NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG rối LOẠN LIPID máu và mức độ HOẠT ĐỘNG của BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐỖ THÚY VÂN

Nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a t×nh tr¹ng
rèi lo¹n lipid m¸u vµ møc ®é hO¹T §éng cña
bÖnh nh©n lupus ban ®á hÖ thèng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-----***-----

ĐỖ THÚY VÂN

Nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a t×nh tr¹ng
rèi lo¹n lipid m¸u vµ møc ®é hO¹T §éng cña
bÖnh nh©n lupus ban ®á hÖ thèng
Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Văn Hùng

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện
Bạch Mai, đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
TS. Nguyễn Văn Hùng, người thầy luôn luôn tận tình chỉ bảo và truyền đạt
những kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu khoa học và trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Các thầy, cô trong Hội đồng đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo giúp đỡ,
quan tâm, động viên cũng như đóng góp những ý kiến quý báu dành cho tôi.
Các Thầy, Cô và toàn thể cán bộ, nhân viên Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội
đã luôn tận tình và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Cơ –Xương – Khớp, Trung tâm
Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện thuận lợi và tận
tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ và các anh chị em trong khoa đã

giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi có thời gian học tập tập chung và hoàn thành
khóa học này.
Tôi xin dành những tình cảm và sự biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ hai bên;
anh chị em, bạn bè và đặc biệt là tới chồng và con trai bé nhỏ yêu quý, đã luôn
đồng hành, động viên, giúp đỡ tôi cả về vật chất lẫn tinh thần trong suốt thời gian
học tập. Xin cảm ơn về tất cả!
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017
Đỗ Thúy Vân


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thúy Vân, học viên lớp Cao học khóa 24. Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS. Nguyễn Văn Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017
Học viên

Đỗ Thúy Vân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College Rheumatology

BC

Bạch cầu

Ds DNA
HCTH
HC
HDL-C
KTKN
LPBĐHT
LDL-C
MLCT
PHMD
RLCH
SLE
SLEDAI
TC
THA
TGs
UCMD
VCT

Kháng thể kháng chuỗi kép
Hội chứng thận hư
Hồng cầu
Hight density lipoprotein cholesterol

Kháng thể kháng nhân
Lupus ban đỏ hệ thống
Low density lipoprotein cholesterol
Mức lọc cầu thận
Phức hợp miễn dịch
Rối loạn chuyển hóa
Systemic Lupus Erythematosus
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
Cholesterol toàn phần
Tăng huyết áp
Triglycerid
Ức chế miễn dịch
Viêm cầu thận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
3
1.1. Lịch sử bệnh LPBĐHT...........................................................................3
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh..........................................................5
1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi..................................................5
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................7
1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng...................................................8
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................8
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................12
1.4. Chẩn đoán xác định bệnh LBH............................................................14
1.5. Sự thay đổi lipid máu trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống..............15
1.5.1. Khái niệm lipid và lipoprotein..........................................................15

1.5.2. Chuyển hóa của lipid và một số lipoprotein......................................16
1.5.3. Định nghĩa và nguyên nhân rối loạn chuyển hóa lipid.......................18
1.5.4. Rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống......20
1.6. Rối loạn chuyển hóa lipid máu và mức độ hoạt động của bệnh
LPBĐHT.............................................................................................21
1.6.1 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh LPBĐHT theo chỉ số SLEDAI......21
1.6.2 Mối liên quan giữa tình trạng lipid máu và mức độ hoạt động bệnh...23
CHƯƠNG 2 27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.......................................27


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang............................28
2.2.3. Nội dung nghiên cứu......................................................................28
2.2.4. Công cụ thu thập số liệu: Mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm
theo)...............................................................................................28
2.2.5. Các chỉ số, biến số nghiên cứu.........................................................28
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................29
2.4. Kỹ thuật không chế sai số.....................................................................29
2.5. Một số tiêu chuẩn và công thức áp dụng trong nghiên cứu.................30
2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống: Tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh LPBĐHT theo tiêu chuẩn SLICC- 2012 [46]..........................30
2.5.2. Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu............................31
2.5.2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI.....................31
2.5.3. Tiêu chuẩn chấn đoán suy thận.........................................................32
2.5.4. Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào nồng độ Pro - BNP. 34

