Đánh giá tình trạng di căn các nhóm hạnh trong ung thư biểu mô của phổi tại BV k giai đoạn 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

NGUYỄN THỊ DUYÊN

Đánh giá tình trạng di căn các nhóm hạch của ung thư biểu mô phổi tại
Bệnh viện K giai đoạn 2014-2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thúy Hương

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào
tạo Đại học, Phòng Công tác Học sinh – Sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội,
các thầy cô trong Bộ môn Giải phẫu bệnh đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ em hoàn
thành khóa luận này.
Em xin cảm ơn Ban giám đốc, cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Giải
phẫu bệnh – tế bào Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình thực hiện khóa luận này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành

tới TS. Nguyễn Thúy Hương – Phó trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường Đại
học Y Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều
kiện tốt nhất giúp em hoàn thành khóa luận này. Sự tận tâm và kiến thức của cô là
tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS. BS. Nguyễn Văn Chủ, Khoa
Giải phẫu bệnh – tế bào, Bệnh Viện K, người đã cho em những ý kiến đóng góp quý
báu trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này.
Cuối cùng, em xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình,
tạo điều kiện tốt nhất của những người thân trong gia đình và bạn bè, những người
đã luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên em trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 06 năm 2015
Sinh viên

Nguyễn Thị Duyên


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan khóa luận“Đánh giá tình trạng di căn các nhóm hạch
của ung thư biểu mô phổi tại Bệnh viện K giai đoạn 2014-2015” là hoàn toàn
do em thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thúy Hương được tiến
hành dựa trên sự cho phép của Bệnh viện K. Các số liệu, kết quả trong khóa
luận là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên
cứu nào trước đây. Nếu có gì sai sót em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, tháng 06 năm 2015
Sinh viên

Nguyễn Thị Duyên


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu các nhóm hạch của phổi ................................................. 3
1.2. Đặc điểm mô học hạch bạch huyết .............................................................. 6
1.3. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi ........................................................... 7
1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư phổi......................................................... 13
1.4.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy ................................................................... 13
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến .......................................................................... 14
1.4.3. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ ................................................................... 14
1.4.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn ................................................................... 15
1.4.5. Ung thư biểu mô tuyến-vảy ................................................................... 15
1.5. Giai đoạn TNM......................................................................................... 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 18
2.2.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................. 18
2.2.3. Công cụ, quy trình thu thập số liệu ........................................................ 19
2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 20
2.4. Thời gian nghiên cứu ................................................................................ 20
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 20
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài .................................................................... 20
Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ................................................................ 21
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................................. 21
3.2. Tình trạng di căn hạch .............................................................................. 22


3.3. Mối liên quan giữa tình trạng hạch và giải phẫu bệnh, lâm sàng ............... 25
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 33
4.1. Về đối tượng nghiên cứu........................................................................... 33

4.2. Tình trạng di căn hạch .............................................................................. 33
4.3. Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và giải phẫu bệnh, lâm sàng ..... 37
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
Cs

cộng sự

DC

di căn

MBH

mô bệnh học

PQ-PN

phế quản-phế nang

UTBM

ung thư biểu mô

UTP

ung thư phổi

TKNT

thần kinh nội tiết

Tiếng Anh
AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban về ung thư của Mỹ)

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Liên hiệp nghiên cứu ung thư quốc tế)

IASLC

The International Association for the Study of Lung Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế)

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y Tế Thế Giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại nhóm giai đoạn TNM ..........................................................17
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu ...............................................................18
Bảng 3.1: Tỷ lệ số hạch di căn .............................................................................22
Bảng 3.2: Số bệnh nhân bị di căn theo vị trí hạch ...............................................23
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa số lượng hạch và vị trí di căn ...............................24
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và giới .................................25
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và nhóm tuổi .......................26
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và vị trí u.............................27
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và u phổi phải .....................28
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và u phổi trái .......................29
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và kích thước u ...................29
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và sự xâm lấn lá tạng ........30
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và típ MBH .......................31
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nhóm hạch bị di căn và giai đoạn TNM.............32


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu .................................................21
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của nhóm nghiên cứu .................................................22
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo số nhóm hạch bị di căn ............................24

