NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU mổ BẰNG ROPIVACAINCÁC NỒNG độ KHÁC NHAU kết hợp FENTANYL bơm LIÊN tục QUA CATHETER NGOÀI MÀNG CỨNG CHO PHẪU THUẬT TẦNG BỤNG TRÊN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LM TH HNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ BằNG
ROPIVACAIN
CáC NồNG Độ KHáC NHAU KếT HợP FENTANYL BƠM LIÊN TụC
QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG CHO PHẫU THUậT
TầNG BụNG TRÊN

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LM TH HNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ BằNG
ROPIVACAIN
CáC NồNG Độ KHáC NHAU KếT HợP FENTANYL BƠM LIÊN TụC

QUA CATHETER NGOàI MàNG CứNG CHO PHẫU THUậT
TầNG BụNG TRÊN

Chuyờn ngnh: Gõy Mờ Hi Sc
Mó s: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Hu Tỳ


HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Sinh lí đau...............................................................................................3
1.1.1. Đại cương..........................................................................................3
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm..................................................3
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát........................................................4
1.1.4. Sừng sau tuỷ......................................................................................4
1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên.............................................................6
1.1.6. Đường dẫn truyền xuống chống đau.................................................7
1.1.7. Đau nội tạng......................................................................................8
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm.....................................................9
1.1.9. Những chất gây đau........................................................................10
1.1.10. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ......................................11
1.2. Lịch sử của phương pháp gây tê NMC.................................................13
1.3. Giải phẫu và sinh lý cột sống liên quan đến gây tê NMC.....................17

1. 3.1. Cột sống.........................................................................................17
1.3.2. Các hệ thống dây chằng..................................................................17
1.3.3. Màng não.........................................................................................18
1.3.4. Khoang NMC..................................................................................18
1.3.5. Tuỷ sống..........................................................................................20
1.3.6. Dịch não tuỷ....................................................................................21
1.3.7. Chi phối thần kinh theo khoang tuỷ................................................21
1.4. Thuốc dùng trong gây tê NMC.............................................................22
1.4.1. Ropivacain......................................................................................22
1.4.2. Fentanyl...........................................................................................26


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.......................................................................29
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu......................................................................29
2.3. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học...................................36
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................36
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương............................6
Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác đau........................................................8
Hình 1.3. Hệ thống thần kinh giao cảm- phó giao cảm...................................10
Hình 1.4: Khoang NMC..................................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là vấn đề mà các bác sĩ Gây mê hồi sức và các bác sĩ
Ngoại khoa quan tâm. Đau đã làm nặng nề tâm lý cho bệnh nhân khi phải
chấp nhận một cuộc phẫu thuật. Hậu quả của đau sau mổ đã làm ảnh hưởng
rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Như vậy giảm
đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể xác mà còn nâng đỡ cả tinh thần,
hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể, làm cho bệnh nhân có thể
nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý, sinh lý sau những biến động lớn của
cuộc mổ.
Cùng với sự phát triển không ngừng của y học, nhiều phương pháp
giảm đau đã phát triển và áp dụng hiệu quả trong lâm sàng. Điều này đã hỗ
trợ rất nhiều trong việc hồi phục sức khỏe sau mổ, giúp bệnh nhân vận động
sớm trở lại, hạn chế được nhiều biến chứng và có thể rút ngắn thời gian nằm
viện. Trong đó gây tê ngoài màng cứng được xem là phương pháp tối ưu để
giảm đau sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn và kéo dài như phẫu
thuật vùng bụng. Có nhiều loại thuốc tê đã và đang được sử dụng ở phương
pháp này với các nồng độ khác nhau: bupivacain, levobupivacain… Tuy
nhiên, việc lựa chọn một loại thuốc đạt hiệu quả giảm đau tốt, ít gây ra các tác
dụng không mong muốn, đáp ứng được sự hồi phục và hài lòng của người
bệnh trong giai đoạn hậu phẫu luôn là mối quan tâm của các bác sĩ Gây mê

hồi sức.
Ropivacain là một loại thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử
dụng lâm sàng trên thế giới từ năm 1996 với những ưu điểm nổi trội hơn
bupivacain như: ổn định hơn về huyết động, ít độc với tim mạch và thần kinh
hơn [1], [2], [3], [4]. Đặc biệt mức độ phong bế vận động ít hơn và thời gian
phục hồi phong bế vận động nhanh hơn trong khi thời gian chờ tác dụng, thời