2.5.5. Công thức tính chỉ số khối cơ thể.....................................................34
CHƯƠNG 3 37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................37
3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................................37
3.1.1. Đặc điểm về giới.............................................................................37
37
Nhận xét:.....................................................................................................37
Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh chiếm đa số: 89 %,
bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ thấp hơn 11 %. Tỷ lệ nữ/nam = 8.1/1......37
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................37


3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.......................................38
3.1.4 . Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu......................................39
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo liều sử dụng corticoid/ngày.........................39
3.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo theo tiêu chuẩn SLICC –
2012.....................................................................................................39
3.2.1. Các triệu chứng khởi phát của bệnh LPBĐHT..................................39
3.2.2. Các triệu chứng bệnh nhân phải nhập viên trong đợt cấp..................40
3.2.3. Các triệu chứng biểu hiện ở da – niêm mạc – tóc theo tiêu chuẩn
SLIC-2012.....................................................................................41
3.2.4. Đánh giá các triệu chứng ngoài tiêu chuẩn SLICC -2012..................42
3.2.5. Biến đổi về các thành phần miễn dịch trong máu..............................42
3.2.7. Sự thay đổi thành phần albumin huyết thanh....................................43
3.2.8. Thay đổi một số thành phần nước tiểu..............................................44
3.3. Biểu hiện tổn thương các cơ quan trong cơ thể được đánh giá trong
thang điểm SLEDAI............................................................................44
3.4. Tổng hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn
SLICC - 2012......................................................................................45
3.5. Phân bố các thành phần lipid máu........................................................46

3.6. Mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI......................................47
3.7. Các mối liên quan trong rối loạn chuyển hóa lipid máu.......................48
3.7.1 Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và tuổi..................48
3.7.2. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và liều dùng corticoid/ngày....48
3.7.3. Mối liên quan giữa lipid máu và thời gian mắc bệnh.........................49
Nhận xét:.....................................................................................................50
Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa cholesterol, triglyceride, LDL – C
chủ yếu ở những bệnh nhân mắc bệnh ≤3 năm, trong đó tỷ lệ tăng
cholesterol ở những bệnh nhân mắc bệnh < 1 năm chiếm 14 %, tăng


triglyceride là 29% và LDL – C là 19 %, các tỷ lệ rối loạn này giảm
dần theo thời gian mắc bệnh. Trong khí đó, tỷ lệ HDL – C giảm nhiều
nhất trong thời gian mắc bệnh < 1 năm...............................................50
3.7.4. Mối liên quan giữa lipid và protein niệu...........................................50
3.7.5. Mối liên quan giữa lipid máu và mức lọc cầu thận............................51
3.7.6. Mối liên quan giữa RLCH lipid máu và albumin..............................51
3.7.7. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và pro – BNP..............53
3.8. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và mức độ hoạt động của
bệnh SLE.............................................................................................53
3.9. Mối tương quan giữa tỉ lệ mỡ máu và tiến triển ở bệnh nhân lupus ban
đỏ hệ thống..........................................................................................53
CHƯƠNG 4 56
BÀN LUẬN 56
Trong thời gian từ 10/2016 – 10/2017, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu
trên 100 trường hợp bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống
được chẩn đoán theo tiêu chuẩn SLICC – 2012 tại khoa Cơ
– Xương – Khớp và Trung tâm Dị ứng- Miễn Dịch lâm sàng
Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi nhận thấy:...........................56
4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:..........................................56

4.1.1. Giới.................................................................................................56
4.1.2. Tuổi.................................................................................................57
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể............................................................................58
4.1.3. Thời gian mắc bệnh.........................................................................58
4.2. Những biểu hiện triệu chứng lâm sàng.................................................59
4.3. Về cận lâm sàng:..................................................................................62
4.4. Tình trạng rối loạn lipid máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống...................................................................................65


4.4.1. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu và tuổi.................65
4.4.2. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với thời gian mắc bệnh và liều
dùng corticoid/ngày........................................................................66
4.4.3. Mối liên quan giữa RLCH lipid máu và albumin..............................67
4.4.4. Mối liên quan giữa lipid với bệnh thận.............................................68
Bệnh thận là một yếu tố có ý nghĩa quan trọng đối với quá trình rối loạn
chuyển hóa lipoprotein máu. Đối với bệnh nhân LPBĐHT có tổn
thương thận, có sự tương quan giữa mức độ hoạt động bệnh và TGs,
cũng như sự có mặt của protein niệu. Theo nghiên cứu của
Svenungsson và cộng sự , có 52% số bệnh nhân viêm thận lupus có
tăng các cytokine (IL – 6 và TNF alpha) có lắng đọng tại cầu thận,
tăng RLCH các thành phần lipid máu, điều này góp phần giải thích cơ
chế bệnh sinh của LPBĐHT [85]........................................................69
4.4.5. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và bệnh lý tim mạch....69
4.5. Mối tương quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và mức độ hoạt động
của bệnh LPBĐHT..............................................................................70
KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
85. Svenungsson, E., Gunnarsson, I., Fei, G. Z., Lundberg, I. E., Klareskog,

