NGHIÊN cứu một số đặc điểm xét NGHIỆM ĐÔNG cầm máu ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN C

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM XéT NGHIệM
ĐÔNG CầM MáU ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ
Hệ THốNG

LUN VN THC S Y HC


H Ni 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN C

NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM XéT NGHIệM
ĐÔNG CầM MáU ở BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ
Hệ THốNG
Chuyờn nghnh: K thut xột nghim y hc
Mó s:

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Trn Th Kiu My
2. TS. Nguyn Hu Trng


Hà Nội – 2019
LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, em đã nhận
được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên từ nhiều cơ quan, tổ
chức và cá nhân. Nghiên cứu khoa học cũng được hoàn thành dựa trên sự
tham khảo, học tập kinh nghiệm từ các kết quả nghiên cứu liên quan, các
sách, báo chuyên ngành của nhiều tác giả…và sự giúp đỡ, tạo điều kiện về vật
chất và tinh thần từ phía gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp.
Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Trần Thị Kiều My và
TS. Nguyễn Hữu Trường – người trực tiếp hướng dẫn khoa học đã luôn dành
nhiều thời gian, công sức hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện nghiên
cứu và hoàn thành đề tài.
Em xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, các
Thầy/ Cô trong bộ môn Huyết học, cùng toàn thể các thầy cô giáo công tác
trong trường đã tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Trung tâm Huyết học –
Truyền máu, Trung tâm Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận
lợi để em hoàn thành luận văn này.
Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong đề tài nghiên cứu khoa học này
không tránh khỏi những thiếu sót. Em kính mong Quý thầy cô, Quý chuyên
gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp
tục có những ý kiến đóng góp, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Một lần nữa em xin chân thành cám ơn!

Phạm Văn Được
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Văn Được, học viên lớp Cao học Kỹ thuật xét nghiệm Y học
khóa 26, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Trần Thị Kiều My và TS. Nguyễn Hữu Trường
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2019
Tác giả

Phạm Văn Được


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

a CL
a β2GPI
APS
APTT
BN
dRVVT
Fib

IgG
IgM
INR
LA
PL
PT
rAPTT
TEG
SLE
TC
TT
rTT
CT
CFT
A(x)
MCF
ML
LI(x)
TPI
NC

Anti Cardiolipin
Anti β2 Glycoprotein I
Anti Phospholipid Syndrome
(Hội chứng Antiphospholipid)
Activated partial thromboplastin time
(Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần)
Bệnh nhân
Dilute Russell’s Viper Venom Time - thời gian Stypven
Fibrinogen

Imunoglobulin Monomer
Imunoglobulin Pentamer
International Normalized Ratio
Lupus AntiCoagulant (Kháng đông lupus)
Phospholipid
Prothrombin Time
Ratio Activated partial thromboplastin time (APTT
bệnh/chứng)
Thrombo Elasto Graphy
System Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)
Tiểu cầu
Thrombin Time
Ratio Thrombin Time
Clotting time (thời gian bắt đầu đông)
Clot formation time (thời gian hình thành cục máu)
Amplitude (x) Biên độ cục máu tại thời điểm x phút
Maximum clot fimness (Biên độ cục máu tối đa)
Maximum lysis (ly giải tối đa)
Lysis index (chỉ số ly giải tại thời điểm x phút)
Thrombodynamic Potential Index (chỉ số tiềm năng huyết khối
Nghiên cứu


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Sinh lý đông cầm máu...............................................................................3
1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông - cầm máu.............................................3

1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông - cầm máu..........................................................................6

1.2. Đặc điểm kháng thể kháng phospholipid..................................................10
1.2.1. Kháng thể Lupus AntiCoagulant (LA).................................................................................11
1.2.2. Kháng thể Anti Cardiolipin (aCL).......................................................................................13
1.2.3. Kháng thể Anti β2 - Glycoprotein (aGPI)...........................................................................13

1.3. Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) [1] [9]..............................................14
1.3.1. Vài nét về lịch sử, khái niệm bệnh SLE..............................................................................14
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.................................................................................................15