2

gian tác dụng tương tự như bupivacain [5], [6]. Đặc điểm đặc biệt này không
những đáp ứng được yêu cầu về một thuốc giảm đau tốt mà còn mang lại sự
hồi phục vận động sớm cho những bệnh nhân sau mổ. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu về sử dụng ropivacain để vô cảm trong mổ, giảm đau sau
mổ, giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng.
Tại Việt Nam, thuốc mới được đưa vào sử dụng năm 2014 nên chưa có nhiều
nghiên cứu và ứng dụng thuốc này trên lâm sàng. Các nghiên cứu của những
tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy thuốc có tác dụng giảm đau sau mổ
bằng gây tê ngoài màng cứng tốt ở các nồng độ 0.3%, 0.2%, 0.1%. Tuy nhiên,
kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng khi nồng độ thuốc càng cao thì mức độ
ức chế vận động cũng như tác dụng không mong muốn cũng tăng lên [7], [8],
[9]. Năm 2007, nghiên cứu của Tetsuya Iijima và cộng sự đã đưa ra kết luận
rằng giảm đau ngoài màng cứng bằng ropivacaine 0.05 % và 0.075 % do bệnh
nhân tự điều khiển qua catheter NMC có hiệu quả giảm đau tốt trong phẫu
thuật phụ khoa [10]. Bên cạnh đó, tại thị trường Việt Nam giá thành của
ropivacaine còn cao hơn so với các thuốc khác. Hiện tại ở trong nước vẫn
chưa có nghiên cứu nào đưa ra được nồng độ phù hợp dùng trong giảm đau
sau mổ, đáp ứng được các yêu cầu giảm đau tốt, giảm các tác dụng không
mong muốn, giảm chi phí, mang lại sự hài lòng cho người bệnh. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ

bằng ropivacain các nồng độ khác nhau kết hợp fentanyl bơm liên tục qua
catheter ngoài màng cứng cho phẫu thuật tầng bụng trên” nhằm hai mục tiêu:
1.

So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng
cứng liên tục bằng ropivacain 0.1 % và ropivacain 0.075 % kết hợp với
fentanyl 2 µg /ml trong phẫu thuật tầng bụng trên.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của các hỗn hợp thuốc trên trong
giảm đau sau mổ bằng phương pháp NMC cho phẫu thuật tầng bụng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lí đau
1.1.1. Đại cương
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế ( IASP) định nghĩa đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy.
Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền đau.
Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu [11].
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm [11], [12], [13], [14].
Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô.
Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung
ương (não).
Thụ thể đau gồm ba loại chính:

- Thụ thể cơ học có ngưỡng cao, nghĩa là được hoạt động hoá bởi các
kích thích cơ học liên tiếp bởi cường độ mạnh gây tổn thương mô.
- Thụ thể cơ-nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45-47OC).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng với những kích thích ngoài da về nhiệt,
cơ, hoá học.
Mỗi thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần kinh
khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A, A) là những sợi lớn, có myelin, đường
kính là 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40-100 m/giây, không dẫn truyền
thông tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A) là những sợi nhỏ có ít myelin, đường
kính là 1-5 micron, tốc độ dẫn truyền: 5-40 m/giây, dẫn truyền những thông


