NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG hệ THỐNG THỞ OXY lưu LƯỢNG CAO ở BỆNH NHÂN SAU rút ỐNG nội KHÍ QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐÀO THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO
Ở BỆNH NHÂN SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


ĐÀO THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
HỆ THỐNG THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO
Ở BỆNH NHÂN SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn


HÀ NỘI - 2016

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
- HHFNC

: Hệ thống oxy dòng cao kết hợp làm ấm và ẩm tích cực canuyn
mũi (Heated and humidified high-flow oxygen cannula)

- ICU

: Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive care unit)

- Vt

: Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume)

- NKQ

: Nội khí quản

- HAtt, HATT: Huyết áp tâm thu
- RAP

: (Reintubation after planned extubation): điểm tiên lượng nguy

cơ rủi ro đặt lại NKQ sau khi đã lập kế hoạch rút ống

- ASA

: Phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi
sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist)

- MIP

: Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure)

- NIF

: Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force)

- RSBI

: Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Inclex)

- SBT

: Thử nghiệm tự thở (Spontanouse Breathing trial)

- SpO2

: Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

- PaO2

: Áp suất riêng phần khí oxy trong máu động mạch

- PaCO2

: Áp suất riêng phần Carbon dioxide máu động mạch

- HCO3

: Nồng độ bicarbonat hay kiềm trong máu

- FiO2

: Phân suất oxy trong khí thở vào

- COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽ mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Disease)

- SIRS

: Đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflamatory response
syndrome)


-M

: Mạch

- HA

: Huyết áp

- Flow

: dòng khí nén

- BiPAP

: Thông khí nhân tạo 2 mức áp lực dương (Bilevel Positive
Airway Pressure)

- CPAP

: Thông khí áp lực dương liên tục (Continous Positive Airway
Pressure)

- APHACE II: Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các thông
số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II (Acute Physiologic
and Chronic Health Evaluation score II)
- OR

: Tỷ suất chênh (Odd Ratio)

- PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory
Pressure)

- PS

: Áp lực hỗ trợ (Pressure Support)

- TKKXN

: Thông khí không xâm nhập

- TKXN

: Thông khí xâm nhập

- ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Adult Respiratory
distress syndrome)

- RR

: Nhịp thở (Respiratory rate)

- P/F

: (PaO2/FiO2)

- NIV

: Thông khí không xâm nhập (non- invasive ventilation)


ĐẶT VẤN ĐỀ
Rút ống nội khí quản (NKQ) sau thôi thở máy là một chỉ định thường

gặp trong ICU, giúp bệnh nhân tránh được các tổn thương do thở máy kéo dài
, .Hiện nay với những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý học và hồi sức các thầy
thuốc lâm sàng có khuynh hướng nhanh chóng rút NKQ khi có đủ điều kiện.
Thở máy ngắn và rút NKQ khi đủ điều kiện có lợi là giảm các biến chứng về
hô hấp-tim mạch, giảm shunt phổi, giảm tỷ lệ nhiễm trùng do thở máy kéo dài,
giải phóng máy thở và giường hồi sức nhanh, do đó tiết kiệm được chi phí điều
trị [8]. Tuy nhiên, việc rút ống cũng gặp không ít các biến cố với tỷ lệ dao động
từ 6-47% [2], [16]. Diễn biến tình trạng bệnh nhân sau rút ống NKQ khá phức
tạp, khó đánh giá đầy đủ được các yếu tố nguy cơ và biến chứng đặc biệt là ở
những bệnh nhân nặng do ảnh hưởng của nhiều vấn đề như: mệt cơ hô hấp,
huyết động không ổn định, khả năng bảo vệ đường thở, chất tiết ... [10]. Việc đặt
lại NKQ làm kéo dài thời gian điều trị tại ICU, tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện,
tăng nguy cơ tử vong, [1], , [7], [8]. Tỷ lệ tử vong chung do đặt lại nội khí
quản sau rút ống là 12%.[16].Do đó trước khi rút NKQ, cần đánh giá đầy đủ
các yếu tố: khả năng bảo vệ đường thở, sự thông thoáng đường thở, các nguy
cơ nhằm hạn chế đến mức tối thiểu tỷ lệ thất bại khi rút ống. [2], [16].
Sau rút NKQ cần theo dõi sát và hỗ trợ hô hấp cho bênh nhân giúp hạn
chế tối đa tỷ lệ thất bại rút ống . Có nhiều phương pháp hỗ trợ hô hấp sau rút
nội khí quản như thở oxy, thở máy không xâm nhập... [1], [2],, [8], [[10]. Tuy
nhiên các phương pháp này còn một số hạn chế do biến chứng và chống chỉ
định [1], , [17], [37], [44].[75]. Hệ thống oxy lưu lượng cao được làm ấm và
ẩm (HHFNC) cung cấp một cung lượng dòng cao, oxy chính xác, tạo mức
CPAP 4-8cmH2O, là phương pháp hỗ trợ có hiệu quả cao ở nhóm bệnh nhân
này.Trên thế giới, phương pháp HHFNC ngày càng được sử dụng rộng rãi và


đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tăng tỷ lệ cai thở máy thành công hay giảm tỷ
lệ phải đặt lại ống so với việc sử dụng oxy thông thường [10], [11],[45].
Ở Việt Nam hiện nay hệ thống HHFNC đã được áp dụng trong nhiều
trường hợp như viêm phổi, phù phổi cấp... [5], [6], [9], [26]. Tuy nhiên chưa

có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của hệ thống này sau rút ống nội
khí quản. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng hệ thống thở oxy lưu lượng cao ở bệnh nhân sau rút ống nội khí
quản” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị của hệ thống thở oxy lưu lượng
cao được làm ấm và ẩm (HHFNC) ở bệnh nhân sau rút ống nội khí quản có
nguy cơ phải đặt lại.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị khi sử dụng
hệ thống thở oxy lưu lượng cao trên nhóm đối tượng này.

