NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG hệ THỐNG THỞ OXY lưu LƯỢNG CAO ở BỆNH SAU rút ỐNG nội KHÍ QUẢN

1

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG
THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH
SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Chủ nhiệm đề tài: TS. Đỗ Ngọc Sơn - ThS. Đào Thị Hương
Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI – 2017


2

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HỆ THỐNG
THỞ OXY LƯU LƯỢNG CAO Ở BỆNH
NHÂN SAU RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Những người thực hiện: TS. Đỗ Ngọc Sơn – ThS. Đào Thị Hương
Đơn vị thực hiện: Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
Đơn vị phối hợp: Không

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APHACE II : Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các thông số
sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II (Acute Physiologic and
Chronic Health Evaluation score II)
ARDS

: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Adult Respiratory
Distress Syndrome)

ASA

: Phân loại sức khỏe theo tiêu chuẩn của Hiệp hội gây mê hồi sức
Mỹ (American Society of Anesthesiologist)

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CPAP

: Thông khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Airway
Pressure)

FiO2

: Nồng độ oxy khí thở vào

HHFNC

: Hệ thống canuyn mũi oxy lưu lượng cao được làm ấm và ẩm
(Heated and humidified high-flow oxygen cannula)

ICU

: Đơn vị hồi sức, chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit)

MIP

: Áp lực thở vào tối đa (Maximal Inspiratory Pressure)

NIF

: Lực hít vào gắng sức (Negative Inspiratory Force)

NIV

: Thông khí không xâm nhập (Non- Invasive Ventilation)

PaCO2

: Áp lực riêng phần Carbon dioxide máu động mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần khí oxy trong máu động mạch

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure)

RAP

: Điểm tiên lượng nguy cơ đặt lại NKQ sau rút ống theo kế hoạch
: (Reintubation After Planned extubation):

RSBI

: Chỉ số thở nhanh nông (Rapid Shallow Breathing Index)

SIRS

: Đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
syndrome)

SpO2

: Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch

TKKXN

: Thông khí không xâm nhập

Vt

: Thể tích khí lưu thông (Tidal Volume)

NKQ

: Nội khí quản

THA

: Tăng huyết áp

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ



8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt lại nội khí quản sau rút ống là vấn đề thường gặp trong thông khí
nhân tạo, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng. Việc đặt lại NKQ làm kéo dài
thời gian điều trị tại ICU, tăng tỷ lệ viêm phổi bệnh viện, tăng nguy cơ tử vong
[1],[2], [3], [4]. Tỷ lệ tử vong do đặt lại nội khí quản sau rút ống có thể lên tới
>40% . Nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng khoảng 18 - 30% các bệnh
nhân sau rút ống phải đặt lại nội khí quản mặc dù trước rút đã được chuẩn bị và
dự phòng đầy đủ các yếu tố nguy cơ [5]. Đặc biệt là trên những đối tượng có
nguy cơ cao tỷ lệ đặt lại nội khí quản có thể lên tới 47% [6]. Nguyên nhân đặt

lại nội khí quản thường gặp là: co thắt thanh quản, phù nề thanh môn, đờm đặc,
số lượng nhiều, tình trạng suy giảm ý thức, mệt cơ hô hấp, huyết động không
ổn định, tâm lý không thoải mái, giảm oxy máu do tình trạng hô hấp không ổn
định...[5],[7]. Hiện nay có rất nhiều quan điểm, bảng điểm dự đoán yếu tố nguy
cơ thất bại rút ống cũng như đặt lại ống.[6], [13],[14].
Một trong những kỳ vọng giúp giảm tỷ lệ đặt lại nội khí quản là những
bệnh nhân sau rút ống cần được hỗ trợ thở oxy hoặc nặng hơn là thở máy
không xâm nhập.[1] ,[3],[7], [8]. Để an toàn, các khí y tế luôn được làm khô
với độ ẩm rất thấp, mặt khác nồng độ oxy biến động do các dụng cụ sử dụng có
lưu lượng thấp. Với những bệnh nhân phải thở oxy lưu lượng cao hoặc những
bệnh nhân sau rút ống còn tình trạng mệt cơ hô hấp cần một mức áp lực dương
nhỏ hỗ trợ hô hấp và làm loãng đờm, khoảng mũi miệng sẽ không kịp làm ấm
và ẩm luồng khí trước khi vào phổi sẽ gây khô khoang mũi miệng, khô đờm và
nồng độ oxy cung cấp không đủ nhu cầu, không có mức áp lực hỗ trợ làm ảnh
hưởng đến hô hấp. Thở BiPAP hoặc CPAP đã chứng minh có hiệu quả cho
những bệnh nhân sau rút ống nhưng phương pháp hỗ trợ này cũng gặp một số
biến chứng bất lợi cho người bệnh như: khó chịu do mask, chướng bụng,
không thuận tiện cho chăm sóc...[9, 10],[11],[8]. Hệ thống oxy lưu lượng cao
được làm ấm và ẩm (HHFNC) là một phương pháp hỗ trợ hô hấp đang được


