ĐáNH GIá TìNH TRạNG DI căn HạCH TIềM ẩn TRONG UNG THƯ BIểU mô TUYếN GIáP GIAI đoạn sớm tại BệNH VIệN đại học y hà nội

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------***------

NGUYN TH THU NHUNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG DI CĂN HạCH TIềM ẩN
TRONG UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN GIáP GIAI ĐOạN
SớM
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
------***------

NGUYN TH THU NHUNG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG DI CĂN HạCH TIềM ẩN
TRONG UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN GIáP GIAI ĐOạN
SớM
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI

Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Lờ Vn Qung


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại
học, Bộ môn Ung thư- Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám độc Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng các khoa phòng bệnh viện
Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Lê Văn Quảng, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó
giám đốc Bệnh viện K, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình
chỉ bảo, giúp đỡ động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn. Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến TS Nguyễn Xuân Hậu, giảng viên Bộ môn
Ung thư, cũng là người thầy, người anh luôn động viên tôi cố gắng trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng chân thành cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Ung thư –
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến
thức cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin gửi lời tri ân đến những bệnh nhân đã tham gia trong nghiên cứu
này, cũng như các bệnh nhân tôi được tham gia khám và điều trị trong những
năm học Bác sỹ nội trú, họ là những người thầy cho tôi vô vàn bài học, kinh
nghiệm quý báu.
Tôi vô cùng biết ơn bố, mẹ, gia đình đã luôn ủng hộ, động viên tôi học

tập, phấn đấu, trưởng thành trong cuộc sống, sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019


Nguyễn Thị Thu Nhung
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thu Nhung, học viên Bác sỹ nội trú khóa 42, chuyên
ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoạn:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS Lê Văn Quảng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 1 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Thị Thu Nhung


DANH MỤC VIẾT TẮT
ATA

American Thyroid Association (Hiệp hội tuyến giáp Mỹ)

BN

Bệnh nhân

BTA

British Thyroid Association (Hiệp hội tuyến giáp Anh)

ĐM

Động mạch

FNA

Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ)

JAES

Japan Association of Endocrine Surgeons
(Hiệp hội phẫu thuật nội tiết Nhật Bản)

JSTS

Japan Society of Thyroid Surgeons
(Hiệp hội phẫu thuật tuyến giáp Nhật Bản)

LATS

Latin American Thyroid Society
(Hiệp hội tuyến giáp Mỹ Latinh)

MEN

Mutiple Endocrine Neoplasia

(Hội chứng đa u nội tiết)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kì)

PTC

Papillary Thyroid Cancer
(Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú)

TG

Thyroglobulin

TK

Thần kinh

TM

Tĩnh mạch

UTBMTG

Ung thư biểu mô tuyến giáp

UTTG

Ung thư tuyến giáp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến giáp.....................................3
1.1.1. Phôi thai học....................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu..........................................................................................4
1.1.3. Giải phẫu hạch cổ............................................................................7
1.1.4. Mô học.............................................................................................9
1.1.5. Sinh lý học.....................................................................................10
1.1.6. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của ung thư tuyến
giáp....................................................................................................11
1.1.7. Chẩn đoán......................................................................................13
1.1.8. Chẩn đoán......................................................................................19
1.1.9. Điều trị...........................................................................................20
1.2. Vấn đề di căn hạch tiềm ẩn và vét hạch dự phòng trong ung thư tuyến
giáp................................................................................................23
1.2.1. Di căn hạch trong ung thư tuyến giáp..........................................23
1.2.2. Lựa chọn phương pháp vét hạch dự phòng..................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................30
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu........................................................30

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................30
2.4.5. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Thông tin chung....................................................................................36
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................36
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ........................................................................37
3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện..................................37
3.1.4. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng....................................38
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................40
3.2.1. Kết quả siêu âm tuyến giáp...........................................................40
3.2.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại u giáp......................................41
3.2.3. Kết quả mô bệnh học u tuyến giáp...............................................42
3.3. Đánh giá di căn hạch sau phẫu thuật.....................................................42
3.3.1 Số lượng hạch vét được..................................................................42
3.3.2. Tỷ lệ di căn hạch sau mổ...............................................................43
3.3.3. Tỷ lệ di căn hạch theo nhóm hạch................................................43
3.4. Mối liên quan giữa số lượng hạch nhóm VI di căn và tỷ lệ di căn hạch cảnh. 44
3.5. Mối liên quan giữa tuổi và di căn hạch.................................................45
3.6. Mối liên quan giữa giới và di căn hạch.................................................45
3.7. Mối liên quan giữa số lượng u và di căn hạch tiềm ẩn.........................46
3.8. Mối liên quan giữa kích thước u và di căn hạch tiềm ẩn......................46
3.9. Mối liên quan giữa giai đoạn của u và di căn hạch tiềm ẩn..................47
3.9.1. Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật......................................47
3.9.2. Mối liên quan giữa giai đoạn u và di căn hạch............................48
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................49
4.1. Thông tin chung....................................................................................49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................49

