxy, giảm đau, nitroglycerin góp phần hỗ trợ
điều trị triệu chứng trong NMCT chứ không cải thiện tiên lượng, cũng như
giảm tỉ lệ tử vong.

1.1.3. Gánh nặng sau nhồi máu cơ tim cấp
1.1.3.1. Suy tim sau NMCT cấp
-

Là biến chứng hay gặp nhất và là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh

-

nhân sau NMCT [28].
Các nghiên cứu đã chỉ ra suy tim sau nhồi máu cơ tim liên quan chặt chẽ với

-

kích thước vùng hoại tử cơ tim [31], [11].
Các nguyên nhân chính gây suy tim: Rối loạn chức năng thất trái là nguyên
nhân hay gặp nhất, các rối loạn nhịp, biến cố cơ học, hay rối loạn chức năng

-

van tim.
Bệnh nhân có suy tim sau NMCT cấp có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm

không có suy tim, cần phải theo dõi và điều trị thuốc chặt chẽ [32]
* Nghiên cứu trên 3059 bệnh nhân sau NMCT cấp năm 2005 tại Pháp, theo dõi
trong 1 năm, so sánh kết cục của nhóm có suy tim và nhóm không có suy
tim. Tỉ lệ tử vong sau một năm của 2 nhóm lần lượt là 13.2% và 3.4% [30].
* Theo nghiên cứu của Wu.AH và cộng sự theo dõi trên 190518 bệnh nhân
NMCT cấp có 36.303 (19%) bệnh nhân có suy tim lúc nhập viện với Kilip 23. Bệnh nhân NMCT có suy tim có tỉ lệ tử vong trong viện cao hơn hẳn
nhóm không suy tim ( 21.4 % và 7.2%). Suy tim sau NMCT là yếu tố tiên
lượng tử vong trong viện và sau 1 năm mạnh nhất, với OR 1.68 [31].
* Nghiên cứu năm 2016 tại Mỹ trên nhóm STEMI, bệnh nhân có EF < 45% đo
trong vòng 24 sau NMCT, có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn hẳn nhóm
có EF ≥ 45% ( 25.9% với 2.5%) [34]


20

1.1.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng suy tim sau NMCT cấp và kích thước
vùng hoại tử cơ tim
Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan nghịch khá chặt chẽ giữa kích
thước vùng hoại tử cơ tim sau NMCT cấp và phân số tống máu (EF) ở những bệnh
nhân có kích thước vùng hoại tử trung bình đến lớn. Kích thước vùng hoại tử cơ tim
càng cao thì EF càng thấp và ngược lại [35], [36].

Yuri B. Pride và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 78 bệnh nhân NMCT cấp,
đánh giá kích thước vùng hoại tử cơ tim bằng MRI ngấm thuốc thì muộn và EF sau
3 tháng, kết quả cho thấy có mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa kích
thước vùng hoại tử cơ tim (ở những bệnh nhân có kích thước vùng hoại tử cơ tim
>15%) và EF với hệ số tương quan r=0.66, p<0.01, với mỗi tăng 5% kích thước
vùng hoại tử thì EF giảm 6.1% tất cả bệnh nhân có kích thước vùng hoại tử cơ tim
<15% đều có EF >40% [36].

1.1.3.3. Các rối loạn khác sau NMCT cấp:
 Các rối loạn chức năng thất trái: Có thể xảy ray trong pha cấp hoặc bán
-

cấp của NMCT bao gồm:
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái là rối loạn hay gặp nhất và là yếu tố tiên lượng

-

tử vong mạnh nhất, có thể gây suy tim hoặc chưa có triệu chứng.
Rối loạn khác như: Phình mỏm tim, huyết khối mỏm thất, hở hai lá thứ phát do giãn
vòng van, hay do quá trình tái cấu trúc làm di lệch vị trú dây chằng, cột cơ, các rối
loạn này đặt ra thách thức cho điều trị, làm gia tăng đáng kể nguy cơ suy tim và tỉ lệ

