Nghiên cứu hiệu quả hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật phác đồ AP trong ung thư vú giai đoạn III [FULL]

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội










Lê Thanh Đức







nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trớc
phẫu thuật phác đồ AP trong ung th vú
giai đoạn III

Luận án tiến sĩ Y học











Hà Nội 2014

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội



Lê Thanh Đức

nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trớc
phẫu thuật phác đồ AP trong ung th vú
giai đoạn III

Chuyên ngành : ung th
Mã số : 62720149


Luận án tiến sĩ Y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Lê Đình roanh

Hà nội 2014

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Lê Đình Roanh, ngời thầy đ hớng dẫn tận tình và quan tâm
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu,
Trởng Bộ môn Ung th- Trờng Đại học Y Hà nội, Phó Giám đốc Bệnh viện
K, ngời thầy đ hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo hớng dẫn tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận án.
Với tình cảm trân trọng và biết ơn, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Bùi Diệu, Giám đốc Bệnh viện K, đ tạo điều kiện thuận lợi và cho tôi nhiều ý
kiến quý báu để hoàn thiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS. TS. Nguyễn Bá Đức, nguyên Giám

đốc Bệnh viện K, nguyên Trởng Bộ môn Ung th, PGS. TS. Nguyễn Tuyết
Mai- Trởng khoa Nội 1, PGS.TS. Trần Văn Thuấn, Phó Giám đốc Bệnh viện
K, trởng khoa Nội 2 cùng toàn thể các các thế hệ thầy thuốc của Bệnh viện K
đ dìu dắt tôi từ những ngày đầu trong công tác cho đến nay.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung th, trờng Đại
học Y Hà nội đ giúp đỡ tôi từ những bài giảng cơ bản cho đến phơng pháp
nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trờng Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Hồ sơ- Bệnh viện K.
Tập thể các bác sỹ khoa Nội 2, Nội 5- Bệnh viện K đ giúp đỡ, động viên
tôi trong quá trình hoàn thành luận án này.
Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và gia đình họ
không may phải trải qua.
Tôi vô cùng biết ơn công lao sinh thành, dỡng dục của Cha, Mẹ đ cho
tôi ngày hôm nay.
Tôi không thể không nhắc tới những tình cảm của ngời bạn đời yêu quý,
các con, anh chị em, ngời thân trong gia đình luôn chia sẻ động viên và giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi tới toàn thể anh, chị, các bạn đồng nghiệp, các bạn
bè lời biết ơn chân thành về những tình cảm tốt đẹp và sự giúp đỡ quý báu mà
mọi ngời đ dành cho tôi.

Tác giả


Lê Thanh Đức

Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất cứ
công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của
mình.

Tác giả luận án


Lê Thanh Đức



















1

Đặt vấn đề

Ung th vú là loại ung th phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nớc trên thế
giới. Tỷ lệ mắc ung th vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2 - 5/100.000 ngời ở
Nhật Bản và Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ngời ở Đan Mạch, Iceland
[1],[2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 27,3/100.000 ngời, đứng
đầu trong các ung th ở nữ, trong khi ở miền Nam là 17,1/100.000 ngời,
đứng thứ hai sau ung th cổ tử cung [2],[3].
Ung th vú giai đoạn III với đặc điểm là bệnh lan rộng tại chỗ, di căn
hạch vùng, còn đợc gọi là ung th vú tiến triển tại chỗ (locally advanced
breast cancer). Hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn này không mổ đợc. Nếu cố mổ
sẽ không lấy hết đợc mô bị ung th, bệnh tái phát và tiến triển nhanh hơn.
Trớc đây, ung th vú giai đoạn III không mổ đợc thờng đợc điều trị
bằng xạ trị đơn thuần hoặc xạ trị kết hợp phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm
5 năm chỉ đạt 20-25% [4],[5]. Trong những năm gần đây, hoá trị trớc phẫu
thuật trở thành một bớc tiến mới trong quản lý ung th vú giai đoạn III không
mổ đợc. Hoá trị giúp nhiều bệnh nhân chuyển từ không mổ đợc thành mổ
đợc, thậm chí bảo tồn đợc vú. Phơng pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát và
đặc biệt tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt hơn 40% với các thuốc hoá chất thế hệ trớc
và lên đến 75% với các phác đồ thế hệ mới [6],[7],[8],[9],[10],[11].
Adriamycin là một trong các thuốc có hiệu quả cao nhất với ung th vú.
Thuốc cho tỷ lệ đáp ứng trên 40% khi dùng đơn độc và 70% khi phối hợp với
thuốc khác ở bệnh nhân cha điều trị hoá chất [12],[13]. Vì vậy, hầu hết các
phác đồ hoá chất cho ung th vú luôn có adriamycin. Trong những năm gần
đây, paclitaxel đợc phân lập từ vỏ cây thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus
brevifolia) đ cho hiệu quả vợt trội so với các thuốc thế hệ trớc trong điều
trị ung th vú. Khi sử dụng đơn độc, thuốc có tỷ lệ đáp ứng 56-62% trên bệnh
nhân cha điều trị hoá chất [14],[15]. Đây là tỷ lệ đáp ứng cao nhất mà một