4

tin đau chủ yếu là loại cơ học nhưng cũng có thể cả nhiệt, gây cảm giác đau
cấp, rất khu trú, giống như một mũi tiêm nhanh, đây là loại đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin,
đường kính là 0,3-1 micron, tốc độ dẫn truyền: 1-2 m/giây, dẫn truyền những
thông tin đau thuộc nhiều loại (cơ, nhiệt, hoá học) gây cảm giác đau mạnh,
lan toả, giống như bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học đó là
những chất gây đau ở ngoại vi, được giải phóng từ những tế bào bị tổn
thương, bao gồm: kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P,
serotonin...
1.1.3. Dẫn truyền hướng tâm tiên phát.
Tại vùng ráp nối rễ thần kinh- tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn (A, A)
và nhỏ (A, C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (A, C) tập hợp lại ở vùng trước - ngoài chỗ ráp nối rồi đi

vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơron cảm giác thứ hai, hình
thành đường ngoài dải chất trắng.
- Các sợi lớn (A, A) chiếm phần sau - trong chỗ ráp nối rồi đi đến
chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đường dải chất trắng), liên nơron
(đóng một vai trò chủ yếu trong kiểm soát đau).
Tuy vậy, khoảng 30% các sợi thần kinh lại đi vào rễ trước (rễ vận động)
một đoạn rồi mới quay ngược lại để mượn đường rễ sau vào sừng sau.
1.1.4. Sừng sau tuỷ
Sừng sau tuỷ được chia thành nhiều lớp (lớp Rexed). Các sợi C tận
cùng ở lớp II, còn gọi là chất keo Rolando. Các sợi A tận cùng ở lớp I (vùng
viền Waldeyer) và lớp V. Tại lớp V, có những nơron đau không đặc hiệu gọi là
nơron hội tụ vì tại đây sẽ hội tụ những nơron cảm giác hướng tâm xuất xứ từ


5

da và cả từ nội tạng và cơ - xương làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới
não không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau ở đâu (da? nội tạng?
cơ xương?) và thường xác định nhầm là đau có xuất xứ từ da. Như vậy mới có
dấu hiệu đau quy chiếu (referred pain) khu trú ở bề mặt cơ thể, nghĩa là đau
nội tạng nhưng lại được cảm nhận ở ngoài da của một vùng nào đó của cơ thể
(ví dụ: nhồi máu cơ tim lại đau ở cánh tay trái, tổn thương cơ hoành lại gây
đau vai...). Các sợi A, A khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo thành cột
sau tuỷ mà không cần nối với nơron nào khác đồng thời tách ra một số nhánh
ngang gọi là liên nơron đi đến:
+ Sừng sau và tận cùng ở nhiều lớp, chủ yếu ở các lớp III-V và sau hơn nữa
+ Nối trực tiếp với những tận cùng của các sợi C ở lớp II.
Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra hai cơ chế điều chỉnh đau:
* Kiểm soát đau bằng cách “Kiểm soát cổng” (gate control) (P. Wall và
R. Melzack, 1965): các sợi lớn (A, A) giống như người gác cổng ở sừng

sau tuỷ. Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những sợi
nhỏ (A, C) vận chuyển không vượt qua cổng được do đó cảm giác đau
không xuất hiện. Nhưng nếu các thông tin đau lại chiếm ưu thế thì sẽ ức chế
lại các sợi lớn làm cho các sợi này không giữ được cổng nữa, cổng sẽ mở ra
nhường đường cho thông tin đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.
Ngoài ra enkephalin, một neuropeptid giống morphin được tìm thấy ở
vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh trung ương sẽ ngăn chặn việc giải
phóng chất P (là một chất trung gian hoá học gây đau) bằng cách gắn lên
những thụ thể morphin (cũng có nhiều ở chất keo Rolando) và hệ thần kinh
trung ương để làm giảm/mất đau.
* Kiểm soát đau bằng những đường dẫn truyền xuống. (từ não xuống tuỷ)


6

Hình 1.1: Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương.
A. Tầng tuỷ sống : 1. Hạch tuỷ; 2. Dây sau; 3. Bó gai- thị; 4. Bó gai- lưới
B. Tầng hành não dưới : 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa
D. Não:
1.1.5. Đường dẫn truyền đau đi lên. (Hình 1.1)
Các sợi hướng tâm sau khi đã tiếp nối với nơron thứ hai của đường cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đường giữa đến cột trước- bên tuỷ phía bên
kia rồi từ cột trước- bên hợp thành bó gai- thị (faisceau spino- thalamique). Bó
này được cấu tạo từ hai thành phần: bó gai- thị mới (néo- spinothalamique) và bó
gai- thị cổ (paléo- spinothalamique). Hai bó này đều thuộc hệ thống ngoài dải
chất trắng (extrelemniscal).


