Nghiên cứu một số chỉ số đầu mặt ở trẻ em việtnam 12 tuổi để ứng dụng trong điều trị y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HÙNG HIỆP

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI ĐẦU MẶT CỦA
TRẺ 12 TUỔI TRÊN PHIM X QUANG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HÙNG HIỆP

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI ĐẦU MẶT CỦA
TRẺ 12 TUỔI TRÊN PHIM X QUANG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng
Cho đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số đầu mặt ở trẻ em Việt Nam
12 tuổi để ứng dụng trong điều trị y học

Chuyên ngành: Răng hàm mặt
Mã số: 62720601
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gần hai thế kỷ qua nhiều tác giả trên thế giới đã cố gắng tìm hiểu
những đặc điểm và qui luật phát triển của vùng đầu mặt, nơi vốn được coi là
phức tạp nhất về mặt giải phẫu và phôi thai học. Trong đó, những năm gần
đây, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa, chụp phim sọ
mặt từ xa được đánh giá là một trong những phương pháp đáng tin cậy nhất
trong việc thu thập các giá trị dữ liệu. Từ những giá trị này, có thể tính toán
các chỉ số và các tỷ lệ để từ đó mô tả các đặc trưng về hình thái và nhân trắc
của từng nhóm chủng tộc [1][2][3][9].
Phim sọ mặt đã được xử dụng từ lâu trong chẩn đoán và điều trị răng
hàm mặt. Ngày nay, phim chụp sọ mặt từ xa kỹ thuật số cho phép làm hiện rõ
hơn các điểm mốc mô cứng và mềm nhờ có độ phân giải tốt hơn. Hơn nữa,
máy chụp lại được kết hợp với các phần mềm đo đạc, tính toán chính xác, cho
phép lưu giữ và xử lý số liệu thuận tiện. Dựa trên loại phim này, có thể đo
được nhiều kích thước (góc và đoạn thẳng) để từ đó thực hiện được các phân

tích sọ mặt khác nhau tùy theo mục đích chẩn đoán và điều trị. Các chỉ số
vùng đầu – mặt đem lại những thông tin rất quan trọng giúp ích trong việc
chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị để phục hồi lại các chức năng cơ bản về
mặt thẩm mỹ do các bệnh lý hoặc do tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây
ra [10],[12] [14],[16].
Tuổi 12 được coi là độ tuổi then chốt vì ở giai đoạn này các răng
vĩnh viễn đã gần thay thế hoàn toàn các răng sữa để chuyển sang hệ răng vĩnh
viễn. Đây là lứa tuổi để chuyển tiếp từ thiếu niên lên trưởng thành. Vì vậy,
hình thái và các chỉ số đầu mặt ở độ tuổi này khá quan trọng. Ngoài tác dụng
phục vụ cho các yêu cầu ứng dụng khác nhau của độ tuổi này, khi so sánh với
các giá trị ở các độ tuổi khác sẽ cho phép nhận ra được các quy luật tăng


6

trưởng và cũng là giai đoạn vàng để thay đổi tối ưu hệ thống răng xương và
mô mềm nếu muốn. Vì vậy, các bác sỹ chỉnh hình răng thường bắt đầu can
thiệp nắn chỉnh ở lứa tuổi này.. [22], [23],41[]
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhau để mô tả các đặc
điểm nhân trắc đầu của các chủng tộc khác nhau bằng phim chụp sọ mặt. Phân
tích qua phim XQ từ xa kỹ thuật số được đánh giá là phương pháp hữu hiệu và
đáng tin cậy trong chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và can thiệp răng hàm mặt.
Tuy nhiên, các giá trị nhân trắc đầu mặt được dùng trong răng hàm mặt hiện nay
chủ yếu là số liệu được thu thập trên người da trắng và không thể áp dụng chính
xác cho người Việt Nam. Chính vì thế, việc có được các giá trị nhân trắc sọ mặt
trên người Việt nói chung và ở trẻ 12 tuổi nói riêng là rất cần thiết.
Ở Việt Nam, hiện nay chúng ta vẫn chưa có các số đo, chỉ số đầu
mặt trung bình đáng tin cậy trên phim X quang của người Việt Nam ở các lứa
tuổi [18],[25],[26]. Mặc dù đã có một số nghiên cứu nhỏ lẻ nhưng do hạn chế
về cỡ mẫu nên các số liệu hiện có chưa thể coi là có tính đại diện. Vì vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm hình thái đầu mặt của trẻ 12
tuổi trên phim X quang” với 2 mục tiêu
1.

Những thay đổi giải phẫu vùng sọ mặt ở giai đoạn trẻ 12 tuổi

2.

Các phương pháp nghiên cứu và phân tích các chỉ số trên phim sọ
mặt thẳng nghiêng


7

NỘI DUNG
1. Đặc điểm giải phẫu và sự tăng trưởng kết cấu sọ mặt của trẻ 12 tuổi
1.1. Đặc điểm giải phẫu sọ mặt
Sọ (Cranium) được cấu tạo do 22 xương hợp lại, trong đó có 21
xương gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động tạo thành
hộp sọ, chỉ có xương hàm dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp
động.