L., & Frostegård, J. (2003). Elevated triglycerides and low levels of
high‐density lipoprotein as markers of disease activity in association
with up‐regulation of the tumor necrosis factor α/tumor necrosis factor
receptor system in systemic lupus erythematosus.Arthritis &
Rheumatology, 48(9), 2533-2540........................................................10


DANH MỤC BẢNG
Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân LPBĐHT: là tình trạng tăng cholesterol,
triglyceride máu hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein
trọng lượng phân tử cao, tăng nồng độ lipoprotein trọng
lượng phân tử thấp làm gia tăng quá trình xơ vữa động
mạch.........................................................................................20
Bảng 1.1. Phân loại mức độ theo NCEP - ATP III (2001) [55]...................20
Đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu theo NCEP - ATP III
(2002) [55] Bảng 1.1................................................................31
Bảng 2.1. Tính điểm theo chỉ số SLEDAI....................................................31
Bảng 2.2. Phân loại suy thận theo phân loại RIFLE..................................32
Bảng 2.3.Phân loại giai đoạn của bệnh thận mạn tính..............................34
Bảng 2.4: Định nghĩa và phân loại chỉ số khối cơ thể ở người Châu Á....34
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................37
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể................................38
Bảng 3.3. Phân bố thời gian mắc bênh........................................................39
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo liều corticoid/ngày..............................39
Bảng 3.5:Biểu hiện ở da – niêm mạc – tóc theo tiêu chuẩn SLIC-2012...41
Bảng 3.6: Sự hiện diện của các thành phần miễn dịch trong máu...........43
3.2.6. Sự thay đổi một số thành phần của: máu ngoại vi và hệ miễn dịc
Bảng 3.7: Sự thay đổi một số thành phần: máu ngoại vi và
hệ miễn dịch.............................................................................43
Bảng 3.8 : Thay đổi lượng albumin huyết thanh.......................................44

Bảng 3.9: Thay đổi một số thành phần nước tiểu.......................................44
Bảng 3.10. Tổng hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu
chuẩn SLICC - 2012................................................................46
Bảng 3.11. Phân bố sự rối loạn các thành phần lipid máu........................46


Bảng 3.12. Phân loại rối loạn chuyển hóa lipid máu..................................47
Bảng 3.13.Giai đoan tiến triển bệnh theo chỉ số SLEDAI.........................47
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tuổi........................48
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và liều dùng corticorid
...................................................................................................48
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa RLCH lipid máu và thời gian mắc bệnh. 49
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid và mức độ hoạt
động của bệnh SLE.................................................................53
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa RLCH lipid máu và mức độ hoạt dộng
của bệnh nhân LPBĐHT........................................................54
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bênh nhân theo giới...................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................38
Biểu đồ 3.3.Biểu đồ phân bố các triệu chứng khởi phát bệnh...................40
Biểu đồ 3.4.Các triệu chứng liên quan đến lí do bệnh nhân nhập viện....41
Biểu đồ 3.5.Biểu đồ phân bố các triệu chứng nằm ngoài tiêu chuẩn
SLICC -2012............................................................................42
Biểu đồ 3.6. Tổn thương các cơ quan trong cơ thể.....................................45
Biểu đồ 3.7.Mối liên quan giữa lipid và protein niệu.................................50
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và mức lộc cầu thận.51
Biểu đồ 3.9. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và albumin máu.......52
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và Pro - BNP...............53
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa rối loạn triglyceride máu và mức dộ
hoạt động bệnh LPBĐHT.......................................................55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Một số dạng ban cánh bướm điển hình trong LPBĐHT..........10
Hình 1.2.Xét nghiệm tế bào Hargraves (hay còn gọi là tế bào LE – Lupus
Erythematose)..........................................................................13
Hình 1.3.Cấu tạo Lipoprotein.....................................................................16
18
Hình 1.4. Quá trình chuyển hóa các lipoprotein........................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE - Lupus) là
một bệnh tự miễn của mô liên kết có thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận trong cơ
thể, nguy hiểm nhất cho tim, các khớp, da, phổi, các mạch máu, gan thận và
hệ thần kinh. Là bệnh có tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh tạo keo (60%), tỷ lệ
bệnh cao theo thứ tự: Da đen, châu Á, da trắng, chủ yếu hay gặp ở phụ nữ trẻ,
tỷ lệ nữ/nam: 9/1, lứa tuổi thường gặp 20 – 40 [1]
Cũng như các bệnh tự miễn khác, hệ miễn dịch tấn công các tế bào và mô
của cơ thể, gây viêm và hủy hoại mô. Hệ miễn dịch của bệnh nhân Lupus ban đỏ
hệ thống (LPBĐHT) sản sinh ra kháng thể chống lại chính bản thân cơ thể mình,
đặc biệt chống lại và tấn công các protein trong nhân tế bào và sản sinh ra kháng
thể chống lại chúng, Theo tác giả Rahman “Tất cả các thành phần quan trọng
trong hệ miễn dịch đều tham gia vào cơ chế bệnh sinh SLE” [52]. Sự sản xuất
các tự kháng thể, sự hoạt hóa bổ thể và sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại

các tổ chức liên kết gây nên các thương tổn trong cơ thể.
Lupus ban đỏ hệ thống chưa có biện pháp điều trị triệt để, tuy nhiên với
những tiến bộ của y học ngày nay, tỷ lệ sống sót và phòng ngừa biến chứng
ngày càng tăng. Tại thời điểm năm 1950, đa số những bệnh nhân LPBĐHT
sống không quá 5 năm, hiện nay hơn 90% bệnh nhân có thể sống được trên
10 năm mà không có triệu chứng nặng nề hơn [14]. Nguy cơ tử vong cao chủ
yếu gây ra do biến chứng tim mạch... Lipid máu cao là một trong những yếu
tố tiên lượng không tốt. Những biến đổi các chỉ số sinh hóa, sinh lý trong tiến
trình diễn biến của bệnh có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị và tiên
lượng bệnh.


2

Tầm soát những rối loạn lipid máu và mức độ tiến triển ở những bệnh nhân
LPBĐHT giúp cho các nhà lâm sàng có thể lựa chọn và cân nhắc những phương
pháp điều trị tốt nhất giúp bệnh nhân LPBĐHT cải thiện chất lượng cuộc sống.
Với nghiên cứu này, tôi xin đưa ra những mục tiêu cụ thể như sau:
1.

Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ
thống.

2.

Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng rối loạn lipid máu và mức độ
hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử bệnh LPBĐHT
Lupus ban đỏ hệ thống được biết đến từ thời Hipocrates với đặc điểm
lâm sàng chủ yếu là sự gày mòn và trên da có ban. Đến thế kỷ 19, Biett
(1828), Hebra (1845), Cazenve (1851) lần đầu tiên mô tả thêm về triệu chứng
lâm sàng của LPBĐHT với sự dày sừng, teo da và cho rằng có sự liên quan
đến một thể của lao da [20]. Năm 1948, Hargraves và cộng sự đã tìm thấy tế
bào LE (tế bào Hagraves) trong máu bệnh nhân LPBĐHT giúp các nhà nội
khoa hình dung về cơ chế bệnh sinh tự miễn của bệnh [11].
Đến năm 1953, Dameskek và Stafenini cho rằng LPBĐHT là một bệnh
tự miễn điển hình và Elliott và Mathieson đã đưa ra giả thuyết rằng trong
huyết thanh của bệnh nhân có kháng thể lưu hành, kháng thể này kết hợp với
kháng nguyên tạo phức hợp kháng nguyên – kháng thể (KN – KT) và là
nguyên nhân của sự suy giảm hoạt tính của bổ thể trong huyết thanh người
bệnh [20],[19]. Trong những năm 50, việc sử dụng rộng rãi kính hiển vi
huỳnh quang phát hiện phức hợp miễn dịch và bổ thể đã giúp cho các nhà
nghiên cứu tìm ra kháng thể kháng DNA. Năm 1960 Tan và cộng sự đã chứng
minh được kháng thể kháng DNA là một enzyme miễn dịch và khẳng định
LPBĐHT là một bệnh tự miễn [11].
Mặc dù LPBĐHT đã được thế giới nghiên cứu từ rất lâu nhưng ở Việt
Nam vào những năm 70, Lê Kinh Duệ và cộng sự mới nghiên cứu những
biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của LPBĐHT và áp dụng kháng thể
kháng nhân trong chẩn đoán bệnh. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ
ACR (American College of Rheumatology) lần đầu tiên xây dựng các tiêu chí
chẩn đoán LPBĐHT, các tiêu chuẩn này đã được sửa đổi thành 11 tiêu chuẩn
và chính thức được áp dụng rộng rãi năm 1997. Tiêu chuẩn SLICC (Systemic
Lupus International Collaborating Clinics) – 2012 đã sửa đổi tiêu chuẩn ACR