9

ứng dụng ngày càng nhiều ở khoa Cấp cứu. Hệ thống này có ưu điểm kiểm
soát FiO2 chính xác (21-100%), cho phép điều chỉnh tốc độ dòng khí thở vào
từ 10-120 lít/phút, tạo ẩm, làm ấm, cung cấp áp lực dương 4 - 12 cmH 2O khi
bệnh nhân ngậm miệng thở để hỗ trợ hô hấp. Cấu trúc khá đơn giản, do vậy
dễ sử dụng, dễ dung nạp, chỉ sử dụng kính áp vào mũi giúp bệnh nhân thoải
mái khi áp dụng hệ thống hỗ trợ này, độ ẩm cao giúp làm loãng đờm, tránh
khô niêm mạc [12]. Hệ thống này đã được chứng minh hiệu quả tương đương

thông khí không xâm nhập là phương pháp hỗ trợ phù hợp. Trên thế giới,
phương pháp HHFNC ngày càng được sử dụng rộng rãi cho các bệnh nhân sau
rút ống và đã có nhiều nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ phải đặt lại NKQ so với
việc sử dụng oxy thông thường có ý nghĩa thống [7, 11],[13],[14]
Ở Việt Nam hiện nay hệ thống HHFNC đã được áp dụng trong nhiều
trường hợp như viêm phổi, phù phổi, suy hô hấp cấp....[3],[7],[15],[13]. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của hệ thống
HHFNC sau rút ống nội khí quản. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu hiệu quả ứng dụng của hệ thống thở oxy lưu lượng cao ở
bệnh nhân có nguy cơ phải đặt lại nội khí quản sau rút ống” với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả hỗ trợ điều trị của hệ thống thở oxy lưu lượng
cao được làm ấm và ẩm (HHFNC) ở bệnh nhân sau rút ống nội
khí quản có nguy cơ trung bình phải đặt lại nội khí quản theo
thang điểm RAP.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bằng hệ
thống thở oxy lưu lượng cao trên nhóm đối tượng này.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. RÚT NKQ
Đặt NKQ cho tới nay vẫn là một phương pháp kiểm soát đường thở tốt
nhất và hiệu quả nhất. Rút NKQ là bước cuối cùng để giải phóng bệnh nhân

khỏi máy thở. Tuy nhiên, rút NKQ khi người bệnh đã hồi phục có thể còn có
nhiều biến chứng nguy hiểm.
1.1.1. Chỉ định rút nội khí quản [16]
- Bệnh nhân hết chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập.
- Bệnh nhân có chỉ định mở khí quản
- Người bệnh tự thở tốt, không còn suy hô hấp, không sốt.
- Người bệnh ngộ độc thuốc ngủ: tỉnh, Glasgow > 13 điểm
- Người bệnh liệt cơ do rắn cắn: nâng được cổ khỏi mặt giường mà không
cần gồng người, chống tay.
1.1.2. Biến chứng của đặt nội khí quản [16],[17]
Việc đặt ống NKQ đã tạo ra những bất thường về giải phẫu và chức năng
của đường hô hấp. Nó gây ra nhiều biến chứng, các biến chứng này hình thành
và phát triển trong suốt quá trình từ khi đặt ống cho đến khi rút ống. Một số biến
chứng chỉ thể hiện các triệu chứng lâm sàng sau khi rút ống NKQ.
1.1.2.1. Các biến chứng sau rút NKQ
* Biến chứng sớm:
- Co thắt thanh quản ngay sau khi rút ống là biến chứng nặng nề nhất.
Triệu chứng lâm sàng: SHH cấp tính với đặc điểm khó thở chậm nguyên nhân
do co thắt bất thường các cơ khép vùng thanh quản (cơ nhẫn phễu, cơ giáp
phễu, cơ liên phễu). Điều trị bằng thở oxy, thông khí không xâm nhập, dùng
thuốc giãn cơ ngắn, nặng hơn phải đặt lại NKQ.
- Đau họng, nói khàn, sặc dịch dạ dày
- Viêm thanh quản, phù loét thanh quản
- Polip thanh môn, hẹp khí phế quản


11

* Phù thanh môn:
Là một biến chứng nặng xảy ra ngay sau rút ống và có thể kéo dài hàng

