ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH lớn BẰNG DỤNG cụ cơ học THÌ đầu tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC NHU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC THÌ ĐẦU
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số

: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. MAI DUY TÔN
2. TS. TRẦN ANH TUẤN

HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN


Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào
tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa cấp
cứu A9 bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu để cho em hoàn thành luận văn này.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS. TS. Mai Duy Tôn và TS.
Trần Anh Tuấn, là những người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ
em trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn.
Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng ban
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú thọ và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ,
động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
bản luận văn này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ,
vợ con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều
kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Ngọc Nhu, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của các thầy PGS.TS. Mai Duy Tôn và TS. Trần Anh Tuấn.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2017

Phan Ngọc Nhu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Phần viết tắt

Phần viết đủ

ASPECT

CHT
CLVT
CTA
DSA
DW
HA
HI
MRA
mRS
n
NIHSS

Alberta Stroke Program Early CT Score
Chụp cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp mạch số hóa xóa nền
Xung khuếch tán
Huyết áp
Hemorrhagic infarction
Chụp cộng hưởng từ mạch máu não
Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi
Số bệnh nhân
Thang điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia

NINDS

Hoa Kỳ
National Institute of Neurological Disorders an

PH
TCYTTG
TICI
THKTM

Stroke
Parenchymal hematoma
Tổ chức Y tế thế giới
Thrombolysis in cerebral infarction
Tiêu huyết khối tính mạch


MỤC LỤC


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với khẩu hiệu “thời gian là não”, việc điều trị thiếu máu não cục bộ
hay nhồi máu mão (NMN) cấp tính là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắc
nghẽn do huyết khối, nhằm cứu nhu mô não vùng đang bị tổn thương [1].
Hiện nay có hai phương pháp điều trị tái thông mạch máu não cấp, gồm sử
dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (trong vòng 4,5 giờ đầu) và lấy
huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ cơ học (trong vòng 6 giờ đầu).
Hiệu quả của phương pháp tiêu huyết khối qua đường tĩnh mạch đã được
khẳng định qua nghiên cứu NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke 1996) [2] và các nghiên cứu khác sau đó. Tuy nhiên chỉ
khoảng 5% số bệnh nhân thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu
huyết khối tĩnh mạch (THKTM) [3], [4]. Hơn nữa khả năng tái thông các
động mạch lớn khi dùng thuốc THKTM còn nhiều hạn chế, 15- 20% với động

mạch cảnh trong và khoảng 25% với động mạch não giữa [2], [5].
Can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học là một giải
pháp điều trị thay thế hoặc kết hợp với tiêu huyết khối tĩnh mạch. Nghiên cứu
ESCAPE, MR CLEAN, SWIFT PRIME..cho thấy rõ hiệu quả điều trị khi kết
hợp THKTM với can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn so với điều trị THKTM đơn
thuần [6], [7], [8]. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch
lớn không đủ điều kiện điều trị kết hợp THKTM với lấy huyết khối cơ học do
đến viện muộn quá thời gian chỉ định THKTM hoặc có các chống chỉ định
khác với thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch, thì can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ
học là biện pháp duy nhất có thể tái thông mạch trở lại. Những bệnh nhân này
sẽ được can thiệp nội mạch lấy huyết khối đơn thuần ngay thì đầu bằng dụng
cụ cơ học nếu không có chống chỉ định nhằm tái thông mạch máu trở lại cứu


7

vùng não bị tổn thương. Tại bệnh viện Bạch Mai can thiệp nội mạch lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học đã được sử dụng nhiều năm nay, chưa có nghiên
cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học thì
đầu trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn mà có chống chỉ
định với thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch, trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề
tài: “Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn bằng
dụng cụ cơ học thì đầu tại bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu.
1. Đánh giá hiệu quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn bằng
dụng cụ cơ học thì đầu.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng những bệnh
nhân được can thiệp mạch bằng dụng cụ cơ học thì đầu.