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ hạch vùng của phổi ...................................................................... 3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những bệnh thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao
nhất trong các bệnh ung thư. Theo thống kê của IARC năm 2000 trên toàn thế
giới có 1,2 triệu ca mắc mới và 1,1 triệu ca tử vong vì ung thư phổi [1]. Trong
năm 2008, trên thế giới có 6 triệu ca ung thư phổi, chiếm 12,7% trong tổng số
các bệnh ung thư. Ung thư phổi chiếm hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nam
giới với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 33,8/100.000 dân, đứng hàng thứ tư ở nữ
với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 13,5/100.000 dân. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do
UTP tăng liên tục từ năm 1930 đến nay, chủ yếu do hút thuốc lá [2]. Ước tính
dựa vào tỷ lệ mắc UTP năm 2000 có đến 85% UTP ở nam giới và 47% UTP ở
nữ giới là hậu quả củaviệc hút thuốc lá [1].
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư trong chương trình mục tiêu quốc gia
về y tế, năm 2000 có 8.906 ca mới mắc và 10 năm sau, năm 2010 tăng lên tới
20.361 ca mới mắc với tỷ lệ mắc ở nam giới đứng hàng đầu (35,1/100.000),
trong khi đó ở nữ giới đứng hàng thứ 3 (13,9/100.000) [3]. Theo số liệu ước tính,
tỷ lệ mắc ung thư phổi tới năm 2020 tiếp tục tăng [3].
UTP có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, di căn sớm, tiên lượng xấu, tỷ lệ
sống thêm 5 năm thường vào khoảng 10% ở hầu hết các nước và là nguyên nhân
gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Trong ung thư phổi 8085% thuộc loại không tế bào nhỏ. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn,
thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh
khác. Bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn (III, IV), không còn chỉ định
phẫu thuật. Di căn hạch vùng là một trong những biểu hiện bệnh ở giai đoạn
bệnh đã lan tràn.
Từ trước tới nay đã có nhiều các nghiên cứu về UTP chủ yếu đề cập đến
tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, các đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn


2

dịch của UTP. Tuy nhiên, các nghiên cứu về tình trạng căn hạch vùng trong ung
thư phổi, một vấn đề quan trọng trong điều trị và tiên lượng, chưa có nhiều. Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tình trạng di căn các nhóm
hạch trong ung thư biểu mô của phổi tại Bệnh viện K giai đoạn 2014-2015”,
nhằm mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ di căn các nhóm hạch của ung thư phổi.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch với một số đặc điểm
giải phẫu bệnh, lâm sàng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhắc lại giải phẫu các nhóm hạch của phổi
Hạch vùng của phổi trải dài từ thượng đòn đến cơ hoành. Trong ba thập kỉ
qua, có hai cách phân loại hạch vùng liên quan đến ung thư phổi. Phân loại thứ
nhất do Naruke đưa ra được Hiệp hội ung thư phổi của Nhật Bản công nhận, sử
dụng chủ yếu ở Nhật Bản. Phân loại thứ hai do Mountain-Dresler giới thiệu,
được Hiệp hội lồng ngực của Mỹ sửa đổi, sử dụng chủ yếu ở Bắc Mỹ và châu
Âu. Sự khác biệt chủ yếu của hai phân loại là hạch nằm ở cạnh khí quản, góc
phân chia khí phế quản và vùng dưới carina.
Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC) đưa ra phân loại hạch dựa
trên hai phân loại trên. Tuy nhiên, việc sử dụng vùng hạch trong phân loại N vẫn cần
được tìm hiểu thêm và xác nhận bởi nhiều nghiên cứu trong tương lai [4].