1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới...............................................................17
CHƯƠNG 2....................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................................19

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................19
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................19
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................................19
2.3.3. Vật liệu nghiên cứu............................................................................................................20

2.4. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu.................................................28
2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE.................................................................................................28
2.4.2. Tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm............................................................................................30


2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................................31

2.6. Phân tích, xử lý số liệu............................................................................31
2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu.....................................................................31
CHƯƠNG 3....................................................................................................34
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................34
3.1.1. Đặc điểm về tuổi................................................................................................................34
3.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................................................34
3.1.3. Đặc điểm tổn thương cơ quan trên bệnh nhân SLE.........................................................34

3.2. Đặc điểm xét nghiệm đông cầm máu, rotem và miễn dịch của nhóm nghiên
cứu.........................................................................................................36
3.2.1. Đặc điểm xét nghiệm đông máu cơn bản trên bệnh nhân SLE........................................36
3.2.2. Đặc điểm Rotem trên bệnh nhân SLE...............................................................................36
3.2.3. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch trên bệnh nhân SLE.......................................................37

3.3. So sánh xét nghiệm đông cầm máu cơ bản, rotem và miễn dịch trên bệnh
nhân SLE................................................................................................37
3.3.1. Tương quan tiểu cầu và miễn dịch trên bệnh nhân SLE...................................................38
3.3.2. Tương quan bạch cầu và miễn dịch trên bệnh nhân SLE..................................................39
3.3.3. Tương quan kháng thể kháng phospholipid với một số xét nghiệm đông cầm máu trên
bệnh nhân SLE..............................................................................................................................40
3.3.4. Tương quan xét nghiệm Rotem và miễn dịch trên bệnh nhân SLE..................................42
3.3.5. Tương quan xét nghiệm Rotem và đông máu cơ bản trên bệnh nhân SLE.....................45

Chương 4........................................................................................................47
BÀN LUẬN....................................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................................48
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới........................................................................................................48
4.1.2. Đặc điểm tổn thương cơ quan trên bệnh nhân SLE.........................................................48

4.2. Đặc điểm đông cầm máu, rotem và miễn dịch của nhóm nghiên cứu........49
4.2.1. Đặc điểm đông máu cơ bản trên bệnh nhân SLE.............................................................49
4.2.2. Đặc điểm xét nghiêm Rotem trên bệnh nhân SLE............................................................49


4.2.3. Đặc điểm miễn dịch trên bệnh nhân SLE..........................................................................50

4.3. So sánh xét nghiệm số đông cầm máu cơ bản, rotem và miễn dịch trên bệnh
nhân SLE................................................................................................50
4.3.1. Tương quan tiểu cầu và miễn dịch trên bệnh nhân SLE...................................................50
4.3.2. Tương quan bạch cầu và miễn dịch trên bệnh nhân SLE..................................................51
4.3.3. Tương quan một số xét nghiêm đông máu cơ bản và miễn dịch trên bệnh nhân SLE....52
4.3.4. Tương quan Rotem và miễn dịch trên bệnh nhân SLE.....................................................54
4.3.5. Mối tương quan giữa một số chỉ xét nghiệm đông máu cơ bản và Rotem trên bệnh
nhân SLE.......................................................................................................................................55

KẾT LUẬN....................................................................................................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................59


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu huyết tương...........................................................................5
Bảng 2.1. Tham chiếu một số xét nghiệm cơ bản [53]...........................................................30
Bảng 2.2. Chỉ số tham chiếu xét nghiệm Rotem [54]..............................................................31
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi (n=52)..........................................................................................34
Bảng 3.2. Tỉ lệ tổn thương cơ quan trên bệnh nhân SLE (n=38)............................................35
Bảng 3.3. Tỉ lệ tổn thương về mặt huyết học trên bệnh nhân SLE (n=52).............................35
Bảng 3.4. Đặc điểm đông máu cơ bản của BN SLE (n=52)......................................................36
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm rotem của BN SLE (n=52).....................................................36
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có kháng phospholipid (n=52)......................................................37