CHƯƠNG 1


TỔNG QUAN
1.1 Thôi thở máy
Thôi thở máy là ngừng thở máy và rút NKQ ngay khi bệnh nhân đang
được thông khí nhân tạo kiểm soát. Để đánh giá thôi thở máy thường sử dụng
nghiệm pháp tự thở SBT (CPAP) trong thời gian 30 phút, nếu bệnh nhân dung
nạp tốt sẽ tiến hành cho thôi máy, thời gian bệnh nhân thở máy xâm nhập
thường < 1 tuần [2]
1.1.1 Tiêu chuẩn thôi thở máy [2], [14]
- Nguyên nhân thở máy đã được sửa chữa
- Nhịp thở < 30 nhịp/phút, SPO2 > 90%
- P/F > 150 – 200 với FiO2 ≤ 40 - 50%; PEEP < 5 – 8 cmH2O
- Nhịp tim < 110 nhịp/ph và > 60 nhịp/phút
- HATT > 90 mmHg và < 180 mmHg (không dùng vận mạch hoặc
dùng liều thấp)
- Glassgow ≥ 13 điểm
- Vt > 5 ml/kg
- RSBI < 105 nhịp/phút/lít (R/Vt)

1.1.2 Các yếu tố dự đoán khả năng thôi thở máy thành công [2]
Các bác sĩ lâm sàng thường do dự khi bắt đầu thôi thở máy trên cơ sở
các tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc. Do đó, các test sinh lý để dự đoán khả năng
bệnh nhân có thể chịu đựng được thôi thở máy đã được sử dụng. Các test sinh
lý được gọi là yếu tố dự đoán thôi thở máy thành công.
1.1.2.1 Tần số thở
Nghiên cứu của Dojat và cộng sự đánh giá trên 38 bệnh nhân thở máy
do suy hô hấp, phẫu thuật thần kinh, bệnh lý thần kinh và sau phẫu thuật tim


mạch đã nhận thấy: dự báo thử nghiệm thở tự nhiên thành công có độ nhạy là
97% và độ đặc hiệu là 53% khi tần số thở của bệnh nhân < 30 nhịp/phút.
Theo Nemer SN, tần số thở < 30 nhịp/phút dự đoán thôi thở máy thành
công với độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 58%.
Theo Conti, tần số thở ≤ 35 nhịp/phút khả năng dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 7%.
Theo Yang và Tobin, tần số thở ≤ 38 nhịp/phút dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 36%.
1.1.2.2 Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume: Vt)
Nghiên cứu của Yang và Tobin đánh giá trên 100 bệnh nhân thở máy do
suy hô hấp, bệnh lý thần kinh và sau phẫu thuật thần kinh cho thấy với thể tích
khí lưu thông > 4 ml/kg có giá trị dự báo thôi thở máy thành công có độ nhạy
là 94% và độ đặc hiệu là 39%.
Theo Conti, Vt > 5 ml/kg có giá trị dự đoán thôi thở máy thành công
với độ nhạy 54% và độ đặc hiệu 57%.
1.1.2.3 Thông khí phút (Minute Ventilation: MV)
Giá trị bình thường khoảng 5-6 lít/phút ở người khỏe mạnh lúc nghỉ,
nhưng tăng ở bệnh nhân thở máy hoặc tăng CO2 (như sốt, tăng chuyển hóa),
nhiễm toan chuyển hóa, thiếu oxy máu, tăng khoảng chết, tăng kích thích trung
tâm hô hấp. Khi thông khí phút tăng là dấu hiệu nhu cầu thông khí tăng.

Theo Jacob và cộng sự với thông khí phút < 10 lít/phút thì giá trị dự
báo thôi thở máy thành công có độ nhạy là 76% và độ đặc hiệu là 40%.
Theo Conti, thông khí phút ≤ 12 lít/phút có giá trị dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 14%.
Theo Yang và Tobin, thông khí phút ≤ 15 lít/phút có giá trị dự đoán thôi
thở máy với độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 18%.
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu tổng kết cho thấy thông khí phút là yếu
tố dự báo khả năng thôi thở máy kém.


