NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN và một số yếu tố LIÊN QUAN đến THỞ máy kéo dài tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ
NỘI

VŨ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ
NỘI

VŨ HẢI YẾN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT
SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY
KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:


PGS.TS Phạm Văn Thắng

Hà Nội – 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học Nội trú chuyên ngành Nhi khoa tại
trường Đại học Y Hà Nội, em đã may mắn được tiến hành
nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương.
Để hoàn thành luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự nỗ lực của bản
thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy
cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,
em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội và Phòng
Quản lý Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện giúp đỡ em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn
thành nghiên cứu.
Đặc biệt với tất cả tình cảm của mình, em xin gửi lời cảm
ơn chân thành nhất tới PGS.TS Phạm Văn Thắng – Giảng
viên Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn, dạy dỗ và luôn hết lòng ân cần với em
trong suốt thời gian qua.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội và tất cả các anh chị bác sỹ, điều
dưỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu, thật sự các anh chị đã tạo ra

một môi trường làm việc, học tập, nghiên cứu thú vị, khiến
cho bản thân em cảm thấy rất có ý nghĩa, một kỷ niệm đẹp
nhất khi được học Nội trú.
Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên
cạnh con và là nguồn động lực để con cố gắng thật nhiều.
Cuối cùng, mình xin cảm ơn bạn bè và các anh chị nội trú đã
luôn động viên, khuyến khích và giúp đỡ mình những lúc gặp
khó khăn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm
2018
Học viên
Vũ Hải Yến
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Hải Yến, học viên Bác sĩ Nội trú - Khóa XLI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam
đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Văn Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu
nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn
chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận
và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2018


Người viết cam đoan

Vũ Hải Yến


CHỮ VIẾT TẮT
PMV
ICU
PICU
ĐTTC

Prolonged mechanical ventilation
Thông khí bằng máy thở kéo dài
Intensive Care Unit
Đơn vị điều trị tích cực
Paediatric Intensive Care Unit
Đơn vị điều trị tích cực nhi khoa
Điều trị tích cực
National Association for Medical Direction of

NAMDRC

NIV
PRISM
ARDS
LSPQP

Respiratory Care
Hiệp hội hướng dẫn y khoa về chăm sóc hô hấp
Non – Invasive Ventilation
Thở máy không xâm nhập

Pediatric Risk of Mortality Score
Thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em
Acute Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Loạn sản phế quản phổi
National Institute of Child Health and Human

NICHD

VC
MIP
ECMO
CPAP

Development
Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con
người
Vital capacity
Dung tích sống
Maximum Inspiratory Pressure
Áp lực hít vào tối đa
Extracorporeal Membrane Oxygenation
Oxy hóa máy ngoài cơ thể
Continous Positive Airway Pressure
Thông khí áp lực dương liên tục


SIP
NHP

Sickness Impact Profile
Nottingham Health Profile

SF-36

Short Form - 36

PAOP

Áp lực mao mạch phổi bít

NKQ
VAP
WAT1
CPIS

Nội khí quản
Ventilator Associated Pneumonia
Viêm phổi liên quan đến thở máy
Withdrawal Assessment Tool 1
Công cụ đánh giá hội chứng cai 1
Clinical Pulmonary Infection Score
Điểm nhiễm trùng phổi trên lâm sàng

HT

Huyết thanh

BN

Bệnh nhân

HATT
VIS

Huyết áp tâm thu
Vasomotor Inotrope Score
Chỉ số thuốc vận mạch

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KTC95%

Khoảng tin cậy 95%

VPQP

Viêm phế quản phổi

SDD
ĐN
TBS

Suy dinh dưỡng

Đẻ non
Tim bẩm sinh


BN

Bại não

TS

Tiền sử

NTBV

Nhiễm trùng bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Chỉ định thở máy và cai máy..................................................................3
1.1.1. Chỉ định thở máy..................................................................................3
1.2.2. Cai máy thở.........................................................................................4
1.3. Thông khí nhân tạo kéo dài.....................................................................8
1.3.1. Định nghĩa...........................................................................................8
1.3.2. Dịch tễ học thở máy kéo dài................................................................10