-

tử vong sau này [2].
 Rối loạn nhịp tim sau NMCT cấp:
Các rối loạn nhịp, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất, nhịp
nhanh thất, rung thất thường gặp sau NMCT cấp, làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong

-

viện và tỉ lệ tử vong sau 30 ngày, sau 1 năm [37], [32].
Nghiên cứu Henkel DM và cộng sự trên 2317 bệnh nhân bị NMCT cấp cho thấy có
7.5% có rối loạn nhịp thất (trong đó 1.8% bị rung thất, 2.1% bị nhịp nhanh thất).
Nguy cơ rối loạn nhịp thất có liên quan đến bệnh nhân trẻ tuổi, phụ nữ, STEMI,
mức độ suy tim [31]. Nghiên cứu của Maggioni AP trên hơn 8600 bệnh nhân sau
NMCT được đeo holter ĐTĐ phát hiện có 36% số bệnh nhân có ngoại tâm thu thất,


21

-

trong đó 20% số bệnh nhân có ngoại tâm thu thất nhiều [38].
 Biến chứng cơ học:
Biến cố rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, thường xảy ra trong những ngày đầu của NMCT
cấp, hay gặp ở STEMI, các biến chứng cơ học hay gặp: vỡ thành tự do của
tim,thủng vách liên thất, đứt dây chằng van tim.
1.2. Chất chỉ điểm sinh học Troponin T và Troponin I trong NMCT cấp
1.2.1. Tính chất chất chỉ điểm sinh học tim
Chất chỉ điểm sinh học là một chất có đặc điểm đo lường và đánh giá được
một cách khách quan như là một yếu tố chỉ điểm của một tiến trình sinh lý hay bệnh
lý [39], [40].
 Chất chỉ điểm tim là chất chỉ điểm sinh học có các đặc điểm sau:
* Khu trú trong cơ tim.
* Phóng thích khi tim tổn thương: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các nguyên

nhân tổn thương tim khác (chấn thương, phẫu thuật tim)
* Có thể định lượng trong các mẫu máu [39].
 Chất chỉ điểm sinh học lý tưởng có các tính chất sau:

- Nồng độ cao trong cơ tim bị tổn thương: Phóng thích nhanh giúp chẩn đoán
-

sớm, thời gian bán thải dài giúp chẩn đoán muộn.
Độ đặc hiệu cao: Không có trong các mô ngoài tim, không thể phát hiện ở

-

những người không mắc bệnh.
Đặc điểm phân tích: Có thể đo lường được bằng kỹ thuật giá thành hiệu quả,

-

tiến hành đơn giản, thời gian phục hồi nhanh, độ dự báo tốt và chính xác
Đặc điểm lâm sàng: Khả năng ảnh hưởng đến điều trị. khả năng cải thiện tiên
lượng bệnh nhân [41].

 Từ nhiều năm qua các nhà khoa học trên thế giới đã thử nghiệm và tìm kiếm

chất chỉ điểm sinh học lý tưởng cho cơ tim, nhưng hiện nay vẫn chưa có chất
chỉ điểm sinh học lý tưởng
1.2.2: Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim:

1.2.2.1: Vai trò trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý động mạch vành
-

Loại trừ hoặc xác định NMCT cấp.
Xác định NMCT cũ (sau vài ngày)
Theo dõi tác dụng điều trị tiêu sợi huyết.
Phân loại nguy cơ bệnh nhân ĐTN không ổn định [41]

1.2.2.2: Vai trò trong bệnh lý tim mạch khác:


22

-

Chẩn đoán có tổn thương cơ tim trong các bệnh lý khác như: viêm cơ tim, bệnh cơ
tim chuyển hóa, viêm màng ngoài tim, chấn thương tim [32].
1.2.3. Lịch sử sử dụng các chất chỉ điểm sinh học cơ tim

-

Chất chỉ điểm sinh học tim được sử dụng đầu tiên trong chẩn đoán tổn thương cơ

-

tim là SGOT mà ngày nay gọi là AST.
Từ cuối những năm 1950 đến những năm 1960 Creatine kinase được dùng như một

-

marker chẩn đoán tổn thương cơ vân và cơ tim.
Cùng thời gian đó Lactat Dehydrogenase (LDH) và các isoenzym của nó cũng được
dùng trong chẩn đoán tổn thương cơ tim và các tổn thương khác ngoài tim như gan,

-

thận, tụy.