Hình 1.1: Sơ đồ hạch vùng của phổi
(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 2009)


4

Theo IASLC, phân loại hạch vùng được chia như sau [4]:
- Vùng thượng đòn:
1- Những hạch cổ thấp trên xương đòn và hõm ức: giới hạn trên đi từ mặt dưới
của sụn nhẫn đến bờ trên xương đòn hai bên, ở đường giữa là bờ trên của cán ức. Khí
quản chia đôi nhóm này thành hai phần 1L ở bên trái và 1R ở bên phải.
- Vùng trung thất trên:
2R- Hạch cạnh khí quản trên phải: giới hạn trên là đỉnh phổi phải và
khoang màng phổi, ở đường giữa là bờ trên cán ức. Giới hạn dưới là ngã tư giao
giữa tĩnh mạch cánh tay đầu và khí quản. Cùng với hạch 4R, chạy dọc bờ trái
của khí quản.
2L- Hạch cạnh khí quản trên trái: giới hạn trên là đỉnh phổi trái và khoang
màng phổi trái, giới hạn dưới là bờ trên của cung động mạch chủ.
3a- Hạch trước mạch máu:
Bên phải: giới hạn trên là đỉnh ngực, giới hạn dưới ngang mức carina, phía
trước là mặt sau xương ức, phía sau là bờ trước của tĩnh mạch chủ trên.
Bên trái: giới hạn trên là đỉnh ngực, giới hạn dưới ngang mức carina, phía
trước là mặt sau xương ức, phía sau là động mạch cảnh chung trái.
3p- Hạch sau khí quản: phía trên là đỉnh ngực, phía dưới ngang mức carina.
4R- Hạch cạnh khí quản dưới phải: bao gồm các hạch nằm ở bên phải khí
quản và trước khí quản, chạy dọc bờ trái khí quản. Giới hạn trên là ngã tư tĩnh
mạch cánh tay đầu và khí quản, giới hạn dưới là bờ dưới tĩnh mạch đơn.
4L- Hạch cạnh khí quản dưới trái: bao gồm những hạch nằm bên bờ trái khí
quản, phía trên là bờ dưới cung động mạch chủ, phía dưới là bờ trên của động
mạch phổi trái.
- Hạch vùng động mạch chủ:
5- Hạch dưới động mạch: là những hạch phía dưới động mạch chủ, liên
quan với dây chằng động mạch. Phía trên là bờ dưới của cung động mạch chủ,
phía dưới là bờ trên của động mạch phổi trái.

5

6- Hạch quanh động mạch chủ (động mạch chủ lên hoặc cơ hoành): là
những hạch nằm trước bên động mạch chủ lên và cung động mạch chủ. Giới hạn
trên là đường tiếp tuyến với bờ trên cung động mạch chủ, giới hạn dưới là bờ
dưới cung động mạch chủ.
- Vùng trung thất dưới:
7- Hạch dưới carina: giới hạn trên là carina, giới hạn dưới là mặt trên phế
quản thùy dưới phổi trái và mặt dưới của phế quản thùy giữa phổi phải.
8- Hạch cạnh thực quản: bao gồm những hạch nằm cạnh nhau dọc thực
quản ở bên phải hay bên trái đường giữa, gồm cả những hạch dưới carina. Giới
hạn trên là mặt dưới phế quản thùy dưới phổi phải và mặt dưới của phế quản
thùy giữa phổi phải, giới hạn dưới là cơ hoành.
9- Hạch dây chằng phổi: nằm phía trong dây chằng phổi. Phía trên là tĩnh
mạch phổi dưới, phía dưới là cơ hoành.
- Nhóm N1:
10- Hạch rốn phổi: bao gồm các hạch nằm liền kề các phế quản chính và
mạch máu vùng rốn phổi, cả những hạch nằm ở vùng gần tĩnh mạch phổi và
động mạch phổi chính. Phía trên là bờ dưới tĩnh mạch đơn ở bên phải và bờ trên
thân chung động mạch phổi ở bên trái. Phía dưới là vùng phân chia của các
thành phần cuống phổi ở cả hai bên.
11- Hạch liên thùy phổi: nằm giữa nơi xuất phát của các phế quản thùy.
Bên phổi phải chia thành hai nhóm là 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế
quản thùy giữa, 11i nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới.
12- Hạch thùy: đi theo phế quản thùy.
13- Hạch phân thùy: đi theo phế quản phân thùy.
14- Hạch hạ phân thùy: đi theo phế quản hạ phân thùy.
Không có bằng chứng nào hướng dẫn việc đánh số thự tự hạch trong phẫu
thuật. Phân loại N được dựa trên việc lấy mẫu hoặc phân tích hạch từ vị trí 2R,

