NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ CƯỜM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI NẶNG DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ CƯỜM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI NẶNG DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh
2. PGS.TS. Nguyễn Thị Yến

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, đồng nghiệp, gia
đình và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh và PGS.TS Nguyễn Thị Yến – những
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và nhiệt tình chỉ bảo, tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
- GS.TS Nguyễn Nhật An và các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn
đã đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành luận văn Thạc sỹ.
- Các thầy, các cô trong Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã tận
tình dạy bảo tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, các khoa phòng đặc biệt khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi
Trung ương, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Tập thể khoa Nhi – BV Đa Khoa Hùng Vương Phú Thọ nơi tôi đang công
tác, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và công tác.
Các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập
số liệu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn người thân trong gia đình, bạn bè,

đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập
và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Trần Thị Cườm


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Cườm học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành Nhi
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Lê Thị Hồng Hanh và PGS.TS Nguyễn Thị Yến.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Người cam đoan
Trần Thị Cườm


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: bệnh nhân

CRP

: C – Reactive Protein (Protein phản ứng C)

CSYT

: cơ sở y tế

ELISA

: Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay
( kỹ thuật miễn dịch gắn men)

H.I

: Haemophilus influenza

M. pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae
PCR

: Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen)

RLLN

: Rút lõm lồng ngực

RLTH

: Rối loạn tiêu hóa

RSV

: Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp)

SDD

: Suy dinh dưỡng

UNICEF

: United Nations Children′s Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh lý nhi khoa phổ biến hay gặp ở trẻ em vàlà nguyên
nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ em tại các nước đang phát triển.Theo báo cáo của
Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức y tế Thế giới (WHO), trong đó
có khoảng 20 triệu ca phải nhập viện và có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm
phổi mỗi năm trên toàn thế giới[1].
Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và một số vi
sinh vật khác [2]. Trong đó tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai
trò quan trọng[3], [4]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt
Nam,viêm phổi không điển hình còn chưa được nghiên cứu nhiều. Theo Forest và
cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong tổng số các trường hợp bị viêm phổi
mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Ở Châu
Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc là
21% và tỷ lệ được điều trị là 74%. Tại Châu Á/Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được
điều trị là 10% [5].
Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình có xu hướng gia tăng, nhất là tại các
nước đang phát triển. Mycoplasma pneumoniae là một trong những tác nhân gây
bệnh đáng chú ý nhất trong viêm phổi cộng đồng với tỉ lệ 10-30% [6]. Thời gian
qua đã có nhiều nghiên cứu về tác nhân gây bệnh này. Việc chẩn đoán nguyên nhân
gây viêm phổi không điển hình còn nhiều khó khăn do phải nuôi cấy trong môi
trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học cho kết quả dương tính muộn ( sau
10 – 14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuếch đại
gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh. Tại
Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ được làm ở một số tuyến trung ương và các
trung tâm y tế lớn, nên việc điều trị viêm phổi không điển hình chủ yếu theo kinh
nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh và kéo dài thời
gian điều trị.


10

Nếu điều trị đúng thì trongđa số các trường hợp, bệnh sẽ khỏi hoàn toàn. Vì
vậy việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn kháng sinh đúng là một vấn đề quan trọng
đốivới các bác sỹ nhi khoa, đặc biệt làở những nước đang phát triển. Macrolide là
nhóm kháng sinh đầu tay trong điều trị. Tuy nhiên gần đây tình trạng kháng
Macrolide ngày càng gia tăng. Theo một nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2017, tỷ lệ
kháng Macrolide lên tới 71%[7].
Hơn nữa, do cấu tạo không có vách tế bào nên Mycoplasma pneumoniae
không chịu sự tác động của nhóm Beta – lactam nhóm kháng sinh thường được sử
dụng nhiều trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Macrolide là lựa chọn ưu tiên trong
hầu hết các trường hợp. Vì vậy việc chẩn đoán chính xác để lực chọn kháng sinh
thích hợp sẽ mang nhiều lợi ích lớn cho bệnh nhân cũng như gia đình của trẻ.
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị viêm phổi nặng ở trẻ em do Mycoplasma pneumoniae còn chưa được quan tâm
đúng mức, câu hỏi đặt ra là viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae và viêm phổi
nặng do Mycoplasma pneumoniae có sự khác nhau về đặc điểm dịch tễ học hay kết
quả điều trị hay không?.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
viêm phổi nặng do Mycoplasma pneumoniae tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổinặng do Mycoplasma

pneumoniae tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7– 2017 đến tháng 7– 2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