Bảng 3.7. Tương quan tiểu cầu và LA (n=52).........................................................................38
Bảng 3.8. Tương quan tiểu cầu và aCL (n=52).........................................................................38
Bảng 3.9. Tương quan tiểu cầu và kháng thể β2GPI (n=52)...................................................38
Bảng 3.10. Tương quan bạch cầu và LA (n=52).......................................................................39
Bảng 3.11. Tương quan bạch cầu và aCL (n=52).....................................................................39
Bảng 3.12. Tương quan bạch cầu và β2GPI (n=52).................................................................39
Bảng 3.13. Tương quan đông máu cơ bản và LA (n=52).........................................................40
Bảng 3.14. Tương quan đông máu cơ bản và aCL (n=52).......................................................40
Bảng 3.15. Tương quan đông máu cơ bản và anti β2 GPI (n=52)...........................................41
Bảng 3.16. Tương quan đông máu cơ bản và kháng thể kết hợp..........................................41
Bảng 3.17. Tương quan xét nghiệm ROTEM với LA (n=52).....................................................42
Bảng 3.18. Tương quan xét nghiệm ROTEM với aCL (n=52)...................................................42
Bảng 3.19. Tương quan xét nghiệm ROTEM với anti β2 GPI (n=52).......................................43
Bảng 3.20. Tương quan xét nghiệm ROTEM với sự kết hợp kháng thể (n=52)......................43
Bảng 3.21. Chỉ số CFT của xét nghiệm ROTEM và LA (n=52)..................................................43
Bảng 3.22. Chỉ số CFT của xét nghiệm ROTEM và aCL (n=52)................................................44
Bảng 3.23. Chỉ số CFT của xét nghiệm ROTEM và Anti β2glycoprotein (n=52)......................44
Bảng 3.24. Chỉ số CFT của xét nghiệm ROTEM và kháng thể kết hợp (n=52)........................45
Bảng 3.25. Tương quan giữa APTT và INTEM (n=52)..............................................................45
Bảng 3.26. Tương quan giữa PT và EXTEM (n=52)..................................................................46
Bảng 3.27. Tương quan giữa Fibrinogen và chỉ số TPI trên Rotem (n=52).............................46


Bảng 3.28. Chỉ số CFT của xét nghiêm ROTEM và tiểu cầu. (n=52)........................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới (n=52)..................................................................................34
Biểu đồ 3.2. Sự kết hợp các loại kháng thể(n=52)..............................................................37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tương...........................................................7
Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết...............................................................................10
Hình 2.1: Nguyên lý đo đàn hồi đồ cục máu của ROTEM® delta...............................26
Hình 2.2. Các thông số xét nghiệm Rotem..................................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một trong những bệnh tự miễn dịch
hệ thống thường gặp nhất. Theo những nghiên cứu gần đây, bệnh có độ lưu
hành ước tính trong khoảng 20 - 150 ca/ 100.000 dân, riêng ở nữ giới là
khoảng 164 - 406 ca/ 100.000 dân, tức là đã tăng xấp xỉ 3 lần so với 4 thập
kỷ trước [1].
Biểu hiện lâm sàng và các biến chứng của Lupus rất đa dạng vì là nhóm
bệnh có tổn thương đa cơ quan như tim, thận, hệ tạo máu, khớp, da... Các biểu
hiện về mặt huyết học nói chung và biểu hiện về đông máu nói riêng khá
thường gặp. Về sự thay đổi tế bào máu ngoại vi, có thể gặp thiếu máu, giảm
tiểu cầu, bạch cầu, hay gặp nhất là giảm tiểu cầu [3]. Sự hiện diện của các
kháng thể kháng phospholipid (LA, aCL, β2 GPI) ở bệnh nhân SLE thường
gây tình trạng APTT kéo dài, nhưng trong cơ thể lại có tình trạng huyết khối
(cơ chế hình thành huyết khối đến nay còn nhiều tranh cãi), điều này dẫn tới
nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân SLE nói chung và sảy thai liên tiếp ở nhiều
bệnh nhân nữ Lupus có thai nói riêng [28].
Đàn hồi đồ cục máu (ROTEM) là một trong những xét nghiệm thăm dò
đông máu mới được triển khai, cho phép đánh giá động học của các đặc tính
cục máu đông thông qua biểu diễn đồ họa của sự hình thành cục máu đông.