6

4R, 7, 10R, 11R ở bên phải khối u, vị trí 5, 6, 7, 10L, 11L ở bên trái khối u.
Hạch vùng 9 rất có giá trị trong u thùy dưới. Hạch vùng ngoại vi từ 12-14 rất có
giá trị trong phẫu thuật cắt thùy phổi hay phẫu thuật đường hô hấp lấy mẫu như
cắt phân thùy phổi làm giải phẫu bệnh. Nhiều bằng chứng khoa học ủng hộ kiến
nghị phân tích mô bệnh học của bệnh phẩm trong phẫu thuật nạo vét hạch rốn
phổi hay hạch trung thất thường làm ở 6 vị trí hoặc nhiều hơn, gồm 3 hạch trung
thất bao gồm hạch dưới carina và 3 hạch thuộc nhóm N1[4].
1.2. Đặc điểm mô học hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết gồm hai thành phần chính: mô chống đỡ và nhu mô hạch
- Mô chống đỡ:
Hệ thống khung chống đỡ của hạch được cấu tạo bởi mô liên kết trong có
chứa các mạch máu, gồm có: vỏ xơ bao bọc toàn bộ hạch. Từ các vỏ xơ có các
nhánh tỏa vào trong nhu mô hạch ở vùng ngoại vi của hạch được gọi là các vách
xơ. Ở vùng trung tâm của hạch có những dây xơ xuất phát từ các vách xơ, nối
với nhau thành lưới. Xen vào giữa những thành phần chống đỡ (vỏ xơ, các vách
xơ và dây xơ), mô bạch huyết có một lưới nền mô võng. Trong lỗ lưới của mô
võng có lympho bào, tương bào và đại thực bào.
- Nhu mô hạch:
Vùng vỏ: gồm những trung tâm sinh sản (nang bạch huyết) và mô bạch
huyết phân tán. Nang bạch huyết có trung tâm sáng, ngoại vi tối màu, trong nang
có nguyên bào lympho và đại thực bào.
Vùng cận vỏ: lympho bào T khu trú ở đây, các tiểu tĩnh mạch sau mao
mạch với những tế nội mô cao là cửa ngõ cho các tế bào lympho bào T từ máu
lọt vào mô bạch huyết. Ngoài ra còn có những tế bào có chức năng trình diện
kháng nguyên cho lympho bào.
Vùng tủy: những dây tủy nối với nhau thành lưới và liên hệ với các nang
bạch huyết ở vùng vỏ. Những tế bào tự do trong các lỗ lưới mô bạch huyết của

dây tủy là lympho bào, tương bào và đại thực bào.


7

Nằm giữa vách xơ và nang bạch huyết có khoảng sáng thưa tế bào gọi là
xoang dưới vỏ.
Một số phương pháp như X-quang, chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner), nội
soi phế quản, nội soi trung thất, PET được sử dụng để chẩn đoán hạch di căn
trước phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng như chẩn đoán xác định ung thư, giải phẫu
bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn, ngoài ra phương pháp này còn
chẩn đoán được những vi di căn mà các phương pháp khác không phát hiện được
cũng như loại trừ các trường hợp dương tính giả.
1.3. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi
Từ những năm 80 của thế kỷ 20 bắt đầu xuất hiện quan niệm chia ung thư
biểu mô phổi thành 2 nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu
mô không tế bào nhỏ. Nhóm thứ nhất chỉ bao gồm típ ung thư biểu mô tế bào
nhỏ, nhóm kia bao gồm tất cả các tế típ mô bệnh học còn lại. Sự phân chia đơn
giản này bắt nguồn từ thực tế lâm sàng là tất cả các ung thư biểu mô tế bào
không nhỏ thích hợp với điều trị bằng phẫu thuật, còn các ung thư biểu mô tế
bào nhỏ thì phần lớn thích hợp với xạ trị hay hóa trị. Sự xuất hiện của nhiều
phân loại cho thấy tính phong phú về cấu tạo mô học của UTP và đây là vấn đề
được rất nhiều người quan tâm, song nó lại tạo ra sự không thống nhất về danh
pháp, định nghĩa, cách áp dụng trong thực hành và do vậy, hạn chế khả năng hợp
tác quốc tế. Trước thực trạng này, phân loại mô học các u phổi của WHO đã
được xuất bản năm 1967 [5][6]. Theo phân loại này chia ung thư biểu mô phổi
thành 11 nhóm chính với các thứ típ [6]:


8

1. UTBM dạng biểu bì

6. U carcinoid

2. UTBM tế bào nhỏ không biệt hóa

7. Các u tuyến phế quản

3. UTBM tuyến
4.

U trụ
UTBM tế bào lớn

U biểu mô dạng biểu bì nhầy

U đặc với chất giống nhầy

Loại khác

U đặc với chất giống nhầy ở bên ngoài

8. U nhú của biểu mô bề mặt

UTBM tế bào lớn

9. U hỗn hợp và sarcom UTBM

UTBM tế bào sáng

10. Sarcom

5. UTBM hỗn hợp tuyến-vảy

11. UTBM không xếp loại

Phân loại mô học các u phổi lần thứ 2 đã được công bố năm 1981. Phân loại của
WHO lần thứ 3 năm 1999 có các mã hình thái học của phân loại quốc tế các
bệnh u (ICD-O) và danh pháp hệ thống hóa về y học(SNOMED). Cụ thể:
1. UTBM tế bào vảy
Biến thể: nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, dạng đáy
2. UTBM tế bào nhỏ
Biến thể: UTBM tế bào nhỏ hỗn hợp
3. UTBM tuyến
UTBM tuyến chùm nang
UTBM tuyến nhú
UTBM tiểu PQ-PN: nhầy, không nhầy, típ hỗn hợp nhầy và không nhầy
hay típ tế bào trung gian
UTBM tuyến dạng đặc có chế nhầy
UTBM tuyến với các thứ nhóm hỗn hợp
Biến thể: UTBM tuyến thai biệt hóa rõ, UTBM tuyến nhầy dạng keo,
UTBM tuyến nang nhầy, UTBM tế bào nhẫn, UTBM tuyến tế bào sáng


9

4. UTBM tế bào lớn
Biến thể: UTBM thần kinh nội tiết, UTBM dạng đáy, UTBM dạng u
lympho, UTBM tế bào sáng, UTBM tế bào lớn với phenotíp hìnhgậy

5. UTBM tuyến-vảy
6. UTBM với các phần tử sarcom hay dạng sarcom, đa hình
UTBM có tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ (UTBM đa hình,
UTBM tế bào hình thoi, UTBM tế bào khổng lồ)
Sarcom UTBM
U nguyên bào phổi
7. U carcinoid : điển hình và không điển hình
8. UTBM tuyến nước bọt
UTBM dạng biểu bì nhầy
UTBM nang dạng tuyến
Loại khác
9. UTBM không xếp loại
Nếu so sánh phân loại lần thứ nhất (1967) và lần thứ hai (1981), người ta
dễ dàng nhận thấy về cơ bản hai phân loại này không khác nhau nhiều, song
phân loại lần thứ 3 có nhiều thay đổi so với hai phân loại trước đó, nhiều típ/thứ
típ mới được thừa nhận và chưa từng có trong các phân loại trước đó.Trong 3
phân loại mô học ung thư phổi và màng phổi của WHO, phân loại cập nhật lần
thứ 3 (1999) có nhiều ưu điểm nổi bật so với các phân loại trước đó. Những
điểm khác biệt là bảng phân loại không quá phức tạp, không quá chi tiết nên dễ
áp dụng (gồm 9 típ), song thể hiện được các đặc điểm về mô bệnh học, phản ánh
được tiên lượng bệnh tốt hơn, đặc tính sinh học của tất cả các típ u[5][6].
Năm 2004 WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới dựa trên sự tổng hợp
của các bảng phân loại trước và mỗi loại mô học đều được mã hóa giúp cho việc
chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu được tốt hơn [4].