4

– 1997 và đưa ra 1 số tiêu chuẩn mới về lâm sàng và miễn dịch trong phân
loại và chẩn đoán, các tiêu chí này cụ thể chi tiết hơn và dễ dàng áp dụng giúp
cho các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh LPBĐHT. Một số nghiên cứu đã
chỉ ra rằng, tiêu chuẩn SLICC 2012 có độ nhạy cao hơn so với tiêu chuẩn
ACR – 1997 (94% so với 86%, p < 0.0001) và độ đặc hiệu là như nhau (92%
so với 93%) [4]. Mặc dù LPBĐHT chưa có biện pháp điều trị triệt để, tuy
nhiên với những tiến bộ của y học ngày nay, việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán mới để chẩn đoán sớm bệnh và áp dụng phương pháp điều trị thích hợp
bằng các loại glucocorticoid, các thuốc ức chế miễn dịch và các thuốc điều
hòa miễn dịch ở bệnh nhân LPBĐHT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị đã góp
phần tăng tỷ lệ sống sót, phòng ngừa biến chứng cũng như kéo dài cuộc sống
cho bệnh nhân [18].
Tỉ lệ bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất khác nhau giữa các nước, dân tộc,
giới tính, và thay đổi theo thời gian. Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ hiện hành của bệnh là
khoảng 53 trên 100.000 người, nghĩa là khoảng 159.000 trong tổng số 300
triệu dân ở Mỹ đang mắc bệnh. Ở Bắc Âu, tỉ lệ này là khoảng 40 trên 100.000
người. Bệnh có xu hướng nhiều hơn và nặng hơn trong cộng đồng người
không phải gốc châu Âu. Tỉ lệ này lên tới 159 trên 100.000 ở cộng đồng
người gốc châu Phi ở Caribe. Tỉ lệ mắc mới bệnh này ở Hoa Kỳ tăng từ 1,0
năm 1955 lên đến 7,6 năm 1974. Tuy nhiên, chưa rõ tỉ lệ này tăng là do việc
chẩn đoán tốt hơn hay do tần suất bệnh tăng lên [21].
Như vậy, Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn khá phổ biến có tổn
thương đa hệ thống, từ biểu hiện nhẹ trên da, tổn thương khớp cho đến suy
thận, co giật, những tổn thương thần kinh và có thể gây mù lòa. Trong đó: tổn
thương cơ xương khớp biểu hiện ở 90-100% trường hợp, biểu hiện ở da và
niêm mạc 70% trường hợp, biểu hiện ở thận 70-80% trường hợp, chủ yếu là
tổn thương cầu thận, được đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân

và nhiều tự kháng thể khác. Ở khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai LPBĐHT đứng