Hình 1.1. Khối xương sọ: nhìn từ phía bên - dưới
1. Hố thái dương 2. Lỗ ống tai ngoài 3. Lỗ trâm chũm 4. Ống cảnh
(lỗ vào) 5. Lỗ tĩnh mạch cảnh 6. Lỗ lớn 7. Lỗ rách 8. Xương hàm trên
9. Xương trán
Người ta chia các xương đầu mặt thành hai loại: Khối xương sọ, tạo
thành hộp sọ não hay còn gọi là sọ thần kinh, hộp sọ hình bán cầu, gồm có
vòm sọ có nhiệm vụ che phủ và bảo vệ não bộ, nền sọ nâng đỡ não và cho các
cấu trúc như dây thần kinh, mạch máu... đi qua. Và khối xương mặt, tạo thành

sọ mặt hay còn gọi là sọ tạng. Khối xương sọ, theo phân loại của N.A, gồm có
15 xương: 5 xương đôi và 5 xương đơn.


8

- Xương đơn: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm,
xương lá mía.
- Xương đôi: xương đỉnh, xương thái dương, xương lệ, xương mũi,
xương xoăn mũi dưới.
Hầu hết các xương đầu mặt được cấu tạo gồm hai bản xương đặc, bản
trong và bản ngoài, hai bản ngăn cách ở giữa bằng một lớp xương xốp. Mặt
trước: Phía trên là trán, dưới là khối xương mặt, tạo nên ổ mắt, ổ mũi và ổ
miệng. Ổ mắt nằm giữa xương sọ và các xương mặt như xương mũi, xương
hàm trên, xương gò má, xương trán, xương bướm, xương xương khẩu cái,
xương sàng, xương lệ. Mặt sau: Gồm phần trai xương chẩm, một phần xương
đỉnh và xương thái dương. Mặt bên: Chia làm hai phần: sọ não và sọ mặt bởi
một đường đi từ phần nhô ra của khớp trán mũi đến đỉnh mỏm chùm.
- Phần sọ não: Gồm hố thái dương và ống tai ngoài. Hố thái dương
được giới hạn bởi xương gò má, xương trán, cánh lớn xương bướm,
xương thái dương và xương đỉnh.
- Phần sọ mặt: Nằm ở phía dưới và trong cung gò má và được che phủ
bên ngoài bởi ngành lên xương hàm dưới.
Mặt trên: Có hình bầu dục gọi là vòm sọ, gồm xương trán, hai xương
đỉnh và phần gian đỉnh của xương chẩm. Về phương diện cấu trúc vòm sọ
vững chắc hơn nền sọ do các xương được khớp liền với nhau bởi các khớp bất
động rất chắc.
Mặt dưới là phần nền sọ: dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ, vì nền sọ có cấu trúc
không đều, được tạo nên bởi phần xương xốp, phần xương đặc xen kẽ nhau,
lại có các xoang, các lỗ, thậm chí nhiều xương còn không khớp liền với nhau.

Do vậy nền sọ có chỗ yếu, chỗ mạnh, trong đó trung tâm chống đỡ là thân
xương bướm
- Nền sọ ngoài


9

Được chia thành 3 vùng bởi 2 đường thẳng ngang: đường thẳng ngang
trước đi qua hai khuyết hàm, đường thẳng ngang sau đi qua hai mỏm chũm.
* Vùng trước có mỏm huyệt răng, củ hàm mảnh ngang xương khẩu cái,
gai mũi sau, lỗ răng củ, ống khẩu cái lớn, lỗ mũi sau, hố chân bướm, hố
thuyền.
* Vùng giữa có ống tai ngoài, lỗ gai, ống động mạch cảnh, vòi tai, hố
hàm.
* Vùng sau có lỗ lớn xương chẩm, ống rồi cầu.
- Nền sọ trong: Mặt trong nền sọ được chia thành 3 tầng (hay ba hô)
trước, giữa và sau. Ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa là rãnh thị giác và
bờ sau cánh nhỏ xương bướm. Ranh giới giữa tầng giữa và tầng sau là mảnh
vuông xương bướm và bờ trên xương đá.
1.2. Tăng trưởng hệ thống sọ mặt ở trẻ em 12 tuổi
Sự tăng trưởng của hệ thống sọ-mặt có thể chia thành ba giai đoạn:
giai đoạn từ lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, giai đoạn dậy thì từ 11 đến 15
tuổi và giai đoạn trưởng thành (sau 18 tuổi).
Khi mới sinh, khối xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bọc
bởi màng xương, sau đó từ màng xương sẽ dần tạo nên khớp xương đặc nhờ
từ mô liên kết của màng xương, quá trình tạo xương này sẽ dần làm tăng thể
tích khối lượng xương sọ. Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên trong
nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện tượng
đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng kích
thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể khối

lượng của nó [1],[3],[23],[24]. Sự tạo xương từ cốt hóa sụn ban đầu giúp sọ
phát triển theo cả 3 chiều không gian
Mốc 12 tuổi nằm trong giai đoạn dậy thì, là mốc quan trọng trong quá
trình điều trị chỉnh hình, có những thay đổi lớn về tâm, sinh lý, đây cũng là