1.3.3. Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài.....................11
1.3.4. Diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài.............................20
1.3.5. Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam..........................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............25
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................25
2.1.2. Thời gian nghiên cứu..........................................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................25
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................26
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................26
2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu.....................................................27
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................27
2.3.2. Mục tiêu 1..........................................................................................29
2.3.3. Mục tiêu 2..........................................................................................32
2.4. Kỹ thuật thu thập dữ liệu.......................................................................32
2.5. Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu.......................................................33


2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................33
2.7. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu..............................................................33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................35
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học..........................................................................35
3.1.2. Điểm tiên lượng nguy cơ tử vong ở trẻ em............................................35
3.1.3. Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy...........................................36
3.1.4. Thời gian thở máy và thời gian điều trị của bệnh nhân nghiên cứu..........37
3.1.5. Kết cục sau điều trị.............................................................................38

3.2. Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài
tại bệnh viện Nhi Trung ương...............................................................39
3.2.1. Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài.........................................39
3.2.2. Liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài................................................39
3.2.3. Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài.................................40
3.2.4. Liên quan giữa số ngày thở máy tại tuyến trước với thở máy kéo dài......40
3.2.5. Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài...........................41
3.2.6. Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài..................................44
3.2.7. Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị...........................45
3.2.8. Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài.......45
3.2.9. Phân tích đa biến để xác định một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài..46
3.3. Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài............47
3.3.1. Số ngày nằm viện của bệnh nhân thở máy kéo dài.................................47
3.3.2. Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài............................49
3.3.3. Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài........50
3.3.4. Tỉ lệ mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài....................................50
3.3.5. Tỉ lệ sống/ tử vong..............................................................................51
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..........................................53
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học..........................................................................54


4.1.2. Điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em........................................................54
4.1.3. Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy...........................................55
4.1.4. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu............................................55
4.2. Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài
tại bệnh viện Nhi Trung ương...............................................................55
4.2.1. Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài.........................................55
4.2.2. Liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài................................................56
4.2.3. Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài.................................57

4.2.4. Liên quan giữa số ngày thở máy tại truyến trước với thở máy kéo dài.....57
4.2.5. Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài...........................58
4.2.6. Liên quan giữa bệnh khiến trẻ phải thở máy và thở máy kéo dài.............60
4.2.7. Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài..................................60
4.3.8. Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị...........................61
4.2.9. Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài.....63
4.2.10. Phân tích đa biến để xác định một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo
dài..................................................................................................64
4.3. Nhận xét diễn biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài............64
4.3.1. Số ngày nằm viện của bệnh nhân thở máy kéo dài.................................64
4.3.2. Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài............................65
4.3.3. Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài 66
4.3.4. Tỉ lệ mở khí quản ở bệnh nhân thở máy kéo dài....................................67
4.3.5. Tỉ lệ sống/ tử vong..............................................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai máy thở...........4

Bảng 1.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán LSPQP theo NICHD...........................14

Bảng 1.3.

Cơ chế liên quan đến sự phụ thuộc thở máy...........................19

Bảng 1.4.

Tỉ lệ tử vong tích lũy 1 năm của bệnh nhân thở máy kéo dài. 21

Bảng 2.1.

Thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em PRISM...................28

Bảng 2.2.

Thang điểm WAT1..................................................................30

Bảng 2.3.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy CPIS...31

Bảng 3.1.

Đặc diểm dịch tễ học bệnh nhân nghiên cứu..........................35

Bảng 3.2.

Thời gian thở máy và thời gian điều trị...................................37

Bảng 3.3.

Mối liên quan giữa tuổi và thở máy kéo dài...........................39

Bảng 3.4.