2

thuốc có đợc đối với ung th vú. Việc phối hợp hai thuốc có hoạt tính cao
nhất khi dùng đơn độc và không kháng chéo là paclitaxel với adriamycin sẽ có
thể cho kết quả tốt nhất. Trong các nghiên cứu trên ung th vú di căn và trong
điều trị trớc mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ
đáp ứng đạt 58-94% với thời gian giữ đợc đáp ứng kéo dài [16],[17],[18].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện cha có nghiên cứu đánh giá vai trò của
phác đồ AP trong điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật ung th vú. Đối với ung th
vú giai đoạn III không mổ đợc có những yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa
mô miễn dịch dự báo khả năng đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20],
[21],[22],[23]. Đây là những vấn đề mới cần đợc quan tâm nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ trớc
phẫu thuật phác đồ AP trong ung th vú giai đoạn III với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật phác đồ AP trong
ung th vú giai đoạn III không mổ đợc.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Từ đó, so sánh với các nghiên cứu trên các phác đồ hoá chất thế hệ trớc,
chúng tôi sẽ đa ra khuyến cáo, kiến nghị về áp dụng thực tiễn phác đồ AP
trong điều trị bổ trợ trớc mổ ung th vú giai đoạn III. Các yếu tố tiên lợng
đợc phát hiện sẽ là những công cụ hữu ích để các thầy thuốc và bệnh nhân
đoán trớc diễn biến của bệnh tơng đối chính xác và có các phơng án điều
trị thích hợp theo các nhóm nguy cơ khác nhau.







3

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Dịch tễ học ung th vú
1.1.1. Tình hình mắc ung th vú trên thế giới
Ung th vú (UTV) là loại bệnh ung th phổ biến nhất và gây tử vong cao
nhất ở phụ nữ, chiếm 25% tỷ lệ chết do ung th ở các nớc phát triển
[1],[24],[25]. Nhìn chung trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Châu Âu, tỷ
lệ mắc thấp nhất ở các nớc Châu Phi và Châu á (Hình 1.1).

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc trên 100.000 ngời ở các vùng trên thế giới [26].

Ung th vú có xu hớng tăng nhanh ở nhiều nớc. Ngời ta nhận thấy tỷ
lệ mắc UTV tăng gấp 2 lần so với những năm 50 của thế kỷ XX ở một số nớc
có nền công nghiệp phát triển mạnh trong các năm qua nh Nhật Bản,
Singapore, một số thành phố của Trung Quốc [2].
Mặc dù tỷ lệ mắc tăng nhng tỷ lệ tử vong vẫn giữ ở mức ổn định do
những tiến bộ về sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đợc trong
điều trị, đặc biệt là điều trị toàn thân [2].
ở những nơi đợc sàng lọc thờng xuyên bằng chụp X quang tuyến vú,
UTV giai đoạn III hiếm khi vợt quá 5% số bệnh nhân đợc phát hiện. Những
vùng có điều kiện y tế kém, UTV ở giai đoạn này chiếm từ 30% đến 50% số

4

bệnh nhân [27]. Ung th vú viêm với tính chất lan toả nhanh nên phần lớn ở
giai đoạn III, chiếm từ 1% đến 3% các trờng hợp UTV mới chẩn đoán [28].
1.1.2. Tình hình mắc ung th vú tại Việt Nam
Tại Việt Nam, UTV cũng đứng đầu trong các ung th ở nữ về tỷ lệ mắc.
Theo ghi nhận ung th ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV
năm 2003 ớc tính khoảng 17,4/100.000 ngời [2],[3].

Đối với UTV giai đoạn III vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu, hiện
chúng tôi cha có số liệu về tỷ lệ bệnh nhân trong giai đoạn này.
1.2. Bệnh sinh ung th vú
Đa số các trờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt
trong thuỳ hoặc ống dẫn sữa của tuyến vú. Các ung th xuất phát từ các thành
phần khác của tuyến vú rất hiếm gặp. Do vậy, khi nhắc đến UTV là nói đến
ung th biểu mô (UTBM) của vú. Các tế bào biểu mô này bị ung th hoá,
nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Ban đầu, các tế bào nhân lên
nhng cha phá vỡ ra ngoài màng đáy. Nếu bệnh đợc phát hiện ở giai đoạn
này, ngời ta gọi là UTBM tại chỗ. Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy,
trở thành ung th xâm nhập. Từ ổ ung th nguyên phát, bệnh lan rộng bằng
các cách sau:
Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thờng phân nhánh, cho hình
ảnh hình sao đặc trng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X-quang
vú. Nếu không điều trị, u sẽ phát triển ra da ở nông và cân cơ ngực ở sâu.
Phát triển dọc theo các ống trong tuyến vú: có thể gây tổn thơng toàn
bộ vú, điển hình là UTV viêm.
Theo đờng bạch huyết: nhờ mạng lới mạch bạch huyết dày đặc, UTV
lan tới các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp bởi là vị trí chính
dẫn lu dịch, bạch huyết của vú. Từ đây tế bào ung th tiếp tục đi lên các hạch
thợng đòn rồi đi vào hệ tĩnh mạch. Các hạch vú trong cũng thờng bị di căn,
sau đó tới các hạch trung thất.

5

Theo đờng máu: thờng tới xơng, phổi, gan, no. Khoảng 20-30%
các bệnh nhân hạch nách âm tính nhng có di căn xa chứng tỏ di căn theo
đờng máu là chủ yếu ở các bệnh nhân này.
1.3. Xếp giai đoạn ung th vú
1.3.1. Hệ thống xếp giai đoạn theo khối u, hạch và di căn (TNM)

Bảng 1.1. là hệ thống xếp giai đoạn mới nhất (năm 2009) của Hiệp hội
Phòng chống Ung th Quốc tế (UICC) do Uỷ ban Liên kết chống Ung th
Hoa Kỳ (AJCC) đề xuất [29],[30].
Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú của UICC- 2009
T: U nguyên phát
T
x
Không đánh giá đợc có u nguyên phát hay không

T
0
Không có u nguyên phát
T
is
UTBM tại chỗ, UTBM nội ống, UTBM thuỳ tại chỗ, bệnh
Paget núm vú không có u
T
1
U có đờng kính lớn nhất 2cm
T
1mic
Vi xâm nhập đờng kính lớn nhất 0,1cm
T
1a
U có đờng kính lớn nhất > 0,1cm và 0,5cm