4.1.2. Yếu tố nguy cơ...............................................................................50
4.1.3. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng....................................50
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................53
4.2.1. Kết quả siêu âm tuyến giáp...........................................................53
4.2.2. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại u giáp......................................55
4.2.3. Kết quả mô bệnh học u tuyến giáp...............................................55
4.3. Đánh giá di căn hạch sau phẫu thuật.....................................................56
4.3.1. Số lượng hạch vét được.................................................................56
4.3.2 Đặc điểm di căn hạch sau mổ.........................................................57
4.4. Mối liên quan giữa số lượng hạch nhóm VI di căn và tỷ lệ di căn hạch cảnh. 58
4.5. Mối liên quan giữa mô bệnh học và di căn hạch...................................58
4.6. Mối liên quan giữa tuổi và di căn hạch.................................................59
4.7. Mối liên quan giữa giới và di căn hạch.................................................60
4.8. Mối liên quan giữa kích thước u và di căn hạch tiềm ẩn......................60
4.9. Mối liên quan giữa số lượng u và di căn hạch tiềm ẩn.........................61
4.10. Mối liên quan giữa giai đoạn của u và di căn hạch tiềm ẩn................62
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới...............................................................36
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ........................................................................37
Bảng 3.3. Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng..................................38
Bảng 3.4. Các đặc điểm u trên lâm sàng.....................................................38
Bảng 3.5. Kết quả siêu âm tuyến giáp.........................................................40
Bảng 3.6. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm hạch.......................................43

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn nhóm VI và tỉ lệ di căn
hạch cổ bên.....................................................................................................44
Bảng 3.8..........................................................................................................44
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi và di căn hạch.......................................45
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa giới và di căn hạch.....................................45
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lượng u và di căn hạch tiềm ẩn............46
Bảng 3.12. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật.................................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phôi thai học tuyến giáp và tuyến cận giáp................................3

Hình 1.2.

Giải phẫu tuyến giáp...................................................................5

Hình 1.3:

Các nhóm hạch cổ.......................................................................8

Hình 1.4.

Các hình thái tổn thương ác tính của u tuyến giáp....................15


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới................................36

Biểu đồ 3.2.

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện........37

Biểu đồ 3.3.

Kích thước u trên siêu âm.......................................................41

Biểu đồ 3.4.

Kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ....................................41

Biểu đồ 3.5.

Số lượng hạch vét được..........................................................42

Biểu đồ 3.6.

Tỷ lệ di căn hạch sau mổ.........................................................43

Biểu đồ 3.7.

Mối liên quan giữa kích thước u và di căn hạch tiềm ẩn........46

Biểu đồ 3.8.