ROTEM được thực hiện trong một mẫu máu toàn phần. Do đó, phân tích của
nó có tính đến các tương tác phức tạp giữa các tế bào máu khác nhau và các
đặc điểm sinh hóa của chúng, giống như đông máu in vivo.
Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu
trên bệnh nhân SLE, nhưng các nghiên cứu đi sâu vào tìm hiểu sự liên quan
giữa đặc điểm lâm sàng và các thay đổi về đông cầm máu và đàn hồi đồ cục
máu còn chưa nhiều.


2

Chính vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm xét nghiệm đông cầm
máu ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống” được tiến hành với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm các chỉ số xét nghiệm đông cầm máu, rotem và
miễn dịch ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống.
2. So sánh kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản và rotem ở bệnh
nhân Lupus ban đỏ hệ thống.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một
loại protein hòa tan thành dạng gel rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ
tổn thương thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình
trạng lỏng của máu.
Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa ba

thành phần: Thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tương hoạt
động dưới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và
bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch.
Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: Làm đông máu và
chống lại quá trình đông máu. Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh
chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lưu thông lòng mạch để luôn bảo
đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả
làm tắc mạch hoặc chảy máu.
1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông - cầm máu
- Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản: Khi có tổn thương thành mạch,
làm lớp dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố
tiếp xúc.
- Tiểu cầu: Chức năng dưỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho
chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngưng tập tiểu cầu, làm
co mạch ở chỗ tổn thương và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hưởng
đến quá trình tiêu sợi huyết.


4

+ Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu dính vào tổ
chức liên kết dưới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần yếu tố
Von - Willebrand trong huyết tương. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào
glycoprotein của màng tiểu cầu.
+ Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải
phóng các chất từ các hạt tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen,
lysosoman, enzym và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và
thrombin hoạt hoá tiểu cầu tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một
chất không ổn định là thromboxan A2 làm giảm AMP vòng của tiểu cầu và
bắt đầu phản ứng giải phóng. Phản ứng giải phóng bị ức chế bởi một chất có

tác dụng làm tăng AMP vòng của tiểu cầu, đó là prostaglandin prostacyclin
(PGI2) được tổng hợp ở dưới nội mạc.
+ Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 được giải phóng tạo ra
những đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thương. ADP làm cho tiểu
cầu trương lên và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ như vậy
phản ứng giải phóng tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngưng tập thứ phát
và kết quả là dính tiểu cầu hình thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng
nội mạc bị tổn thương.
- Các yếu tố đông máu huyết tương: Các yếu tố đông máu đều là những
glycoprotein, về phương diện chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau
tuỳ theo chúng là zymogen, đồng yếu tố hoặc chỉ là cơ chất như fibrinogen.
Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein có khả năng chuyển thành một
chất có hoạt tính enzym. Yếu tố XIII là zymogen của một transglutaminase.
Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những zymogen của
serin protease.


5

Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu huyết tương
Tên gọi cũ Tên gọi hiện nay
I

Fibrinogen

II

Prothrombin

III

Yếu tố tổ chức, Thromboplastin

IV

Ion Canxi (hiện nay không xếp vào yếu tố đông máu)

V

Proaccelerin, Plasma Accelerator Globulin

VII

Proconvertin

VIII

Yếu tố chống Hemophilia A

IX

Yếu tố chống Hemophilia B, Yếu tố Christmas

X

Yếu tố Stuart

XI

Yếu tố chống Hemophilia C, Plasma Thromboplastin Antecedent

XII

Yếu tố Hageman, yếu tố tiếp xúc

XIII

Yếu tố ổn định sợi huyết

Hai yếu tố mới:
Prekallikrein

Fletcher Factor

High Molecular Weigh Kininogen (H.M.W.K)

Fitzgerald Factor

(Kininogen trọng lượng phân tử lớn)
- Yếu tố tổ chức
Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông
máu, khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin
ngoại sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho
đông máu nhưng tính đặc hiệu nằm trên phần protein.
Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhưng tác động như một đồng
yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII, X.