1.1.2.4 Áp lực hít vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure: MIP)
Áp lực hít vào tối đa (MIP hoặc PImax) là đánh giá toàn bộ về sức
mạnh của các cơ hô hấp. Có thể đo bằng cách gắn khí áp kế vào ống nội khí
quản và yêu cầu bệnh nhân hít vào hết sức khi đường thở ở trạng thái đóng.
Nghiên cứu ban đầu cho thấy MIP ≤ - 30 cm H2O có liên quan đến thôi
thở máy thành công, trong khi MIP ≤ - 20 cm H2O (tức là ít âm hơn) có liên
quan đến thôi thở máy thất bại [Error: Reference source not found]. Tuy
nhiên, các đánh giá tiếp theo của hơn 30 nghiên cứu cho thấy MIP là một yếu
tố dự báo thôi thở máy kém.
Theo Conti và cs, MIP < -16 cmH 2O có giá trị dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 7%.
Theo Yang, MIP < -15 cmH2O có giá trị dự đoán thôi thở máy thành
công với độ nhạy 100% nhưng độ đặc hiệu là 11%.
Còn theo Capdevilla, MIP < - 50 cmH2O có giá trị dự đoán thôi thở
máy thành công với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 41%.
1.1.2.5 Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index: RSBI)
RSBI là tỷ lệ giữa tần số thở và thể tích khí lưu thông (f/Vt), được đánh
giá khi bệnh nhân thở tự nhiên sau ngừng thông khí nhân tạo 1 phút. Đây là chỉ
số đánh giá chính xác nhất vì nó đánh giá thông khí phế nang.
Theo Yang và Tobin: RSBI < 105 nhịp thở/lít/phút có giá trị dự đoán thôi

thở máy thành công với độ nhạy là 97% và độ đặc hiệu là 64%.
Theo Tobin, thôi thở máy thất bại khi RSBI > 105 nhịp/lít/phút do tần số
thở tăng và Vt giảm (thở nhanh nông) mà nguyên nhân là mệt cơ hô hấp.
Những bệnh nhân này sẽ có tăng C02 máu, toan hô hấp và kiệt cơ hô hấp.
Theo Delisle S, RSBI ≤ 69 nhịp/phút/lít có giá trị dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 65%.


Theo Nemer, RSBI ≤ 100 nhịp/ phút/ lít có giá trị dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 73%.
1.1.2.6 Trao đổi khí ở phổi (PaO2/FiO2)
Oxy đầy đủ là một tiêu chí lâm sàng cần thiết để xem xét khi quyết
định bệnh nhân sẵn sàng thôi thở máy. Có thể đánh giá bằng tỷ lệ giữa áp lực
riêng phần oxy máu động mạch chia cho phần trăm ô xy trong khí thở vào
(PaO2/FiO2) ≥ 150 mmHg hoặc độ bão hòa oxy hóa máu (SpO2) ≥ 90% (với
FiO2 ≤ 40 % và PEEP ≤ 5 cm H2O).
Với bệnh nhân thiếu oxy mạn tính, PaO2/FiO2 ≥ 120 mmHg có thể được
chấp nhận. Tuy nhiên các ngưỡng này là theo kinh nghiệm, vì không có nghiên
cứu chứng minh mức tối thiểu có thể chấp nhận được của PaO 2, PaO2/FiO2,
SpO2 hoặc chênh lệch oxy phế nang - động mạch cho thôi thở máy.
Theo Tobin: Bệnh nhân giảm oxy máu kéo dài có PaO 2 < 55 mmHg với
FiO2 > 40% cần tiếp tục thở máy.
Theo Girard và Kress: thôi thở máy thành công ngay cả khi bệnh nhân
có oxy hóa kém: PaO2/FiO2: 110-120 mmHg.
Theo Krieger và Ershowsky: PaO2/FiO2 ≥ 238 mmHg dự đoán thôi thở
máy thành công với giá trị dự đoán dương tính là 90%, giá trị dự đoán âm tính
chỉ có 10 %.
Đa số các tác giả đều cho rằng PaO2/FiO2 > 150 - 200 với FiO2 < 40%
có thể tiến hành thôi thở máy.
1.1.2.7 Độ giãn nở phổi (Compliance phổi).

Độ giãn nở phổi (Cst, rs) là lượng hóa gián tiếp công thở cần thiết để
vượt qua lực đàn hồi của hệ hô hấp. Có hai phương pháp đo:
 Phương pháp đo lưu tốc kế hô hấp: Kỹ thuật này đòi hỏi có dụng cụ
đo chuyên biệt, thực hiện trong vòng 60 - 90 giây.


 Phương pháp dựa vào đường cong thể tích - áp lực, phương pháp này
đang được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu trên máy thở hiện đại.
Người ta ước tính trong điều kiện không có khí lưu thông:
Cst, rs = VT/(Pplat - PEEP)
Giá trị bình thường: 60 - 100 ml/cmH20
Theo nghiên cứu Yang và Tobin, Cst, rs > 33 ml/cmH 2O có khả năng
dự đoán thôi thở máy thành công với giá trị dự đoán dương tính là 60% và âm
tính là 53%. Tuy vậy, phương pháp đo này rất ít sử dụng trên lâm sàng do
phải dùng thuốc dãn cơ làm ảnh hưởng đến khả năng thôi máy.
1.1.2.8 Công thở
Công thở được tính từ thể tích khí lưu thông và áp lực trong lồng ngực
được tạo ra bởi sự co cơ hô hấp (đo bằng sử dụng quả bóng thực quản).
Công thở là một yếu tố dự đoán khả năng thôi thở máy vì có xu hướng
cao hơn ở bệnh nhân thôi thở máy thất bại. Tuy nhiên, giá trị chính xác để
phân biệt bệnh nhân có khả năng thôi thở máy thành công hay thất bại chưa
được xác định.
1.1.2.9 Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force: NIF)
Theo Jacob và cs nghiên cứu trên 183 bệnh nhân hồi sức ngoại khoa
với NIF < -20 cmH20 có giá trị dự đoán thôi thở máy thành công với độ nhạy
là 96% và độ đặc hiệu là 7%.
Theo Mohsenifar và cộng sự tiến hành trên 29 bệnh nhân suy hô hấp,
bệnh lý thần kinh và sau phẫu thuật thần kinh với NIF < -20 cmH2O có giá trị
dự báo thôi thở máy thành công với độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 9%.
Theo tác giả Trần Duy Hoà, MIP < -20 cmH 2O có độ nhạy 78%, độ đặc

hiệu 86%, giá trị dự báo dương tính là 93%, giá trị dự báo âm tính là 64%.
1.1.2.10 Áp lực đường thở bít (P0.1)