5

hàng thứ 5 trong số 15 bệnh xương khớp thường gặp nhất. Tuổi mắc bệnh trung
bình 30 (thường từ 16-50), Lupus ban đỏ hệ thống cũng như các bệnh tự miễn
khác, ảnh hưởng tới phụ nữ nhiều hơn đàn ông, tỉ lệ nữ/nam là 9/1 [1].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có rất nhiều tác giả đã nghiên cứu và đưa ra giả thuyết về cơ chế bệnh
sinh cũng như các yếu tố liên quan đến LPBĐHT, tuy nhiên cho đến thời điểm
này cơ chế bệnh và nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ ràng, các ý kiến phần đa
ủng hộ bệnh LPBĐHT là một bệnh tự miễn và đặc điểm của nó là sự rối loạn
điều hòa miễn dịch và sự xuất hiện các đáp ứng miễn dịch. Một trong những
yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh có thể kể đến:
Yếu tố trong cơ thể: Di truyền, nội tiết (hormone sinh dục)
Yếu tố ngoại lai: Stress, môi trường, virus, thuốc…
1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
1.2.1.1. Yếu tố di truyền
Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các chủng tộc, người da đen cao hơn
người da trắng. Năm 2002 Harley và cộng sự đã nghiên cứu trên bệnh nhân
người Mỹ gốc Âu và người Mỹ gốc Phi mắc bệnh LPBĐHT và đã nhận thấy
sự khác nhau về mặt di truyền [17]. Yếu tố di truyền được mô tả là tình trạng
thiếu hụt các thành phần bổ thể, đặc biệt là C3 và C4 quy định trên bộ gen
đồng hợp tử của những bệnh nhân có nguy cơ mắc LPBĐHT, và thực nghiệm
lâm sàng đã chứng minh nếu gen ở dạng dị hợp tử thì nguy cơ mắc bệnh là rất
cao [15],[16].
Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh lupus ban đỏ hệ thống có mối
liên quan về mặt di truyền học, nhưng không có một gen riêng lẻ nào được
xác định là nguyên nhân gây bệnh mà một số gen có ảnh hưởng đến nguy cơ

phát triển bệnh khi có những yếu tố môi trường kích hoạt. Một trong những
yếu tố được đề cập là yếu tố HLA (kháng nguyên nằm trên nhiễm sắc thể số


6

6) và dạng đơn gen của HLA lớp II góp phần lằm tăng nguy cơ bệnh [2],[3],
[10].
1.2.1.2. Hormon giới tính
Các nghiên cứu dịch tễ nhận định lứa tuổi hay gặp bệnh LPBĐHT nhiều
nhất là ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, ở lứa tuổi trước dậy thì
và sau mãn kinh thường hiếm gặp hơn. Nguyên nhân có liên quan đến sự tăng
đáng kể lượng Estrogen và sự thiếu hụt Androgen. Ở nồng độ sinh lý,
estrogen có tác dụng tăng sinh tế bào T, tăng sản xuất kháng thể, nhưng ngược
lại tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào T khi ở nồng độ cao. Mức độ tăng hay
giảm hormone giới tính có thể ảnh hưởng đến mức độ biểu hiện và phát triển
của bệnh LPBĐHT thông qua quá trình điều hòa miễn dịch của cơ thể [13],
[14].
1.2.1.3. Yếu tố môi trường
Trên thực tế lâm sàng, bệnh nhân LPBĐHT rất nhạy cảm với ánh sáng,
ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím được coi là một trong số những tác
nhân gây khởi phát sự hoạt động của bệnh. Tia cực tím gây ra sự cảm ứng của
các kháng nguyên trên tế bào da, giải phóng các thành phần chất nhân khi tế
bào da bị hủy hoại hoặc là do sự rối loạn kiểm soát của các tế bào miễn dịch
trên da [12],[16],[18]
1.2.1.4. Một số yếu tố khác
Thuốc cũng được coi là một trong số nguyên nhân gây khởi phát bệnh
LPBĐHT, đáng chú ý như: thuốc điều trị huyết áp (procanamide, hydralazin),
các loại thuốc chống co giật, thuốc chống lao (INH, Rifamycin..)[12],[16]
Yếu tố tâm thần, stress không chỉ là hậu quả nghiêm trọng của bệnh mà nó

còn được coi như một tác nhân tham gia gây bệnh. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên
cứu rõ ràng về cơ chế bệnh sinh cũng như mối liên quan về mặt sinh bệnh học
giữa nội tiết thần kinh và hệ thống điều hòa miễn dịch trong cơ thể người.