giờ, có thể gây ra SHH cấp. Theo Behm và cộng sự biến chứng này có thể lên
tới 36.8%.
 Lâm sàng:
- Phù thanh môn biểu hiện sau rút ống là tiếng thở rít trên lâm sàng,
thường xuất hiện sớm sau rút NKQ. Theo một nghiên cứu của Francois và
cộng sự trên 611 bệnh nhân có 87 trường hợp thở rít sau rút NKQ, 70 bệnh
nhân (80%) xuất hiện triệu chứng trong vòng 30 phút sau rút nội khí quản,
trong đó 47% bệnh nhân có triệu chứng trong vòng 5 phút. Trong số những
bệnh nhân thở rít có tới 46% không cần đặt lại NKQ [18]
- Mức độ
- Phù thanh môn nhẹ: xuất hiện tiếng thở rít, kéo dài thì thở vào.
- Phù thanh môn nặng: tiếng thở rít, suy hô hấp cần đặt NKQ ngay do tắc
nghẽn đường thở, thậm chí có thể phải mở khí quản cấp cứu.
 Cận lâm sàng:
Đánh giá phù thanh môn bằng nội soi phế quản, kỹ thuật này cho phép
các bác sỹ nhìn thấy rõ thanh môn phù nề xong đây lại là một thủ thuật xâm lấn
và không phải bác sỹ hồi sức nào cũng có thể làm được.
Siêu âm thanh quản đánh giá độ rộng của thanh quản sau rút cuff, qua
đó đánh giá khả năng co thắt sau rút NKQ, tuy nhiên phương pháp này không
được khuyến cáo sử dụng thường quy đối với tất cả các bệnh nhân đang đặt
NKQ [18]
- Phân độ [19]
- Phù thanh môn nặng
- Phù thanh môn nhẹ.
Phù thanh môn nặng làm đe dọa tính mạng người bệnh phải tiến hành
đặt NKQ ngay. Phù thanh môn nhẹ có thể điều trị nội khoa Corticoid và khí
dung Adrenalin có thể hết được triệu chứng [19]
* Suy giảm ý thức [6], [13], [46]
Hérnandez, Kulkarni, Lin nhận thấy nhiều bệnh nhân sau rút ống suy

12

giảm ý thức nhanh chóng và nhiều trường hợp phải đặt lại nội khí quản để bảo
vệ đường thở. Nguyên nhân có thể do tác dụng kéo dài của các thuốc an
thần,thuốc gây mê, giãn cơ sử dụng dài ngày trong thời gian thở máy hoặc
trong phẫu thuật. Đặc biệt ở những bệnh nhân suy gan, suy thận . Chỉ định đặt
lại nội khí quản khi Glasgow < 9 điểm kết hợp với PaO 2 trên khí máu động
mạch < 45mmHg hoặc Glasgow giảm < 2 điểm so với điểm Glasgow trước
rút nội khí quản.
* Thay đổi huyết động và nhịp tim:[2]
Hay gặp tăng huyết áp và tăng nhịp tim ở hầu hết bệnh nhân sau khi rút
ống nhưng biến chứng này chỉ kéo dài 10 ÷ 15 phút sau đó tự hết ít phải điều
trị và hiếm khi để lại di chứng về tim mạch.
* Suy hô hấp [2], [5]
Mặc dù đã được kiểm soát tất cả các yếu tố nguy cơ trước rút ống tuy
nhiên suy hô hấp sau rút ống vẫn có thể xảy ra do nhiều yếu tố khác nhau.
Nguyên nhân có thể là do: lượng đờm tiết quá nhiều, bệnh nhân không ho
khạc được, huyết động không ổn định, đặc biệt là tình trạng mệt cơ hô hấp do
thông khí nhân tạo dài ngày. Nếu tình trạng hô hấp không cải thiện, bệnh nhân
phải đặt lại nội khí quản.
1.1.2.2. Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản [20], [7]
Bệnh nhân muốn rút được nội khí quản phải đạt 2 tiêu chuẩn: đủ tiêu
chuẩn thôi thở máy và tiêu chuẩn rút ống nội khí quản.
* Thôi thở máy:
Định nghĩa: thôi thở máy là ngừng thở máy và rút NKQ ngay khi bệnh
nhân đang được thông khí nhân tạo kiểm soát. Cần phân biệt với cai thở máy:
là quá trình rút bỏ dần thở máy đối với bệnh nhân.Cai thở máy chia thành 2
bước: bước giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và bước rút ống nội khí
quản/rút canuyn mở khí quản . Để đánh giá thôi thở máy thường sử dụng

nghiệm pháp tự thở (CPAP) trong thời gian 30 ÷ 120 phút, nếu bệnh nhân
dung nạp tốt sẽ tiến hành cho thôi máy, thời gian bệnh nhân thở máy xâm
nhập thường <1 tuần [4]. Nếu thử nghiệm thở tự nhiên thất bại, bệnh nhân


13

được xem xét tiến hành cai thở máy. Thôi thở máy được đánh giá khi bệnh lý
thở máy ổn định và bắt đầu hồi phục. Bệnh nhân phải được đánh giá toàn diện
trước khi tiến hành thôi thở máy, đặc biệt là các cơ quan: thần kinh, hô hấp,
tuần hoàn và yếu tố tâm lý.
* Tiêu chuẩn thôi thở máy:
Nguyên nhân thở máy đã được điều trị ổn định
- Nhịp thở < 30 nhịp/phút, SpO2 > 90%
- PaO2/FiO2 > 150 ÷ 200 với FiO2 ≤ 40 ÷ 50%; PEEP < 5 ÷ 8 cmH2O
- Nhịp tim < 110 nhịp/ph hoặc > 60 nhịp/phút
- Huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc < 180 mmHg (không dùng vận
mạch hoặc dùng liều thấp)
- Glassgow ≥ 13 điểm
- Vt > 5 ml/kg
- RSBI < 105 nhịp/phút/lít (R/Vt)
* Đủ tiêu chuẩn rút ống NKQ:
- Glassgow ≥ 13 điểm
- Phản xạ ho tốt, phản xạ khạc tốt
- Cuff leak test dương tính
1.2. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TỶ LỆ VÀ NGUYÊN NHÂN ĐẶT LẠI
NỘI KHÍ QUẢN SAU RÚT ỐNG
Lee KH và cộng sự năm 1994 nghiên cứu đánh giá về vai trò của chỉ số
thở nhanh nông (RSBI) trên 52 bệnh nhân ICU sau rút nội khí quản. Kết quả
nhận thấy tỷ lệ đặt lại nội khí quản là 17%, nguyên nhân chủ yếu là do suy hô