Là áp lực của đường thở trong 0.1 giây đầu tiên khi nỗ lực hít vào
chống lại đường thở được đóng kín. Tại thời điểm này người bệnh chưa thể
cảm nhận được sự tắc nghẽn của đường thở nên không có nỗ lực hít vào thêm.
Vì vậy đây là chỉ số phản ánh tin cậy nhu cầu thông khí của bệnh nhân. Do kỹ
thuật đo P0.1 rất phức tạp nên chỉ số này thường không được sử dụng rộng rãi
trong thực hành lâm sàng.
Người bình thường P0.1 < 2 cmH2O. Bệnh nhân thôi thở máy thất bại
có P0.1 cao hơn vì phải thở gắng sức.
Theo Gandia và Blanco, khi P0.1 < 3,4 cmH2O thì tiên lượng thôi thở
máy thành công có độ nhạy là 75% và đặc hiệu là 72%.
Theo Sassoon và cs, giá trị P0.1 > 4 - 6 cmH 2O có liên quan đến thôi
thở máy thất bại.
Khả năng dự đoán chính xác thôi thở máy thành công của P0.1 tăng
đáng kể khi áp lực đường thở bít và áp lực hít vào tối đa (P0.1/MIP) bình
thường. Giá trị cao hơn có liên quan đến thôi thở máy thất bại.
1.1.2.11 Chỉ số CROP (Compliance, Rate, Oxygenation, Pressure)
Cô2ng thức tính: CROP = Cdyn*MIP*(Pa02/PA02)/f
Trong đó:
Cdyn là độ giãn nở động của phổi
MIP là áp lực hít vào tối đa
PaO2 là áp lực oxy máu động mạch
PAO2 là áp lực oxy phế nang
f là tần số thở.
Theo Yang và Tobin khi chỉ số CROP > 13 ml/nhịp/phút thì dự đoán
khả năng thôi thở máy thành công với giá trị dương tính là 71% và âm
tính là 70%.

Theo tác giả Nguyễn Văn Tín, chỉ số CROP > 13 ml/nhịp/phút dự đoán
thôi thở máy thành công có độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 89%, giá trị dự báo
dương tính là 84%, giá trị dự báo âm tính là 74%.
1.1.2.12 Chỉ số CORE (Compliance, Oxy, Respiration, Effort)
Công thức tính: CORE = [Cdyn * (MIP/P0.1) * (PaO2/PAO2)]/R
Trong đó:
Cdyn là độ giãn nở động của phổi
MIP là áp lực hít vào tối đa
P0.1 là áp lực đường thở bít ở 0.1s sau khi bắt đầu thở vào
PaO2/PAO2 là tỷ số của oxy máu động mạch và oxy phế nang
R là tần số thở.
Theo Delisle S và cs đã so sánh chỉ số CORE với hai chỉ số CROP và RSBI
trong nghiên cứu tiến hành trên 47 bệnh nhân thở máy đang hồi phục sau suy hô
hấp do các nguyên nhân khác nhau [Error: Reference source not found]. Chỉ số
CORE dự đoán thôi thở máy thành công với giá trị dự đoán dương tính là 80% và
giá trị âm tính là 90%. Ngược lại, chỉ số CROP có giá trị dự đoán dương tính là
33% và giá trị âm tính là 25% và RSBI có giá trị dự đoán dương tính là 25% và
âm tính là 20%.
1.1.2.13 Chỉ số cai máy (Weaning Index: WI)
WI = PTI * (VE40/VTsb)
Trong đó:
PTI là chỉ số thời gian biến đổi áp lực
VE40 là thông khí phút cần thiết để PaCO2 = 40 mmHg
VTsb là thể tích khí trong nhịp thở tự nhiên.
Trong nghiên cứu của Jabour và cs cho thấy WI có độ chính xác cao
trong dự đoán kết quả thôi thở máy.
1.1.2.14. Tích hợp chỉ số cai máy (Integrative weaning index: IWI)