7

* Bó gai- thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên- trước đồ
thị. Trên đường đi bó này đi thẳng không rẽ vào các nhân vùng thân não nên
còn gọi là bó thẳng. Đến đồi thị các sợi tận cùng một cách rất trật tự nhưng
một số sợi lấn sang và tận cùng ở nhân giữa đồi thị. Chức năng của bó này là
giúp phân tích chính xác vị trí, nguồn gốc và cường độ đau.
* Bó gai- thị cổ: trên đường đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với các
tổ chức lưới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ
thống giữa vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị. Chức năng chủ
yếu của bó này là phân biệt tính chất đau.
1.1.6. Đường dẫn truyền xuống chống đau.
Thông tin đau hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não (hành tuỷ), cầu não và não giữa kiểm
soát. Các nơron của thân não vốn là những nơron tiết ra serotonin sẽ chiếu
xuống những nơron dẫn truyền đau của tuỷ, serotonin- một chất trung gian
hoá học ức chế- sẽ ức chế các nơron này làm giảm/mất đau.
Một mặt khác, nếu tiêm những liều rất nhỏ morphin vào nhân của
đường đau Magnus (raphe magnus) hoặc những cấu trúc nằm kề trên chất
xám quanh cột sống cũng sẽ làm giảm/mất đau, nghĩa là morphin có thể hoạt
hoá chính những hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau.
Nhưng không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà
còn có nhiều hệ thống đi xuống khác cũng làm ức chế mà cách tác dụng
không giống morphin. Những nghiên cứu mới đây đã nói đến chất trung gian
hoá học không phải opioid như noradrenalin hoặc dopamin cũng làm
giảm/mất đau mà sự mất đau này cũng do não chi phối.


8

Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác đau.

1.1.7. Đau nội tạng.
Đau nội tạng có những đặc điểm khác với đau thân thể (douleur
somatique).
Đây là chứng đau:
- Không có khu trú rõ ràng.
- Thường kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động.
- Thành cơn, bản chất là đau co thắt.
- Thường biểu hiện bằng đau quy chiếu (xem trên, trong phần sừng
sau tuỷ).


9

Những kích thích đau ở thân thể như cắt, nghiền, bóp... nếu tác động
vào các nội tạng sẽ không gây đau nhưng những yếu tố căng trướng, thiếu
máu và viêm lại gây đau. Đau nội tạng bị chi phối bởi những sợi A và C.
Những sợi này chung với các sợi thần kinh giao cảm hướng tâm đi vào tuỷ ở
các đoạn lồng ngực, lưng và cùng, tách ra những sợi bên đi lên trên và xuống
dưới tuỷ, tiến sâu vào các lớp I và V của chất xám rồi đi lên não cùng trong
các bó thần kinh dẫn truyền lên của các thông tin đau của thân thể.
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm.
Một số chứng đau còn có nguyên nhân từ hệ thần kinh giao cảm. Sau
một chấn thương ở chi, dẫn truyền thông tin của các sợi hướng tâm trở nên
không bình thường. Thực trạng này thường phối hợp với những rối loạn của
thần kinh giao cảm trên đường tới chi bị tổn thương, gây nên: điều hoà mạch
máu không bình thường, phù nề, chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ
thay đổi, rối loạn dinh dưỡng ở da, giảm vận động.
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin (neuron adrénergique) có thể có
ảnh hưởng tới những sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin
đến ngọn thần kinh, dọc theo sợi trục hoặc hạch rễ sau. Một trong những đáp

ứng thần kinh với chấn thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải
phóng adrenalin alpha (adrénergique alpha tức thụ thể alpha) tại các nơron dẫn
truyền đau.


10

Hình 1.3. Hệ thống thần kinh giao cảm- phó giao cảm
1.1.9. Những chất gây đau.
Có nhiều chất hoá học tham gia vào cơ chế sinh đau, đó là những chất
gây đau. Khi các tế bào bị tổn thương sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không
những hoạt hoá trực tiếp các thụ thể đau mà còn hạ thấp ngưỡng hoạt động
của các sợi có đường kính nhỏ làm cho những sợi này không nhạy cảm với
các kích thích cơ học và nhiệt.