hấp giảm oxy máu 3/52 (5,7%), suy giảm ý thức 2/52 (3.8%).[21]
Năm 1995 tác giả Capdevila đánh giá trên 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
rút nội khí quản. Sau khi làm nghiệm pháp tự thở (SBT) trong 30 phút, tiến
hành rút nội khí quản và thở oxy như thường quy kết quả 18% (12/67) trường
hợp phải đặt lại NKQ, trong đó 8/12 trường hợp suy hô hấp sau rút, 1 trường
hợp suy tim mới xuất hiện mà không được kiểm soát trước đó [22].


14

Miller (1996) nghiên cứu tỷ lệ đặt lại nội khí quản trên 100 bệnh nhân
có phù nề và chấn thương đường thở trong khi đặt nội khí quản. Trước rút nội
khí quản đã được sử dụng corticoid và làm Leak test loại trừ phù thanh môn.
Sau 24h rút nội khí quản tỷ lệ đặt lại là 17/100 (17%), 3% do co thắt thanh
quản, 2% phù thanh môn và 8% suy hô hấp sau rút ống.[23]
Năm 1999 Epstein và Esteban tiến hành ngiên cứu đa trung tâm trên
526 bệnh nhân được thông khí nhân tạo >48h sau rút ống. Nguyên nhân chủ
yếu phải thông khí cơ học là chấn thương ngực trong vòng 18 tháng gần nhất,
viêm phổi, sepsis, tai biến mạch máu não. Tất cả các bênh nhân đều được cai
thở máy và làm nghiệm pháp tự thở trước rút. Tỷ lệ đặt lại nội khí quản là
12%, và 11.5%, nguyên nhân thất bại đặt lại chủ yếu cũng là do suy hô hấp
giảm oxy máu, suy giảm ý thức và suy tim.[24],[25],[26]
Coplin và Khamiees nghiên cứu trên các bệnh nhân suy hô hấp do suy
tim, suy giảm ý thức do tai biến mạch máu não và các bệnh nhân sau phẫu thuật
tim mạch được thông khí nhân tạo. Kết quả sau rút ống 24h tỷ lệ đặt lại nội khí
quản tương ứng là 18% và 20%. Nguyên nhân đặt lại nội khí quản do suy tim
cao, 20%, 16% là do suy hô hấp trong đó 54% là suy hô hấp do giảm oxy máu,
8% do co thắt thanh quản và 0,9% là do suy giảm ý thức. [27],[28]
Simina, Matinez (2003) đánh giá độ mạnh của ho, sự suy giảm ý thức
và số lượng đờm tiết trên các bệnh nhân được thông khí nhân tạo đã hoàn

thành các thử nghiêm trước rút ống. Kết quả cho thấy tỷ lệ đặt lại nội khí quản
là 13.6%, 14.4%. Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác
nguyên nhân chính phải đặt lại là do lượng đờm tiết quá nhiều và suy hô hấp
giảm oxy máu. Từ đó các tác giả đưa ra kết luận độ mạnh của ho và số lượng
đờm tiết có ảnh hưởng đến thất bại rút nội khí quản [29],[30].
Esteban nhận thấy tỷ lệ thất bại đặt lại nội khí quản có thể lên tới 47%
sau khi tiến hành nghiên cứu đa trung tâm tại 8 quốc gia trên 221 trường hợp


15

bệnh nhân suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau trong vòng 48h sau
rút nội khí quản. Tất cả các bênh nhân đều được thở máy không xâm nhập.
Thời gian đặt lại nội khí quản trung bình là 12h, 11/221 bệnh nhân đặt lại là
do phù nề thanh môn, 24/221 trường hợp suy hô hấp do giảm oxy máu.[25]
Mokhlesi (2007) tiến hành rút ống cho 122 đối tượng COPD cần thông
khí nhân tạo. Tất cả các bệnh nhân được thông khí tối thiểu 48h, các tác giả
nhận thấy tỷ lệ đặt lại nội khí quản là16/122 trường hợp (13%) [31].
Frutos (2006) nghiên cứu đa trung tâm trên 900 bệnh nhân sau rút ống.
Nghiên cứu hồi quy logistic các yếu tố nguy cơ dự báo thất bại rút ống. Tỷ lệ
đặt lại nội khí quản là 13.4% trong đó nguyên nhân thất bại chủ yếu là suy hô
hấp giảm oxy máu. Các yếu tố nguy cơ: chỉ số thở nhanh nông (RSBI), huyết
động không ổn định và viêm phổi là những yếu tố tiên đoán tốt nhất cho sự
thất bại rút ống nội khí quản [32].
Robriquet cho kết quả đặt lại nội khí quản lên tới 35% trên các bệnh
nhân COPD được thông khí nhân tạo sau rút ống. Nghiên cứu cũng đưa ra kết
luận cho những yếu tố được cho là nguy cơ cao trên những đối tượng này là
điểm APACHE II ngày nhập viện >35 điểm, các bệnh nhân đã sử dụng nhiều
kháng sinh trước nhập viện và còn tình trạng nhiễm trùng ngày rút nội khí
quản có liên quan đến kết quả thất bại rút ống có ý nghĩa thống kê [33].