10

giai đoạn phát triển tăng tốc ở hệ thống xương mặt, răng và mô mềm đồng
thời có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm. Những thay đổi của
hệ thống xương- răng và mô mềm vùng hàm mặt khá phức tạp.
Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố di
truyền riêng biệt cũng như yếu tố môi trường bên ngoài. Tuổi 12 cũng là thời
điểm mà trẻ hầu như đã thay xong bộ răng sữa và chuyển hoàn toàn sang giai
đoạn răng vĩnh viễn [1]
Mối liên quan tăng trưởng vùng đầu- mặt với cơ thể ở giai đoạn trẻ 12
tuổi qua các nghiên cứu, có những điểm chung:
•

Tuổi khởi đầu giai đoạn tuổi dậy thì của nữ sớm hơn nam, của nữ từ 10,5 đến

12 tuổi, ở nam từ 12 đến 13 tuổi.
• Đỉnh tăng trưởng của xương diễn ra trong giai đoạn này, ở nữ đạt khi 12 tuổi,
ở nam đạt khi 14 tuổi.
Woodside (1979) chỉ ra giai đoạn tăng trưởng nhanh nhất của đầu- mặt
đạt khi nữ 11-12 tuổi và nam 13-14 tuổi, phù hợp với tăng trưởng chung của cơ
thể về cân nặng, chiều cao [4].

Hình 1.2: Vóc dáng, cân nặng từ 2 đến 20 tuổi ở hai giới []
Đống Khắc Thẩm, Hoàng Tử Hùng [7] nghiên cứu trên 503 trẻ em Việt

Nam từ 3 đến 13 tuổi, nhận thấy khối sọ mặt tăng trưởng đáng kể theo chiều


11

trước sau và chiều đứng; trong đó xương hàm dưới tăng trưởng về phía trước
nhanh nhất.
Björk (1955) nghiên cứu thấy mức tăng trưởng tối đa xảy ra ở tuổi dậy
thì và giảm dần mức tăng trưởng đến tuổi trưởng thành lúc 17-18 tuổi ở cả 2
giới [5].

Hình 1.2: Đỉnh tăng trưởng chiều cao ở hai giới [6]
Nghiên cứu của Lê Nguyên Lâm (2014): Nghiên cứu dọc trên phim
sọ nghiêng theo phân tích Ricketts 105 trẻ gồm 50 nam và 55 nữ cho thấy:
Các kích thước ở nam lớn hơn nữ, tăng trưởng diễn ra mạnh từ 12-15 tuổi,
hướng tăng trưởng ra trước và xuống dưới, góc cành lên xương hàm dưới và
độ lồi mặt không thay đổi, các răng cửa nhô ra trước, mức độ nhô môi dưới so
với đường thẩm mỹ E giảm không có ý nghĩa thống kê [40].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền trên 2149 học sinh từ 8-15
tuổi ở tỉnh Bình Dương năm 2015 cho thấy: Chiều cao, cân nặng của học sinh
tăng nhanh nhất ở giai đoạn 11-13 tuổi, giới nam tăng trưởng chiều cao nhanh
nhất ở giai đoạn 12-13 tuổi, đây chính là tuổi dậy thì phổ biến ở nam hiện nay.
Đối với nữ, chiều cao tăng vượt trội ở giai đoạn 10-11 tuổi do tuổi dậy thì của
nữ chủ yếu ở độ tuổi 10-11 (sớm hơn nam 1-2 năm). Cân nặng của nam có xu
hướng tăng mạnh ở giai đoạn 11-13 tuổi. Ở học sinh nữ có tốc độ tăng không
đều và tăng nhảy vọt ở giai đoạn 11 đến 12 tuổi [Error: Reference source not


12

found]. Như vậy tuổi 12 là tuổi thích hợp nhất cho nghiên cứu cắt ngang tại
giai đoạn trẻ dậy thì
1.2.1. Sự biến đổi của xương hàm trên
Sự biến đổi của xương hàm trên và dưới (thuộc khối xương mặt) không
giống khối xương sọ, nó tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp
nối xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu
xương ở bề mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa
mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên theo cả 3 chiều không gian
- Theo chiều cao: là sự phối hợp nhiều yếu tố: sự phát triển của nền sọ,
sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp xương (trán – hàm, gò má –
hàm trên, chân bướm – khẩu cái), sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái
xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và phần lớn là do sự tăng
trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.
- Theo chiều trước – sau: Là sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh
hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ – mặt (vòm
miệng – chân bướm, bướm sàng, gò má – thái dương, đường khớp giữa
xương bướm), đường khớp giữa xương hàm trên và xương gò má, xương
khẩu cái (mảnh ngang).
1.2.2. Sự biến đổi của xương hàm dưới
Sự tăng trưởng xương hàm dưới: Hầu hết đều được hình thành và tăng
trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề mặt, trừ những vùng
riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm) tăng trưởng từ các tế bào sụn lồi cầu.
Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều
trong không gian. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng
dưới của mặt