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não
1.1.1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não
Não được hai hệ thống động mạch chính tưới máu là: Hệ động mạch
cảnh trong và hệ động mạch sống - nền.
- Hệ động mạch cảnh trong: cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán
cầu đại não. Động mạch cảnh trong có một ngành bên quan trọng là động
mạch mắt và một số ngành nhỏ cho dây thần kinh V, tuyến yên, màng não và
tai giữa.
Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động
mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Mỗi động mạch lại chia thành
hai loại ngành:
+ Các ngành nông cấp máu cho vỏ não.
+ Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não.
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lập
với nhau, không có mạch nối quan trọng tạo nên một đường vành đai ranh
giới dưới chất trắng gọi là vùng tới hạn và là khu vực nhũn não dễ lan rộng.
Trong hệ thống sâu các nhánh không thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng
và chịu áp lực cao hơn.
- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: cấp máu cho thân não,
hành não, tiểu não và 1/3 sau của bán cầu đại não.
- Các vòng nối của hệ thống động mạch não
Tưới máu não được đảm bảo an toàn bởi các vòng nối. Mạng nối này
có ba mức khác nhau:


9

+ Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông
qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang
hang. Giữa động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm.
+ Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống – thân
nền qua đa giác Willis. Đây là vòng nối quan trọng nhất trong việc lưu thông
máu giữa hai bán cầu.
+ Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch
cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng
chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng
giữa khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau.
-

Phân loại hệ động mạch não theo khích thước chia 2 loại:
+ Các động mạch lớn, bao gồm: Động mạch cảnh trong, động mạch
não giữa đoạn M1, đoạn gần M2, động mạch não trước A1, đoạn gần A2,
động mạch đốt sống thân nền và động mạch não sau P1. Đây là nhóm các
động mạch có thể can thiệp mạch được khi bị tắc.
+ Các động mạch nhỏ: là đoạn phía sau và các nhánh nhỏ của các động
mạch lớn.

nHhì1.Giảpẫuệtầoàã


10

1.1.2. Sinh lý tưới máu não
Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian
(phút). Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó nhận
khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng tới 20% nhu cầu oxy của cơ thể [9].

Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất xám
và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100g não/phút (ingvar) [10]. Có sự khác nhau
lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79,7 ± 10,7ml/100g não/phút)
và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100g não/phút) [10]. Lưu
lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm.
Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu
lượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100g não/phút). Khi lớn lên lưu lượng
máu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn,
tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu não
chỉ còn 36ml/100g não/phút.
Tiêu thụ oxy và glucose của não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 3,8ml oxy /100 g não /phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6ml/100g não /phút.
1.2. Đại cương về nhồi máu não
1.2.1. Định nghĩa nhồi máu não
- Tai biến mạch não theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990 là các
thiếu sót thần kinh sảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả,
các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc BN chết trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân sang chấn [11].
Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu não và Xuất huyết não.
Định nghĩa nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi mạch máu não bị
tắc, tổ chức não được tưới máu bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà
bị hoại tử; kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú phù hợp
với vùng não bị tổn thương [11].


11

1.2.2. Sinh lý bệnh trong quá trình thiếu máu não cục bộ
1.2.2.1. Sự giảm lưu lượng máu não và sự thiếu hụt cung cấp oxy mở màn
cho các tổn thương của tế bào hình sao
Trong quá trình thiếu máu não cục bộ người ta thấy một sự hạ thấp dần

lưu lượng máu não đến khoảng 80% và sự tăng chênh lệch của oxy giữa Động
mạch và Tĩnh mạch não. Nếu sự cung cấp oxy không đủ, các ty lạp thể của tế
bào thần kinh đệm lúc bình thường rất giàu glycero - phosphate dehydrogenases,
không đảm nhiệm được các nhu cầu năng lượng của não do suy sụp sự tổng hợp
sinh hoá của ATP (ATP là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất cho não).
Khi có sự giảm áp lực oxy làm nghẽn ở thang tế bào, sự sản xuất ATP
bị giảm sút và dẫn đến dần dần sự mất K+, sự xâm nhập các ion Cl- và Na+ vào
tế bào sao gây phù nề tế bào thần kinh đệm.
Phù não xuất hiện sớm vào khoảng 3 giờ sau khi nghẽn mạch và tiến
tới tối đa trong 24 giờ, tồn tại và lan toả lớn đến 72 giờ. Trước tiên là một phù
tế bào làm hư hỏng tế bào sao (là tế bào làm nhiệm vụ trung gian chuyển hoá
giữa mao mạch và neuron).
Sự tái lập tuần hoàn ở khu vực thiếu máu não cục bộ: khi cục tắc di
chuyển đi giải phóng đường vào của một mạch, máu sẽ tưới cho vùng thiếu
máu, nhưng vì thành mạch kém chất lượng do đó để hồng cầu thoát ra khỏi
thành mạch, biến khu vực nhồi máu nhạt (lúc đầu) thành nhồi máu đỏ gây nên
nhồi máu não xuất huyết và bệnh cảnh lâm sàng nặng lên [12].
1.2.2.2. Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng
Vùng tổn thương thiếu máu cục bộ bao gồm:
- Một vùng trung tâm bị hoại tử có lưu lượng máu 10-15ml/ 100gr/phút.
- Một vùng bao quanh vùng hoại tử, có lưu lượng máu 23ml/100gr/phút,
vùng này gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Đặc điểm của vùng này là toan máu rất
nặng do ứ đọng axit lactic.