* Các nguyên nhân thường gặp gây thất bại rút NKQ
Đa số các tác giả kết luận thất bại rút nội khí quản do một số nguyên nhân
sau: co thắt thanh quản, đờm đặc, nhiều, khả năng ho khạc kém, phù nề thanh
môn, sự suy giảm ý thức, suy tim đi kèm nguyên nhân phải thông khí nhân tạo.
Theo Robert và cộng sự tình trạng ho khạc kém kết hợp với đờm nhiều và suy
giảm ý thức tỷ lệ thất bại rút ống có thể lên tới 100%. Những bệnh nhân có điểm
Glasgow ≤ 8 điểm nguy cơ thất bại rút nội khí quản gấp 4,2 lần những bệnh
nhân có điểm Glasgow > 8, (OR 4,2, 95% CI 1,8÷10,4) [14].


16

* Một số nghiên cứu về nguyên nhân rút NKQ thất bại [23],[22],[25]
Nguyên nhân

Suy hô
hấp
(%)

Co thắt
thanh
quản
(%)

Đờm
đặc,
nhiều
(%)
11

Nghiên cứu
Lee (1995)
33
Capdevila(1995)
67
Miller (1996)
47
17.6
29.4
Dalley (1999)
29.2
Esteban (1999)
37
14.8
36
Rady (1999)
16.3
Coplin (2000)
54
10
Khamiees (2001)
50
22
Esteban (2004)
45
10
Frutos (2006)
45.4
10
Hernan (2007)

16
21
Mokhlesi (2007)
12.5
12.5
19
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thôi thở máy

Phù nề
thanh
môn
(%)

Suy
giảm ý
thức
(%)
22

20.8
8

18
0.9
6
17
6
6
16
12.5

Suy
tim đi
kèm
(%)
11
8.3
17.6
50
6.5
2.1
6
33
6
6
12.5

1.3.1. Thời gian thở máy
Đa số các tác giả đều thấy rằng thời gian thở máy càng dài thì khả năng
thôi thở máy thất bại càng cao.
Theo kết quả nghiên cứu của Vallverdus và cộng sự đánh giá trên 217
bệnh nhân hồi sức nội, ngoại khoa, bệnh lý thần kinh, sau phẫu thuật thần
kinh và tim mạch, chấn thương thì thời gian thở máy trung bình cùa nhóm
thôi thở máy thành công là 168 giờ (< 1 tuần), của nhóm thất bại là 12 ngày
với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.[34]
1.3.2. Tình trạng dinh dưỡng và rối loạn điện giải
Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm khả năng bảo vệ và
chống đỡ với các tác nhân bên ngoài. Tuy vậy, nuôi dưỡng quá mức đặc biệt là
thành phần tinh bột cao có thể dẫn đến tăng CO2, tăng tiêu thụ oxy thêm 5% dẫn
đến tăng nhu cầu thông khí, tăng công hô hấp ⇒ mệt cơ hô hấp, làm khó khăn

cho thôi thở máy. Năng lượng thích hợp là 30 ÷ 40 Kcal/kg/24 giờ.


17

Mất cân bằng điện giải gây yếu cơ, nhất là giảm yếu tố kali, phosphat,
canxi và magie sẽ làm giảm chức năng cơ hô hấp [34], [35]
1.3.3. Suy tim trái
Suy chức năng thất trái nặng lên khi thôi thở máy do đó dễ làm thôi thở
máy thất bại [34]
Mất cân bằng giữa áp lực đường thở và huyết động ở phổi có thể dẫn
đến phù phổi cấp do giảm áp lực phế nang khi chuyển từ thông khí nhân tạo
sang thở tự nhiên ở bệnh nhân thôi thở máy[36]
1.3.4. Yếu tố tâm lý
Bệnh nhân thông khí nhân tạo thường có các rối loạn tâm lý như lo
âu, sợ hãi nhất là tâm lý phụ thuộc máy thở. Các rối loạn tâm lý này thường
xảy ra ở bệnh nhân thở máy dài ngày có kèm nhiễm khuẩn, thiếu oxy và rối
loạn chuyển hoá.
Các rối loạn tâm lý làm bệnh nhân thiếu tự tin vào khả năng thở tự
nhiên của mình và sẽ ảnh hưởng tới quá trình thôi thở máy. Do đó trước khi
tiến hành thôi thở máy phải chuẩn bị tốt tâm lý cho bệnh nhân, tạo trạng thái
yên tâm, phấn khởi, tự tin và hợp tác [20],[36]
1.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ RÚT NỘI KHÍ QUẢN
Rút ống NKQ là bước cuối cùng để kết thúc quá trình thở máy của
bệnh nhân. Trước khi rút NKQ, các yếu tố cần đánh giá đầy đủ: khả năng bảo
vệ đường thở, sự thông thoáng đường thở nhằm hạn chế đến mức tối thiểu tỷ
lệ thất bại khi rút ống.
Đặt lại NKQ có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, tăng
viêm phổi bệnh viện và kéo dài thời gian nằm viện [37],[38]
1.4.1. Bảo vệ đường thở