11

1.1. Một số khái niệm
Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại phổi
do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc các nguyên nhân
khác. Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi. Mức độ nặng của
viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi[8].
Viêm phổi không điển hình
Viêm phổi do Mycoplasmapneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước
khi bản chất của tác nhân gây bệnh được nhận diện. Sự thất bại trong việc sử dụng
Sulfonamides hoặc Penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhân gây
viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu
(pneumococci). Việc đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là “không điển
hình” (atypical). Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường
hô hấp do M. pneumoniae đối với con người [9].
Đồng nhiễm
Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một căn nguyên gây ra. Khi có
nhiều căn nguyên gây bệnh đồng thời hay có nhiều bệnh phối hợp tác động gây
bệnh thì gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [10].
Bội nhiễm
Trong khi bệnh cònđang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều
kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ phát hay
bội nhiễm [10].
Viêm phổi có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo
thống kê của WHO, trên thế giới có 150 triệu trẻ bị viêm phổi/ năm trong đó 20
triệu ca nhập viện. Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2012, tỷ lệ viêm phổi nhập
viện là 4288/10.222 (gần 42%).
Các nước trên thế giới đã xây dựng rất nhiều chương trình phòng bệnh, hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong cho trẻ. Tuy nhiên do tỷ lệ
kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng cao cùng với sự phát triển của vi khuẩn

12

gây bệnh nên viêm phổi vẫn đang là một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu.
1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi
 Nguyên nhân gây viêm phổi thường rất đa dạng
Virus: là một căn nguyên gây viêm phổi rất thường gặp. Có 4 loại virus
thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus,
Rhinovirrus và virus cúm A, B, C...Nhiễm virus hợp bào hô hấp(RSV) thường gặp
vào mùa xuân, thường gây nhiễm trùng ở trẻ nhỏ và gây thành dịch lẻ tẻ tại các nhà
trẻ. Tại Mỹ, trung bình hàng năm có 80000 trẻ nhập viện vì viêm phổi do RSV và
500 trẻ tử vong. Tỷ lệ tử vong liên quan đến khả năng đáp ứng miễn dịch. Ngoài ra
còn có một số virus khác cũng hay gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có suy giảm miễn dịch
như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV).
Vi khuẩn: Ngoài tác nhân do virus, còn có rất nhiều tác nhân gây viêm phổi
do vi khuẩn như: Hemophilus inflenzae, phế cầu (Streptococus pneumoniae), tụ cầu
vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus pyogenes), Escherichia coli…
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả năng
kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị như Acinetobacter
baumannii, Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)....
Vi khuẩn không điển hình. Bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella,...Nhóm vi khuẩn này ít được nhắc đến không phải vì
chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩn đoán xác định vì nhiều phòng xét
nghiệm trong nước chưa có khả năng định danh được vi khuẩn này. Ngày nay với
tiến bộ của khoa học kỹ thuật chúng ta đã hiều rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh
cũng như sự phát triển của Mycoplasma pneumoniae. Do vậy, các trường hợp viêm
phổi không điển hình có khả năng được điều trị đặc hiệu, rút ngắn thời gian điều trị
và giảm chi phí nằm viện.
Viêm phổi không điển hình đôi khi được coi là “walking pneumonia” do những
trẻ mắc phải căn bệnh này thường ít khi phải nghỉ ngơi tại giường hay nhập viện.