Liên quan giữa điểm PRISM với thở máy kéo dài.................40

Bảng 3.5.

Liên quan của thời gian thở máy tuyến trước với thở máy kéo
dài............................................................................................40

Bảng 3.6:

Liên quan giữa bệnh nền/ tiền sử với thở máy kéo dài...........41

Bảng 3.7.

Liên quan của bệnh khiến bệnh nhân phải thở máy và thở máy
kéo dài.....................................................................................42

Bảng 3.8.

Liên quan giữa VPQP trên bệnh nền đặc biệt và thở máy kéo dài 43

Bảng 3.9.

Liên quan giữa hội chứng cai và thở máy kéo dài..................44

Bảng 3.10.

Số lần đặt lại ống nội khí quản trong quá trình điều trị..........45

Bảng 3.11.

Liên quan giữa tình trạng viêm phổi thở máy và thở máy kéo dài. .45

Bảng 3.12:

Kết quả phân tích đa biến xác định một số yếu tố liên quan đến
thở máy kéo dài sử dụng hồi quy Logistic đa biến.................46

Bảng 3.13.

Tổng số ngày điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài............47

Bảng 3.14:

Các diễn biến điều trị của bệnh nhân thở máy kéo dài...........49

Bảng 3.15.

Biến chứng liên quan đến thở máy ở nhóm bệnh nhân thở máy
kéo dài.....................................................................................50

Bảng 4.1:

Tỉ lệ giới tính của các nghiên cứu...........................................56


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nghiên cứu sử dụng để định nghĩa thở máy kéo dài................9

Hình 1.2:

Sơ đồ biểu diễn định nghĩa thở máy kéo dài ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ........10

Hình 1.3

Cho bệnh nhân cai máy và chuyển sang tự thở.............................15

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Nhóm bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy................36

Biểu đồ 3.2.

Bệnh chính khiến bệnh nhân phải thở máy...........................36

Biểu đồ 3.3.

Kết quả điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu.................38

Biểu đồ 3.4.

Liên quan giữa giới tính và thở máy kéo dài........................39

Biểu đồ 3.5.

Mối tương quan của số ngày điều trị và số ngày thở máy tại
khoa ĐTTC...........................................................................48

Biểu đồ 3.6:

Kết quả sau điều trị tại khoa Điều trị tích cực......................51

Biểu đồ 3.7:

Kết quả sau điều trị sau khi ra khoa Điều trị tích cực...........51

Biểu đồ 3.8.

Phân tích xác suất sống sót tích lũy Kaplan – Meier............52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một phương pháp điều trị phổ biến tại các đơn vị hồi sức tích
cực, cho cả trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người lớn. Hầu hết bệnh nhân chỉ đòi hỏi thở
máy trong thời gian ngắn, dưới một tuần [1], tuy nhiên có những bệnh nhân có
nhu cầu thở máy kéo dài. Định nghĩa thở máy kéo dài được đồng thuận nhiều
nhất là “Thở máy từ 21 ngày trở lên, mỗi ngày ít nhất 6 giờ (áp dụng cho từ trẻ
sơ sinh có tuổi thai ≥ 37 tuần) với thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập, bao
gồm cả trường hợp thở máy bị gián đoạn ít hơn 48 giờ” [2].
Tỷ lệ bệnh nhân thở máy kéo dài thay đổi từ 4 – 13% tùy theo từng
nghiên cứu [1], [3], [4] và càng ngày càng có xu hướng tăng lên [4], gây ra
nhiều gánh nặng cho công tác chăm sóc sức khỏe không chỉ riêng bệnh viện
hay quốc gia nào: Tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tử
vong [4], [5], [6], [7], [8], [9].
Có nhiều nguyên nhân và yếu tố liên quan khiến bệnh nhân phải thở
máy ở các đơn vị hồi sức cấp cứu dẫn đến cần thở máy kéo dài: Bệnh chính,