Mối quan hệ giữa giai đoạn u và di căn hạch..........................48

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, ung thư tuyến giáp (UTTG) chỉ
chiếm 3% trong tất cả các loại ung thư, nhưng chiếm đến 90% ung thư của
các tuyến nội tiết.
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 11 trong các
loại ung thư, chiếm 3,1% với 567,233 ca, đứng hàng thứ 6 trong các loại ung
thư ở nữ giới với khoảng 436,344 ca mắc mới hàng năm, thứ 18 trong các loại
ung thư ở nam giới, khoảng 130,889 ca [1]. Việt Nam là một trong những
nước có tỉ lệ ung thư tuyến giáp cao, với tỉ lệ nữ gặp nhiều hơn nam, khoảng
3/1. Theo Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ở nam giới
khoảng 1,8 /100.000 dân, ở nữ khoảng 5,6 /100.000 dân, và tỉ lệ này có xu
hướng tăng dần lên [2].
Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bào
kim nhỏ (FNA). Lâm sàng thường không đặc hiệu, chủ yếu bệnh nhân phát
hiện bệnh qua các đợt khám định kì, hoặc có thể có triệu chứng như tự sờ thấy
u vùng cổ, đau cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, …Siêu âm vùng cổ đánh giá tốt
đặc điểm u giáp, hạch cổ, nhất là các u nhỏ không sờ thấy khi thăm khám,
cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di căn hạch hay
chưa, đồng thời hướng dẫn FNA mang lại kết quả chính xác nhất có thể. FNA
có độ đặc hiệu và độ nhạy cao trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Ung thư tuyến giáp chia làm hai nhóm mô bệnh học khác nhau về lâm
sàng và tiên lượng là ung thư thể biệt hóa và không biệt hóa. Trong đó ung
thư thể nhú và thể nang hay gặp nhất đồng thời có tiên lượng tốt nhất.
Trong điều trị UTTG, phẫu thuật đóng vai trò quyết định đến kết quả
điều trị. Sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ, bệnh nhân có thể được điều trị Iod
131 và hormone thay thế, xạ trị và hóa chất có vai trò trong một số thể giải

2

phẫu bệnh đặc biệt. Phẫu thuật trong UTTG bao gồm cắt tuyến giáp toàn bộ
hoặc gần toàn bộ có thể kèm theo vét hạch cổ hay không tùy theo giai đoạn
bệnh. Thường chỉ định vét hạch cổ khi sờ thấy hạch nghi ngờ trên lâm sàng
hoặc siêu âm hoặc đã khẳng định chắc chắn là hạch cổ di căn qua FNA. Tuy
nhiên không ít trường hợp có hạch di căn tiềm ẩn, một số nghiên cứu chỉ ra tỷ
lệ này lên đến 19-60% [3], [4]. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng, dự báo
tăng nguy cơ tái phát bệnh với UTTG [5]. Câu hỏi có nên vét hạch cổ dự
phòng hay không, nếu có thì là nhóm nào là vấn đề các nhà phẫu thuật cần
cân nhắc thật kĩ trước một bệnh nhân ung thư giáp, nhất là hiện nay sự phát
triển của chẩn đoán hình ảnh đã phát hiện nhiều trường hợp UTTG giai đoạn
sớm, chưa phát hiện hạch di căn trên lâm sàng. Vì vậy, vấn đề di căn hạch
tiềm ẩn trong UTTG cần được tìm hiểu rõ hơn.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tỉ lệ di căn hạch tiềm ẩn
của UTBMTG nhưng ở Việt Nam còn chưa có nhiều nghiên cứu về đề tài này.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng di căn hạch tiềm ẩn
trong ung thư biểu mô tuyến giáp giai đoạn sớm tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận

lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp giai đoạn
sớm được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá tình trạng di căn hạch tiềm ẩn trong ung thư biểu mô
tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn sớm.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến giáp
1.1.1. Phôi thai học
Tuyến giáp được bắt nguồn từ lá mầm giữa của ống nguyên nội bì. Ống
nguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp,
dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải này sẽ tạo
thành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai nghén. Xảy
ra một quá trình lộn từ trong ra ngoài, tuyến giáp chia làm 2 thùy nối với nhau
bởi eo giáp, sau đó chúng di chuyển về phía đuôi đến vị trí bao quanh khí
quản như bình thường. Các trường hợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ
tạo thành tuyến giáp lạc chỗ, có thể ở đáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc
trong trung thất.
Các tuyến cận giáp trên di chuyển từ nhánh của túi cùng 4, các tuyến
giáp dưới di chuyển từ túi cùng 3. Vì vậy, tuyến cận giáp dưới có nhiều thay
đổi về vị trí hơn là cận giáp trên, có thể nằm ở các vị trí như trung thất trên,
trung thất sau cạnh thực quản, hoặc cả 4 tuyến cận giáp đều nằm ở cực trên
của tuyến giáp [6].

Hình 1.1. Phôi thai học tuyến giáp và tuyến cận giáp


4

1.1.2. Giải phẫu [7]
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các

vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu
đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Các phần của tuyến giáp: Gồm 2
thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp, chạy ngang qua 3 sụn khí quản đầu
tiên ngay dưới sụn nhẫn.
Một thùy, thường là thùy phải, có thể nhỏ hơn hơn thùy còn lại (7%)
hoặc thậm chí là vắng mặt hoàn toàn (1,7%). Không có eo giáp trong khoảng
10% các trường hợp.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí
quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,
chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai
động mạch (ĐM) giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch (TM) giáp dưới.
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2
đến 4 cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt: Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là
cơ ức-móng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp. Mặt trong liên
quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của thần
kinh (TK) thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược. Mặt sau ngoài liên
quan với bao cảnh.
- Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên. Bờ sau
tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh sau của ĐM
giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.