IWI = [(Cst, rs) * SaO2] / [f / VT]
Trong đó:
Cst, rs là độ giãn nở tĩnh của phổi
SaO2 là độ bão hòa oxy máu động mạch
f là tần số thở
VT là thể tích khí lưu thông
Theo Nemen , IWI ≥ 25 ml/cmH2O/nhịp/phút/lít dự đoán thôi thở máy
thành công với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 94%, điều này chỉ ra rằng ở bệnh
nhân có IWI > 25 ml/cmH2O/nhịp/phút/l sẽ tăng khả năng thôi thở máy thành
công, ngược lại những bệnh nhân có IWI < 25ml/cmH2O/nhịp/phút/lít khả
năng thôi thở máy thất bại tăng.
IWI chính xác hơn các yếu tố dự đoán thôi thở máy khác. Tuy nhiên hạn
chế của IWI là khó khăn khi đo Cst, rs trong nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân.
1.1.2.15 Mức sử dụng oxy cho động tác thở
Mức sử dụng oxy là sự khác biệt giữa tổng lượng O2 tiêu thụ khi thở tự
nhiên và khi thở máy.
Mức sử dụng O2 của hệ hô hấp tăng > 50% so với mức bình thường ở
bệnh nhân đang thôi thở máy và có xu hướng cao nhất ở bệnh nhân thôi máy
thất bại. Tuy nhiên các nghiên cứu đã không xác định được giá trị ngưỡng để
phân biệt chính xác bệnh nhân có nguy cơ thôi thở máy thất bại.
Hạn chế của kỹ thuật này là sự thay đổi tiêu thụ O2 ngoài hô hấp có thể làm
sai số khi đo
Các bác sĩ lâm sàng thường do dự khi bắt đầu thôi thở máy trên cơ sở các
tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc. Do đó, các test sinh lý để dự đoán khả năng bệnh
nhân có thể chịu đựng được thôi thở máy đã được sử dụng. Các test sinh lý
được gọi là yếu tố dự đoán thôi thở máy thành công
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thôi thở máy [2], [16]

1.1.3.1 Thời gian thở máy
Đa số các tác giả đều thấy rằng thời gian thở máy càng dài thì khả năng
thôi thở máy thất bại càng cao.
Theo kết quả nghiên cứu của Vallverdus và cộng sự đánh giá trên 217
BN hồi sức nội, ngoại khoa, bệnh lý thần kinh, sau phẫu thuật thần kinh và
tim mạch, chấn thương thì thời gian thở máy trung bình của nhóm thôi thở
máy thành công là 168 giờ (< 1 tuần), của nhóm thất bại là 288 giờ với sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [20].
1.1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng và rối loạn điện giải
Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm khả năng bảo vệ
và chống đỡ với các tác nhân bên ngoài. Tuy vậy, nuôi dưỡng quá mức đặc
biệt là thành phần tinh bột cao có thể dẫn đến tăng CO 2, tăng thông khí phút,
làm tăng công hô hấp làm khó khăn cho thôi thở máy. Năng lượng thích hợp
là 30 - 40 Kcal/kg/24 giờ.
Mất cân bằng điện giải gây yếu cơ => tăng CO2 và tăng tiêu thụ O2
thêm 5% dẫn đến tăng nhu cầu thông khí, lại dễ làm mệt cơ hô hấp [20], [21],
[22].
1.1.3.3. Suy tim trái
Suy chức năng thất trái nặng lên khi thôi thở máy do đó dễ làm thôi thở
máy thất bại [22].
Mất cân bằng giữa áp lực đường thở và huyết động ở phổi có thể dẫn
đến phù phổi cấp do giảm áp lực phế nang khi chuyển từ thông khí nhân tạo
sang thở tự nhiên ở BN thôi thở máy [22].
1.1.3.4 Yếu tố tâm lý
Bệnh nhân thông khí nhân tạo thường có các rối loạn tâm lý như lo
âu, sợ hãi nhất là tâm lý phụ thuộc máy thở. Các rối loạn tâm lý này thường


xảy ra ở BN thở máy dài ngày có kèm nhiễm khuẩn, thiếu oxy và rối loạn
chuyển hoá.

Các rối loạn tâm lý làm BN thiếu tự tin vào khả năng thở tự nhiên của
mình và sẽ ảnh hưởng tới quá trình thôi thở máy. Do đó trước khi tiến hành
thôi thở máy phải chuẩn bị tốt tâm lý cho BN, tạo trạng thái yên tâm, phấn
khởi, tự tin và hợp tác [21], [23].
1.1.4. Những bất lợi của thông khí nhân tạo xâm nhập kéo dài
1.1.4.1 Chấn thương do áp lực [1], [8], [13]
Xảy ra khi có tình trạng giãn phổi quá mức do thông khí nhân tạo áp
lực cao làm đứt rách màng mao mạch phế nang làm cho khí trong phế nang
thoát ra ngoài gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất - tràn khí có thể rất
nặng, đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Triệu chứng báo hiệu thường là tình trạng chống máy, khi đó khám
phổi phát hiện được tràn khí màng phổi,hoặc dấu hiệu nghi ngờ tràn khí trung
thất (tràn khí dưới da vùng cổ).
Biến chứng này có thể gặp nếu thông khí cho bệnh nhân với Vt cao
quá, hoặc áp lực cao nguyên đường thở cao quá, nhất là ở bệnh nhân có tình
trạng bẫy khí do tắc nghẽn phế quản hay có tình trạng “phổi nhỏ” (trong
ARDS), đặc biệt là khi có dùng PEEP.
Dự phòng: đặt Vt và tốc độ dòng khí thích hợp, theo dõi thường xuyên
các áp lực đường thở (nhất là Pplateau) và đo auto-PEEP.
Xử trí: dẫn lưu màng phổi ngay, điều chỉnh lại thông số máy thở cho
thích hợp (bỏ PEEP, giảm Vt, giảm tốc độ dòng, giảm tần số), dùng an thần để
bệnh nhân thở theo máy tốt.
1.1.4.2 Chấn thương do thể tích [1], [8], [14]
Là tổn thương phổi cấp có thể gặp khi thông khí nhân tạo. Nguyên nhân