12

Vùng tranh tối tranh sáng, với lưu lượng thấp đủ để tế bào não không
chết nhưng không hoạt động được. Khi lưu lượng máu được trả lại trên mức
đó điện não nhanh chóng trở lại bình thường, các biện pháp điều trị đều nhằm

vào vùng này.
Chưa thống nhất về thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng, các
công trình nghiên cứu trên loài vượn cho thấy sự hồi phục của vùng tranh tối,
tranh sáng là 1 giờ, các công trình nghiên cứu khác nói là 2 - 3 giờ ở các thiếu
máu não vừa. Các nhận xét trên không chỉ rõ chi tiết như chúng ta đòi hỏi mà
chỉ nêu một điểm chung là thời gian tồn tại của vùng tranh tối tranh sáng có
thể hồi phục là vài giờ. Điều quan trọng trong thực hành là phải điều trị tái
tưới máu sớm trong những giờ đầu.
Tiến triển trong thiếu máu não cục bộ là: phù não lúc đầu là do ngộ độc
tế bào não, giai đoạn này manitol không có tác dụng. Giai đoạn sau phù não là
do cản trở tuần hoàn do đó manitol có tác dụng [11], [13].
1.2.3. Chẩn đoán nhồi máu não
Chẩn đoán nhồi máu não dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng trên cơ
sở các đặc điểm về bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các bệnh kèm theo với các
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh [11].
1.2.3.1. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não [14]
- Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não được biểu hiện ở 2 đặc trưng:
+ Thứ nhất là tình trạng khởi phát đột ngột, vì vậy cần xác định chính xác thời
điểm khởi phát, bắt buộc xác định thời điểm càng chính xác càng tốt, các triệu
chứng thường giữ nguyên hoặc cải thiện đôi chút trong những giờ đầu, nhưng
có thể xấu dần theo thời gian tiến triển hoặc thành từng đợt
+ Đặc trưng thứ hai về bệnh sử của nhồi máu não cấp là các triệu chứng
thường tương ứng với sự phân bố của của khu vực tưới máu (dấu hiệu thần
kinh khu trú). Đây là đặc điểm quan trọng nhất khi khám thần kinh ở những


13

bệnh nhân nhồi máu não, do đó các bệnh nhân nhồi máu não sẽ biểu hiện
bằng các triệu chứng và các dấu hiệu của của động mạch não giữa, não trước,

não sau hoặc động mạch đốt sống thân nền.
- Các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của các khu vực động mạch cấp máu
khác nhau.
• Động mạch não giữa: Mất trương lực và cảm giác đối bên ở mặt, tay và
chân, thường ở chân nhẹ hơn ở tay. Thất ngôn nếu ở bán cầu ưu thế, mất
nhận thức về cơ thể (neglect) nếu ở bán cầu không ưu thế.
• Động mạch não trước: Mất trương lực đối bên và cảm giác ở chân, tay, mức
độ ở tay nhẹ hơn chân.
• Động mạch não sau: Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất
ngôn nếu ở bán cầu ưu thế.
• Động mạch xiên (hội chứng ổ khuyết): Yếu hoặc mất cảm giác đối bên
(thường chỉ có một dấu hiệu), ở mặt, tay và chân. Không thất ngôn, mất
nhận thức về cơ thể hoặc thị lực. Có thể bị loạng choạng (thất điều), rối loạn
vận ngôn (dyarthria)
• Động mạch đốt sống (hoặc động mạch tiểu não sau dưới): Loạng choạng
(hay thất điều) ở thân, rối loạn vận ngôn, rối loạn nuốt, mất cảm giác cùng
bên ở mặt và mất cảm giác đối bên phía dưới gáy.
• Động mạch thân nền: Kết hợp loạng choạng chi, rối loại vận ngôn, rối loạn
nuốt, yếu và mất cảm giác ở chi và mặt (có thể cả 2 bên), đồng tử 2 bên
không đều, mất liên hợp nhãn cầu (disconjugate), mất thị trường , giảm đáp
ứng với kích thích.
1.2.3.2. Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán nhồi
máu não
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá nhu mô não
• Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang (CLVT)
Trong thực hành lâm sàng, khi một bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não