T
1b
U có đờng kính lớn nhất > 0,5cm và 1cm

T
1c
U có đờng kính lớn nhất > 1cm và 2cm
T
2
U có đờng kính lớn nhất > 2cm và 5cm
T
3
U có đờng kính lớn nhất > 5cm
T
4
U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích thớc nào
(thành ngực gồm xơng sờn, cơ gian sờn, cơ răng ca
trớc, không tính cơ ngực)
T
4a
U xâm lấn thành ngực
T
4b
Phù (gồm phù da cam), loét da vùng vú, có các nốt trên da
vú cùng bên
T
4c
Biểu hiện cả T
4a
và T
4b

T
4d

UTBM viêm

6

Bảng 1.1. Hệ thống xếp giai đoạn ung th vú của UICC- 2009 (tiếp)
N : Hạch vùng
N
x
Không đánh giá đợc di căn hạch vùng (đ lấy bỏ trớc
đó)
N
0
Không di căn hạch vùng
N
1
Di căn hạch nách cùng bên di động
N
2
Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di
căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch nách
N
2a
Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau
N
2b
Di căn hạch vú trong cùng bên nhng không di căn hạch
nách
N
3
Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch

nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di
căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch thợng đòn
cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú
trong cùng bên.
N
3a
Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên
N
3b
Di căn hạch vú trong cùng bên có kèm hạch nách cùng bên
N
3c
Di căn hạch thợng đòn cùng bên
M : Di căn xa
M
x
Không xác định đợc di căn xa hay không
M
0
Không di căn xa
M
1
Có di căn xa





7

1.3.2. Xếp giai đoạn lâm sàng
Từ cách xếp giai đoạn TNM nói trên, các giai đoạn của UTV đợc nhóm
lại nh trình bày trong Bảng 1.2. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn III
C

đợc tách ra từ một nhóm của III
B
cũ.
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung th vú
Giai đoạn TNM tơng ứng
0 T
is
N
0
M
0

I
T
1
N
0
M
0

II
A
T
0
N

1
M
0
T
1
N
1
M
0

T
2
N
0
M
0

II
B
T
2
N
1
M
0
T
3
N
0
M

0

III
A
T
0
N
2
M
0
T
1
N
2
M
0
T
2
N
2
M
0
T
3
N
1
M
0
T
3

N
2
M
0

III
B

T
4
N
0
M
0
T
4
N
1
M
0
T
4
N
2
M
0

III
C
T bất kỳ, N

3
, M
0
IV
T bất kỳ, N bất kỳ, M
1

1.3.3. Ung th vú giai đoạn III mổ đợc và không mổ đợc
Phân chia giai đoạn nói trên có ý nghĩa nhiều trong tiên lợng bệnh. Tuy
vậy, đối với UTV giai đoạn III, cách phân chia trên cha sát với thực tế điều
trị. Trong điều trị, các trờng hợp UTV giai đoạn III cần chia ra loại mổ đợc

8

và không mổ đợc. Ngời ta còn gọi UTV giai đoạn III không mổ đợc là
UTV tiến triển tại chỗ.
Haagensen và Stout đ phân định những trờng hợp mà phẫu thuật cắt
tuyến vú triệt căn có kết quả thấp, nguy cơ tái phát cao [31]. Các đặc điểm của
UTV giai đoạn III không mổ đợc nh sau:
- Phù da lan rộng trên 1/3 vú
- Loét da rộng
- Có các nốt vệ tinh
- Ung th vú viêm
- Khối u cố định thành ngực
- Khối u cạnh xơng ức, với nhiều khả năng di căn hạch vú trong
- Phù cánh tay
- Hạch nách từ 2,5 cm trở lên
- Hạch nách dính cấu trúc sâu của nách
- Di căn hạch thợng đòn cùng bên
Nh vậy, tơng ứng với hệ thống xếp giai đoạn TNM có thể phân chia

nh sau:
- Giai đoạn III không mổ đợc: gồm hầu hết các trờng hợp của giai
đoạn III, cụ thể nh sau:
Tổn thơng tại vú không cho phép mổ:
+ Tất cả các trờng hợp T
4a
, T
4c
, T
4d
, N bất kỳ, M
0
.
+ Các trờng hợp T
4b
có phù, loét da rộng, có nhiều nốt vệ tinh trên da
với tổn thơng da rộng hơn 1/3 vú, N bất kỳ, M
0
.
Tổn thơng tại hạch không cho phép mổ
+ Tất cả các trờng hợp T bất kỳ, N
2b
, N
3
, M
0
.
+ Các trờng hợp T bất kỳ, N
2a
, M

0
có hạch cố định hoặc đờng kính
khối hạch 2,5cm hoặc gây phù cánh tay.
- Giai đoạn III mổ đợc: u nguyên phát và hạch đều không dính với mô
xung quanh, gồm một số trờng hợp giai đoạn III
A
: T
3
N
1
M
0
và các trờng hợp

9

chọn lọc trong số N
2a
(T
0
N
2a
M
0
, T
1
N
2a
M
0

, T
2
N
2a
M
0
, T
3
N
2a
M
0
) có các hạch
nách dính nhau nhng di động, kích thớc khối hạch dới 2,5cm. Các trờng
hợp khối u xâm lấn da ít (1/3 vú), có thể khâu kín vết mổ sau cắt bỏ và hạch
nách di động cũng có thể mổ đợc. Các trờng hợp này đợc chọn lọc trong
số T
4b
N
0
M
0
, T
4b
N
1
M
0
và T
4b