- Bảo vệ đường thở là khả năng đảm bảo không bị sặc khi thở tự nhiên
bao gồm: Độ mạnh của ho, số lượng đờm tiết và ý thức.
- Khả năng ho cần được xem xét trước khi rút ống NKQ. Hai phương
pháp xác định độ mạnh của ho:


18

+ Đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEF - Peak Expiratory Flow) trong ho.
Bệnh nhân có PEF ≤ 60 lít/phút có nguy cơ phải đặt lại NKQ cao gấp 5 lần so
với các bệnh nhân có PEF > 60 lít/phút [26],[39]
+ Đưa một miếng giấy thấm vào ống NKQ cách đầu ngoài khoảng 1
đến 2 cm, sau đó hướng dẫn ho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không thể làm ẩm
miếng giấy thấm sau 3 đến 4 lần ho ⇒ khả năng rút ống nội khí quản thất bại
cao gấp ba lần so với bệnh nhân có thể làm ẩm [40]
- Ý thức cũng cần đánh giá trước rút NKQ, theo Namen và cs: Bệnh
nhân có Glasgow ≥ 8 điểm khả năng rút ống nội khí quản thành công cao hơn
so với các bệnh nhân có Glasgow < 8 điểm (75% so với 37%) [41]
- Số lượng đờm tiết: Bệnh nhân có nhiều nguy cơ thất bại khi rút ống
nội khí quản nếu lượng đờm tiết > 2.5 ml/giờ [20],[42]
- Khi có cả ba yếu tố nguy cơ: PEF ≤ 60 lít/phút, số lượng đờm tăng (>
2.5 ml/giờ) và giảm ý thức ⇒ tỷ lệ rút ống nội khí quản thất bại là 100% so
với 3% khi không có các yếu tố trên.[5]
1.4.2. Sự thông thoáng đường thở
- Các biến chứng liên quan đến ống NKQ có thể ảnh hưởng đến sự
thông thoáng đường thở.
- Yếu tố nguy cơ gây phù nề thanh quản sau rút ống gồm: đặt NKQ kéo
dài, tuổi > 80, ống NKQ to (> 8 mm với nam, > 7 mm với nữ), đặt nội khí
quản gây chấn thương, tiền sử hen, ống NKQ di động quá nhiều do cố định
không tốt hoặc thiếu an thần [19]

* Cuff leak:
"Cuff leak" là luồng khí bình thường xung quanh ống NKQ sau khi
tháo cuff, nếu không có luồng khí này nghĩa là phù nề thanh quản. Có 2 cách
đo cuff leak:
+ Đánh giá định tính: Tháo cuff ống NKQ sau đó nghe luồng không khí


19

xung quanh NKQ bằng cách sử dụng ống nghe.
+ Đánh giá định lượng: Tháo cuff ống NKQ và đo sự khác biệt giữa Vt
hít vào và thở ra ở nhịp thở do máy thở cung cấp với mode kiểm soát thể tích.
Lấy giá trị trung bình của 3 Vt thở ra nhỏ nhất trong 6 nhịp thở trừ đi Vt hít
vào, đó chính là cuff leak. Cuff leak <110 ml hoặc ít hơn 12 ÷ 24% Vt là giảm
sự thông thoáng đường thở [43]
- Ngoài ra, tháo cuff ống NKQ, bịt ống lại và nghe luồng khí quanh
ống, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân ho. Nếu bệnh nhân không ho và test cuff
leak âm tính, nguy cơ co thắt sau rút ống nội khí quản tăng gấp 10 lần
- Khi chỉ có yếu tố cuff leak test âm tính đơn độc, dự báo khả năng co
thắt sau rút ống nội khí quản cao, độ nhạy 15 đến 85% và độ đặc hiệu 72 đến
99% [44]
- Ngoài ra có thể siêu âm thanh quản đánh giá độ rộng của thanh quản sau
rút cuff ống NKQ, qua đó đánh giá khả năng co thắt sau rút ống [19]
1.4.3. Vai trò của Glucorticoid
- Bệnh nhân trì hoãn rút ống nội khí quản do cuff leak test âm tính nên điều
trị glucocorticoid thời gian ngắn trước khi rút ống nội khí quản với liều:
Methylprednisolone 20mg/lần, 4 giờ/lần x 4 lần trước khi rút ống nội khí quản .
- Ngoài ra, có thể sử dụng một liều duy nhất Methylprednisolone 40mg,
tiêm 4 giờ trước khi rút ống nội khí quản . Những bệnh nhân sử dụng
corticoid trước rút ống tỷ lệ đặt lại nội khí quản giảm hơn hẳn so với những

trường hợp không sử dụng corticoid (8% với 30%).[42],[45]
1.4.4. Phân loại nguy cơ thất bại rút NKQ
Hiện nay các quan điểm về nguy cơ thất bại rút nội khí quản còn chưa
thống nhất, khó đánh giá trên các bệnh nhân hồi sức .Theo Hérnandez, Thille
và Fernandez tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên các đối tượng có nguy
cơ thất bại rút nội khí quản, các bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ đặt lại