bệnh nền, mức độ nặng của bệnh, các vấn đề liên quan đến điều trị và chăm
sóc bệnh nhân trong quá trình nằm viện [1], [4], [6]. Trong số đó, có nhiều
yếu tố chúng ta có thể khắc phục để giảm tỷ lệ thở máy kéo dài và đem lại kết
quả khả quan cho nhóm bệnh nhân này.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về thở máy kéo dài ở cả người
lớn cũng như trẻ em, thậm chí tại Hoa Kỳ có những nghiên cứu được thực
hiện để dự đoán, xây dựng kế hoạch về nhân lực, ngân sách chăm sóc nhóm
bệnh nhân này trong nhiều năm [10]. Tại Việt Nam, thở máy kéo dài đã
được đề cập trong một số nghiên cứu về nhiễm trùng bệnh
viện, hậu quả của viêm phổi liên quan đến thở máy,... [11], [12],
tuy nhiên, chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này. Và với mục
tiêu tập trung tìm hiểu nguyên nhân và yếu tố liên quan đến thở máy kéo dài,


2

từ đó góp phần làm cơ sở để xây dựng một số kế hoạch theo dõi và chăm sóc
nhóm bệnh nhân này tại khoa Điều trị tích cực, bệnh viện Nhi Trung ương,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân và một số yếu tố liên
quan đến thở máy kéo dài tại bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu
sau:
1. Xác định nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến thở máy kéo
dài tại bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét diến biến và kết cục của bệnh nhân thở máy kéo dài.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Chỉ định thở máy và cai máy
1.1.1. Chỉ định thở máy
Mục đích chủ yếu của thở máy nhằm cung cấp sự trợ
giúp nhân tạo và tạm thời về thông khí và oxy hóa máu. Thở
máy thường được chỉ định khi cơ quan hô hấp không đảm bảo
được chức năng của nó, bao gồm [13]:
- Ngừng thở.
- Suy hô hấp cấp tăng CO2.
- Suy hô hấp cấp giảm O2.
- Suy hô hấp mạn tính lệ thuộc vào máy thở.
- Chủ động kiểm soát thông khí (gây mê, tăng áp lực nội
sọ…).
- Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và giảm công thở do mệt cơ
hô hấp.
- Cần ổn định thành ngực hay phòng và chống xẹp phổi.
Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn thì thở máy là một chỉ
định hiển nhiên cũng với các động tác cấp cứu khác.
Đối với suy hô hấp do suy bơm cấp, khi PaCO 2 tăng cao
đủ để gây toan hô hấp cấp mất bù cũng đòi hỏi thở máy. Mặc
dù giới hạn chính xác của pH và PaCO 2 không được xác định
rõ và quyết định thở máy phải căn cứ vào hoàn cảnh lâm sàng
cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Thở máy còn được chỉ định trong tình trạng đe dọa suy
hô hấp cấp khi diễn biến lâm sàng tiến triển ngày càng nặng
dần mặc dù đã điều trị tối đa, khi tình trạng giảm oxy máu
nghiêm trọng mặc dù đã sử dụng liệu pháp oxy qua thông khí