N
2a
M
0
.
1.4. Điều trị ung th vú
Điều trị UTV theo khoa học hiện nay bao gồm các biện pháp sau:
1.4.1. Các phơng pháp tại chỗ, tại vùng
1.4.1.1. Phẫu thuật
- Phẫu thuật bảo tồn: chỉ cắt rộng vùng mô có u và vét hạch nách bên vú
tổn thơng. Phẫu thuật bảo tồn chỉ đợc thực hiện khi khối u nhỏ, đơn ổ,
không ở vùng trung tâm. Phơng pháp giúp giữ đợc tuyến vú, có ý nghĩa về
thẩm mỹ.
- Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: cắt toàn bộ tuyến vú, để lại cơ
ngực, vét hạch nách bên vú tổn thơng. Phơng pháp hạn chế tàn phá so với
phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn theo Halsted trớc đây (cắt cả các cơ ngực tới
sát xơng sờn).
- Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ bằng các phơng pháp
khác nhau (vạt cơ, đặt túi nớc muối sinh lý v.v.).
- Phẫu thuật sạch sẽ: loại bớt tổn thơng tại vú ở giai đoạn muộn, đặc biệt
các tổn thơng loét dai dẳng, ảnh hởng chất lợng sống của bệnh nhân.
- Phẫu thuật triệu chứng: cố định xơng gy
1.4.1.2. Xạ trị
Phơng pháp sử dụng bức xạ I-on hoá năng lợng cao tác động vào tổn
thơng (u, hạch) hoặc vùng còn nhiều tế bào ung th sau mổ. Đây là phơng
pháp điều trị tại chỗ, tại vùng. Các phơng pháp xạ trị trong UTV bao gồm:
- Xạ trị sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: xạ trị thành ngực và
hạch vùng, đợc chỉ định cho các trờng hợp có u >5cm và/hoặc > 3 hạch
nách dơng tính nhằm giảm thiểu tái phát tại chỗ, tại vùng. Với các trờng

10
hợp 1-3 hạch nách dơng tính, ngoại trừ u > 5cm, xạ trị đợc chỉ định chỉ cho
các trờng hợp <45 tuổi và có xâm lấn mạch trên vi thể.
- Xạ trị sau phẫu thuật bảo tồn: sau phẫu thuật bảo tồn, nhất thiết phải xạ
trị để tránh tái phát tại chỗ. Thông thờng cần xạ trị toàn bộ phần tuyến vú
còn lại và tăng cờng liều tại diện u. Nếu có di căn hạch sẽ xạ trị hạch vùng.
- Xạ trị triệu chứng: giúp chống đau, chống chảy máu v.v.
1.4.2. Các phơng pháp toàn thân
Các phơng pháp này đợc sử dụng cho bệnh lan tràn ở nhiều vị trí trong
cơ thể mà các phơng pháp điều trị tại chỗ không còn khả năng kiểm soát. Do
vậy, ban đầu ngời ta chỉ áp dụng đối với các trờng hợp bệnh di căn. Sau
này, các nghiên cứu đ cho thấy các ổ vi di căn đ tồn tại ở bệnh nhân UTV
giai đoạn sớm. Do vậy, hiện nay điều trị toàn thân đợc áp dụng cho hầu hết
các giai đoạn của UTV.
1.4.2.1. Hoá trị
Sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ
thể ngời bệnh. Hoá trị có thể đợc sử dụng theo những cách sau:
- Hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, mọi tổn thơng đại thể (u
và hạch) đ đợc lấy bỏ, hoá trị giúp tiêu diệt các ổ vi căn còn tồn tại trên cơ
thể bệnh nhân, làm giảm nguy cơ tái phát, di căn sau này, cải thiện thời gian
sống của bệnh nhân.
- Hoá trị cho bệnh di căn: làm giảm lợng tế bào u trên cơ thể bệnh nhân,
giảm kích thớc các tổn thơng, do đó làm chậm quá trình tiến triển của bệnh.
Hoá trị ở giai đoạn này nhằm giảm triệu chứng, cải thiện chất lợng sống và
thời gian sống của bệnh nhân.
- Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật: sử dụng hoá trị trớc mổ để làm giảm
lợng tế bào u tại chỗ, tại vùng và cả các vị trí ở xa (vi di căn xa). Kết quả là
khối u và hạch tại chỗ tại vùng thoái lui, làm cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Bên
cạnh đó cũng làm giảm nguy cơ tái phát, di căn, tăng thời gian sống cho bệnh

11
nhân nhờ tiêu diệt cả các vi di căn. Hoá trị bổ trợ trớc mổ sẽ đợc trình bày
kỹ lỡng ở phần tiếp theo và là chủ đề chính trong nghiên cứu này.
1.4.2.2. Điều trị nội tiết
Khoảng 70% các trờng hợp UTV nhạy cảm với điều trị nội tiết. Đó là các
trờng hợp tế bào u có thụ thể estrogen (estrogen receptor-ER) và/hoặc thụ thể
progesteron (progesteron receptor-PR) dơng tính, gọi chung là thụ thể nội
tiết dơng tính. Nội tiết tố nữ của bệnh nhân gắn với thụ thể tại tế bào u và
hoạt hoá các gen thúc đẩy quá trình tăng sinh tế bào. Do vậy, điều trị nội tiết
có thể bằng 2 cách:
- Loại bỏ nội tiết tố nữ: Cắt buồng trứng (bằng phẫu thuật hoặc xạ trị),
hoặc dùng các chất đồng vận hoặc đối vận GnRH (Gonadotropin releasing
hormone) để ức chế buồng trứng không sản xuất nội tiết tố nữ, hoặc dùng các
thuốc ức chế men aromatase (làm cho androgen không chuyển thành estrogen
đợc). Trong quá khứ, ngời ta còn cắt tuyến yên, cắt tuyến thợng thận để
đạt đợc loại bỏ nội tiết tố nữ.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với estrogen tại thụ thể ở tế bào u.
Điều trị nội tiết có thể đợc sử dụng cả điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, bổ
trợ trớc phẫu thuật và cho bệnh di căn.
1.4.2.3. Điều trị sinh học
Gần đây các kháng thể đơn dòng kháng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
ngời số 2 (human epidermal growth factor receptor 2 - HER2), các thuốc ức
chế tyrosine kinase, các thuốc ức chế mTOR (mammalial target of rapamycin)
giúp chúng ta có thêm các vũ khí mới chống lại UTV. Các thuốc này khá đắt
so với điều kiện nớc ta hiện nay.
1.5. Hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong ung th vú
1.5.1 Điều trị bổ trợ trớc
1.5.1.1. Định nghĩa
Điều trị bổ trợ trớc là phơng pháp điều trị trớc phơng pháp điều trị
ban đầu làm cho điều trị ban đầu dễ dàng hơn.