5

- Các cực: Cực trên liên quan với ĐM giáp trên. Cực dưới, liên quan với
bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.

Như các cơ quan khác, tuyến giáp có vỏ bao liên tiếp với các vách ngăn
mà chúng tạo thành các nang tuyến giáp, đây là vỏ thật của tuyến.
Bên ngoài vỏ thật là một lớp cân phát triển từ mạc trước khí quản, được
gọi là vỏ giả, hay bao quanh giáp, hoặc vỏ phẫu thuật. Phía trước và bên của
mạc này rất phát triển, phía sau thì mỏng, yếu hơn cho phép sự to lên của các
khối tuyến giáp ra phía sau. Dây chằng Berry là phần dày lên của mạc này ở
mặt sau chỗ nối mỗi thùy với sụn nhẫn.

Hình 1.2. Giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.2. Mạch máu
Tuyến giáp nhận nhiều máu hơn cho một gram mô tuyến so với hầu hết
các cơ quan khác (5,5ml/g/phút). Hai cặp động mạch, động mạch giáp trên và
giáp dưới, động mạch giáp giữa không hằng định cùng nhau cấp máu cho
tuyến giáp.


6

1.1.2.3. Động mạch
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau

của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở
gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần
kinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản.
Động mạch giáp giữa là không hằng định và không theo cặp. Nó có thể
xuất phát từ động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh phải, cung động mạch
chủ, xuất hiện trong khoảng 1,5 – 12,2%.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
1.1.2.4. Tĩnh mạch
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước
khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM
giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản


7

1.1.2.5. Bạch huyết
Đường đi của mạch bạch huyết trên dẫn lưu phần trên và sau của 1/3 trên
mỗi thùy và phần giữa gần với eo giáp. Thân này vượt qua phía trước sụn
nhẫn, vây quanh và dẫn lưu luôn thùy tháp nếu có, sau đó chúng đi theo ĐM
giáp trên sau chỗ bám tận của cơ ức giáp hoặc xuyên qua cơ này đổ vào nhóm
hạch cổ giữa. Ngoài ta phần sau của 1/3 trên của thùy giáp có thể dẫn lưu đến
phần thấp của hạch sau hầu họng.
Phần dưới dẫn lưu vùng giữa và sau ½ thùy, cực dưới, phần thấp eo giáp.
Thân này phong phú và dãn lưu đến các hạch trước khí quản, cạnh khí quản,

chuỗi hạch TK thanh quản quặt ngược (nhóm VI). Hệ mạch có thể tiếp tục đi
ngược lại tiếp cận tuyến ức, theo đường đi TM vô danh. Hạch trung thất trước
bên có thể có liên quan đến mạch bạch huyết và hach vùng thấp tuyến giáp.
1.1.3. Giải phẫu hạch cổ
Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được
phân loại theo nhiều cách khác nhau. Henri Rouvière đề ra một phân loại có
tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các mốc
giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, không thực sự phù hợp với yêu cầu của
bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựa trên tổ chức xung
quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình ảnh. Hệ thống phân loại
thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ.
Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ
sở cho việc điều trị và nạo vét hạch.


8

Hình 1.3: Các nhóm hạch cổ
IA. Nhóm dưới cằm
Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng.
IB. Nhóm dưới hàm
Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và thân
xương hàm dưới.
II. Nhóm hạch cảnh trên
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây
thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
III. Nhóm hạch cảnh giữa
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát

từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở
dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn
chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.