14

vào nhập viện, người thầy thuốc khó phân biệt được giữa đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp với chảy máu não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong
những kỹ thuật hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn cấp của đột
quỵ não. Kỹ thuật này có thể cho phép chẩn đoán xác định được chảy máu
trong sọ, chảy máu dưới nhện, với nhồi máu não, hoặc chảy máu trong ổ nhồi
máu với chảy máu não.
Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên chụp CLVT sọ não bao gồm:
 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch.
 Giảm tỉ trọng nhu mô não gồm:
o

Giảm tỷ trọng nhân bèo.

o

Dấu hiệu dải băng thùy đảo: Giảm tỉ trọng và xóa các rãnh thùy đảo.

o

Mất phân biệt chất xám và chất trắng.

o

Mất các rãnh cuộn [15], [16], [17]

•

Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT).

-

Kỹ thuật này được ứng dụng lần đầu tiên trong thực hành lâm sàng vào năm
1984 đã tạo ra một bước tiến đột phá trong chẩn đoán các bệnh lý thần kinh.
Chụp CHT có vai trò rất quan trọng trong đột quỵ não cấp, CHT giúp chẩn
đoán xác định vùng nhồi máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so
với chụp CLVT [18], cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễ dàng
và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy
máu hay không [19], phát hiện được vùng giảm tưới máu (vùng tranh tối
tranh sáng) dựa vào không tương xứng giữa trên xung tưới máu (PW) và xung
khuếch tán (DW), ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu não bị tắc.
Nói chung CHT đáp ứng được tất cả các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có
chiến lược điều trị kịp thời nhằm mục đích cứu sống phần nhu mô não có
nguy cơ nhồi máu tiếp [20], [21].
Nhược điểm của CHT là:


15

+ Thời gian chụp kéo dài hơn chụp CLVT, do vậy mất thời gian hơn.
+ Bệnh nhân kích thích, không nằm yên được sẽ bị nhiễu không chụp được.
-

Kỹ thuật chụp CHT sọ não gồm: CHT các xung cơ bản, chụp CHT mạch máu và
khuếch tán (DWI). Các chuỗi xung cơ bản được sử dụng trong đột quỵ não cấp
bao gồm: xung T1, xung T2, FLAIR, và gradient-echo T2 [22].

-

Chụp CHT khuếch tán là kỹ thuật mà trong đó sự di chuyển của các phân tử
nước đóng vai trò tạo nên sự tương phản cho hình ảnh [23]. Chụp CHT

khuếch tán có khả năng chẩn đoán nhồi máu não cấp với độ tin cậy cao chỉ
trong thời gian ngắn sau khởi phát (độ nhạy 60% sau 50 phút khởi phát đột
quỵ não, và có thể đạt 100% tại thời điểm sau 2 giờ), trong khi đó những hình
ảnh này chỉ thấy được trên thì T2 của CHT từ 5 đến 6 giờ sau. Chụp CHT
khuếch tán nhạy hơn chụp CLVT trong chẩn đoán nhồi máu não tối cấp. Trên
CLVT thực hiện ngay khi bệnh nhân mới nhập viện chỉ cho kết quả chẩn đoán
dương tính trong 53% trường hợp, chỉ riêng CHT khuếch tán (DWI) tỷ lệ này
là 94%.
Chụp CHT khuếch tán (DWI) là một trong kỹ thuật CHT tối ưu trong
chẩn đoán thiếu máu não cấp, có khả năng phát hiện được các tổn thương cấp
chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ do độ
nhạy của kỹ thuật này đối với chuyển động của các phân tử nước, trong khi đó
nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhân
được bất kỳ sự thay đổi nào.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá mạch máu não