Từ những năm 1980 CK-MB được dùng để chẩn đoán tổn thương cơ tim và ngày

-

càng được sử dụng rộng rãi cho đến tận ngày nay.
Giữa những năm 1990 Troponin T rồi Troponin I được đưa vào để chẩn đoán tổn
thương cơ tim và đã chứng minh giá trị rất lớn, với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao

-

[35].
Ngày nay chỉ còn Troponin T và Troponin I, CK-CKMB, Myoglobin được khuyến
cáo dùng để chẩn đoán tổn thương thiếu máu hay hoại tử cơ tim [36].

Lịch sử các chất chỉ điểm sinh học cơ tim

năm


23

Hình 1.1: Lịch sử các chất chỉ điểm sinh học cơ tim [42].


24

1.2.4. Troponin T và Troponin I
1.2.4.1. Cấu trúc troponin

CÁC LOẠI TROPONIN VÀ CẤU TRÚC

Hình 1.2: Cấu tạo troponin .
-

Troponins là những protein cấu trúc của hệ thống co cơ tim, tham gia vào điều hòa

-

hoạt động của cơ thông qua chức năng của calci nội bào.
Có 3 loại Troponin: Troponin C có trọng lượng phân tử 18 Kd gắn vào ion Ca 2+.
Không có sự khác biệt về cấu trúc giữa troponin C ở cơ tim và cơ vân cũng như ở

-

xương.
Troponin I có trọng lượng phân tử 23 kd là tiểu đơn vị ức chế, ngăn sự co cơ khi
Troponin C không gắn với Ca2+. Troponin I cũng có 3 typ trong đó cTnI đặc hiệu
cho cơ tim., Troponin I chủ yếu gắn với các sợi co cơ, chỉ có 2-3% tập trung ở bào

-

tương.
Troponin T có trọng lượng phân tử 35 kd là tiểu đơn vị gắn với Troponyosin và sợi
myosin của cơ tim tham gia vào co cơ. Troponin T có 2 typ khác biệt 1 typ đặc hiệu
cho cơ tim (CTnT) và 1 typ đặc hiệu cho cơ vân, phần lớn Troponin T tập trung gắn


25

vào các sợi mảnh, có khoảng 6% Troponin T tập trung ở bào tương, đây chính là

lượng Troponin T sẽ giải phóng vào máu nhanh nhất khi có tổng thương cơ tim
[43], [41],
1.2.4.2. Sự thay đổi của Troponin T và Troponin I khi có tổn thương cơ tim
-

Troponin T và troponin I rất đặc hiệu cho cơ tim [39].
Sau khi có tổn thương cơ tim nồng độ cTnT tăng trong máu sau khoảng 4-12h và đạt
đỉnh sau khoảng 12-48h (thường khoảng 14-24h) và kéo dài từ 5-15 ngày. Động học
của cTnT có 2 pha, với đỉnh pha thứ 2 vào khoảng ngày thứ 4 sau nhồi máu cơ tim,
đỉnh pha 2 thường thấp hơn pha 1 nhưng kéo dài hơn, điều này rất quan trọng trong

-

chẩn đoán và tiên lượng [30].
cTnI tăng trong máu sau khoảng 4-12h, đạt đỉnh sau khoảng 12-24h và kéo dài 5-7
ngày,và chỉ có 1 pha đỉnh.