12
So với điều trị bổ trợ: Điều trị bổ trợ là phơng pháp điều trị sau phơng
pháp điều trị ban đầu nhằm tăng cơ hội chữa khỏi.
Phơng pháp điều trị ban đầu ở đây là phơng pháp kinh điển hoặc
phơng pháp chính hoặc phơng pháp quan trọng nhất đ đợc xác định.
Thông thờng điều trị ban đầu trong ung th là phẫu thuật nhng cũng có thể
là xạ trị nh trong ung th tiền liệt tuyến.
Trong điều trị UTV, một số tác giả còn gọi hoá trị bổ trợ trớc phẫu
thuật là hoá trị tân bổ trợ, hóa trị tiền phẫu, hóa trị tấn công hoặc hoá
trị ban đầu.
1.5.1.2. Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc
Hiện nay, các phơng pháp thờng dùng để điều trị bổ trợ trớc thờng là:
+ Hoá trị
+ Xạ trị
+ Điều trị nội tiết
Đôi khi ngời ta phối hợp hai phơng pháp trong điều trị bổ trợ trớc.
Các phơng pháp điều trị bổ trợ trớc khác đang đợc nghiên cứu:
+ Kháng thể đơn dòng
+ Các thuốc ức chế tyrosine kinase
+ Các thuốc ức chế mTOR
+ Hoá trị kết hợp tăng nhiệt độ tại chỗ
+ Hoá trị liều cao
1.5.2. Lịch sử phát triển hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong ung th vú
Hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật đ đợc bắt đầu thử nghiệm vào cuối
những năm 1960 trên những bệnh nhân UTV không mổ đợc nhng đến
những năm 1970 mới có báo cáo kết quả. Khi đó ngời ta đ biết tới
adriamycin (doxorubicin) thuộc nhóm anthracycline là thuốc có hoạt tính
mạnh trong UTV và đ thử phối hợp adriamycin với các thuốc khác. Một
trong những nghiên cứu tiên phong do De Lena và cộng sự (CS) (1978) tiến

hành đ cho thấy tỷ lệ đáp ứng tới 70% với phác đồ AV (adriamycin và

13
vincristine), trong đó đáp ứng hoàn toàn 15,5%, đáp ứng một phần 54,5% và
có cải thiện 19% [32].
Từ đó các báo cáo liên tiếp ra đời, ghi nhận hiệu quả của chiến lợc điều
trị này. Đồng thời các nhà nghiên cứu cũng xác định đợc các phác đồ có hiệu
quả nhất với thuốc quan trọng là adriamycin. Các thuốc đợc sử dụng kết hợp
với adriamycin thờng là cyclophosphamide và 5 fluorouracil (5 FU). Phần lớn
bệnh nhân (60% đến 80%) đ đạt đợc thoái lui u nguyên phát và hạch vùng
di căn [22],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]. Gần đây một số tác giả
nghiên cứu sử dụng các thuốc thuộc nhóm taxane (hiện gồm paclitaxel và
docetaxel) phối hợp với các thuốc hoá chất khác (thờng là anthracycline)
hoặc khi bệnh đ kháng với các phác đồ nói trên hoặc sử dụng ngay từ đầu
[16],[41],[42].
Chỉ một vài bệnh nhân đạt đáp ứng không đều (đáp ứng ở u nguyên phát
nhng không đáp ứng ở hạch vùng hoặc ngợc lại) còn hầu hết mức độ đáp
ứng nh nhau ở tất cả các vị trí bệnh [8],[43],[44]. Đáp ứng hoàn toàn trên lâm
sàng đạt đợc ở 10% đến 20% bệnh nhân ở hầu hết thử nghiệm [8],[33],[34],
[36],[45],[46]. Tỷ lệ sống 5 năm của các bệnh nhân đợc điều trị phơng pháp
này đạt hơn 40% [8],[9],[10],[11].
1.5.3. Các u nhợc điểm của hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
Về lý thuyết, hóa trị bổ trợ trớc mổ có một số u điểm và nhợc điểm
(Bảng 1.3). Trên thực tế, các u điểm vợt xa các nhợc điểm, và chỉ một vài
bệnh nhân bệnh vẫn tiến triển trong khi điều trị [35],[47]. Hai u điểm nổi bật
trên lâm sàng của chiến lợc này là:
1. Theo dõi đợc đáp ứng của bệnh với điều trị qua đo đạc u, hạch
trong quá trình điều trị.
2. Giảm giai đoạn bệnh giúp phẫu phuật dễ dàng, thậm chí bảo tồn vú.