• Chụp CLVT mạch máu não (CTA)
- Chụp CLVT mạch não có khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống mạch
máu não bao gồm động mạch cảnh và động mạch cột sống và các động mạch
lớn trong sọ. Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não
có thể thực hiện việc chụp cắt lớp mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng


16

tuần hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [19]. Chụp
CLVT mạch não đặc biệt có ích trong việc hướng dẫn điều trị can thiệp nội
mạch. Chụp CLVT mạch não thường được kết hợp với chụp CLVT và chụp
CLVT tưới máu (CT-perfusion/CTP) trong việc đánh giá đột quỵ não giai

đoạn cấp. Độ an toàn và tính khả thi của chụp CLVT tưới máu và chụp CLVT
mạch não được thực hiện tiếp theo sau CLVT đã được nghiên cứu và cho thấy
không có bất kỳ tác động xấu nào trên các bệnh nhân. Tuy nhiên, quy trình
này cần phải được tiến hành một cách thận trọng đối với các bệnh nhân có
kèm theo đái tháo đường, suy thận và quá mẫn với thuốc cản quang.
- Chụp CLVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography) [25].
Để đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ, ngày nay người ta tiến hành
kỹ thuật chụp CTVT đa dãy nhiều thì (Mutilphase angiography). Các lớp cắt
được thực hiện ở nhiều thì gồm thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn,
việc đánh giá được so sánh với bên đối diện. Tuần hoàn bàng hệ càng tốt thì
càng giảm tiến triển của nhồi máu và đáo ứng tốt hơn với điều trị bằng thuốc
tiêu huyết khối, ngược lại tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu sau điều
trị tái thông cao hơn.
Dựa trên chụp CTVT đa dãy nhiều thì, tuần hoàn bàng hệ
-

được chia thành 6 mức độ:
Độ 0: Không thấy mạch máu bàng hệ trên bất kỳ thì nào.
Độ 1: Chỉ thấy vài mạch máu bàng hệ trong vùng mạch tắc.
Độ 2: Chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở hai thì với khẩu kính nhỏ và mật
độ thưa so với bên đối diện, hoặc chậm hiện hình mạch máu bàng hệ ở một thì

-

và có một số vùng không thấy mạch bàng hệ.
Độ 3: Chậm hiện hình ở hai thì với khẩu kính và mật độ như bên đối diện,
hoặc chậm hiện hình ở một thì, giảm khẩu kính và số lượng mạch ở một số
vùng trong diện cấp máu của động mạch bị tắc.

17

-

-

Độ 4: Chậm hiện hình ở một thì, nhưng khẩu kính và mật độ tương tự bên đối
diện.
Độ 5: Không chậm hiện hình với khẩu hình và mật độ tương tự.
Phân loại tuần hoàn bàng hệ:
Tuần hoàn bàng hệ kém : Độ 0-1
Tuần hoàn bàng hệ trung bình: Độ 2-3.
Tuần hoàn bàng hệ tốt: Độ 4-5.

• Chụp CHT mạch máu não (MRA)
Chụp CHT là kỹ thuật không xâm lấn và rất hữu ích trong việc đánh giá
mạch máu ngoài sọ và trong sọ [26]. Chụp CHT mạch não được thực hiện
nhanh chóng, không cần thuốc cản từ (TOF- MRA), thêm vào còn có thể khảo
sát được hệ thống tĩnh mạch. Ngoài kỹ thuật thời gian bay TOF, chụp CHT
mạch có sử dụng thuốc cản từ cho hình ảnh chính xác và độ tin cậy cao hơn.
Chụp CHT mạch với thời gian bay (TOF- MRA) là kỹ thuật không
xâm lấn, và được thực hiện mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ. Do
vậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tántười máu (DWI-PWI) trong đánh giá đột quỵ não cấp. Chụp CHT mạch với
xung TOF sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh để phát hiện các
tín hiệu, tín hiệu từ các mô không phải là dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ
thuật bão hòa. Do vậy, dòng máu sẽ có màu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp
từ các mô bão hòa. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện
sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động mạch não giữa và não trước, cũng
như động mạch thân nền. Hiệu quả của chụp CHT mạch não trong việc đánh
giá tình trạng tắc nghẽn và chít hẹp mạch máu đã được so sánh với siêu âm