10

Ung thư biểu mô

ICD

UTBM tế bào vảy

8070/3

Nhú

8052/3

Tế bào sáng

8084/3

Tế bào nhỏ

8073/3

Dạng đáy

8083/3

UTBM tế bào nhỏ

8041/3

UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
UTBM tuyến

8045/3

8140/3

UTBM tuyến, típ hỗn hợp

8255/3

UTBM tuyến nang

8550/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến tiểu PQ-PN

8250/3

Không chế nhầy

8252/3

Chế nhầy

8253/3

Chế nhầy và không chế nhầy hỗn hợp không xác định

8254/3

UTBM tuyến đặc có chế nhầy

8230/3

UTBM tuyến phôi

8333/3

UTBM nhầy (“dạng keo”)

8480/3

UTBM tuyến nang nhầy

8470/3

UTBM tuyến tế bào nhẫn

8490/3

UTBM tuyến tế bào sáng

8310/3

UTBM tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

8012/3
8013/3

8013/3

UTBM dạng đáy

8123/3

UTBM dạng lympho biểu mô

8082/3

UTBM tế bào sáng

8310/3

UTBM tế bào lớn có phenotíp dạng cơ vân

8014/3


11

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM dạng sarcom

8033/3

UTBM đa hình

8022/3

UTBM tế bào hình thoi

8032/3

UTBM tế bào khổng lồ

8031/3

Carcinosarcoma

8980/3

U nguyên bào phổi

8972/3

U carcinoid

8240/3

U carcinoid điển hình

8240/3

U carcinoid không điển hình

8249/3

Vừa mới đây, năm 2015, WHO vừa công bố một bảng phân loại mới nhất
về ung thư phổi [7]. Ở phân loại này các típ/thứ típ có nhiều thay đổi, đưa ra típ
mới như u thần kinh nội tiết dựa vào việc tổng hợp các thứ típ của các típ khác
có chung đặc điểm thần kinh nội tiết, các thứ típ được phân chia rõ ràng hơn nữa.
Ngoài ra, phân loại này còn đưa thêm tổn thương tiền xâm nhập của u giúp các
nhà giải phẫu bệnh và lâm sàng thuận lợi hơn trong việc định típ mô học của ung
thư phổi. Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện từ năm 2014 nên chưa kịp
áp dụng bảng phân loại cập nhật này.
U biểu mô

ICD

UTBM tuyến

8140/3

UTBM tuyến Lepidic

8255/3

UTBM tuyến nang

8550/3

UTBM tuyến nhú

8260/3

UTBM tuyến vi nhú

8265/3

UTBM tuyến đặc

8230/3

UTBM tuyến nhầy xâm nhập

8253/3

Không chế nhầy
Chế nhầy


12

Các tổn thương tiền xâm nhập
Quá sản dạng u tuyến không điển hình

8250/0

UTBM tuyến tại chỗ

8140/2

Không chế nhầy

8410/2

Chế nhầy

8253/2

UTBM tế bào vảy

8070/3

UTBM tế bào vảy sừng hóa

8071/3

UTBM tế bào vảy không sừng hóa

8072/3

Dạng đáy

8083/3

Tổn thương tiền xâm nhập
UTBM tế bào vảy tại chỗ

8070/2

U thần kinh nội tiết
UTBM tế bào nhỏ
UTBM tế bào nhỏ tổ hợp
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn
UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