14
Bảng 1.3. Các u điểm và nhợc điểm của hóa trị bổ trợ trớc mổ
Ưu điểm Nhợc điểm
Bắt đầu điều trị toàn thân sớm

Ngăn hiện tợng bùng phát bệnh sau
phẫu thuật
Đa hoá chất đợc tới u, hạch qua
hệ thống mạch còn nguyên vẹn
Đánh giá đợc đáp ứng

Hạ thấp giai đoạn của u nguyên phát
và hạch di căn
Điều trị triệt căn tại vùng cần ít hơn
Có thể bảo tồn vú
Là mô hình sinh học tốt để đánh giá
các tác dụng của hoá chất lên khối u

Làm chậm điều trị tại chỗ đối với
những ngời không đáp ứng
Sinh ra hiện tợng kháng thuốc

Phải dùng hoá chất cho một khối
lợng u lớn
Chỉ xếp giai đoạn đợc trên lâm
sàng, không chính xác
Có thể làm tăng nguy cơ các biến

chứng phẫu thuật và xạ trị


1.5.4. Đánh giá đáp ứng sau hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
1.5.4.1. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng
Khối u vú và hạch vùng nằm ở nông nên có thể dễ dàng đo đạc trên lâm
sàng khi sử dụng thớc hoặc compa đo. Kết hợp khám thực thể với chụp X-
quang vú hoặc siêu âm vú để có kết quả đo đợc sát với kết quả của mô bệnh
học cũng nh giảm tỷ lệ sai số trong quá trình theo dõi đáp ứng với hoá chất
[48]. Tuy nhiên chụp X-quang vú cần ép tuyến vú để dàn mỏng mô. Điều này
làm kích thớc khối u bị thay đổi. Mặt khác, việc ép một tuyến vú có khối u
lớn thậm chí doạ vỡ là điều khó khăn và nên hạn chế. Gần đây, chụp cộng
hởng từ giúp đánh giá đáp ứng chính xác hơn nh giá thành còn cao
[49],[50],[51]. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác giúp loại trừ di căn
xa xuất hiện trong quá trình điều trị.

15
Để đánh giá đáp ứng với hoá trị liệu trên lâm sàng, ngời ta sử dụng
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria In
Solid Tumors- RECIST). Phơng pháp đợc Tổ chức nghiên cứu và điều trị
ung th châu Âu, Viện ung th quốc gia Mỹ và Nhóm thử nghiệm lâm sàng
Viện ung th quốc gia Canada họp thống nhất và đề xuất. Ngày nay, hầu hết
các thử nghiệm lâm sàng dùng tiêu chuẩn này để đánh giá kết quả điều trị các
u đặc [52].
1.5.4.2. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học
Nhiều hệ thống phân loại đ đợc phát triển để tìm tơng quan giữa đáp
ứng mô bệnh học với thời gian sống thêm. Tất cả các hệ thống chia ra đáp ứng
hoàn toàn và không đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Trong hầu hết các
hệ thống, đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học đòi hỏi không có ung th xâm
nhập ở vú. Trong các hệ thống bao gồm các hạch bạch huyết, các hạch cũng

phải không có ung th biểu mô mới đợc coi là đáp ứng hoàn toàn trên mô
bệnh học. Số lợng của các loại đáp ứng mô bệnh học thay đổi giữa các
nghiên cứu, thậm chí có hệ thống trong đó đáp ứng đợc biểu thị nh một biến
số liên tục. Không có phơng pháp đánh giá đáp ứng duy nhất nào đợc chứng
minh là tốt hơn trong dự báo kết cục lâm sàng. Sau đây chúng tôi phân tích là
một số hệ thống đánh giá.
Phơng pháp Chevallier
Hệ thống này xếp thành 4 nhóm trong đó có một nhóm là đáp ứng một
phần [53]. Các tác giả đ phân tách ra UTBM tại chỗ còn tồn tại (nhóm 2) với
các trờng hợp không còn UTBM (nhóm 1). Hầu hết các hệ thống đều gộp hai
nhóm này lại và coi là đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Khi phân tích về
ý nghĩa tiên lợng, ngời ta thấy chỉ có nhóm 1 có tiên lợng tốt hơn các bệnh
nhân ở nhóm 2 trong khi nhóm 2 có tiên lợng không cao hơn các nhóm còn
lại đáng kể.

16
Hệ thống NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project) B-18
Đây là hệ thống đợc sử dụng trong nghiên cứu lớn nhất về so sánh hoá trị
bổ trợ trớc phẫu thuật với hoá trị bổ trợ sau phẫu thuật có m số NSABP B-
18. Ngời ta phân ra 3 loại đáp ứng với một loại là đáp ứng một phần. Di căn
hạch đợc phân tích riêng. Kết quả phân tích cho thấy các loại đáp ứng liên
quan với thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ [54].
Hệ thống xếp độ Miller-Payne
Đáp ứng đợc chia thành năm độ dựa trên việc so sánh lợng tế bào u
trớc và sau điều trị và đối chiếu với thời gian sống thêm không bệnh và sống
thêm toàn bộ [55]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng đáp ứng độ 4 (gần nh đáp ứng
hoàn toàn) có tiên lợng xấu hơn so với độ 5 (đáp ứng hoàn toàn), cung cấp
bằng chứng là mức độ này của đáp ứng cần đợc coi nh một nhóm riêng. Tuy
nhiên, hệ thống này không bao gồm đáp ứng tại hạch cho phân loại của đáp

ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Vì vậy, những bệnh nhân với đáp ứng độ 4
có thể có u tồn d trong các hạch.
Hệ thống gánh nặng ung th tồn d
Hệ thống này đợc phát triển để tính gánh nặng ung th tồn d
(residual cancer burden- RCB) ở 382 bệnh nhân trong hai nhóm điều trị khác
nhau để dự báo sống thêm không tái phát xa [56]. Hệ thống này sử dụng lợng
tế bào ung th biểu mô xâm nhập tồn d đợc phân bố trên nền u, số lợng
các hạch có di căn và kích thớc di căn lớn nhất đợc kết hợp theo thuật toán
để cung cấp một thông số liên tục của đáp ứng. Các bệnh nhân với bệnh tồn
d tối thiểu (RCB-I) có tỷ lệ sống thêm 5 năm giống với những bệnh nhân với
đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học (RCB-0), bất kể loại hoá chất đợc sử
dụng. Trái lại, bệnh tồn d lan rộng (RCB-III) có tiên lợng xấu, đặc biệt
những bệnh nhân không điều trị nội tiết bổ trợ. Đáng chú ý, những bệnh nhân