Doppler và chụp CLVT mạch não [27], [28].
• Chụp số hoá xoá nền (DSA)
Phương pháp chụp động mạch qua da bằng catheter có thuốc cản quang,
cho thấy hình ảnh động mạch não rõ nét phát hiện được vị trí chỗ tắc, hẹp
mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não hay thấy động mạch


18

bị xê dịch do hiệu ứng choán chỗ.
Xét về phương diện chẩn đoán thì chụp số hóa xóa nền (DSA) là tiêu
chuẩn vàng chẩn đoán tắc mạch não.
• Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu, vi trí tắc, hẹp hệ động mạch
cảnh ngoài sọ.
Ngày nay người ta đã phát minh ra máy Doppler xuyên sọ cho ta biết
tình trạng huyết động trong não, tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu
dưới nhện, thông động tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ.
Tuy nhiên giá trị chẩn đoán tắc mạch não trên siêu âm không cao.
• Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị nhồi máu não cấp
Chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn những
bệnh nhân có thể có lợi cũng như loại trừ những bệnh nhân có thể có hại với
các biện pháp điều trị tái tưới máu [29].
Các thử nghiệm lâm sàng đã sử dụng chụp CHT hoặc chụp CLVT để đánh
giá vùng nửa tối trong việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị thuốc tiêu huyết
hay can thiệp mạch cũng như để dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu.
1.2.4. Các biện pháp điều trị tái thông mạch trong nhồi máu não
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các
Khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và xem xét việc điều trị tái
thông mạch ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu

máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng. Các biện pháp điều trị đặc hiệu
tái thông mạch não gồm: Điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh
mạch, tiêu huyết khối đường động mạch và can thiệp lấy huyết khối đường
động mạch bằng dụng cụ cơ học.
1.2.4.1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những


19

biện pháp đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu
đông. Cho đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị tiêu
huyết khối như các thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng. Nghiên cứu thử
nghiệm NINDS (1996) tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn, với liều 0,9
mg/kg, kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen
mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức
năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankin
sửa đổi 0-1) [2]. Hiện nay các nước châu Âu và Mỹ, sử dụng liều chuẩn
0,9mg/kg làm liều chuẩn điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp [30]. Tại
một số nước châu Á sử dụng liều thấp 0,6mg/kg cho thấy hiệu quả điều trị
tương đương với liều chuẩn, nhưng giảm biến chứng chảy máu [31], [31],
[32], [33]. Theo Mai Duy Tôn nghiên cứu trên 66 bệnh nhân nhồi máu não
cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg
trong cửa sổ 3 giờ đầu cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt
(mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%, tử vong chiếm tỷ lệ 3,03%, tỷ lệ biến chứng
chảy máu trong sọ là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm
1,52% [34].
Thuốc tiêu huyết khối: các nghiên cứu đã cho thấy thuốc Alteplase
được đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và đã được Cơ quan
Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu

máu não cục bộ cấp.
Ưu điểm của phương pháp này là việc sử dụng thuốc tương đối dễ
dàng, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán tốn kém.
Tuy nhiên việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cũng có
nhiều hạn chế, các nghiên cứu cho thấy rằng, chỉ khoảng 5% số bệnh nhân
thiếu máu cục bộ được chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối vì đến muộn và
các chống chỉ định khác kèm theo khi dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh


20

mạch. Hơn nữa khả năng tái thông các động mạch lớn khi dùng thuốc tiêu
huyết khối còn khá hạn chế, 15- 20% với động mạch cảnh trong và khoảng
25% với động mạch não giữa [2], [5]. Vì vậy cần phải có các giải pháp khác
thay thế cho những trường hợp bệnh nhân bị tắc mạch não lớn.
1.2.4.2. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ
não do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi
khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ. Thường được chỉ định ở những
bệnh nhân tắc động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch.
Các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Các thử nghiệm PROACT đánh giá hiệu quả của sử dụng pro-urokinase
đường động mạch ở những bệnh nhân có bằng chứng tắc động mạch não giữa
trên chụp mạch máu não. Thử nghiệm PROACT I [35] so sánh tỷ lệ tái thông
mạch máu của tiêm tại chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin trong
vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ não ở những bệnh nhân tắc động mạch
não giữa được khẳng định bằng chụp mạch não. Trong thử nghiệm này, các
nhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông bằng các dụng cụ cơ
học và phải tiêm r-proUK tại đầu gần của cục huyết khối. Kết quả thử nghiệm