Ký sinh trùng:
Pneumocystis carinii là một loại kí sinh trùng không điển hình gây viêm
nhiễm trùng phổi ở cả người lớn và trẻ em.
Trong thập niên 60, Pneumocystis là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi ở
nhữngcá thể suy giảm miễn dịch.Tuy nhiên, với sự phát triển của những thuốc
kháng sinh an toàn và hiệu quả, mầm bệnh này dầnbị quên lãng. Sự gia tăng đáng


13

kể về tỷ suất của bệnh này kết hợp với nhiễm HIV ở thập niên 80 đã làm cho
Pneumocystis carinii ngày càn được quan tâm và được coi là một vấn đề quan trọng
của y tế và sức khỏe công cộng. Suốt thập niên 90, những tiến bộ trong điều trị HIV
đãlàm giảm tần suất viêm phổi do Pneumocystis và các biến chứng khác. Tuy
nhiên,Pneumocystis vẫn còn là tác nhân nhiễm trùng cơ hội, gây bệnh nặng và tử
vong ở cácđối tượng suy giảm miễn dịch.
Nấm: Loại nấm thường gặp Canida albicans gây tưa miệng có thể gây viêm
phổi. Ngoài ra còn có thể gặp viêm phổi do một số loại nấm khác như Aspegillus,
Crytococcus spp.
1.3. Viêm phổi do vi khuẩn Mycolasma pneumoniae.
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu
Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy bệnh
phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Roux công bố
năm 1898[11]. Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vi khuẩn dạng L,
không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có thành tế bào khác [12].
Dienes và Edsall lần đầu tiên phân lập được Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở
người vào năm 1937[13]. Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở
người, với thuật ngữ viêm phổi không điển hình tiên phát [14]. Năm 1941, Eaton đã
thành công trong việc gây viêm phổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh phẩm bị
viêm phổi không điển hình tiên phát[15]. Loại vi khuẩn này được đặt tên là tác

nhân Eaton, lúc đầu được cho là virus cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng
sinh có thể tác động lên chúng [16]. Năm 1961, Marmion và Goodburn công nhận
tác nhân Eaton là PPLO và chúng không phải là virus. Đến năm 1963, Chanock và
cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton trong môi trường không
có tế bào và gọi chúng là Mycoplasma pneumoniae[17].
Trong các loài Mycoplasma gây bệnh ở người, M. pneumoniae được nghiên
cứu nhiều nhất. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về sinh học tế bào, đáp
ứng miễn dịch, các kỹ thuật phát hiện M. pneumoniae trong phòng thí nghiệm,
dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp của M. pneumoniae [9].
Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm trùng
trung gian giữa vi khuẩn và virus. Hiện nay chúng được xếp chính thức vào


14

nhóm vi khuẩn. Do Mycoplasa không có vách tế bào nên dễ dàng biến dạng và đi
qua được các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [9], [18].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ gen, các nhà khoa học đã
giải mã được toàn bộ gen của Mycoplasma pneumoniae. Bước tiến này đã mang
lại tiền đề cho các kỹ thuật chẩn đoán gen đối với Mycoplasma pneumoniae .
Năm 1989, phương pháp PCR được áp dụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao đ ã
trở thành một xét nghiệm được ưa chuộng giúp chấn đoán chính xác và nhanh
chóng các trường hợp nhiễm bệnh.
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh: viêm phổi, viêm đường hô
hấp trên và bệnh ngoài phổi. Trên thế giới, Mycoplasma pneumoniae gặp ở 40% các
trường hợp viêm phổi cộng đồng và có thể gây các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như
trường học, nhà trẻ, quân đội....Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng vụ dịch thường
xảy ra mùa xuân và mùa thu. Sự lây truyền Mycoplasma pneumoniae xảy ra chậm
và kín đáo, với nguồn lây thườngở trong gia đình hoặc nhà trẻ, trại tập trung... Giai

đoạn ủ bệnh thườngtrong khoảng 3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp do
các giọt chất tiết từ đường hô hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh [19].
Khoảng 3 -10 % người nhiễm Mycoplasma pneumoniae bị viêm phổi, trong
đó có khoảng 5% số người phải nhập viện. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
chiếm khoảng 5 – 10% tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ
cao tỷ lệ này cao gấp 2 -3 lần.
Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae cao nhất ở lứa tuổi tiểu học, từ 5 –
9 tuổi. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hàn
Quốc với cỡ mẫu 568 trẻ mắc Mycoplasmapneumoniae đã cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5
tuổi bị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae chiếm hơn 44%. Trẻ sơ sinh cũng đã
được ghi nhận có mắc M.pneumoniae.Tuy nhiên, trường hợp này là rất hiếm [20].
1.3.2.1. Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae
• Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes [9]. Phân


15

loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài
đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có xương sống, động vật chân
đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và
dưới lớp Mycoplasmatales [21].
1.3.2.2. Hình thái học và cấu trúc
• Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae.

Mycoplasmapneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có đường kính 300 –
500nm, không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu. Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì dễ biến
dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng bào tương bao

quanh, không có vách tế bào. Các vi khuẩn này thiếu thành tế bào nên chúng có tính
đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào như Penicillin và
Cephalosporin [22].
Khuẩn lạc điển hình của Mycoplasma pneumoniae khi nuôi cấy trong môi
trường được làm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100µm và phải sử dụng
kính hiển vi đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [9], [21].

Hình1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4 [9]
• Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae

Bộ gen của M. pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm 1996,


16

bao gồm 816.394bp với 687 gen. Cấu trúc gen học của Mycoplasma
pneumoniaegồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA được
sắp xếp theo thứ tự 5’-16S -23S - 5S - 3. Trong nhân có hai loại protein rất quan
trọng gây ra đáp ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết dính gián tiếp
lên các tế bào bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt hoặc các
sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm trên các glycoprotein.
• Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ
nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [23], [24].
Yếu tố bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để
Mycoplasma pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập vào tế bào . Yếu tố này nằm ở
một đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần
thiết khác. Vì không có thành tế bào nên Mycoplasma pneumoniae tiếp xúc trực tiếp

với tế bào vật chủ, dễ dàng hoà vào màng tế bào. Mycoplasma sử dụng chất dinh
dưỡng của tế bào vật chủ để phát triển sinh sản. Đồng thời Mycoplasma sản xuất
H202 và các gốc oxy hoá gây phản ứng hoá học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào.

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae


17

• Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae
Đại thực bào

Đáp ứng miễn dịch tối
thiểu trên bề mặt hô
hấp

Biểu mô hô hấp
Vận chuyển thụ động
trong vòng tuần hoàn
Mạch máu
Cung cấp cho cơ quan xa

Oxy
kích
hoạt

Kích thích

Chấn thương
trực tiếp – yếu

Tường lừa
Chất trung gian hóa
học

Bạch cầu trung
tính

Viêm
mạnh
Viêm phổi

Cytokine Th2-Type

Hen
Điều chế miễn dịch

Tế bào B

Đặc điểm ngoài phổi (sự lấp mạch
Đặc điểm ngoài phổi (gián tiếp)
Gồm các Cytokine tại chỗ
Đặc điểm ngoài phổi ( trực tiếp)

Hình 1.3: Sơ đồ sinh bệnh học nhiễm trùng Mycoplasma
Độc lực của Mycoplasma bao gồm các yếu tố bám vào bề mặt tế bào cảm thụ,
gây tổn thương trực tiếp do sinh H2O2, gốc oxy tự do, hay qua trung gian phản ứng
kháng nguyên – kháng thể hoặc cạnh tranh chất dinh dưỡng.
Mycoplasma tiếp xúc với màng nhầy lớp biểu mô đường hô hấp, gắn với các
biểu mô tế bào, kích động sự phát triển của phản ứng gây viêm tại chỗ, sản xuất ra
các enzym gây độc, gây viêm, đáp ứng miễn dịch 3 – 6 tuần.

1.3.2.3.Đặc điểm vi khuẩn
Mycoplasma là vi khuẩn nhỏ nhất còn có khả năng sinh sản, không có vách
tế bào, khó nhuộm với thuốc nhuộm kiềm, hình thể khác nhau tùy thuộc vào thời
gian nuôi cấy và thay đổi theo từng bước nhuộm, người ta có thể quan sát bằng kính
hiển vi nền đen, nhuộm Giemssa. Mycoplasma có thể phát triển trên môi trường có
hoặc không có tế bào sống, hiếu khí hoặc kỵ khí tuyệt đối, nhiệt độ thích hợp 35 –
370C, pH 7 - 7,8 [19]. Trên môi trường lỏng khó quan sát vi khuẩn mọc vì canh
khuẩn trong suốt. Trên môi trường đặc mọc thành khuẩn lạc có trung tâm tối và dày,