9

IV. Nhóm hạch cảnh dưới
Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát
từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của
cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
V. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau
Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột
sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là
bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới
là xương đòn.
VI. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước: chỉ các hạch bạch huyết ở cổ trước,
hoặc ở trung tâm khoang cổ. Được giới hạn bởi động mạch cảnh hai bên,
xương móng phía trên, và hõm ức ở phía dưới, phía sau là cân trước sống, là
vùng có hệ bạch huyết phong phú dẫn lưu từ tuyến giáp, thanh quản, khí quản
đoạn cổ, hạ họng và thực quản đoạn cổ. Các hạch bạch huyết trong khoang
này là nằm trong rãnh khí thực quản (hạch cạnh khí quản), ở phía trước của
khí quản (hạch trước khí quản), xung quanh tuyến giáp (hạch cạnh giáp), và
trên màng nhẫn giáp (hạch trước nhẫn hoặc hạch Delphian) và nhóm hạch
cạnh dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
1.1.4. Mô học [8]
Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần
lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang
tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt
tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo

do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin.
Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến
nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến. Tế bào cận nang
tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến giáp thể tủy. Tất cả các


10

loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ từ tế bào nang. Xen kẽ
giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết
chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với
mô liên kết này bởi lớp màng đáy.
1.1.5. Sinh lý học [9]
Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn: Giai đoạn bắt Iod,
giai đoạn oxy hóa ion ioduat hành dạng oxy hóa của iod nguyên tử, giai đoạn
gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào Tyrosin để tạo thành hormon ở dạng gắn
với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) còn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết
tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào.
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH
được sản xuất tại tuyến yên. Ngoài ra T3, T4 còn được điều hòa bài tiết theo cơ
chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong tuyến giáp.
Tác dụng của T3, T4 :T3, T4 là hormon quan trọng của cơ thể, nó tác

dụng lên sự phát triển của cơ thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa
các chất của cơ thể, tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống
tim mạch, huyết áp, tác dụng lên cơ quan sinh dục và tác dụng lên các tuyến
nội tiết khác.


11

Tác dụng của Calcitonin: Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm
giảm nồng độ calci huyết do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn
chế hoạt động và hình thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở
giai đoạn dậy thì nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc
của cơ thể.
Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin: Thyroglubulin
(Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng
nang tuyến. Bình thường Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ
thể nên hệ miễn dịch không biết đến nó. Trong trường hợp nang tuyến giáp bị
tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mô sản
xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg).
1.1.6. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
của ung thư tuyến giáp
1.1.6.1. Dịch tễ học
Ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% trong tổng số ung thư nhưng chiếm đến
80-90% tổng các ung thư tuyến nội tiết. Theo GLOBOCAN, trong năm 2018,
UTTG đứng hàng thứ 11 về số ca mắc mới tính chung cho cả 2 giới, khoảng
567.233 ca, chiếm 3,1%, trong khi đó tỉ lệ tử vong chiếm 0,4%, với khoảng
41.071 ca. UTTG đứng hàng thứ 6 trong các loại ung thư mới mắc ở nữ,
chiếm 5,1% / 8,6 triệu ca mắc mới, nhưng không nằm trong 10 bệnh ung thư
gây tử vong hàng đầu. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 1,6/100000 dân, ở
nữ là 7,8/100000 dân, đứng thứ 8 trong các bệnh ung thư hay gặp [1]. Một số

thống kê cho thấy tỉ lệ mắc UTTG ở nữ giới cao nhất vào lứa tuổi 40-50, còn
ở nam giới hay gặp ở độ 60-70 tuổi [10].
Theo GLOBOCAN 2018, tại Việt Nam, UTTG có tỉ lệ mắc mới đứng
hàng thứ 9, khoảng 5418 ca, chiếm 3,3% tổng ca mắc mới. Tỉ lệ tử vong
chiếm 0,46%, đứng hàng 22 với 528 ca. Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm
2010 tỉ lệ mắc khoảng 1,8/100.000 dân nam giới và khoảng 5,6/100.000 dân


12

nữ giới [2].
1.1.6.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Hiện nay người ta chưa tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào sinh bệnh
UTTG. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ cao dễ mắc
bệnh. Hiệp hội các nhà ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ hay gặp
như sau [11], [12]:
- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X, chụp CT, nhất
là thời kì trẻ em hoặc nhiễm phóng xạ tự nhiên hay nhân tạo.
- Chế độ ăn thiếu Iod làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần
cũng như ung thư tuyến giáp thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính như viêm tuyến giáp mạn
tính Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain… có nguy cơ cao
mắc ung thư tuyến giáp.
- UTTG thể tủy liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và di truyền.
Thường những bệnh nhân UTTG thể tủy thường nằm trong bệnh cảnh đa u
nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b.
+ MEN 2a bao gồm: UTTG thể tủy, u tế bào ưa chrom tiết adrenalin tại
tuyến thượng thận và u tuyến cận giáp.
+ MEN 2b bao gồm: UTTG thể tủy, u tế bào ưa chrom và u xơ thần
kinh hay gặp ở niêm mạc và đường tiêu hóa, đặc biệt ở lưỡi.

- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen:
+ Hiện nay người ta đã biết đến một số đột biến gen sinh UTTG, tuy
nhiên vai trò chắc chắn của chúng còn chưa được chứng minh. Đột biến gen
RET nằm trên NST số 10 [13], gen BRAF và gen PTC có thể sinh ung thư
tuyến giáp thể nhú và thể tủy, gen RAS có thể sinh ung thư tuyến giáp thể
nang. Phần lớn các đột biến này chủ yếu xảy ra trên các đoạn ADN kiểm soát


13

sự sao chép và nhân đôi tế bào [14], [15].
+ Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ cao khác liên quan tới gen
sinh ung thư như đột biến gen APC gây bệnh đa polyp có tính chất gia đình,
đột biến gen PTEN gây bệnh ung thư đường niệu và ung thư vú, đột biến gen
PRKAR1A gây rối loạn chức năng các tuyến nội tiết lành tính.
Ngoài ra một số tác giả Việt Nam ghi nhận 1 số yếu tố nguy cơ khác
như người sống ở vùng biển, nơi có chế độ ăn giàu iod hoặc người có tiền sử
Basedow khi có u đặc tuyến giáp thì dễ nghi ngờ UTTG.
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Lâm sàng

 Cơ năng
Triệu chứng lâm sàng của UTTG thường nghèo nàn.
Bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng đầu tiên là nhìn thấy hoặc sờ
thấy khối u vùng cổ hoặc phát hiện tình cờ qua siêu âm tuyến giáp. Đôi khi
bệnh nhân đến viện vì sờ thấy hạch cổ hoặc di căn xa trước khi sờ thấy u
tuyến giáp. Hiếm gặp hơn là các triệu chứng trong các hội chứng thuộc UTTG
thể gia đình, di truyền.
Thông thường biểu hiện của UT tuyến giáp là khối u giáp, mặc dù phần lớn
các u này là lành tính.

Khối u giáp to nhanh thường do chảy máu, có thể xảy ra ở cả u lành và u
ác, với biểu hiện sưng, đau, khó chịu. Đau tăng liên quan đến tuyến giáp có
thể dự báo nguy cơ ác tính.
Khàn tiếng khi khối u chèn ép xâm lấn dây thần kinh thanh quản quặt
ngược, thường gợi ý ung thư, rất ít các trường hợp u lành gây khàn tiếng.
Khó nuốt là triệu chứng thường gặp ở bướu giáp đa nhân kích thước lớn.
Khó thở do u xâm lấn vào khí quản hoặc liệt cả hai bên dây thần kinh
thanh quản quặt ngược, cả hai đều chỉ ra nguy cơ ác tính.
Khối u và hạch cổ lớn có thể nhìn thấy rõ nổi gồ trên da. Rất hiếm gặp


14

khối u tuyến giáp và hạch cổ di căn từ UTTG phá vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài da.

 Thực thể
Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm.
+ Có một hay nhiều nhân với đặc điểm cứng, bờ rõ hoặc không, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
+ Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da hoặc
chảy máu.
Khám phát hiện hạch cổ.
+ Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai
bên), hạch thường nhỏ, khó phát hiện khi sờ: chắc, di động, không
đau, nếu hạch xâm lấn xung quanh di động hạn chế.
+ Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là hạch trước khí quản, hạch
chuỗi quặt ngược, chuỗi hạch cảnh. Hạch gai và hạch dưới hàm,
dưới cằm ít gặp hơn.
Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người

trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
Bệnh nhân UTTG ít khi đến viện vì các triệu chứng di căn xa như phổi,
não, xương, gan; hay gặp hơn trong UT thể không biệt hóa hoặc thể nang hơn
là thể nhú.
1.1.7.3. Cận lâm sàng

 Siêu âm
* Siêu âm đánh giá tuyến giáp
Đối với u tuyến giáp, siêu âm là phương tiện chẩn đoán có lợi điểm an
toàn, rẻ tiền và hiệu quả. Siêu âm đánh giá các đặc điếm bao gồm kích thước
u, độ sinh âm (giảm âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang,
đặc, hoặc hỗn hợp), có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không