11

- Khởi động việc tổng hợp acid arachidonic để sản sinh ra các
prostaglandin và leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với
các chất gây đau.
Người ta còn thấy là chính các thụ thể cũng giải phóng ra những chất
gây đau và chất P. Chất P là một peptid được tạo thành từ 11 acid amin. Nó có
mặt ở những sợi hướng tâm tiên phát và sẽ được phóng thích khi các sợi này bị
kích thích. Chất P có tác động trực tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và
giải phóng histamin từ những dưỡng bào (mastocyte) làm tăng tính nhậy cảm
của thụ thể lân cận. Tất cả sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng giãn mạch và phù nề
làm tăng cảm giác đau và kéo dài cảm giác này dù là sự kích thích lúc đầu
không còn nữa.

1.1.10. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ [15], [16], [17], [18]
1.1.10.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật
- Loại phẫu thuật là yếu tố chủ yếu quyết định đau sau mổ: Benedetti và
cộng sự nghiên cứu thấy rằng thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào
loại phẫu thuật: các phẫu thuật lồng ngực, phần bụng trên rốn là gây đau nhiều
nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống.
- Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau
sau mổ.
- Các tính chất của đường rạch cũng ảnh hưởng tới đau sau mổ. Ở bụng
các đường rạch chéo thường gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng.
- Đau do hít sâu sau các phẫu thuật ngực, bụng và thận là dữ dội nhất.
Các phẫu thuật khớp háng và gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại các
phẫu thuật ở nông ít khi đau.
- Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, đau sau mổ khớp và cột sống
có cường độ đau mạnh nhất. Thường đau nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau
mổ, sau đó đau ổn định kéo dài từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 36. Đau giảm dần và
đau ít đi bắt đầu từ ngày thứ 3 sau mổ.


12

1.1.10.2. Tâm lý và sinh lý, cơ địa của bệnh nhân
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, trình độ giáo dục và môi trường
bệnh viện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau
một loại phẫu thuật nhất định.
- Sự lo lắng thường gắn với cường độ đau cấp sau mổ và bản thân chúng
cũng là một cơ chế gây đau. Nguyên nhân của sự lo lắng rất đa dạng: do nằm
viện, do môi trường mới, mất tự do, sợ bị phẫu thuật và những hậu quả có thể
xảy ra.
- Cảm xúc: cũng liên quan tới đau như sự lo âu theo nghiên cứu của

Taenzer [19].
- Tinh thần: nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có sự liên quan giữa tinh
thần và cảm xúc ở những bệnh nhân kêu đau nhiều [20]. Nhưng liên quan của
nó với đau kém chặt chẽ hơn.
- Tình trạng trầm cảm trước mổ: Taenzer cho rằng trầm cảm không chỉ
liên quan tới đau mãn mà còn liên quan tới cả cơn đau cấp sau mổ và những
người đau mãn thì đau sau mổ cũng tăng hơn.
- Các yếu tố khác: có ý kiến cho rằng những người có học vấn cao cảm
thấy đau ít hơn sau phẫu thuật bụng, giáo dục có thể làm chịu đau giỏi hơn...
1.1.10.3. Thông tin [21]
Từ năm 1958, Janis là một trong những người đầu tiên cho thấy những
việc giải thích cho bệnh nhân trước mổ sẽ tạo thuận lợi cho cuộc mổ sau đó.
Sau đó nhiều tác giả khác cũng tiến hành nghiên cứu xác nhận kết quả này:
các thông tin có tính chất chỉ dẫn cho bệnh nhân các thay đổi tư thế, hít sâu...
như thế nào để đỡ đau thì tác dụng rất tốt, làm giảm đáng kể lượng morphin
tiêu thụ sau mổ.
1.1.10.4. Ảnh hưởng của gây mê.
Những bệnh nhân gây mê dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn thì sau
mổ thường đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau mổ.