18

mọc lấn xuống thạch, rìa khuẩn lạc mỏng và bẹt. Chứa ADN và ARN, tỷ lệ
ARN/ADN nhỏ hơn 1. Mặc dù không có vách tế bào nhưng chúng có vỏ mỏng như
màng bào tương của vi khuẩn. Quá trình nhân lên khá phức tạp và phụ thuộc vào
môi trường. Người ta quan sát thấy cả hiện tượng song phân và hiện tượng nảy chổi.
Khi nuôi cấy tế bào, vi khuẩn hầu hết phát triển trên bề mặt tế bào.
1.3.2.4.Khả năng gây bệnh
Mycoplasma gây bệnh ở người, có ái tính với niêm mạc hô hấp và niêm mạc
đường sinh dục như: Mycoplasma pneumoniae gây bệnh

hô hấp. Mycoplasma

hominis, Mycoplasma genitalium và Mycoplasma (Ureaplasma) urealyticumlà tác
nhân của bệnh đường sinh dục. Còn các loài khác khả năng gây bệnh cònchưa được
biết rõ.
Mycoplasma pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại
bệnh ở động vật. Ở người, Mycoplasma pneumoniae có 16 loài gây bệnh, trong đó
có 6 loài gây bệnh phổ biến:
- M.hominis typ 1: Gây bệnh cho người

- M.hominis typ 2: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông
- M. salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên
- M.fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông
- M.pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình
- M.orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.
- Mycoplasmapneumoniae là tác nhân gây bệnh viêm phổi tiên phát không
điển hình ở người. Các triệu chứng chính là sốt, rét run, toát mồ hôi, ho khan dữ
dội, khó thở và đau ngực. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp
ở trẻ em. M.pneumoniae thường gây nên các vụ dịch nhỏ vào mùa xuân và thu.
Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2 – 10 tuổi.
Viêm phổi thường xảy ra ở những đối tượng sinh sống hoặc làm việc tại các
khu vực có mật độ dân cư đông đúc như trường học, nhà trẻ, và khu tập thể.
Tuy nhiên, nhiều trẻ vẫn có thể bị mắc viêm phổi do Mycoplasma mà không
có yếu tố nguy cơ đặc biệt nào.
• Phương thức lây truyền

Nhiễm khuẩn Mycoplasma pneumoniae lây truyền từ người sang người qua
đường hô hấp với các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi. Trẻ em tuổi đến


19

trường là vật chủ trung gian quan trọng nhất gây bệnh cả trong và ngoài gia đình.
Cơ chế gây bệnh
Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường hô hấp
và đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phế quản và viêm
phổi không điển hình. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô hấp, khi mắc bệnh do
Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theo một số triệu chứng khác
như các rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học,...
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số

nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của Mycoplasma với cơ quan
hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các triệu chứng ngoài phổi. Tuy
nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đem lại kết quả. Nhiều giả thiết cho rằng
các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa trên nền tảng miễn dịch [25]. Bệnh nhân
nhiễm Mycoplasma pneumoniae có thể tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng
ở não, tim, da, cơ và một số cơ quan khác. Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có
thể tìm được một số kháng thể bất thường trong máu. Một số nghiên cứu sử dụng
corticoid trong những ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm
nhanh các tổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [26], [27].
Điều này càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên.
M. pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể axid neuramic vào tế bào
biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chất hydrogen
peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật chủ. M.
pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt niêm mạc, sau
đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc. Ngoài ra M. pneumoniae còn
kích hoạt tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở 400 C, gây thiếu máu và một số
biến chứng khác. Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua IgA tiết có vai trò quan trọng, không
cho M. pneumoniae gắn với biểu biểu mô đường hô hấp. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể
với các phức hợp miễn dịch lưu hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác.
1.3.2.5. Phân bố và sự lưu hành
 Phân bố theo mùa

Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng phát


20

vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu và đỉnh
cao vào mùa đông.
Dịch tễ của M. pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm. Xu hướng

thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà trẻ. Dịch bệnh có thể
kéo dài 1-2 năm ở các cộng đồng lớn hơn .