17
có đáp ứng trung bình với hóa trị (RCB-II) lại có lợi ích sống thêm từ điều trị
nội tiết sau đó. Tuy nhiên, hệ thống này đòi hỏi một công thức tính toán hoặc
nhập thông số trên trang web của Trung tâm Ung th MD Anderson để tính
điểm và phân loại RCB.
Khoảng 2/3 số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng có đáp ứng
hoàn toàn về mô bệnh học. Ngợc lại, khi hồi cứu cũng có 1/3 số bệnh nhân
đáp ứng hoàn toàn về mô học mà trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh
đánh giá cha đáp ứng hoàn toàn [8],[33],[34],[36],[45]. Xác định cẩn thận
đáp ứng hoàn toàn sau hoá trị tấn công là rất quan trọng bởi vì các bệnh nhân
trong nhóm này có tiên lợng tốt hơn rõ so với các bệnh nhân đạt đợc đáp
ứng thấp hơn hoặc không đáp ứng [9],[38],[57]. Hơn nữa, những bệnh nhân
này hoàn toàn có thể bảo tồn đợc vú, thậm chí không cần phẫu thuật.
1.5.5. Thời gian cần thiết của hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
Các nghiên cứu thờng ấn định số đợt hóa trị bổ trợ trớc phẫu thuật
trong khoảng từ 3 đến 6 đợt. Tuy vậy một số nhóm nghiên cứu đ điều trị dài

hơn. Swain và CS (1987) đ điều trị hoá chất trớc mổ phác đồ có
anthracycline cho đến khi đạt đợc đáp ứng tối đa. Một số bệnh nhân đạt đợc
thoái giảm u tối đa sau 1 đợt hoá trị nhng có bệnh nhân cần tới 8 tháng điều
trị để đạt đợc kết quả này [40]. Bên cạnh vấn đề đáp ứng, ngời ta cần quan
tâm đến độc tính khi dùng hoá chất kéo dài, đặc biệt là các anthracycline với
độc tính tích luỹ trên tim. Các nghiên cứu về hoá trị bổ trợ cũng đ cho thấy,
nếu số đợt hoá trị có anthracycline vợt quá 6 sẽ không làm tăng thời gian
sống thêm toàn bộ của bệnh nhân trong khi tăng nguy cơ suy tim ứ huyết.
1.5.6. Phác đồ sử dụng trong hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật
Nhiều phác đồ khác nhau đ đợc nghiên cứu trong hóa trị trớc mổ.
Tuy vậy, các thuốc thuộc nhóm anthracycline vẫn đóng vai trò quan trọng
trong phần lớn các phác đồ. Nhóm anthracycline hiện gồm 4 thuốc khác nhau
nhng 2 thuốc đợc sử dụng trong UTV là adriamycin và epirubicin. Thông
thờng ngời ta phối hợp một anthracycline với cyclophosphamide và có thể

18
thêm 5 FU. Phác đồ CMF (cyclophosphamide, methotrexate và 5 FU) cũng đ
đợc sử dụng riêng, hoặc xen kẽ, hoặc kế tiếp với adriamycin [46],[58],[59].
Phác đồ CMF không có anthracycline nên kết quả thờng thấp hơn so với
phác đồ có anthracycline nhng ít độc hơn đặc biệt là với tim nên có thể sử
dụng cho bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim kèm theo.
Paclitaxel, một thuốc mới thuộc nhóm taxane, đợc chiết xuất từ vỏ cây
thông đỏ Thái Bình Dơng (Taxus brevifolia). Với cơ chế tác dụng khác hẳn
các loại thuốc chống ung th thế hệ trớc, paclitaxel thúc đẩy tạo thành các vi
quản bền vững, làm cho tế bào ung th không phân chia đợc và chết theo
chơng trình. Khi dùng paclitaxel đơn chất trong UTV di căn, tỷ lệ đáp ứng
đạt tới 56%-62%, trong khi adriamycin là thuốc có hiệu quả cao nhất ở thế hệ
trớc cũng chỉ cho tỷ lệ đáp ứng 40% [12],[14],[15]. Thuốc không kháng chéo
với nhóm anthracycline và cho tỷ lệ đáp ứng 32%-38% khi dùng đơn chất ở
các trờng hợp đ thất bại với anthracycline [60],[61]. Trong điều trị bổ trợ

trớc mổ, paclitaxel đơn chất cho tỷ lệ đáp ứng tới 80,2%, trong khi phác đồ
phối hợp 3 thuốc FAC (5 FU, adriamycin, cyclophosphamide) cũng chỉ đạt tỷ
lệ đáp ứng là 80% [62]. Khi phối hợp paclitaxel với adriamycin (phác đồ AP),
tỷ lệ đáp ứng lên tới 89% [41]. Trớc đây, khi cha có các thuốc nhóm taxane,
phác đồ đợc nhắc đến trong UTV là FAC bởi đây là phác đồ có hiệu quả cao
nhất lúc đó. Phác đồ AP ra đời đ cho thấy hiệu quả vợt trội so với phác đồ
FAC trong khi các độc tính không tăng lên đáng kể. Ngoài paclitaxel, nhóm
taxane còn có docetaxel cũng có hoạt tính cao trong UTV. Trong điều trị bổ
trợ trớc phẫu thuật, ngời ta hay phối hợp docetaxel với adriamycin (phác đồ
AT) hoặc docetaxel, adriamycin và 5 FU (phác đồ TAC). Mặc dù các phác đồ
này cho tỷ lệ đáp ứng tơng đơng, thậm chí cao hơn AP một chút nhng các
độc tính, đặc biệt là giảm bạch cầu hạt có sốt, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu, tiêu
chảy, thậm chí tử vong liên quan điều trị có tỷ lệ khá cao đ làm hạn chế việc
sử dụng các phác đồ có docetaxel này.