6

- Ion canxi
Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với
phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên
quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt
tính enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố vonWillebrand và yếu tố VIII: C.
1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông - cầm máu
1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương.
+ Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ và tiểu cầu
dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và yếu tố
tiểu cầu GPIb.
+ Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc và giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
+ Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt
đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng
lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị
tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản
ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hoá quá trình đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu
cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban
đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở
những mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có sự hình thành cục đông qua
từng bước của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu
huyết tương.


7

1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hoá đông máu có thể phát động bằng đường nội sinh do sự tiếp
xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản
in vivo, thuỷ tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can
thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đường đều dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố X
thành Xa, là yếu tố tác động biến prothrombin thành thrombin - một enzym
xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin. Yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định
fibrin mới được tạo thành. Các sợi fibrin tạo thành dạng lưới chứa các đám
dính tiểu cầu ở chỗ tổn thương, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành
vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu.
Cả dòng thác các phản ứng enzym với sự có mặt các yếu tố đông máu
xảy ra ở chỗ tổn thương. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những
tiền enzym hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzym, trừ yếu tố XIII, đều là các
serin protease tức là các chất có khả năng thuỷ phân các dây peptid. Đây là hệ
thống hoạt động rất mạnh: Chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hoá, có
thể liên tục hoạt hoá yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x108
phân tử gam fibrin.

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tương


8

Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành 3 thời kỳ:
a. Hình thành thromboplastin hoạt hoá
- Theo đường nội sinh
Năm protein gồm yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng
lượng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI là những yếu tố quyết định
chính quá trình hoạt hoá và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu.
Thành mạch bị tổn thương sẽ kích thích hoạt hoá bốn yếu tố nhóm tiếp

xúc XII, XI, prekallikrein, H.M.W.K làm hoạt hoá yếu tố IX. Sự hoạt hoá yếu
tố X được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzym (yếu
tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca ++ và phospholipid của tiểu
cầu, và cuối cùng là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase).
Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng enzym trên yếu tố X, mà còn
có khả năng hoạt hoá yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đường nội sinh và
ngoại sinh.
- Theo đường ngoại sinh:
Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hoá yếu tố
VII. Yếu tố này trực tiếp hoạt hoá yếu tố X.
Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hoá của tổ chức hoạt hoá đông máu
đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường nội sinh bằng sự hoạt
hoá đồng yếu tố VIII và V.
b. Hình thành thrombin
Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại
sinh tác động chuyển prothrombin thành thrombin.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông
máu, ảnh hưởng đến nhiều cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ yếu là
chìa khoá của sự hình thành fibrin:


9

+ Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hoá yếu tố XIII làm
ổn định sợi huyết và tự làm tăng tốc độ hình thành của chính thrombin.
+ Thrombin hoạt hoá yếu tố VIII: C và yếu tố VIII làm gia tốc sự hình
thành yếu tố Xa bằng cả hai đường nội sinh và ngoại sinh, đồng thời hoạt hoá
yếu tố V làm tăng hoạt hoá prothrombin bởi yếu tố Xa.
+ Thrombin tác động lên tế bào như chất kích tập tiểu cầu mạnh nhất
bằng cách cố định lên và hoạt hoá tế bào. Bị tác động, tế bào nội mạc tăng sản

xuất ra prostacyclin có tác dụng là ức chế chất hoạt hoá plasminogen.
Thrombin cũng cố định lên nguyên bào xơ (fibroblast) và kích thích các tế
bào này tăng sinh.
c. Hình thành fibrin
Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B
(dạng fibrin monomer). Với sự thay đổi về điện tích và sự xuất hiện các lực
hút tĩnh điện, fibrin monome trùng hợp thành fibrin polymer.
Yếu tố XIII được hoạt hoá bởi thrombin và có ion Ca ++ đã làm ổn định
Fibrin polymer. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả
năng bịt vết thương ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là
những khối gel hoá được tạo thành bởi lưới fibrin đường kính khoảng 1 μm.
Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu. Một protein
tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại.
1.1.2.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự
thông thoáng cho mạch máu.