Phân bố theo địa lý.
Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia. Dịch tễ học về bệnh chủ yếu được
nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản.
Ở Mỹ, nhiễm trùng do M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đặc biệt vào mùa hè, viêm phổi do
M.pneumociae có thể chiếm tới 50% trong tổng số trường hợp viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng.
Ở Châu Âu, theo báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh Châu Âu, từ cuối
năm 2010 đến 2012, một số nước Châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M.
pneumoniae, trong đó, một số đợt bùng phát có liên quan đến tình trạng kháng
macrolid của M. pneumoniae. Tỷ lệ mắc tăng từ 4,1/100.000 dân (tháng10/2010)
đến 23,1/100.000 dân (tháng10/2011). Ở Phần Lan từ năm 1995 đến 2011, có
22.835 trường hợp đã được thông báo. Dịch bệnh trước đó xảy ra trong những mùa
đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006,đỉnh cao trong năm 2005 (1881 trường
hợp, 36/100.000 dân).
Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M. pneumoniae là một
nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, trong đó trẻ em
chiếm 22,3%.
 Giới tính

Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở cả hai giới là tương đương. Ở Tecumseh, tỷ lệ
nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em.


Chủng tộc
Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh cũng như triệuchứng lâm

sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [9].
 Nghề nghiệp


21

Tỷ lệ mắc bệnh cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường, và
những người làm việc trong môi trường bệnh viện [9].
 Yếu tố kinh tế xã hội

Ở những quốc gia có nền kinh tế phát triển và có điều kiện vệ sinh cao, sựphơi
nhiễm với M. pneumoniae có thểbị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh dễ biểu
hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [9].
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh nặng nhẹ
khác nhau.
Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô hấp do
siêu vi như cúm và adenovirus. Sau thời gian ủ bệnh kéo dài 2 – 3 tuần, bệnh khởi
phát với các triệu chứng:
1.3.3.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt: thường là triệu chứng khởi phát, có thể sốt từ nhẹ đến cao, và thường là lý
do khiến trẻ nhập viện.Sốt thường dao động từ 38 – 39 0C, với các trường hợp viêm
phổi nặng có thể sốt cao hơn 39,50C, ớn lạnh, mệt mỏi, đau đầu, ăn kém ngon.
Một số triệu chứng khác như: ban ngoài da được ghi nhận ở trẻ lớn, hạch sưng
to, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy). Tuy nhiên, các triệu chứng này
thường ít gặp.
1.3.3.2. Triệu chứnghô hấp

 Triệu chứng cơ năng
Mycoplasma pneumoniae thường gây viêm đường hô hấp trên nhiều hơn so

với viêm phổi. Sau một thời gian ủ bệnh khoảng từ 2 - 3 tuần, trẻ bắt đầu sốt, ho,
nhức đầu, sổ mũi, khò khè... Các triệu trứng tiến triển chậm hơn so với nhiễm virus
đường hô hấp. Đa số các trường hợp nhiễm Mycoplasma chỉ biểu hiện viêm nhẹ
đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 đến 10%) biểu hiện thoáng qua
viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.
Ở trẻ em: sốt và ho thường là triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao,
dưới 390C kèm theo ớn lạnh, không rét run.


22

Ho: là triệu chứng nổi bật nhất, ho liên tục, dai dẳng, khởi đầu là ho khan sau
ho có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu. Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làm trẻ có
cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài. Ho nặng và tăng dần trong tuần đầu tiên,
sau đó cải thiện sau 2-4 tuần,có trường hợp ho kéo dài từ 3 – 4 tuần, triệu chứng
horất quan trọng và là một gợi ý đến nhiễm viêm phổi M. pneumoniae.
Viêm mũi họng: sổ mũi, chảy dịch mũi, khò khè, trẻ lớn hay gặp đau họng,
ngứa họng, viêm họng chiếm khoảng 50%,mệt mỏi, nhức đầu[28], [29].
Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: gai rét, đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên triệu chứng này thường ít gặp, thể
trạng bệnh nhân thường ít thay đổi.
Các triệu chứng cơ năng thường rầm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể,
thường nghèo nàn, xuất hiện muộn.