13

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự tăng trưởng sọ mặt

1.2.3.1. Các yếu tố toàn thân
Bảng 1.1: Các yếu tố toàn thân ảnh hưởng đến tăng trưởng đầu-mặt
Yếu tố ngoại sinh

Yếu tố nội sinh

•
•
•
•

Yếu tố di truyền
Yếu tố chủng tộc
Yếu tố nội tiết

•
•
•

Chế độ dinh dưỡng
Yếu tố xã hội - kinh tế
Các bệnh lý khác

Yếu tố khác: tuổi, giới...

1.2.3.2. Các yếu tố tại chỗ
Các chức năng như: Nhai, nuốt, thở và những thói quen khác (trong đó
có các thói quen cận chức năng: bú bình, đẩy lưỡi…) ảnh hưởng trực tiếp đến
sự tăng trưởng của xương qua đó đưa đến những thay đổi trên cung răng.
2. Tổng quan về phim X quang sọ mặt

2.1. Lịch sử phương pháp nghiên cứu nhân trắc trên phim X quang kĩ
thuật số thẳng nghiêng
Năm 1895, Roentgent khám phá ra tia X, từ đó đã tạo nên một bước đột
phá trong y học, giúp các nhà lâm sàng có thể đưa ra được chẩn đoán chính
xác hơn. Hình ảnh hai chiều của sọ khi quan sát trên phim X quang sọ mặt
cho phép nghiên cứu mối tương quan giữa răng, xương hàm và mô mềm.
Giúp các nhà nghiên cứu đo đạc, xác định các bất thường để có thể đưa ra các
giải pháp điều trị thích hợp
Năm 1922, Pacini giới thiệu kỹ thuật phân tích phim XQ chuẩn hóa
theo hướng dọc giữa trong nhân trắc học [44]
Năm 1931, B. Holly Broadbent ( Mỹ) cùng với Hofrath (Đức) là người
đầu tiên sử dụng phim sọ nghiêng trong nghiên cứu phức hợp sọ mặt, phác
hoạ kiểu mẫu phát triển mặt ở trẻ bình thường [4].


14

Sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng khắp trên thế giới, nó giúp bác
sĩ nha khoa:
- Quan sát và nghiên cứu các chỉ số sọ mặt
- Phân tích, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân
- Phân tích, đánh giá các thay đổi sau quá trình điều trị chỉnh nha…
Năm 1948, Willim. B. Down đưa ra phân tích nhân trắc sọ mặt đầu tiên.
Ông đã trình bày một phương pháp khách quan mô tả sinh động nhiều yếu tố
nằm bên dưới sai khớp cắn, là tiền đề cho nhiều phân tích phim sọ mặt của
các tác giả tiếp theo Steiner (1953), Tweed (1953), Rickett (1958), Sassouni
(1969), Jaraback (1970), Jacobson (1975)....vvv. [10],[15],[16] [19],[20].
Năm 1948, Steiner đã ứng dụng phương pháp đo đạc trên phim X
quang vào phân tích mối tương quan giữa răng và xương. Tweed dựa vào
phim để phân tích mối tương quan giữa xương hàm và xương sọ, giữa xương

hàm trên với xương hàm dưới, góc giữa trục răng cửa trên và dưới…
Năm 1988 Solow, B., & Kreiborg, S. giới thiệu thước chuẩn hóa cho
phim cephalometric.
Hiện nay, những thành tựu của khoa học công nghệ đã góp phần nâng
cao chất lượng phim sọ mặt thẳng và nghiêng. Máy chụp phim kỹ thuật số
cho hình ảnh rõ nét hơn tạo điều kiện thuận lợi cho các nhà lâm sàng trong
quá trình phân tích phim thu được kết quả chính xác hơn.
2.2. Các chỉ số thường sử dụng trên phim sọ nghiêng kĩ thuật số
Trên phim sọ mặt từ xa chúng ta có thể đánh dấu 220 điểm theo Walker
và Kowalski được cải tiến bởi Schendel và cộng sự. Tuy nhiên, trên thực tế
chúng ta chỉ sử dụng một số điểm mốc chính


15

Các điểm mốc hay được sử dụng:

Hình 1.3. Các điểm mốc giải phẫu trên phim sọ mặt nghiêng từ xa
1. Điểm N hoặc Na (Nasion): Điểm trước nhất của bờ trên của khớp
trán mũi theo mặt phẳng dọc giữa.
2. Điểm Ba (Basion): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm
3. Điểm DC: Điểm giữa cổ lồi cầu nơi đường nối N- Ba cắt ngang qua,
đi qua những điểm nổi bật ở mặt, mũi, cằm, gò, má, mồi.
4. Điểm S (Sella Torcica): Điểm giữa của hố yên xương bướm.
5. Điểm Po hoặc Pr (Porion): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
6. Điểm Or (Orbitale): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
7. Điểm ANS (Anterior nasal spine): Điểm gai mũi trước.
8. Điểm PNS (Posterior nasal spine): Điểm gai mũi sau.
9. Điểm A (Subspinale): Điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàm trên.
10. Điểm B (Submental): Điểm lõm nhất ở mặt ngoài xương ổ răng hàm

dưới.
11. Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổ răng và răng
12. Điểm Pg hoặc Pog (Pogonion): điểm trước nhất của cằm trên mặt
phẳng dọc giữa.
13. Điểm Me (Menton): Điểm dưới nhất của cằm trên mặt phẳng dọc giữa.


16

14. Điểm Gn (Gnathion): Điểm cắt nhau của đường NPog và mặt phẳng MP.
15. Điểm Go (Gonion): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới, là
điểm cắt nhau cùa đường tiếp tuyến với bờ sau của cành cao xương
hàm dưới (không tính đến lồi cầu) và mặt phẳng hàm dưới (MP).
2.2.1. Các góc thường được sử dụng để đánh giá mối tương quan của xương
1. Góc SNA: Đánh giá tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên.
2. Góc SNB: Đánh giá tương quan theo chiều trước sau của xương hàm
dưới.
3. Góc ANB: Đánh giá độ chênh lệch giữa xương hàm trên và xương
hàm dưới.
4. Góc Ar-Go-Me (GHD): Góc xương hàm dưới.
5. Góc MP/SN: Góc giữa mặt phẳng hàm dưới vói mặt phẳng nền sọ.
6. Góc Pal/ MP: Góc giữa mặt phẳng khẩu cái và mặt phẳng hàm dưới.
7. Góc FMA: Góc tạo bởi mặt phẳng FH và mặt phẳng MP.
2.2.2. Các góc sử dụng để đánh giá mối tương quan giữa răng và xương
1.__Góc I/SN: Góc giữa trục răng của trên với mặt phăng nền sọ.
2.__Góc I/Pal: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng khẩu cái.
3.__Góc I/MP: Góc giữa trục răng cửa trên với mặt phẳng hàm dưới.
4.__Góc I/NA: Góc nghiêng răng cửa trên với tầng giữa mặt.
5.__Góc i/ NB: Góc nghiêng răng cửa dưới với tầng dưới mặt.
6.__Góc IMPA: Góctạo bởi mặt phẳng hàm dưới và trục răng cửa dưới.

7.__Góc FMIA: Góc tạo bởi mặt phẳng Francfort và trục răng cửa dưới.
8.__Góc i/MP: Góc tạo bởi trục răng cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới.
9.__Góc i/occl: Góc tạo bởi trục răng cửa dưới và mặt phẳng cắn.
2.2.3.Các góc sử dụng đánh giá mối tương quan răng-răng
Góc I/i (góc liên răng cửa): Góc giữa trục răng cửa trên và răng cửa
dưới (đánh giá tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới)


17

2.2.4. Mặt phẳng tham chiếu của mô cứng trên phim sọ nghiêng:
1.

Mặt phẳng SN (Sella-Nasion): Mặt phẳng đi qua điểm S và N.

2.

Mặt phẳng FH (Francfort Horizontal): Mặt phẳng đi qua điểm Po và Or.

3.

Mặt phẳng khẩu cái (Pal): Mặt phẳng đi qua điểm ANS và PNS

4.

Mặt phẳng cắn (Occ): Mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn phủ của răng hàm
lớn thứ nhát và độ cắn phủ răng cửa.

5.

Mặt phẳng hàm dưới (MP): Có bốn cách xác định là mặt phẳng đi qua điểm
Gn và Go; Go và Me, mặt phẳng tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới
song song với trục của thân xương hàm dưới; mặt phẳng Downs phía sau tiếp
tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của
cằm.

Hình 1.4. Các mặt phẳng tham chiếu trên mô cứng
2.2.5. Các điểm mốc mô mềm và góc thường được sử dụng để phân tích
thẩm mỹ trên phim X quang
1. Điểm Gla’ hoặc GI’ (Glabel): Điểm lồi nhất của trán, tương ứng với
bờ trên của ổ mắt theo mặt phẳng dọc giữa.
2. Điểm Tr (Tritrion): Điểm chân tóc nằm trên đường giữa của trán.
3. Điểm N’: Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán mũi theo mặt


18

phẳng dọc giữa.
4. Điểm Pn (ftronasale): Điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của mũi.
5. Điểm Cm (Colümella point): Điểm trước nhất của trụ mũi
6. Điểm Sn (Subnasale): Điểm dưới mũi, điểm chân vách ngăn dưới
mũi và môi trên, là điểm sau nhất và cao nhất của gốc mũi môi.
7. Điểm Gn’: Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng
dọc giữa.
8. Điểm Me’: Điểm dưới nhất của mô mềm vùng cằm.
9. Điểm Pg’ (Pogonion): Điểm nhô nhất của mô mêm vùng cằm.
10. Điểm Ls (Lip superius): Điểm môi trên, điểm nhô nhất của đường
viền môi trên theo mặt phẳng dọc giữa.
11. Điểm Li (Lip inferius): Điểm môi dưới, điểm nhô nhất của đường
viền môi dưới theo mặt phẳng dọc giữa.