20

ống cao khi có ít nhất một trong những yếu tố sau:[11],[15],[46]
1, Tuổi > 65
2, Điểm APACHE II ngày rút nội khí quản >12
3, IBM >30
4, Qúa trình cai thở máy khó khăn hoặc thở máy dài ngày (>7 ngày).
Những bệnh nhân thở máy > 7 ngày nguy cơ thất bại rút ống cao gấp 3 lần
những trường hợp thở máy < 7 ngày (OR 2,87, 95% CI 1,6-12,5) [14]
5, Suy tim là nguyên nhân đi kèm nguyên nhân phải thông khí nhân tạo
6, COPD mức độ trung bình và nặng
7, Số bệnh đi kèm >2
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC THỞ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRƯỚC KHI
TIẾN HÀNH RÚT ỐNG NKQ [19]
Trước khi rút NKQ bệnh nhân có thể được sử dụng một trong những
phương thức thở sau để đảm bảo bệnh nhân có thể bỏ được máy.
* Thử nghiệm tự thở với ống chữ T
Bệnh nhân được thở qua hệ thống ống chữ T với tốc độ dòng khí cao ít
nhất 2 lần với thông khí phút tự nhiên của bệnh nhân để thỏa mãn tốc độ dòng
khí hít vào cao nhất của bệnh nhân. Ngoài ra cấu tạo của hệ thống ống chữ T
có nhánh nối dài tránh cho bệnh nhân không hít thêm không khí trong phòng.
- Ưu điểm: phương tiện đơn giản, không cần đến máy thở.

- Nhược điểm:
+ Không có hệ thống theo dõi và báo động trên máy, phải theo dõi sát
khi bệnh nhân ngừng thở hoặc giảm thông khí.
+ Nguy cơ làm khô đường thở và tắc đờm.
+ Tạo tâm lý lo sợ khi tách bệnh nhân khỏi máy thở. [47]
* Thử nghiệm tự thở với phương thức hỗ trợ áp lực
Bệnh nhân tự thở với mức hỗ trợ áp lực (PSV) ở mức đảm bảo được Vt
và tần số thở phù hợp với mức được dự kiến khi quyết định ngừng hỗ trợ
thông khí bằng máy thở. Mức PSV phù hợp nhất là mức hỗ trợ giúp cơ thể
không cần sử dụng đến cơ hô hấp phụ để đảm bảo quá trình thông khí. Sau đó


21

giảm dần PSV tới mức tối thiểu (5 ÷ 8 cm H2O) (mức PSV tối thiểu là mức
vừa đủ để thắng sức cản của hệ thống dây máy thở và ống nội khí quản). Khi
bệnh nhân có khả năng duy trì được quá trình trao đổi khí với mức hỗ trợ tối
thiểu này có thể thôi thở máy cho bệnh nhân.
- Ưu điểm: có thể theo dõi được các thông số trên máy thở
- Nhược điểm:
+ Phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi.
+ Ở một số máy thở do thiếu khả năng điều biến tiêu chuẩn cắt dòng thở vào
và chuyển sang thì thở ra được sử dụng để cắt thì thở vào trong PSV nên cần dùng
PSV ở mức cao (≥15 cm H2O) có thể làm tăng hoạt động các cơ thở ra [48],[49]
* Thử nghiệm tự thở với phương thức thở CPAP gọi tắt là thử
nghiệm CPAP[19]
Bệnh nhân tự thở với phương thức CPAP bằng 5cm H2O
Phương thức thở CPAP là một dạng thở tự nhiên, không có nhịp thở
nào của máy thở được phân phối. Trong suốt chu kỳ thông khí bệnh nhân thở
trong môi trường áp lực dương đặt trước.

- Ưu điểm:
+ CPAP làm trao đổi khí tại phổi tốt hơn, làm thuận lợi cho thông khí
phổi, CPAP ở mức thấp 5cm H 2O cũng có thể tích khí lưu thông cao hơn, có ý
nghĩa hơn với thở qua ống chữ T.
+ Khi tiến hành thôi thở máy bằng thử nghiệm CPAP thì thời gian thở
máy ngắn lại, dễ theo dõi và đánh giá hơn.
+ Với mức CPAP bằng 5cm H2O hầu như không ảnh hưởng đến huyết
động, thậm chí có thể cải thiện chức năng tâm thu thất trái trong trường hợp
chức năng tim ở ranh giới.
- Ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPAP làm nong
đường thở nhỏ, giúp thuận lợi cho thì thở ra góp phần làm giảm auto PEEP,
giảm công hô hấp.
- Nhược điểm:
+ Bệnh nhân suy tim trái ở mức ranh giới sẽ cho giá trị dự báo thành