8041/3
8045/3
8013/3
8013/3

U carcinoid
U carcinoid điển hình

8240/3

U carcinoid không điển hình

8249/3

Tổn thương tiền xâm nhập
Quá sản tế bào TKNT tự phát lan tỏa

8040/0

UTBM tế bào lớn

8012/3

UTBM tuyến vảy

8560/3

UTBM đa hình

8022/3

UTBM tế bào hình thoi

8032/3

UTBM tế bào khổng lồ

8031/3

Carcinosarcoma

8980/3

U nguyên bào phổi

8972/3


13

UTBM khác và không phân loại
UTBM dạng u biểu mô lympho

8082/3

UTBM NUT

8083/3

Các khối u típ tuyến nước bọt
UTBM dạng biểu bì nhầy

8430/3

UTBM dạng tuyến nang

8200/3

UTBM cơ biểu mô-biểu mô

8562/3

U tuyến đa hình

8940/0

1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư phổi
Tuy có hơn 40 típ mô bệnh học của ung thư phổi nhưng trên lâm sàng
thường gặp nhất là 5 típ mô bệnh học sau:
1.4.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy
Đặc điểm mô học là có sừng hóa và/hoặc có cầu nối gian bào. Có thể dùng
3 mức độ để định típ u:
Biệt hóa rõ: các u cho thấy đặc điểm về mô học và tế bào như tính lát tầng
có thứ tự, các cầu nối gian bào thấy rõ hiện tượng sừng hóa với cầu sừng.
Biệt hóa vừa: UTBM với những đặc điểm trung gian giữa loại kém biệt hóa
và biệt hóa rõ.
Kém biệt hóa: u đáp ứng đủ tiêu chuẩn của UTBM tế bào dạng vảy, có
nghĩa là có chất sừng và/hoặc các cầu nối trong đó các đặc điểm này chỉ thấy ở
từng phần, còn đại bộ phận thì không biệt hóa [6][8].

UTBM tế bào vảy thường khu trú ở trung tâm, nghĩa là phát sinh từ những phế
quản lớn nên dễ thấy trong nội soi và dễ lấy bệnh phẩm hơn một số típ u khác. Tuy
nhiên, tần suất UTBM tế bào vảy xuất phát từ ngoại vi ngày càng tăng, một số
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ u phát triển từ vùng ngoại vi lên tới 53% [1].


14

1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
UTBM ác tính với các mẫu u hình ống, dạng tuyến nang hoặc nhú hoặc chế
nhầy do tế bào u. Sự chế nhầy nội bào hoặc chất nhầy trong lòng ống là đặc điểm
quan trọng giúp cho chẩn đoán [9]. Các tuyến thường được mô đệm xơ bao quanh.
Việc sắp xếp loại mô bệnh học các UTBM tuyến bằng độ biệt hóa có thể
thực hiện với các nhóm dạng tuyến chùm và nhú bằng sử dụng các tiêu chuẩn
quy ước. Các tế bào u có đặc điểm thay đổi theo độ biệt hóa.
Những u có độ biệt hóa vừa, tế bào nhân tròn, chất nhiễm sắc thô, hạt
nhân to, nổi rõ. Bào tương có lượng vừa phải và có thể chứa những không bào
dạng nhầy nhỏ hay thô. Ở các u nhú, tế bào có xu hướng sắp xếp thành đám ba
chiều với bờ chung. Ở những u kém biệt hóa, tế bào có xu hướng thành đa
hình, chất nhiễm sắc thô và phân bố không đều, không dễ phân biệt với ung thư
biểu mô tế bào lớn.
UTBM tuyến thường ở ngoại vi, chia thành nhiều típ. Một số thứ típ thường gặp:
- UTBM tuyến tế bào nang: các nang và tuyến được hình thành bởi các tế
bào hình khối, trụ có tiết nhầy, giống như tế bào tuyến phế quản.
- UTBM tuyến nhú:cấu trúc nhú chiếm ưu thế, tế bào phủ lên trục liên kết
có thể chế nhầy hoặc không chế nhầy, hình khối, trụ cao. Có thể có thể cát.
- UTBM phế quản-phế nang: các tế bào trụ cao chế nhầy lót các vách phế
nang, tế bào u hình trụ phát triển trên vách phế nang có trước.
- UTBM thể đặc: không hình thành cấu trúc ống, tuyến hoặc nang, gồm các
đám tế bào đa diện.