7

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
"Tất cả các thành phần quan trọng trong hệ miễn dịch đều tham gia vào
cơ chế bệnh (theo tác giả Rahman) [52]. Hệ miễn dịch của bệnh nhân lupus
ban đỏ hệ thống sản sinh ra kháng thể chống lại bản thân cơ thể mình, đặc biệt
là chống lại các protein trong nhân tế bào. Những tác nhân trong môi trường
thường kích thích bệnh bao gồm tia cực tím, một số loại thuốc, và một số loại
virus. Những kích thích này gây ra quá trình tự hủy tế bào và phơi bày ADN,
các protein histone, và các loại protein khác, đặc biệt là các thành phần của
nhân tế bào, các thành phần này trở nên lạ với cơ thể và trở thành tự kháng
nguyên. Vì sự đa dạng di truyền trong các thành phần khác nhau của hệ miễn
dịch, ở một số người hệ miễn dịch tấn công các protein trong nhân tế bào và
sản sinh ra kháng thể chống lại chúng. Sự kết hợp giữa các tự kháng nguyên
và kháng thể tạo nên phức hợp kháng nguyên – kháng thể, phức hợp này lưu
hành trong máu hoạt hóa hệ thống bổ thể, dẫn đến lắng đọng tại các tổ chức
như khớp, tim, cầu thận…kích thích gây phản ứng viêm. Sự hiện diện của
kháng thể được sản xuất bởi các tế bào lympho B là một dấu hiệu bệnh lý của
bệnh LPBĐHT. Các nghiên cứu từ những năm 1960 đến nay đã chứng minh
sự lắng đọng của các kháng thể chống xoắn kép DNA (dsDNA) trong thận
của bệnh nhân bị viêm thận lupus, các nghiên cứu trên lâm sàng và động vật
cũng chỉ ra rằng các kháng thể kháng dsDNA có liên quan đến khả năng gây
bệnh. Tuy nhiên, không phải tất cả các kháng thể đều gây bệnh, IgG được coi
là có ái lực cao với dsDNA và phụ thuộc vào sự tương tác của các tế bào B có
CD4 + tế bào T-helper để kích thích sản xuất tự kháng thể [52]. Cuối cùng,

những phức hợp kháng thể này phá hủy các mạch máu trong một số vùng
trọng yếu trong cơ thể, ví dụ như búi mao mạch tiểu cầu của thận, sự tấn công
của kháng thể tạo ra bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh này là một
bệnh viêm mãn tính, và được cho là thuộc loại phản ứng quá mẫn loại III (do


8

phức hợp miễn dịch) và có thể liên quan đến cả loại II (phụ thuộc vào kháng
thể). Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn
thường đi đôi với một đợt tiến triển kịch phát của bệnh [23].
Một số tự kháng thể chính được tìm thấy trong bệnh LPBĐHT [26]:
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân
+ Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native)
+ Kháng thể kháng DNA đã phân giải (DNA denature)
+ Kháng thể kháng Nucleoprotein hòa tan và không hòa tan
+ Kháng thể kháng Sm
+ Kháng thể kháng Ribonucleoprotein (RNP)
+ Kháng thể kháng Histon
+ Kháng RNA sợi đơn
+ Kháng RNA sợi kép
+ Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào
- Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: Kháng Ribosom,
Lysosom
- Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu
- Kháng thể kháng Phospholipid
- Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: Kháng hồng cầu, bạch cầu, kháng
tiểu cầu
Những kháng thể này thường không hiện diện cùng lúc, nhưng tất cả các
lớp và dưới lớp globulin miễn dịch (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) đều có mặt,

trong đó IgG1 và IgG3 có vai trò đặc biệt trong cơ chế bệnh sinh và kháng thể
kháng DNA tự nhiên được coi là có tính đặc hiệu nhất trong LPBĐHT [1],
[26]
1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng


9

1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt là triệu chứng thường gặp (50 – 80% trường hợp) với tính chất dai
dẳng không rõ nguyên nhân, không có chu kỳ thường từ vài ngày đến vài tuần
và kèm theo các đợt cấp của bệnh.Theo các nghiên cứu của Việt Nam thì sốt
không rõ nguyên nhân khoảng 83% trong khi đó tỉ lệ này ở nước ngoài là
95% [12],[15],[24].
Bệnh nhân thường mệt mỏi, gày sút và rất nhạy cảm với corticoid
1.3.1.2. Biểu hiện ở da, niêm mạc
50% số bệnh nhân có ban đỏ cánh bướm – là dạng ban phẳng hoặc gồ
lên mặt da khu trú hai bên cánh mũi, 2 gò má giống như hình cánh bướm khi
phục hồi không để lại sẹo.
20% số bệnh nhân có ban dạng đĩa – là dạng ban hình vòng tròn lõm ở
giữa thường xuất hiện đơn độc hay nhiều vùng ở vùng cánh tay, mu bàn tay,
cẳng chân và quanh cổ, da đầu [1].
Nhạy cảm với ánh sáng: đỏ tăng tại các ban hoặc sạm da khi tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời
Loét miệng thường gặp ở vùng miệng, họng hầu và niêm mạc bộ phận
sinh dục. Chúng cần được phân biệt với các tổn thương khác do nấm và virus
gây nên
Rụng tóc không rõ nguyên nhân có khi rụng thành mảng lớn [3],[12],
[15]