22

công thấp so với nhóm không có suy tim, do suy tim sẽ nặng lên khi ngừng
máy thở.
Nếu bệnh nhân không thở được 1 trong những phương thức thở này thì
khả năng rút NKQ thất bại cao.
* Thử nghiệm tự thở hỗ trợ tương xứng PAV [50]
Trong hỗ trợ tương xứng PAV (Proportional Assist Ventilatinon), áp lực
cung cấp cho hệ hô hấp được tạo thành bởi áp lực gây ra bởi cơ hô hấp và của
máy thở. Máy thở đưa áp lực dương vào hệ hô hấp trong thì hít vào tương thích
với dòng do bệnh nhân tạo ra (hỗ trợ dòng, đơn vị cm H 2O/L/s) và thể tích (hỗ
trợ thể tích, đơn vị cm H2O/l). Do vậy, công hô hấp tăng thêm do nỗ lực hô hấp tỉ
lệ thuận với sự hỗ trợ của máy: bệnh nhân cần nhiều sẽ được hỗ trợ nhiều. Tuy
nhiên,việc điều chỉnh PAV hợp lý đòi hỏi phải hiểu biết về các tính chất cơ học

của hệ hô hấp. Điều này là không dễ thực hiện khi bệnh nhân nhận sự hỗ trợ một
phần từ máy thở. Sự hỗ trợ của máy được trigger ở PAV không khác các mode
hỗ trợ một phần thông thường khác bởi nó vẫn hoạt động trên cùng một phương
pháp dựa trên áp lực đường thở, dòng hoặc cả hai.
Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại:
- Tần số thở > 35 lần/phút.
- SpO2 < 90%.
- Nhịp tim > 140 lần/ phút hoặc nhịp tim tăng > 20%.
- Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mmHg.
- Bệnh nhân kích thích vật vã.
- Vã mồ hôi
1.6. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN [19],[16]
- Sau rút NKQ cần khí dung thuốc giãn phế quản, hút sạch đờm rãi,
vỗ rung...
- Theo dõi sát bệnh nhân về tri giác, nhịp thở, nhịp tim, HA, SpO 2, khí
máu, ... ít nhất trong vòng 1h sau rút NKQ.
- Oxy liệu pháp:


23

+ Hệ thống oxy: oxy tường, oxy bình, bình oxy nhỏ cho vận chuyển.
Các bình oxy phải có van giảm áp đảm bảo đúng tiêu chuẩn.
+ Dụng cụ thở oxy: gọng kính oxy, măt nạ, măt nạ có túi dự trữ, bình
làm ẩm và lưu lượng kế, oxy lưu lượng cao, tạo CPAP (CPAP bousignac)
- Nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp trở lại nên cho bệnh nhân thở
KXN trước khi xét đặt lại NKQ.
- Điều trị bệnh lý nền kèm theo.
1.7. Hệ thống thở oxy lưu lượng cao HHFNC
1.7.1 Cấu tạo hệ thống[51]

Lưu lượng dòng khí
FiO2

Bộ phận trộn dòng khí nén và oxy

Hệ thống dây và cauyn kết nối BN

Hệ thống HHFNC:
- Cung lượng dòng cao
- Điều chỉnh oxy chính
Ống dẫn khí- thở
vàoẩm
vớitốt
bệnh nhân
Làm
Hệ thống làm ấm và ẩm dòng khí trộn
- Làm ấm tốt
- Hỗ trợ mức CPAP 4Hình 1.1: Cấu tạo hệ thống HHFNC
Flow
- Thoải mái, dễ chịu
FiO2
- Cấu tạo đơn giản, dễ

Hệ thống làm ấm và ẩm

Hệ thống dây và cauyn kết nối BN


24

Hình 1.2: Canuyn mũi thông thường và canuyn mũi của hệ thống HHFNC
Hệ thống cấu tạo bao gồm:
- Hệ thống trộn dòng khí nén và oxy: hệ thống có van điều chỉnh an
toàn với mức flow tối đa 140 l/p và nồng độ oxy từ 21 ÷ 100%
- Hệ thống làm ẩm, làm ấm dòng khí trộn.
- Hệ thống dây và canuyn mũi kết nối hệ thống với bệnh nhân.
1.7.2. Nguyên tắc hoạt động hệ thống[10],[52]
Đồng hồ đo lưu lượng oxy
Bộ phận trộn
dòng khí nén
và oxy

Ống dẫn khí thở
vào với bệnh nhân

Dây nhiệt

Bộ phận làm ấm và làm ẩm dòng khí trộn

Hình 1.3: Nguyên tắc hoạt động hệ thống HHFNC


25

1.7.3 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân

Hình 1.4: Lắp đặt hệ thống HHFNC cho bệnh nhân (ảnh chụp và minh
họa đã được sự đồng ý của bệnh nhân)
* CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA HỆ THỐNG HHFNC [51]

* Chỉ định
- Đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
- Viêm phổi
- Phù phổi cấp
- Hen phế quản
- Tổn thương phổi cấp
+ Đụng giập phổi
+ Chấn thương ngực
+ Gãy xương sườn
+ ARDS
- Sau rút ống nội khí quản
* Chống chỉ định
- Chấn thương hàm mặt
- Nghi ngờ hoặc có tràn khí màng phổi
- Hôn mê (GCS ≤ 8)
- Phẫu thuật vùng ngực bụng
* Ưu điểm của hệ thống HHFNC với các bệnh nhân sau rút ống nội