- UTBM tuyến keo hoặc nhầy: gồm các bể chất nhầy chứa mô u.
1.4.3. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Là một u ác tính gồm tế bào nhỏ đồng dạng, thường lớn hơn tế bào
lympho, có nhân đặc tròn hay bầu dục, chất nhiễm sắc khuếch tán, hạt nhân
không nổi rõ, bào tương thưa thớt. Tế bào u có xu hướng xuất hiện phân cách
nhau hoặc chỉ liên kết lỏng lẻo với chất đệm tối thiểu xen vào, một số tế bào


15

dính nhau hơn có xếp thành hình dậu quanh các huyết quản để xuất hiện những
hình giả hoa hồng nhỏ hoặc hình đài tùy thuộc diện cắt. Hoại tử thường rộng lớn
và số lượng nhân chia cao.
1.4.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn
Là chẩn đoán loại trừ các típ khác như: típ vảy, tuyến, tế bào nhỏ. Tế bào u
ác tính với nhân to, hạt nhân nổi rõ, các hạt nhân có màng dày bất thường, thô và
hạt nhiễm sắc tối màu, bào tương nhiều và thường rìa tế bào xác định rõ. Tế bào
u không có nét đặc trưng của tế bào dạng vảy, tế bào nhỏ hoặc UTBM tuyến. Tế
bào u sắp xếp thành đám hoặc ổ.
1.4.5. Ung thư biểu mô tuyến-vảy
Một ung thư cho thấy cả hai thành phần ung thư biểu mô dạng vảy và ung
thư biểu mô tuyến. Nói chung cách xử lý như ung thư biểu mô tuyến [1][6][8].
1.5. Giai đoạn TNM
Chẩn đoán ung thư phổi bắt buộc phải xác định típ mô học và xác định giai
đoạn (staging). Phân loại UTP nhằm đánh giá sự lan rộng của khối u, vị trí, kích
thước u, tình trạng di căn hạch và các cơ quan khác ngoài lồng ngực. Đánh giá
chính xác giai đoạn là hết sức quan trọng, không thể thiếu trong chẩn đoán và là
chìa khóa trong điều trị và tiên lượng bệnh, nó giúp cho việc thống nhất thông tin
giữa các nhà khoa học trên toàn thế giới [8].
Theo phân loại giai đoạn TNM của AJCC (2010) [4]

Khối u nguyên phát
TX: không xác định được u nguyên phát hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay
dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hay nội soi phế quản
T0: không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: u có đường kính lớn nhất là 3cm, u được bao quanh bởi phổi hoặc lá
tạng của phổi mà không xâm lấn tới phế quản xa hay tiểu phế quản thùy khi
thăm khám qua nội soi phế quản
T1a : u có đường kính lớn nhất 2cm


16

T1b: u có đường kính lớn hơn 2cm nhưng nhỏ hơn 3cm
T2: u có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 7cm hoặc có bất kỳ dấu
hiệu nào trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản gốc cách xa carina >2cm,
xâm lấn lá tạng, phối hợp với xẹp phổi viêm phổi do u xâm lấn tới rốn phổi
nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a: khối u có đường kính lớn hơn 3cm nhưng nhỏ hơn 5cm
T2b: khối u có đường kính lơn hơn 5cm nhưng nhỏ hơn 7cm
T3: khối u có đường kính lớn hơn 7cm hoặc trực tiếp xâm lấn một trong các
thành phần sau: thành ngực (baogồm các khối u nằm ở rãnh liên thùy trên), cơ
hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim, khối u ở
phế quản gốc cách carina <2cm nhưng không xâm lấn carina, hoặc phối hợp xẹp
phổi, viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi hay có một vài nhân ung thư nằm rải
rác trong cùng một thùy phổi
T4: khối u mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần
sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược,
thực quản, thân đốt sống, một hay nhiều nhân ung thư rải rác ở thùy phổi khác
nhau cùng bên

Hạch vùng
NX: hạch vùng không xác định được
N0: không di căn hạch vùng
N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên,
hạch trong phổi bao gồm cả những hạch xâm lấn trực tiếp
N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn


17

Di căn xa
MX: không xác định được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: di căn xa
M1a: các nhân di căn nằm ở thùy đối bên, màng phổi hoặc tràn dịch màng
phổi (màng tim) ác tính
M1b: di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại nhóm giai đoạn TNM
T

N

M

UTBM ẩn

TX

N0

M0

Giai đoạn 0

Tis

N0

M0

Giai đoạn IA

T1

N0

M0

Giai đoạn IB

T2

N0

M0

Giai đoạn IIA

T1

N1

M0

Giai đoạn IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1, T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

Bất kỳ T

N3

M0

T4

Bất kỳ N

M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IV