4

tự nhiên với FiO2 > 60% hoặc CPAP ≥ 10cmH2O thì thở máy
cần được chỉ định, quyết định thở máy lúc này có thể không
nhất thiết phải có bằng chứng về khí máu động mạch.
Ngoài nhóm chỉ định chủ yếu trong suy hô hấp cấp và
mạn, thở máy còn được chỉ định ngay cả khi không có suy hô
hấp. Đó là khi chủ động kiểm soát thông khí (gây mê, điều trị
tăng áp lực nội sọ, làm thủ thuật trong khí phế quản hoặc
lồng ngực…), các tình trạng bệnh lý tăng nhu cầu sử dụng oxy
(sốc, trụy tim mạch, suy tim trái cấp…), tình trạng mệt mỏi cơ
hô hấp (bệnh thần kinh cơ, nội tiết).
Cuối cùng, thở máy còn được chỉ định cho một số tình
trạng bệnh lý thành ngực (mảng sườn di động) nhằm ổn định
thành ngực, hội chứng ngừng thở khi ngủ và một số bệnh
thần kinh cơ có nhiều nguy cơ xẹp phổi do giảm thông khí phế
nang.
1.2.2. Cai máy thở
Tiêu chí cơ bản của hỗ trợ thông khí nhân tạo là bỏ được
máy thở cho bệnh nhân và với hầu hết bệnh nhân đây là một
quá trình đơn giản. Khoảng 75% bệnh nhân thở máy có thể
tách được khỏi sự phụ thuộc của máy thở khi giải quyết được
lý do khiến bệnh nhân cần tới sự hỗ trợ của máy thở. Một số
bệnh nhân khác có thể cần cai máy trước khi có thể cai được
máy thở. Một số nhỏ các bệnh nhân không bao giờ đáp ứng
được đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để quyết định thôi thở máy
và đây là nhóm phụ thuộc lâu dài vào máy thở.
1.2.2.1. Các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai
thở máy
Trước khi xem xét xem một bệnh nhân có các tiêu chuẩn
để quyết định ngừng hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các
thông số sinh lý cơ bản sau:

5

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai máy thở [14]


Đã xử lý được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải hỗ trợ

thông khí
 PaO2 ≥ 60 mmHg với FIO2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5 cmH2O
 Bệnh nhân có khả năng tự thở
 Tình trạng huyết động ổn định
 Điện giải đồ bình thường
 Thân nhiệt bình thường
 Tình trạng dinh dưỡng thỏa đáng
 Không có suy các cơ quan chính trong cơ thể
1.2.2.2. Các yếu tố dự đoán kết quả cai máy thành công
Hầu hết các yếu tố dự đoán kết quả cai máy thở thành
công tập trung vào khả năng đạt được hoặc duy trì được một
hay một vài thông số hô hấp đặc hiệu không may là, không có
một thông số nào có độ chính xác 100% để tiên lượng bệnh
nhân cai máy thành công. Trên thực tế, yếu tố dự đoán tốt
nhất cai máy thành công có lẽ là đáp ứng của bệnh nhân với
thử nghiệm tự thở. Một số bệnh nhân không bao giờ đáp ứng
đủ với các tiêu chuẩn cai máy chuẩn song cuối cùng lại có thể
cai máy được thành công. Trong khi một số trường hợp khác
lại không thể cai máy được cho dù đã đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn cai máy. Nói chung, cai máy thở thất bại được định
nghĩa là bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp trở lại trong vòng 48 giờ

sau khi ngừng thở máy [14].
Trước đây, hai chỉ số dùng để đánh giá sức mạnh của cơ
hô hấp là dung tích sống (VC) và áp lực hít vào tối đa (MIP).
Trong hai chỉ số nói trên, dung tích sống ít chính xác nhất do
nó đòi hỏi có sự phối hợp của bệnh nhân. MIP dự đoán kém