có thể cũng do áp lực đường thở cao (Pplateau > 30 - 35 cmH 2O), thông khí
phút lớn, áp lực xuyên phế nang cao. Dạng tổn thương này làm một số vùng
phổi giãn cục bộ quá mức, gây nên tổn thương màng phế nang mao mạch,
tăng tính thấm thành phế nang mao mạch hình thành phù phổi, tích tụ bạch

cầu đa nhân và protein, gián đoạn sản xuất sunfactant, giảm độ giãn nở của
phổi.
1.1.4.3 Ngộ độc oxy [1], [8]
Nồng độ oxy trong khí thở vào cao sẽ gây ra sự hình thành các gốc tự
do (như superoxid, hydrogen,peroxide, …). Các gốc tự do có thể gây biến đổi
siêu cấu trúc của phổi tương tự như tổn thương phổi cấp tính. Cho thở oxy
100% quá 24 giờ sẽ xuất hiện tình trạng viêm phế quản và các biến đổi dạng
viêm của đường thở. Tuy nhiên trong một số tình huống vẫn cần phải sử dụng
nồng độ oxy cao như khi hút đờm dãi, khi vận chuyển bệnh nhân, … nhưng
sau đó cần giảm nồng độ oxy xuống càng sớm càng tốt. Thở oxy với FiO 2
100% kéo dài cũng gây co thắt động mạch não, tổn thương võng mạc. Đích sử
dụng là FiO2< 60%.
1.1.4.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện [1], [8]
Nhiễm khuẩn bệnh viện do thở máy là biến chứng hay gặp và nguy hiểm.
Thường do các vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng
cao nếu thở máy xâm nhập (có đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản).
Dự phòng: Tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc khử khuẩn máy thở, các
biện pháp dự phòng lây chéo trong chăm sóc bệnh nhân.
Nghĩ đến nhiễm khuẩn hô hấp do thở máy khi bệnh nhân có tình trạng
sốt xảy ra sau 24 - 48 giờ thở máy. Cần chụp phổi và lấy dịch phế quản xét
nghiệm vi khuẩn. Dùng kháng sinh mạnh, phổ rộng, liều cao, kết hợp kháng
sinh sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ.


1.1.4.5 Xẹp phổi [1], [6], [8]
Xẹp phổi có thể xảy ra khi có nút đờm bít tắc lòng phế quản, hoặc do
thể tích lưu thông thấp làm cho phổi giãn nở kém. Có thể xẹp 1 thuỳ, 1 phân
thuỳ, hoặc vi xẹp phổi. Xẹp phổi làm cho tình trạng SHH nặng lên do rối
loạn tỷ lệ thông khí/tưới máu (tăng hiệu ứng shunt).
Dự phòng:

- Bảo đảm khai thông đường hô hấp, tránh tắc đờm.
- Sử dụng PEEP nếu không có chống chỉ định (PEEP = 5 cmH 2O), hoặc
thông khí nhân tạo với Vt cao.
- Các biến chứng do ống nội khí quản, mở khí quản.
- Ống nội khí quản vào 1 bên phế quản (thường là bên phải), tổn
thương thanh quản, khí quản, tắc ống do nút đờm, tuột ống nội khí quản...
1.1.4.6. Các biến chứng khác [6], [15]
- Ảnh hưởng trên tim mạch: Giảm cung lượng tim, hạ huyết áp (nhất là khi
dùng PEEP cao hoặc thể tích lưu thông cao).
- Rối loạn thận - tiết niệu: Giảm tưới máu thận, tăng tiết Vasopressin, ức
chế yếu tố bài tiết Natri của tâm nhĩ - hậu quả là giảm thanh lọc nước, gây ứ
nước toàn thể.
- Rối loạn tiêu hoá: Chướng bụng, liệt ruột, táo bón do nằm lâu, loét
đường tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá do stress.
- Tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP cao.
- Rối loạn tâm thần.
- Các biến chứng của máy thở làm trầm trọng hơn tình trạng suy đa tạng
1.1.5. Rút nội khí quản
1.1.5.1 Chỉ định rút nội khí quản
Được chỉ định rút ống nội khí quản khi
- Đảm bảo đầy đủ oxy


+ PaO2≥ 60mmHg/SaO2 ≥ 90%, FiO2 ≤ 0,5
+ PEEP ≤ 8cm H20
- Bệnh nhân có thể tự thở ( ví dụ thở PSV)
- Tình trạng tim mạch ổn định
+ 60≤ nhịp tim≤ 140 lần/phút
+ 90 mmHg≤ huyết áp tâm thu≤ 160 mmHg, không hoặc dùng vận
mạch liều thấp