13

1.1.10.5. Các ảnh hưởng khác.
- Sự chuẩn bị về mọi mặt của bệnh nhân trước mổ.
- Các biến chứng của phẫu thuật và gây mê có thể xảy ra.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
- Các phương pháp giảm đau sau mổ.
1.2. Lịch sử của phương pháp gây tê NMC
Lịch sử phát triển của gây tê NMC gắn liền với lịch sử của gây tê dưới

màng nhện và gây tê khoang cùng.
Năm 1885, tại New York, J. Leonard- Corning, nhà phẫu thuật thần
kinh đầu tiên đã phát hiện ra hiện tượng gây tê dưới màng nhện. Năm 1890,
tác giả người Pháp, Tuffier đã áp dụng gây tê dưới màng nhện, sau đó đã nghĩ
tới việc thay đổi phương pháp vô cảm bằng cách đưa thuốc tê vào khoang
NMC mà vẫn đạt được tác dụng giảm đau trong phẫu thuật. Năm 1901,
Cathelin và Sicard đã thực hiện gây tê NMC qua đường xương cùng cụt. Đây
cũng là báo cáo đầu tiên về gây tê NMC. Sau đó phương pháp gây tê NMC
qua khoang cùng ngày càng hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi hơn qua
các báo cáo của Stoockel (1909), Lewen (1911), Thomson (1917), Baker
(1920)...
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages, người đầu tiên
đưa thuốc tê vào khoang NMC qua vùng cột sống thắt lưng, ông gọi đó là gây
tê phân đốt. Năm 1925, Bilger đưa ra chỉ định cụ thể rõ ràng cho phương pháp
gây tê NMC cụ thể như ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tổn thương chức
năng cơ quan trong cơ thể, trường hợp có chống chỉ định gây mê do nhiều
nguyên nhân. Trong những năm của thập kỷ 30 phương pháp gây tê NMC
được chỉnh lý, nâng cao và phổ biến rộng rãi nhờ các tác giả: Dogliotti, Hess,


14

Odem, Alejar, Bromage... với kỹ thuật mất sức cản để phát hiện ra khoang
NMC. Năm 1949, gây tê NMC liên tục lần đầu tiên được Curbello thực hiện
bằng cách luồn sonde niệu đạo vào khoang cùng. Trong cùng năm đó, do sự
ra đời của kim Tuohy cùng với kỹ thuật luồn catheter để bơm thuốc liên tục
nhằm đáp ứng những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng
thắt lưng đã có bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn. Palonsky
(1949) đã nhận xét: Tính ưu việt của phương pháp này là vô cảm tốt, không
gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn và không gây đau đầu kéo dài,

không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng gây mềm cơ thành bụng.
Sự xuất hiện của lidocaine (1948), bupivacaine (1963) làm cho phương
pháp gây tê NMC thể hiện rõ tính ưu việt của nó, có khi chỉ cần liều thuốc tê
tối thiểu cũng đạt được kết quả mong muốn, như vậy sẽ giảm được tính độc
của thuốc.Tuy nhiên, các tác giả cũng nêu những tác dụng phụ khó tránh khỏi
như thủng màng cứng, chọc vào mạch máu, tụt huyết áp, chậm nhịp tim, suy
hô hấp, bí đái...
Năm 1971, receptor opioid được phát hiện trên cơ thể người. Năm
1976, người ta đã xác định được các receptor opioid đặc hiệu trên tuỷ sống
với 3 loại receptor chính: “mu”, “kappa”, “sigma” đã mở ra một bước tiến
mới cho kỹ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật gây tê NMC để giảm
đau sau mổ đã được các thầy thuốc Gây mê- Hồi sức trên thế giới tiến hành
rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương chỉnh hình và đặc
biệt trong sản khoa.
Vào những năm của thập kỷ 90, hàng loạt nghiên cứu về tác dụng giảm
đau sau mổ của hỗn hợp bupivacain- fentanyl bơm liên tục qua catherter
NMC hoặc bằng PCEA (Patient-controlled extradural analgesia) trên nhiều
loại phẫu thuật khác nhau, các tác giả đã chứng minh được hiệu quả khi phối