19
Các thuốc hoá chất khác nh carboplatin, cisplatin, vinorelbine v.v cũng
đợc nghiên cứu điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Tuy nhiên, các thuốc này có
hiệu quả thấp hơn nên thờng đợc áp dụng khi có chống chỉ định hoặc không
thể sử dụng các thuốc anthracycline hoặc taxane (không có sẵn tại cơ sở y
tế).
Trong những năm gần đây, các loại thuốc điều trị đích đ đợc đa vào
nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị bổ trợ trớc phẫu thuật. Thông thờng
các thuốc này cần phải kết hợp với thuốc hóa chất. Các thuốc điều trị đích có
chi phí rất cao. Trong điều kiện hiện nay, điều trị đích không thể áp dụng cho
phần lớn bệnh nhân.
1.5.7. Vị trí của hoá trị bổ trợ trớc phẫu thuật trong chiến lợc điều trị
ung th vú giai đoạn III không mổ đợc
Trong UTV giai đoạn III không mổ đợc, hoá trị cần phối hợp với các
phơng pháp phác nh phẫu thuật, xạ trị, nội tiết nhằm đạt hiệu quả tối đa.

Phẫu thuật có thể là cắt bỏ toàn bộ tuyến vú hoặc chỉ cắt rộng u kèm theo vét
hạch nách. Sau hoá trị tấn công, cắt toàn bộ tuyến vú đơn thuần đ đợc so
sánh với xạ trị đơn thuần ở một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Báo cáo ban đầu
cho thấy hai chiến lợc điều trị này tơng đơng [35],[47]. Cho tới nay, không
có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm ở các nghiên cứu này. Kết hợp
cả phẫu thuật và xạ trị có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn so với chỉ dùng một
phơng pháp. Tuy vậy, sau hoá trị tấn công không phải tất cả các bệnh nhân
UTV tiến triển tại chỗ đều cần phải phẫu thuật và xạ trị phối hợp. Lợi ích của
phẫu thuật là đánh giá đáp ứng mô bệnh học, tạo điều kiện tốt hơn cho hoá trị
sau mổ (nếu hóa trị trớc mổ cha đủ số đợt) và giảm liều tia của xạ trị.
Xạ trị là phơng pháp hiệu quả trong việc loại bỏ hết các tế bào u còn sót
lại ở mô tại vùng sau khi phẫu thuật đ lấy hết khối u về đại thể. Bệnh nhân
UTV giai đoạn III có nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng từ 30% đến 50% khi
phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần. Đối với UTV giai đoạn III, hoá trị kết hợp xạ

20
trị dẫn đến kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm toàn bộ tốt hơn so với chỉ
dùng một phơng pháp [63],[64].
Để việc kiểm soát tại vùng có hiệu quả, xạ trị phải bao gồm tất cả thể tích
có nguy cơ tái phát và phải dọn sạch đợc hết tế bào u ở đó. Nh vậy đối với
UTV tiến triển tại chỗ, phải xạ trị toàn bộ phần mềm của thành ngực, tuyến vú
còn lại, da xung quanh, mô liên kết và hạch vùng (hạch vú trong, nách, thợng
đòn) [65]. Nếu bệnh còn tồn tại sau hoá trị, cần xạ trị liều cao hơn và các biến
chứng trớc mắt và lâu dài cũng tăng lên. Vì lý do này, nếu bệnh vẫn còn lại
sau hoá trị tấn công, nên phẫu thuật, sau đó xạ trị. Những vùng hạch di căn
không vét đợc trong khi phẫu thuật cũng đợc bổ sung xạ trị.
Phối hợp hóa trị bổ trợ trớc với phẫu thuật và xạ trị cho kết quả kiểm
soát tại chỗ từ 80% trở lên đối với UTV giai đoạn IIIB và cao hơn đối với giai
đoạn IIIA. Nếu một phơng pháp trong chiến lợc chung không thực hiện
đợc tốt sẽ ảnh hởng đến hiệu quả của cả chiến lợc [66].

Điều trị nội tiết là phơng pháp đợc lựa chọn cho những bệnh nhân có
thụ thể nội tiết dơng tính. Thuốc nội tiết thờng đợc sử dụng sau khi hoàn
tất quá trình điều trị hoá chất.
Ngời ta đ thử phối hợp các phơng pháp điều trị theo các trình tự khác
nhau. Tỷ lệ di căn xa cao ở bệnh nhân UTV giai đoạn III đ dẫn đến điều trị
hoá chất tấn công sớm là hợp lý. Chiến lợc phối hợp các phơng pháp phổ
biến nhất cho UTV giai đoạn III không mổ đợc là bắt đầu bằng hoá trị tấn
công, thờng dùng phác đồ đa thuốc có anthracycline, tiếp theo bằng phẫu
thuật, hoá trị sau mổ nếu trớc mổ cha đủ số đợt, xạ trị củng cố và điều trị
nội tiết tuỳ theo tình trạng thụ thể nội tiết.
Hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất là: hoá trị bất kể trớc mổ
hay sau mổ cần phải liên tục. Nếu sau 3 đợt hoá trị, tiến hành phẫu thuật rồi
hoá trị tiếp sẽ làm các tế bào ác tính có thời gian phát triển trở lại trong thời
gian nghỉ để phẫu thuật (bao gồm cả đánh giá tiền phẫu và chăm sóc hậu
phẫu) dẫn đến kết quả điều trị sẽ kém hơn. Do đó, ngời ta khuyến cáo nên