-GCS ≥ 13 điểm, không dùng thuốc an thần.
-Tình trạng chuyển hóa ổn định
PH ≥ 7,25, không có rối loạn điện giải nặng
1.1.5.2 Tiêu chuẩn rút ống NKQ
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rút ống NKQ khi có:
* Đủ tiêu chuẩn thôi thở máy [2], [14]
- Nguyên nhân thở máy đã được sửa chữa
- Nhịp thở < 30 nhịp/phút, SPO2 > 90%
- P/F > 150 – 200 với FiO2 ≤ 40 - 50%; PEEP < 5 – 8 cmH2O
- Nhịp tim < 110 nhịp/ph và > 60 nhịp/phút
- HATT > 90 mmHg và < 180 mmHg (không dùng vận mạch hoặc
dùng liều thấp)
- Glassgow ≥ 13 điểm
- Vt > 5 ml/kg
- RSBI < 105 nhịp/phút/lít (R/Vt)
* Đủ tiêu chuẩn rút ống NKQ
- Glassgow ≥ 13 điểm
- Phản xạ ho tốt
- Không có bệnh lý cấm rút ống NKQ
- Cuff leak test dương tính


1.1.6. Các yếu tố nguy cơ đánh giá trước rút nội khí quản
1.1.6.1 Các yếu tố nguy cơ rút NKQ thất bại
Không có tài liệu nào phân loại chính xác mức độ các yếu tố nguy cơ
thất bại rút ống NKQ. Theo tác giả Hernández và cộng sự [45] thì những yếu
tố sau ở bệnh nhân trước khi rút NKQ được cho là nguy cơ đặt lại ống thấp
- Tuổi từ 18 đến 65, IBM < 30
- Nguyên nhân thở máy không phải do suy tim
- Không có tắc nghẽn đường thở

- APACHE II < 12 ở ngày rút ống, số bệnh đi kèm <2
- Loại trừ phù thanh môn trước rút ống, quá trình cai thở máy dễ dàng
- Không thở máy kéo dài quá 7 ngày.
Tác giả Kurmali, tác giả Epstein thì cho rằng nếu bệnh nhân có một hoặc
nhiều yếu tố nguy cơ sau thì khả năng thất bại rút ống cao [57], [58].
- Tuổi >70
- Tiếp tục duy trì an thần tĩnh mạch
- Thiếu máu (Hb< 100g/l, HCT <0,3)
- Thời gian thở máy kéo dài (trên 8 - 10 ngày)
- Thừa dịch
- Tổn thương thần kinh trung ương
- Tự rút NKQ
- Bệnh nội khoa chưa được kiểm soát
- Tuổi cao, thiếu máu và nhu cầu truyền dịch lớn tỷ lệ thất bại cao ở
bệnh nhân sau phẫu thuật tim.
- Bệnh lý nền nặng, thời gian duy trì an thần kéo dài
- Rối loạn ý thức, tăng CO2 máu trước rút NKQ (PCO2 ≥ 44 mmHg)
- 100% thất bại khi có giảm ý thức cùng khả năng ho khạc kém và tăng
tiết đờm dãi.


1.1.6.2 Thang điểm RAP
* Tác giả Lin H.T [60] và cộng sự sử dụng thang điểm RAP đánh giá
nguy cơ rủi ro rút NKQ thất bại đăng trên tạp chí Original Article của hiệp hội
gây mê Đài Loan các tác giả đánh giá mức nguy cơ rủi ro thất bại đặt lại ống
NKQ theo thang điểm RAP (reintubation after planned extubation)
Dựa trên thang điểm RAP có 10 yếu tố nguy cơ được đánh giá, tổng
điểm cho là 151 điểm.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
1. ASA (American Society of Anesthesiologist): phân loại sức khỏe

theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ. Theo ASA có 6 mức độ sức
khỏe [8]
- ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt.
- ASA II: Có bệnh kèm theo của một cơ quan ở mức độ trung bình. Ví
dụ: tăng HA nguyên phát, thiếu máu, béo phì tuổi già, viêm phế quản mạn.
- ASA III: Bệnh nhân bị tổn thương trầm trọng một cơ quan quan trọng
nhưng chưa làm mất chức năng của cơ quan đó. Ví dụ: THA nguyên phát ít
điều trị, ĐTĐ kèm biến chứng mạch máu.
- ASA IV: Bệnh nhân bị tổn thương trầm trọng một cơ quan quan trọng
làm mất chức năng của cơ quan đó và ảnh hưởng đến tiên lượng sống của
bệnh nhân.
- ASA V: Bệnh nhân có thể chết trên bàn mổ , cuộc sống của bệnh nhân
kéo dài không quá 24h nếu không can thiệp phẫu thuật.
-ASA VI: bệnh nhân trong tình trạng chết não, một số cơ quan được
chuẩn bị để phục vụ ghép tạng
Ghi chú: nếu có phẫu thuật cấp cứu, đánh giá thêm vào với phân loại
ASA.


Theo thang điểm RAP: thang điểm này có độ nhạy 0,842 và độ đặc
hiệu là 0,8-0,884. 10 yếu tố được đánh giá gồm:


Bảng 1.1 Điểm RAP phân tầng yếu tố nguy cơ thất bại rút ống NKQ
Yếu tố nguy cơ
ASA I

Điểm
0

Có (điểm)

Không (điểm)

ASA II

10

ASA III
Tình trạng phẫu thuật trước rút NKQ

18

- Phẫu thuật bụng

5

0

- Phẫu thuật thần kinh

7

0

- Phẫu thuật vùng đầu cổ

12

0

Rối loạn ý thức
Tiền sử COPD hoặc hen PQ
Viêm phổi
SIRS ( đáp ứng viêm hệ thống)
spO2 khi thở khí phòng

16
16
20
19

0
0
0
0

15

0

- 95-100%

0

- <95%
Nhiệt độ cơ thể

18

- > 35

0

- <35
Sử dụng thuốc giãn cơ trong PT,thở máy

9

- Ngắn và trung bình

0

- Giãn cơ dài
Xơ gan cổ trướng

8

Tổng điểm bằng điểm của tất cả các mục trên cộng lại. Tối đa là 151
điểm
- Điểm RAP < 21 điểm: nguy cơ đặt lại NKQ thấp (< 14%): chỉ định
rút ống như thường quy.
- Điểm RAP 21-42 điểm: nguy cơ đặt lại NKQ trung bình, (15-47%):
rút NKQ thận trọng.