cho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân được điều trị thuốc có tái
thông mạch não trong khi chỉ có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có tái
thông mạch não.
Thử nghiệm PROACT II [35] là thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi với
dùng thuốc hay giả dược. Có 40% bệnh nhân được điều trị không bị tàn tật
hoặc tàn tật rất nhẹ ở ngày thứ 90 so với 25% ở nhóm dùng giả dược (p
=0,04). Tỷ lệ tử vong tương tự nhau ở hai nhóm: 25% ở nhóm dùng thuốc so


21

với 27% ở nhóm dùng giả dược. Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng là 10% ở
nhóm dùng thuốc so với 2% ở nhóm dùng giả dược (p=0,04). Thử nghiệm đã
cho thấy tỷ lệ tái thông mạch có ưu thế ở nhóm điều trị (66% so với 18% ở
nhóm dùng giả dược) (p<0,001). Do đó tính trên tổng thể lợi ích và nguy cơ,
sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch vẫn có lợi ích. Tuy vậy Cơ
quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ vẫn chưa thông qua việc sử dụng thuốc.
Mặt khác biện pháp điều trị này đòi hỏi phải có những trung tâm đột quỵ não
có khả năng tiếp cận ngay lập tức với kỹ thuật chụp mạch não cũng như đòi
hỏi phải có các chuyên gia điện quang có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu
huyết khối đường động mạch, hiện nay biện pháp điều trị này ít được sử dụng
đã được thay thế bằng các kỹ thuật lấy huyết khối cơ học và chỉ được sử dụng
trong một số trường hợp khi lấy huyết khối cơ học mà cục huyết khối vỡ nhỏ
bắn vào các mạch máu nhỏ phía sau.
1.2.4.2. Các biện pháp can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học:
Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thử
nghiệm, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một trong những kỹ
thuật thường được áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối
từ các động mạch bị tắc nghẽn. Tái tưới máu bằng dụng cụ cơ học đã được sử
dụng thay thế cho việc dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc đồng thời với việc sử

dụng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Về mặt lý
thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy
máu trong và sau tái tưới máu.

1.3. Điều trị can thiệp mạch thì đầu bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc
mạch lớn


22

1.3.1. Các chỉ định và chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng
dụng cụ cơ học
Theo Guidelines hướng dẫn của hội tim mạch và đột quỵ não Mỹ
(American Heart Association/American Stroke Association) năm 2015 hướng
dẫn chỉ định can thiệp mạch lấy huyết khối trong nhồi máu não [36].
 Các chỉ định:
- Tuổi bệnh nhân trên 18.
- Mức độ tàn phế trước khi bị đột quỵ tốt Modified Rankin (mRS) 0-1
- Nhồi máu não đến sớm trước 6 giờ.
- Có tắc các động mạch lớn: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn
M1 và đoạn gần M2, động mạch não trước đoạn A1 và gần A2, động mạch
đốt sống thân nền và đoạn đầu động mạch não sau P1.
- Điểm NIHSS lúc vào viện ≥ 6 điểm:
- Tổn thương nhu mô não không quá rộng (ASPEC ≥ 6, lõi vùng nhồi máu
không quá 70 ml), có vùng nguy cơ trang tối tranh sang, tuần hoàn bàng hệ ở
mức độ trung bình trở lên.
 Các chống chỉ định.
- Bệnh nhân đến muộn sau 6 giờ đối với tuần hoàn não trước.
- Vùng tổn thương quá rộng, điểm ASPEC <5. Không có vùng tranh tối, tranh
sáng, tuần hoàn bàng hệ kém, nguy cơ chảy máu cao.