10

Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết
Tiêu sợi huyết là phản ứng bình thường khi thành mạch bị tổn thương.
Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền enzym trong máu và dịch tổ chức,
được chuyển thành dạng enzym tiêu protein là plasmin, từ đó được phóng
thích từ thành mạch (hoạt hoá nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hoá ngoại sinh).
Hoạt hoá quá trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt
hoá plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc.
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombin: Có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu
tố V, VIII và nhiều protein khác.
Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức bị ức chế bởi PAI 1, plasmin trong

tuần hoàn bị ức chế bởi α2 Antiplasmin và α2 macroglobulin.
1.2. Đặc điểm kháng thể kháng phospholipid
Phospholipid (PL): Là một thành phần rất quan trọng tạo nên màng tế
bào. PL chủ yếu được tạo nên từ các acid béo cần thiết và tồn tại dưới dạng
một phức hợp acid béo và một phần tử có chứa phospho (như serine hoặc


11

choline). Phospholipid tham gia vào một số giai đoạn của thác đông máu
huyết tương (sơ đồ 1), đặc biệt là tham gia vào quá trình đông máu nội sinh.
Do đó, sự xuất hiện của kháng thể kháng Phospholipid có thể ảnh hưởng đến
quá trình đông cầm máu trong cơ thể [1] [3][5][6][7].
Các kháng thể Anti-phospholipid (Antiphospholipid Antibodies - kháng
thể kháng phospholipid) là một thuật ngữ chung để chỉ một nhóm các tự
kháng thể có thể chống phospholipid hoặc phức hệ protein-phospholipid. Mỗi
loại kháng thể kháng thể kháng phospholipid có tên gọi tương ứng với protein
gắn phospholipid. Dưới đây là ba loại kháng thể có vai trò quan trọng nhất
trong nhóm các kháng thể kháng phospholipid [1].
1.2.1. Kháng thể Lupus AntiCoagulant (LA)
1.2.1.1. Đặc điểm kháng thể LA
LA là một Imunoglobulin có khả năng ức chế các phản ứng của quá trình
đông máu có phụ thuộc phospholipid như APTT, thời gian Kaolin (kaolin
clotting time = KCT), thời gian Stypven (dRVVT). Tuy nhiên LA lại không có
khả năng ức chế hoạt tính của yếu tố đông máu đặc hiệu [1].
Cho đến nay, còn khá nhiều vấn đề xung quanh LA vẫn chưa được làm
rõ. Người ta cho rằng: Kháng thể LA hình như tồn tại dưới dạng đa kháng thể,
chứ không phải dạng kháng thể đơn lẻ. Bởi vậy, ở bệnh nhân có LA, không có
nghĩa là bệnh nhân đó bị SLE (lupus ban đỏ hệ thống); và ở bệnh nhân bị SLE
có thể có chất ức chế đông máu nhưng không chỉ là LA mà có thể là các chất

ức chế đông máu khác [6][8].
LA có mối liên hệ với huyết khối; mặc dù có triệu chứng của huyết khối
nhưng thời gian đông máu ở bệnh nhân thì vẫn kéo dài.
Có thể tìm thấy LA ở bệnh nhân bị các bệnh lý tự miễn, bệnh lý tổ chức
liên kết, như SLE: Thậm chí có một tỷ lệ gặp LA dưới 1% ở những người
bình thường trong cộng đồng [8][9].