12. Điểm Sto (Stominon): Điểm nối liền môi trên và môi dưới trên mặt
phẳng dọc giữa khi hai môi khép nhẹ và răng hờ tư thế cắn tự nhiên.
13. Điểm B’: Điểm lồi nhất của môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa.

Hình 1.5. Các điểm mốc mô mềm
Bảng 1.1 Các khoảng cách và góc mô mềm thường được sử dụng
trên phim sọ mặt nghiêng từ xa


19

Tên gọi
1. Chiều dài
3. Chiều dài chân mũi
5. Chiều cao mặt dưới
7. Chiều cao mặt đặc
biệt trên
9. Chiều cao mặt đặc
biệt
11. Chiều cao mặt trên

Kí hiệu
N’-Sn
Pn-Sn
Sn-Gn’
Gl’-Sn

Tên gọi
2. Chiều dài môi trên
4. Chiều cao môi dưới

6. Chiều cao môi đỏ trên môi đỏ dưới
8. Chiều cao môi trên môi đỏ dưới

N’-Gn’

10. Khoảng cách từ điểm
của môi trên đến đường E
12. Khoảng cách từ điểm
của môi trên đến đường S
14. Khoảng cách từ điểm
của môi dưới đến đường E
16. Khoảng cách từ điểm
của môi dưới đến đường S

N’-Sto

13. Chiêu cao xương Sto-Sn’
hàm dưới
15. Chiều cao nhân Sn-Ls
trung
Các góc mặt
1. Góc mũi trán
Gl’-N-Pn

2. Góc lồi mặt từ Gl’

Kí hiệu
Sn-St
St-B
Ls-Li

Sn-Li

lồi nhất Ls to E
lồi nhất Ls to S
lồi nhất Li to E
lồi nhất Li to S

Gl’-SnPg’
Pn-N’-Sn
Pg’-N’Pn
Sn-Ls và
Li-Pg
Sn-Ls và
Li-Pg

3. Góc lồi mặt
N’-Sn’-Pg
5. Góc lồi mặt qua N’-Pn-Pg’
mũi (góc mũi cằm)
7. Góc đỉnh mũi
N’-Pn-Sn

4. Góc mũi
6. Góc mũi mặt

9. Góc mũi môi

Cm-Sn-Ls

10. Góc mũi-cằm

11. Góc cằm cổ

Me’-CPg’-Gl’
Đường N’-Pg’ và đường thẳng đứng qua N’
Góc giữa tiếp tuyến của sống mũi và đường thẳng qua
Gl’ và Pg’

12. Góc mặt
13. Độ nghiêng mũi

8.Góc 2 môi

2.2.6. Các đường thẩm mỹ
Reidel 1975 vẽ đường thẳng nối điểm lồi nhất của cằm với bờ trước của
môi trên và môi dưới. Ông ta nhận thấy 1/2 trường hợp ba điểm này nằm trên
đường thẳng []. Menifield (1966) phân tích góc z, góc tạo bởi đường thẳng
tiếp tuyến với điểm trước nhất của môi - Pog’ và mặt phẳng Francfort. Góc


20

này bình thường 80± 5° (70 độ theo Bishara) ở người lớn và ở trẻ em 11-15
tuổi là 78± 5°. Theo ông thì chiều dày môi trên và cằm tương đương nhau [].
Steiner sử dụng đường thẩm mỹ S, là đường nối liền điểm Pog’ và điểm
giữa của cánh mũi. Theo ông thì các môi phải tiếp tuyến với đường này.
Holdaway (1956) sử dụng đường thẩm mỹ H, là đường thẳng nối liền
điểm Pg’ và điểm nhô nhất của môi trên hoặc dưới, lý tưởng chỗ đáy của rãnh
môi trên cách đường này 5±2mm. Khoảng cách này có thể thay đổi theo chiều
dài và chiều dày của môi trên, để hài hòa trong trường hợp môi ngắn hoặc/và

mỏng, độ sâu trung bình là 3mm, trường hợp môi dài và dày thì độ sâu trung
bình là 7mm. Tư thế môi dưới được xác định theo đường H. Đường H tạo với
đường thẳng Na’-Pg’ một góc gọi là góc H. Holdaway nhận thấy có mối tương
quan giữa góc H và góc ANB, góc ANB từ 1-3° thì góc H tương ứng 7-9°.
Ricketts sử dụng đường E, đường thẳng nối điểm lồi nhất của mũi và
Pog’. Theo đường này điểm trước nhất của môi trên cách đường này 4mm và
môi dưới cách 2mm. Ngoài ra Ricketts còn sử dụng đường C, đường tiếp tuyến
với Pog’ và đường viền của má: má càng đầy thì môi càng phải ra trước [11],
[15], [16].
Burstone sử dụng đường thẳng nối điểm Pog’ và Sn, tính khoảng cách
vuông góc từ điểm lồi nhất của môi đến đường này. Bình thường khoảng cách
từ điểm Ls đến đường này là 3,1±1,76mm, Li đến đường này là 2,8±2,81mm.