10

Hình 1.1. Một số dạng ban cánh bướm điển hình trong LPBĐHT
1.3.1.2. Biểu hiện ở cơ xương khớp
Cơ: Đau cơ gặp 50% các trường hợp, đau cơ do viêm cơ, giảm trương
lực cơ, sinh thiết cơ có thâm nhiễm tổ chức kẽ [1]
Xương: Biểu hiện hoại tử đầu xương gặp ở 10% các trường hợp [1]
Khớp: Gặp 90%, với biểu hiện đau khớp đơn thuần thường gặp ở các
khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng hai bên (1/9 bệnh nhân). Viêm nhiều khớp với tính
chất đối xứng nhưng không có hủy hoại khớp, hiếm gặp dấu hiệu bào mòn
xương, biến dạng khớp tay, chân gặp 10% [1]
1.3.1.3. Biểu hiện ở thận
Gặp 70 -80 % trường hợp, chủ yếu là tổn thương cầu thận. Theo Hội
thận học quốc tế năm 2004, phân loại viêm thận Lupus gồm 6 typ [1],[12],
[45]
Typ 1: Viêm cầu thận gian mạch tối thiểu
Typ 2: Viêm thận gian mạch tăng sinh
Typ 3: Viêm cầu thận ổ (< 50% cầu thận), với lắng động miễn dịch dưới
nội mạc.
Typ 4: Viêm cầu thận lan tỏa > 50% cầu thận
Typ 5: Viêm cầu thận màng (Lắng đọng miễn dịch thành ổ hay hay toàn bộ)
Typ 6: Viêm cầu thận lupus xơ hóa lan tỏa.
Với bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh typ 2 và 4 thường có đái máu vi


11

thể và protein niệu >500 mg/24h và có tăng huyết áp

Đánh giá mức độ suy thận dựa vào định lượng ure, creatinin, số lượng
nước tiểu, nếu mức lọc cầu thận < 60 ml/phút là có suy thận [76]
1.3.1.4. Biểu hiện ở tim mạch
Viêm màng ngoài tim là biểu hiện thường gặp của Lupus ban đỏ hệ
thống (30% trường hợp), tràn dịch thường ít – vừa chủ yếu là dịch tiết và đáp
ứng với corticoid, không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt,
viêm cơ tim (5%) thường không có biểu hiện lâm sàng có thể gây loạn nhịp
tim, block nhĩ thất ít khi có loạn nhịp hoàn toàn [1].
Xơ vữa động mạch xảy ra sớm ở những bệnh nhân LPBĐHT và được
cho là độc lập với các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch [22]. Tổn thương
mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim.
Huyết khối động - tĩnh mạch (8-20%) thường gặp ở tĩnh mạch các chi, 1
số trường hợp gặp ở tĩnh mạch tạng và tĩnh mạch chủ. Đặc tính hay tái phát
gợi ý sự có mặt của chất chống đông lưu hành lupus hay kháng thể kháng
phospholipid.
Tăng huyết áp gặp 15-70% bệnh nhân do suy thận hay dùng corticoid [1]
1.3.1.5. Biểu hiện ở hô hấp
Tổn thương phổi thường gặp nhất là viêm màng phổi có thể có tràn dịch
với số lượng ít – vừa (25 – 50%) [1]. Viêm phổi thường không điển hình,
bệnh nhân có các triệu chứng như sốt, ho, khó thở và hình ảnh thâm nhiễm
trên XQuang (2-10%).
Hội chứng suy hố hấp, chảy máu phế nang hiếm gặp nhưng diễn biến
nhanh, đây là biến chứng nguy hiểm nhất [3],[15].
1.3.1.6. Biểu hiện ở tiêu hóa
Thường gặp chán ăn, buồn nôn trong đợt tiến triển của bệnh. Biểu hiện
nặng nhất là chảy máu đường tiêu hóa (1,5-6,3%) nguyên nhân có thể do
thuốc hoặc loét ruột non, đại tràng do thiếu máu cục bộ [12],[15].
1.3.1.7. Biểu hiện ở các cơ quan khác