12

1.2.1.2. Nguyên lý xét nghiệm LA
Có nhiều kỹ thuật xét nghiệm LA. Tuy nhiên các kỹ thuật này đều dựa
trên nguyên lý chung là: Tiến hành sàng lọc LA bằng kỹ thuật đo thời gian
đông với phospholipid pha loãng và sau đó khẳng định sự có mặt của LA bằng
kỹ thuật đo thời gian đông với phospholipid nồng độ cao [10][11][12][13].
Các kháng thể LA được xác định bởi khả năng kéo dài các xét nghiệm
phụ thuộc phospholipid như APTT, SCT, dRVVT [14].
Xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm là các thuốc thử được
phát triển nhằm đơn giản hóa và chuẩn hóa việc phát hiện LA trong các đánh
giá lâm sàng.
Trong 1 lọ dRVVT Screen chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell,
phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và chất bảo quản.
Trong 1 lọ dRVVT Confirm chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell,
phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và chất
bảo quản.
Lượng phospholipid trong hoá chất xét nghiệm dRVVT screen thấp làm
cho nó nhạy với LA. Lượng phospholipid trong hoá chất dRVVT confirm
nhiều hơn làm cho thời gian đông máu ngắn hơn, từ đó khẳng định bệnh nhân
có LA [15][16][17][18].
Nọc rắn Russell, cùng với canxi trực tiếp kích hoạt yếu tố X (trong mẫu

xét nghiệm). Do đó, Xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm không bị
ảnh hưởng bởi các yếu tố bất thường của yếu tố tiếp xúc, yếu tố VII, VIII và
IX hoặc các chất ức chế. Heparin được trung hòa bởi polybrene lên đến 1
U/mL. Chính vì vậy, xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm đánh giá
LA cụ thể hơn hơn APTT [19][20][21][22][23].


13

1.2.2. Kháng thể Anti Cardiolipin (aCL)
Cardiolipin là một loại phospholipid tích điện âm, chủ yếu khu trú nhiều
ở màng bên trong của ty lạp thể. Kháng thể chống Cardiolipin (Anti
Cardiolipin Antibody – aCL): Đã từ lâu người ta phát hiện thấy aCL trong
máu các bệnh nhân bị nhiễm trùng, như bệnh giang mai (thậm chí hiện tại
aCL còn được sử dụng trong xét nghiệm lâm sàng bệnh giang mai). Tuy
nhiên, aCL cũng được tìm thấy trong máu của bệnh nhân mắc bệnh lý tự
miễn, như bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Qua đó cho thấy có thể có hai
loại aCL:
+ aCL gặp trong bệnh giang mai, là loại kháng thể của phospholipid
đơn độc (cụ thể là Cardiolipin)
+ Còn loại aCL khác, gặp trong bệnh tự miễn – là loại kháng thể của
phức hợp phospholipid và β2GPI (hoặc protein gắn phospholipid khác).
Năm 1990, Matsuura E. đã công bố những thử nghiệm cho thấy: Hiệu giá
kháng thể aCL trong bệnh SLE sẽ tăng lên khi bổ sung β2GPI, nhưng trong
bênh giang mai thì hiệu giá aCL lại giảm khi thêm β2GPI.
Các nghiên cứu đã cho thấy không có sự tương quan giữa aCL trong các
bệnh nhiễm trùng với huyết khối; còn trong các bệnh tự miễn thì có sự tương
quan giữa aCL với huyết khối. Bởi vậy nên aCL được sử dụng như một tiêu
chuẩn chẩn đoán trong xét nghiệm lâm sàng của hội chứng Antiphospholipid
[1] [24].

1.2.3. Kháng thể Anti β2 - Glycoprotein (aGPI)
β2 glycoprotein (β2GPI): đó là một loại lipoprotein được tổng hợp từ gan
và phóng thích vào máu. Trọng lượng phân tử khoảng 50 Kdal, có chứa 326
acid amin và nồng độ trong huyết tương khoảng 200mg/ml. Nó có khả năng
gắn dễ dàng vào màng phospholipid điện tích âm. Vai trò sinh lý của màng β 2
GPI chưa thực sự rõ ràng. β2GPI được coi là một protein đồng yếu tố chủ yếu