- Bệnh nhân có rối loại đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
1.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học
Cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới về đánh giá kết quả can thiệp
mạch não như ESCASS, MR CLEAN, SWIFT PRIME [6], [7], [8] ,[35]. Chúng
tôi tiến hành đánh giá hiệu quả can thiệp mạch não lấy huyết khối dựa vào:
1.3.2.1. Đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng.
- Dựa vào sự thay đổi theo thang điểm NIHSS 24 giờ sau can thiệp


23

(Phụ lục II).
+ Thành công khi điểm NIHSS sau 24 giờ giảm trên 4 điểm so với
trước khi điều trị can thiệp.
+ Thất bại khi điểm NIHSS giảm dưới 4 điểm hoặc tăng so với trước
khi điều trị can thiệp.
-

Đánh giá kết cục lâm sàng sau 3 tháng dựa trên thang điểm Modified Rankin
(mRS Phụ lục III).
+ Phục hồi chức năng thần kinh tốt khi điểm mRS 0-2 tại thời điểm 3
tháng sau can thiệp.
+ Phục hồi chức năng thần kinh kém khi điểm mRS 3-5 tại thời điểm
3 tháng sau can thiệp.
+ Tử vong khi mRS 6
1.3.2.2. Đánh giá kết quả dựa vào hình ảnh học.
Đánh giá mức độ tái thông mạch máu não sau can thiệp theo thang
điểm TICI (Thrombolysis in cerebral infarction 2003) của hội can thiệp điện
quang và hội đánh giá kỹ thuật Hoa Kỳ về can thiệp và điều trị thần kinh, chia 4

mức độ:

- TICI 0 (Không tưới máu): Thuốc cản quang không đi qua vị trí động mạch bị
tắc và không có dòng chảy phía sau.
- TICI 1 (tái tưới máu nhỏ): Thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch bị tắc
nhưng không thấy hiện hình toàn bộ các nhánh tận.
- TICI 2 (tái tưới máu một phần): Thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc
và hiện hình các nhánh tận gồm:
+ TICI 2a: hiện hình một phần (<2/3) các nhánh tận.
+ TICI 2b: Hiện hình toàn bộ các nhánh tận nhưng tốc độ chậm và
không rõ nét so với bình thường (bên đối diện).


24

- TICI 3 (Tái tưới máu toàn bộ): Thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc
và hiện hình toàn bộ các nhánh mạch xa với tốc độ bình thường và tương
đương bên đối diện.
Đánh giá mức độ tái thông mạch:
+ Tái thông mạch tốt tương ứng TICI 2b-3.
+ Tái thông mạch kém tương ứng với TICI 0-2a.
1.3.2.3. Đánh giá biến chứng chảy máu
Theo nghiên cứu ECASS I, tình trạng chảy máu nội sọ được chia thành
4 thể:
- Thể HI 1 (Hemorrhagic infarction): Chảy máu nhỏ dạng chấm ở vùng rìa của
ổ nhồi máu.
- Thể HI 2: Chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, nhưng không gây hiệu ứng
choáng chỗ.
- Thể PH 1: Cục máu đông < 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choáng
chỗ nhẹ.

- Thể PH 2 (Parenchymal hematoma): Cục máu đông > 30% ổ nhồi máu, có
gây hiệu ứng choáng đáng kể.
Trong đó thể HI 1 và HI 2 là chảy máu nội sọ không có triệu chứng,
còn thể PH 1 và PH 2 là chảy máu nội sọ có triệu chứng [38] [37].


25

Hình 1.2.Các thể của xuất huyết não chuyển dạng:
HI 1 (Hình A): HI 2 (Hình B); PH1 (Hình C); PH2 (Hình D)
1.3.3. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học
Các dụng cụ lấy huyết khối mạch não được chia làm 2 nhóm chính
tùy thuộc vào vị trí tạo áp lực lên đầu gần hay đầu xa của cục huyết khối.
Nhóm tạo lực đầu gần bao gồm các ống thông hút huyết khối, có ưu điểm là
tiếp cận và tiến hành thủ thuật hút huyết khối nhanh chóng với tỉ lệ biến
chứng thấp. Nhóm tạo lực đầu xa gồm các dụng cụ lấy huyết khối có hình
dạng khác nhau (hình thòng lọng, hình rổ hay hình cuộn kim loại), sẽ tiếp cận
với đầu gần của cục huyết khối trước, sau đó đưa vi ống thông đi xuyên qua