21

Đường E,
Đường S,
Đường SnPg’,
Góc H,
Góc Z

Hình 1.6. Các đường thẩm mỹ
2.2.7. Mối tương quan giữa mô mềm và hệ thống nâng đỡ xương-răng
Khi phân tích mô mềm chúng ta không thể không chú ý đến hệ thống
nâng đỡ bên dưới mặt, dù khi đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt chủ yếu là đánh
giá mô mềm. Hình thái mô mềm bên ngoài có tương xứng với mô răng-xương
bên trong hay không? Mô mềm nhìn nghiêng có phản ánh được hệ thống
xương-răng theo chiều trước sau hay không? vấn đề này được bàn cãi từ lâu
và đến nay vẫn còn có nhiều quan điểm trái ngược nhau.

Nếu như theo Tweed (1950), Bishara (1985) dù ít hay nhiều cấu trúc
mô mềm đều thay đổi theo xương thì theo Subtelny (1959) mối tương quan
giữa mô mềm và xương không chặt chẽ [25],[26]. Theo Bonnefont (1974) mô
mềm nhìn nghiêng không chỉ ra được tốt vị trí mô xương nhìn nghiêng bên
dưới. Lindquist cho rằng không có mối liên quan nào giữa răng cửa dưới và


22

thẩm mỹ khuôn mặt. Mauchamp nhấn mạnh nhìn nghiêng mặt nữ thẳng hơn
mặt nam, các rối loạn hình thái theo giới tính rõ hơn trên mô cứng. Theo
Busson, môi dường như theo hướng đứng và dọc giữa theo xương ổ răng-răng
bên dưới. Burstone nhấn mạnh phân tích thẩm mỹ khuôn mặt phải phân tích
trên mô mềm và mô mềm thì không phản ánh được kết cấu mô cứng bên
dưới. Burstone nhận thấy cùng một nền xương giống nhau nhưng có thể tạo ra
được những mô mềm nhìn nghiêng rất khácnhau.
Tweed khẳng định những khuôn mặt cân xứng có một khớp cắn bình
thường khi răng cửa được sắp xếp một cách phù hợp trên nền xương của nó.
Có sự liên hệ chặt chẽ giữa khuôn mặt hài hòa và tư thế răng cửa dưới, chính
vì thế ông đã đưa ra góc IMPA: 5° và FM1A: 65-72 độ phản ánh tư thế răng
cửa dưới so với mặt phẳng Francfort và mặt phẳng hàm dưới.

Hình 1.7. Theo Burstone cùng một mô Hình 1.8. Sự thay đổi môi theo răng
xương nhưng mô mềm thì khác nhau
cửa
Holdaway nghĩ rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa khoảng cách tính
từ răng cửa dưới đến Pog xương và đường thẳng Na-B. Đường viền mặt lý
tưởng nếu hai đoạn này bằng nhau. Nếu khác biệt l-2mm theo hướng lưỡi
hoặc tiền đình thì thẩm mỹ chấp nhận được, nếu quá 4mm thì thăng bằng mặt
không thể được chấp nhận cần phảiđiều trị.

M. Ricketts, Langlade, Picaud, Stromboni qua nghiên cứu trên các bệnh
nhân nắn chỉnh răng kết luận rằng vị trí của môi thay đổi theo sự di chuyển