- Điểm RAP > 42 điểm: nguy cơ đặt lại NKQ cao (> 57%): trì hoãn rút
NKQ.
1.1.6.2 Các yếu tố đánh giá trước rút ống NKQ
Rút ống NKQ là bước cuối cùng để kết thúc quá trình thở máy của

bệnh nhân. Trước khi rút NKQ, các yếu tố cần đánh giá đầy đủ: khả năng bảo
vệ đường thở, sự thông thoáng đường thở nhằm hạn chế đến mức tối thiểu tỷ
lệ thất bại khi rút ống.
Đặt lại NKQ có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tăng
viêm phổi bệnh viện và kéo dài thời gian nằm viện [29], [30].
*. Bảo vệ đường thở
- Bảo vệ đường thở là khả năng đảm bảo không bị sặc khi thở tự nhiên
bao gồm: Độ mạnh của ho, số lượng đờm tiết và ý thức.
- Khả năng ho cần được xem xét trước khi rút ống NKQ. Hai phương
pháp xác định độ mạnh của ho:
 Đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEF) trong ho. Bệnh nhân có PEF ≤ 60
lít/phút có nguy cơ phải đặt lại NKQ cao gấp 5 lần so với các bệnh nhân có
PEF > 60 lít/phút [31], [32].
 Đưa một miếng giấy thấm vào ống NKQ cách đầu ngoài khoảng 1
đến 2 cm, sau đó hướng dẫn ho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể làm ẩm
miếng giấy thấm sau 3 đến 4 lần ho => khả năng rút ống nội khí quản thất bại
cao gấp ba lần so với bệnh nhân có thể làm ẩm [33].
- Ý thức cũng cần đánh giá trước rút NKQ, theo Namen và cs: Bệnh
nhân có Glasgow ≥ 8 điểm khả năng rút ống nội khí quản thành công cao hơn
so với các bệnh nhân có Glasgow < 8 điểm (75% so với 37%) [34].
- Số lượng đờm tiết: Bệnh nhân có nhiều nguy cơ thất bại khi rút ống
nội khí quản nếu lượng đờm tiết > 2,5 ml/giờ [35]
- Khi có cả ba yếu tố nguy cơ: PEF ≤ 60 lít/phút, số lượng đờm tăng
(>2,5 ml/giờ) và giảm ý thức => tỷ lệ rút ống nội khí quản thất bại là 100% so
với 3% khi không có các yếu tố trên [35].
* Sự thông thoáng đường thở


- Các biến chứng liên quan đến ống NKQ có thể ảnh hưởng đến sự
thông thoáng đường thở.

- Yếu tố nguy cơ gây phù nề thanh quản sau rút ống gồm: đặt NKQ kéo
dài, tuổi > 80, ống NKQ to (> 8 mm với nam, > 7 mm với nữ), đặt nội khí
quản gây chấn thương, tiền sử hen, ống NKQ di động quá nhiều do cố định
không tốt hoặc thiếu an thần [36].
- Cuff leak
"Cuff leak" là luồng khí bình thường xung quanh ống NKQ sau khi
tháo cuff, nếu không có luồng khí này nghĩa là phù nề thanh quản. Có 2 cách
đo cuff leak:
 Đánh giá định tính: Tháo cuff ống NKQ sau đó nghe luồng không
khí xung quanh NKQ bằng cách sử dụng ống nghe.
 Đánh giá định lượng: Tháo cuff ống NKQ và đo sự khác biệt giữa Vt
hít vào và thở ra ở nhịp thở do máy thở cung cấp với mode kiểm soát thể tích.
Lấy giá trị trung bình của 3 Vt thở ra nhỏ nhất trong 6 nhịp thở trừ đi Vt hít
vào, đó chính là cuff leak [37]. Cuff leak < 110 ml hoặc ít hơn 12-24% Vt là
giảm sự thông thoáng đường thở [38], [39].
- Ngoài ra, tháo cuff ống NKQ, bịt ống lại và nghe luồng khí quanh
ống, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân ho. Nếu bệnh nhân không ho và test cuff
leak âm tính, nguy cơ co thắt sau rút ống nội khí quản tăng gấp 10 lần [40].
- Khi chỉ có yếu tố cuff leak test âm tính đơn độc, dự báo khả năng co
thắt sau rút ống nội khí quản cao, độ nhạy 15 đến 85% và độ đặc hiệu 72 đến
99% [38], [39], [41].
- Ngoài ra có thể siêu âm thanh quản đánh giá độ rộng của thanh quản sau
rút cuff ống NKQ, qua đó đánh giá khả năng co thắt sau rút ống [42].
* Glucorticoid
- Bệnh nhân trì hoãn rút ống nội khí quản do cuff leak test âm tính
nên điều trị glucocorticoid thời gian ngắn trước khi rút ống nội khí quản