15

hợp thuốc, vừa tăng tác dụng giảm đau do tác dụng hiệp đồng, vừa hạn chế
được những tác dụng không mong muốn khi dùng từng thuốc đơn thuần [22],
[23]. Việc sử dụng kỹ thuật truyền liên tục hỗn hợp này qua catheter NMC
mang lại sự giảm đau ổn định và hiệu quả cao, giảm được tác dụng phụ do
tránh được nồng độ đỉnh khi tiêm từng liều ngắt quãng, an toàn khi sử dụng ở
các khoa sau phẫu thuật [1], [6], [22], [24], [25], [26], [27]... Cho tới nay, thế
giới vẫn tiếp tục có nhiều nghiên cứu và ứng dụng của phương pháp này với
việc sử dụng thuốc mới như ropivacain. Năm 1996, S.A. Schug và cs đã dùng

ropivacain trong giảm đau ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng trên [28].
Năm 2004, Pasquale De Negri và cs dùng ropivacain trong giảm đau sau mổ
tạo hình lỗ niệu đạo lệch thấp ở trẻ em. Năm 2007, Tetsuya Iijima và cs đã đưa
ra kết luận rằng giảm đau ngoài màng cứng bằng ropivacain 0.05% và
0.075% do bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC có hiệu quả giảm đau
tốt. Năm 2008, Shen Chih Wang và cs so sánh hiệu quả giảm đau của
ropivacain ở ba nồng độ 0.1%, 0.15%, 0.2% do bệnh nhân tự điều khiển sau
phẫu thuật bụng trên.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê
NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng như dùng trong giảm đau kéo dài
cho chấn thương, sau mổ. Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên
áp dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC. Sau đó Nguyễn Ngọc Độ - Lê
Xuân Bích là những người áp dụng nhiều và có những thống kê lớn có ý
nghĩa [29].
Vào những năm 1980, Chu Mạnh Khoa đã áp dụng phương pháp này
bằng tiêm morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực, sau mổ tim
lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức [30].Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự
đã hoàn chỉnh về đặc điểm giải phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê
NMC [31]. Năm 1997, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter


16

NMC để giảm đau sản khoa trên 62 sản phụ tại bệnh viện Hùng Vương. Tại
bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Thị Hà và cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng giảm
đau sau mổ bằng luồn catheter NMC bơm ngắt quãng hỗn hợp bupivacain và
morphin cho 25 bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá, kết quả giảm đau đạt tương
đối tốt (92% đạt khá và tốt) nhưng tỷ lệ bí đái phải đặt sonde bàng quang là
12% [32]. Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong
sản khoa bằng bơm liên tục vào khoang NMC với hỗn hợp bupivacain

0,125% và fentanyl 1g/ml, tốc độ 6-8ml/h đã giúp cho các sản phụ trải qua
cuộc chuyển dạ không đau, độ an toàn cao và nhất là tránh được các tai biến
sản khoa [33]. Năm 2002, Nguyễn Thị Mão đã áp dụng bơm liên tục hỗn hợp
bupivacain-fentanyl qua catheter NMC để giảm đau sau mổ cho bệnh nhân
phẫu thuật cắt u xơ tử cung cho kết quả tốt [34]. Năm 2003, Cao Thị Anh Đào
đã báo cáo kết quả giảm đau NMC bơm liên tục của hỗn hợp bupivacainmorphin cho các phẫu thuật bụng cao, tác giả cho thấy tác dụng giảm đau tốt và
an toàn, không có biến chứng về tuần hoàn và hô hấp [35]. Năm 2014, Nguyễn
Viết Quang đã so sánh hiệu quả giảm đau của gây tê NMC đoạn ngực bằng
bupivacain-fentanyl với PCA morphin ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản
nội soi. Kết quả nhóm sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng được
giảm đau tốt hơn, chức năng hô hấp được cải thiện sớm hơn [36]. Năm 2015,
Lê Văn Chung và cs đã nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của ropivacain
truyền liên tục vào khoang NMC để giảm đau sau mổ chỉnh hình chi dưới ở
người cao tuổi. Cũng trong năm này, Trần Thế Quang và Nguyễn Đức Lam
ứng dụng ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật lấy thai (chèn tl tk).
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng, giảm
đau sau mổ bằng gây tê NMC là tốt nhất và hiệu quả nhất, đặc biệt trong các
phẫu thuật lớn như lồng ngực, bụng cao và phẫu thuật trên những bệnh nhân
có nguy cơ cao về hô hấp, tuần hoàn, giúp cho bệnh nhân vận động sớm, hồi