 Triệu chứng thực thể
* Triệu chứng đường hô hấp
Giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở phổi mặc dù
chụp Xquang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các biểu hiện khò khè, ran
ẩm, ran nổ thường xuất hiện sau một vài ngày.Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân
thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran ngáy), hoặc có thể không phát hiện

được triệu chứng gì.
 Các triệu chứng khác
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên
- Viêm thanh quản
- Viêm họng
- Viêm tai giữa
- Viêm tiểu phế quản
- Hen


23

Hình 1.4: Diễn biến lâm sàng M. pneumoniae
1.3.3.3. Các triệu trứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như:
- Tan máu: Tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Tiêu hóa: Viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy.
- Cơ xương khớp: Có thể gặp tổn thương nhẹ ở các khớp xương và cơ cho đến
viêm đa khớp. Mặc dù triệu trứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất ít khi có viêm khớp.
- Da, niêm mạc:Nhiều ban đa dạng, dát sẩn (10%), mề đay, hồng ban đa dạng, hội
chứng Stevens – Johnson(3 – 4 ngày sau khi xuất hiện ở đường hô hấp, kéo dài 14 ngày).
- Tim: Suy tim, đau ngực, viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền...Viêm cơ tim
rất hiếm khi được mô tả trong báo cáo khám nghiệm tử thi vì bệnh hiếm khi tử vong.
Thần kinh: Viêm não, viêm não – màng não, viêm tủy ngang, bệnh lý
thần kinh ngoại biên và rễ TK, hội chứng Guillain – Barré, mất điều hoà tiểu não,
hội chứng cuống não, hội chứng giống bại liệt [9].Một nghiên cứu đã cho thấy trong
số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễm Mycoplasma có tới 8 bệnh
nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại di chứng nặng nề

Sau biểu hiện tại hô hấp: khoảng 10 ngày.

- Triệu chứng khác: Hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận.
1.3.4.Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae không được
chẩn đoán dựa trên lâm sàng vì trên lâm sàng rất khó phân biệt viêm phổi do M.


24

pneumoniae hay do vi khuẩn khác.Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài, điều
kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý.
1.3.4.1. Huyết học

• Công thức máu
Thường không giúp nhiều cho chẩn đoán:
- Số lượng bạch cầu: đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu bình
thường hoặc tăng nhẹ 10000 – 20000/ mm3. Bạch cầu đa nhân trung tính thường
bình thường. Một số trường hợp, có thể tăng nhẹ bạch cầu ưa axit, hoặccó biểu hiện
thiếu máu nhưng ít xảy ra và khó có thể chẩn đoán thiếu máu do Mycoplasma
pneumoniae hay không.
1.3.4.2. CRP và sinh hóa máu
CRP và tốc độ máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là triệu trứng đặc hiệu
trong nhiễm vi khuẩn do M.pneumoniae.
Thay đổi về sinh hóa máu: tăng phosphataza kiềm, tăng men gan, tăng creatinin và
phosphokinaza, hạ natri máu, hạ phosphat máu, tuy nhiên các triệu trứng này không
đặc hiệu.
1.3.4.3. Khí máu
Thường chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp: giảm O 2, có thể tăng CO2 hoặc
kèm theo nhiễm toan.
1.3.4.4. Xquang phổi
Những thay đổi trên phim Xquang ngực trong những trường hợp viêm phổi do

M.pneumoniae khá đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá. Viêm phổi không điển hình
tiên phát do M. pneumoniae có thể thay đổi rất lớn trên phim Xquang và có thể
giống hình ảnh của các bệnh phổi khác.Nhiều trường hợp tổn thương kẽ không thể
phát hiện được trên phim Xquang thường mà phải chẩn đoán nhờ chụp CT Scanner.
Thâm nhiễm phổi, đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi, tổn thương lưới hoặc xâm nhập
tổ chức kẽ: thường ở một bên phổi và chủ yếu ở thùy dưới[30].


25

Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương viêm phổi do M.pneumoniae trên phim Xquang
Có thể gặp tràn dịch màng phổi ở 20% các trường hợp, đa số tràn dịch ở
một hoặc hai bên. Tuy nhiên một số trường hợp có thể tràn dịch nhiều ở 2 bên
gây suy hô hấp.
Cải thiện hình ảnh trên phim Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm
sàng từ 5 - 7 ngày. Sự bất thường trên phim Xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng
sau đó mới trở về bình thường.
Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi: hiếm gặp, ở những người có
hệ miễn dịch suy giảm.
1.3.4.5. Xét nghiệm PCR
Xét nghiệm PCR được một nhà khoa học người Mỹ là Kary Mullis phát minh
vào năm 1985. Ngay sau khi đăng công trình nghiên cứu của mình về phát minh thử