23

răng cửa một cách rất tinh tế: môi trên lùi 1 mm nếu răng cửa trên lùi 3mm,
môi dưới lùi 1mm nếu răng cửa trên lùi lmm và răngcửa dưới lùi 0.6mm. Tuy
nhiên khoảng cách giữa điểm A xương và A mô mềm, Pog và Pog’ thì không
đổi trong suốt quá trình điều trị [13],[14]. Ricketts cho rằng tư thế răng cửa
dưới so với mặt phẳng A-Pog (+2mm±0.5) chứa đựng nhiều yếu tố thẩm mỹ
được xác định bởi đường thẩm mỹ, thăng bằng cơ-thần kinh, kiểu tăng trưởng
và tuổi bệnh nhân.Williams tính sự chênh lệch của nền xương để xác định vị
trí răng cửa dưới bằng cách sử dụng mặt phẳng A-Pog. Vị trí răng cửa dưới
phải thích hợp với nền xương dọc gỉữa và mấp mé mặt phẳng này để tạo nên
sự thăng bằng hài hòa giữa các môi.
2.3. Các chỉ số thường sử dụng trên phim sọ mặt thẳng từ xa
Mặt thẳng được xác định bởi chiều dài (đo từ chân tóc đến bờ dưới của
cằm), độ rộng (đo giữa hai gò má). Khái niệm này rất quan trọng được dùng
để phân loại kiểu mặt. Một khuôn mặt cân xứng, mặt có thể dài và hẹp, ngắn
và rộng, hoặc trung gian giữa các xu hướng trên.
Trải qua một thời gian dài, phim sọ thẳng ít được sử dụng vì khó lập
được tư thế đầu, khó xác định các mốc giải phẫu và trùng lặp các cấu trúc.
Ngày nay với các yêu cầu cao hơn trong chẩn đoán và điều trị phim sọ mặt
thẳng lại được chú ý đến nhiều hơn. Phim sọ thẳng có giá trị đặc biệt trong
các trường hợp có bất đối xứng các mốc giải phẫu giữa bên trái và phải. Các
biểu hiện phát triển quá mức hoặc kém phát triển của một thành phần vùng sọ
mặt, các biểu hiện không cân xứng giữa hai bên chỉ có thể phát hiện được trên
phim sọ thẳng.
Bên cạnh ứng dụng kinh điển để xác định các bất cân xứng về chiều

ngang, phim sọ thẳng còn có giá trị cung cấp những thông tin liên quan về
hình thái học như hình dạng, kích thước sọ mặt, mật độ của xương, hình thái
học của các đường khớp trong quá trình tăng trưởng, phát triển. Ngoài ra, có


24

thể góp phần vào việc phát hiện bệnh lý của mô cứng và mô mềm, so sánh đối
chiếu, lập kế hoạch điều trị.
Qua khảo sát sự cân xứng của mặt trên phim đo sọ thẳng, một số tác giả
cho rằng mất cân đối là phổ biến (Chierici, Grayson, Vig và Hewitt), sự khác
biệt trung bình giữa bên phải và bên trái là khoảng 3%. Tầng mặt trên thường
xảy ra mất cân xứng và mức độ mất cân xứng lớn nhất (Leslie). Sự mất cân
xứng giữa sọ và mặt cũng khác nhau: sọ bên phải lớn hơn bên trái trong khi ở
cung gò má và xương hàm trên bên trái lớn hơn phải (Burke, Cheney) còn
xương hàm dưới và răng nói chung là cân xứng (Svanholt) []. Nghiên cứu về
những thay đổi hình học trên phim sọ mặt thẳng do vị trí đầu khác nhau cho
thấy đầu di chuyển lên, xuống hoặc xoay phải xoay trái ± 10 độ sẽ ảnh
hưởng không đáng kể lên các số đo chiều rộng. Do vậy, phim sọ mặt thẳng
vẫn là phim có giá trị nhất để đánh giá những rối loạn sọ mặt theo chiều
ngang
2.3.1. Các điểm mốc giải phẫu
Trong số hơn 50 điểm mốc giải phẫu được sử dụng để phân tích đo đạc
trên phim sọ thẳng, các điểm mốc xương được đánh giá đáng tin cậy hơn các
đỉểm mốc răng. Trong đó Major đánh giá cao Menton là điểm đáng tin cậy, điểm
Jugal (J) và điểm trước góc hàm Ag được Mangomy cho là điểm ổn định còn
điểm khớp trán gò má (Z) do Ricketts sử dụng là mốc giải phẫu ít tin cậy.
Đối với các điểm mốc răng thì răng nanh hàm dưới là điểm răng tin
cậy. Ngược lại, răng cối hàm dưới và răng nanh hàm trên thường bị đánh giá
thấp.

25

Hình 1.9. Các điểm mốc giải phẫu thường được sử dụng trên phim sọ mặt
thẳng từ xa
ST

Thuật ngữ

T

Tiếng Việt
Tiếng Anh
Điểm
đỉnh
Bregma
đầu

1
2
3
4
5
6

7

8
9

Thuật ngữ

Điểm bên đầu

Eurion

mũi

Nasal cavity

Định nghĩa
Điểm cao nhất xương sọ trên
đường giữa
Điểm nhô sang bên nhất của

Ký
hiệu
Br

Eu
vùng xương thái dương- đỉnh
Điểm mào gà Crista galli
Điểm tâm mào gà xương sàng Cg
Điểm gò má- Zygomaticofronta Điểm trong nhất của khớp gò
Z
trán
l
má- trán
Điểm giữa ổ

Orbital center
Tâm ổ mắt
O
mắt
Điểm
cung
Điểm bên nhất cung tiếp
Zygomatic arch
Zy
tiếp
xương gò má
Điểm viền hố

Điểm gai mũi Anterior
trước
Spine
Điểm gò má - Jugale

Điểm ngoài nhất viền hố mũi
Nasal Điểm trước nhất của gai mũi

Nc

ANS
trước
Điểm ngoài nhất của khớp gò J