17

phục sức khoẻ nhanh, hạn chế được các biến chứng tuần hoàn, hô hấp... và có
thể rút ngắn thời gian nằm hồi sức, nằm viện [1], [37], [38]. Nhưng bệnh nhân
cần phải được theo dõi chặt chẽ, thường xuyên để phát hiện và xử trí kịp thời
các tác dụng không mong muốn đồng thời kỹ thuật gây tê phải đảm bảo vô
trùng tuyệt đối. Chính vì vậy, Wheatley và cộng sự sau khi tổng kết về tác
dụng giảm đau sau mổ của gây tê NMC từ năm 1976 đến nay nhận xét rằng
không có một kỹ thuật giảm đau nào lý tưởng, nhưng đòi hỏi các nhà gây mê

hồi sức phải biết lựa chọn giữa nguy cơ và lợi ích của kỹ thuật này, để tìm ra
một phương pháp giảm đau thích hợp cũng như sự lựa chọn vị trí luồn
catheter tương ứng với vị trí phẫu thuật, thuốc giảm đau, liều lượng, nồng độ
và cách dùng để đảm bảo hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân. Bên cạnh đó phải
có đội ngũ dược sỹ, bác sỹ, y tá chăm sóc và theo dõi giảm đau sau mổ một
cách chặt chẽ [1].
1.3. Giải phẫu và sinh lý cột sống liên quan đến gây tê NMC [27],[35],[36]
1. 3.1. Cột sống.
1.3.1.1. Cấu tạo :
Cột sống được cấu tạo bởi 32-35 đốt sống được hợp lại từ lỗ chẩm đến
hõm cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ ký hiệu là C, 12 đốt sống ngực ký hiệu là
D, 5 đốt sống thắt lưng ký hiệu là L, 5 đốt sống cùng ký hiệu là S, 4-6 đốt
sống cụt ký hiệu là SC.
1.3.1.2. Các đường cong sinh lý của cột sống:
Cột sống cong hình chữ S. Cổ cong ra trước, cong nhất ở C4. Ngực
cong ra sau, cong nhất ở D6. Thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3. Các
điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ dễ vận động nhất nên dễ chọc kim
nhất khi gây tê.
1.3.1.3. Các gai của cột sống:
Mỗi đốt sống có một gai sau và hai gai bên.


18

+ Gai sau: Các gai sau chạy chéo dần từ trên xuống dưới, chéo nhất là ở
mức D8 đến D10, sau đó rất nhanh các gai này chạy ngang ra ở mức L1-L2
cho tới tận các đốt sống cùng.
+ Gai bên: Các gai bên cột sống nằm nghiêng, chéo từ trong ra ngoài ở
mức các đốt sống cổ, nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.
1.3.2. Các hệ thống dây chằng

1.3.2.1. Dây chằng trên gai:
Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau.
1.3.2.2. Dây chằng liên gai:
Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau, các bệnh nhân già
dây chằng liên gai trở nên dày và dai, và khi chọc kim Tuohy qua có thể thấy
trở ngại. Ở một số bệnh nhân, dây chằng liên gai tạo thành giả nang có thể
đánh lừa cảm giác của người tiến hành gây tê vì chọc kim vào cũng có cảm
giác “sựt” như qua dây chằng vàng vào khoang NMC. Nhưng khi dùng các
test nhận biết vào khoang NMC thì cho kết quả âm tính.
1.3.2.3. Dây chằng vàng:
Là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC. Nằm ngay trong
các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất. Dây chằng vàng
là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và khoang dưới
nhện ở bên trong.
1.3.3. Màng não
1.3.3.1. Màng cứng:
Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thể lưu
thông tới khoang NMC trên hộp sọ. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ và
phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Như vậy ống tuỷ vừa có thể
thông với hộp sọ, vừa có thể thông với khoang cạnh cột sống.