6

chính xác sự thành công của cai máy nhưng lại là yếu tố dự
đoán thất bại tốt nhất khi cai máy thở (≥ 15 cmH 2O). Ưu điểm
của đánh giá MIP là không phụ thuộc vào sự phối hợp của
bệnh nhân nhưng nó lại phụ thuộc vào kỹ thuật đo đạc [14].
Yếu tố dự đoán cai máy thành công chính xác nhất là chỉ
số thở nhanh nông. Chỉ số này được xác định bằng cách chia
tần số thở cho thể tích khí lưu thông tính theo lít, thể tích lưu
thông này được xác định sau khi ngừng thở máy và hỗ trợ oxy
trong vòng 1 phút. Nếu chỉ số này ≤ 100 khả năng cai máy
thành công cao, nếu chỉ số này > 100 khả năng cai máy thất
bại cao [14].
Quan sát dạng thông khí cung cấp các thông tin sâu hơn
về mức độ gắng sức mà bệnh nhân phải thực hiện trong khi
cai máy thở. Các chuyển động nghịch thường của bụng và
thành ngực, sử dụng các cơ hô hấp phụ, co kéo cánh mũi và
xuất hiện các hoạt động hô hấp xen kẽ ngực bụng là những
thông số chỉ có tình trạng gắng sức hô hấp và thường đi kèm
với dự kiến cai máy thất bại cao.
Nói chung, các phương pháp cai máy thở có thể được
chia thành 4 nhóm chính: SIMV (± PS), thông khí hỗ trợ áp lực
( PSV), CPAP, ống T. Lựa chọn phương pháp nào để cai máy

[15]? Thở máy vài giờ (ví dụ hậu phẫu, ngộ độc): thử nghiệm
tự thở trong 30 phút qua ống T, CPAP, PS. Thở máy vài ngày
(ví dụ bệnh phổi cấp tính): PS, CPAP qua NKQ. Thở máy trên 1
tuần (ví dụ bệnh thần kinh trung ương): SIMV ± PS. Thở máy
kéo dài (ví dụ bệnh thần kinh cơ): thở ống T.


7

Bất kể sử dụng phương thức cai máy nào, một nguyên tắc
chung được đưa ra là “ không được để bệnh nhân cai máy một
cách kiệt sức”.
1.2.2.4. Nguyên nhân thất bại cai máy [15]
a. Bệnh nhân tự thở yếu, không hiệu quả: bệnh chính
khiến bệnh nhân phải thở máy kéo dài chưa điều trị triệt để;
dinh dưỡng kém; bệnh lý kèm theo: suy tim, thiếu máu, sốt,
nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến thở máy, rối loạn điện
giải...; bệnh không hồi phục: chấn thương cột sống cổ…, teo
cơ hô hấp do thở máy kéo dài.
b. Tắc đờm, xẹp phổi: tăng tiết đờm do viêm phổi bệnh
viện; ho không hiệu quả do sức cơ còn yếu; xẹp phổi diện
rộng do tắc đờm; vai trò của chăm sóc điều dưỡng, xoay trở
bệnh nhân.
c. Phù thanh quản sau rút ống nội khí quản: do thở máy
thời gian dài và đặt lại ống nội khí quản nhiều lần.
d. Viêm phổi bệnh viện chưa điều trị hiệu quả.
1.2.2.5. Vấn đề về mở khí quản
Khi nào thì mở khí quản? Trong những năm 1900, do sự
phát triển của nội khí quản và vắc-xin bạch hầu, nhu cầu mở
khí quản đã giảm. Giữa năm 1970 và 1980, tắc nghẽn đường

hô hấp trên là chỉ định chủ yếu của mở khí quản. Ngày nay,
với sự phát triển của vắc-xin cho nhiễm trùng đường hô hấp
trên và sự gia tăng số lượng bệnh nhân được điều trị tại đơn vị
hồi sức cấp cứu, đặt nội khí quản thở máy kéo dài là chỉ định
phổ biến nhất của mở khí quản [16], [17].


8

Theo Rumbak MJ và cộng sự, đối với những bệnh nhân có
thời gian đặt nội khí quản dài hơn hai tuần, việc điều trị bằng
mở khí quản được ưu tiên, không chỉ để hạn chế nguy cơ tổn
thương thanh quản có liên quan đến đặt nội khí quản mà còn
giảm thời gian nằm viện, nhu cầu an thần cũng như số lượng
nhân viên y tế cần thiết để chăm sóc bệnh nhân [18]. Tuy
nhiên, trẻ em có khả năng chịu đựng thời gian đặt nội khí
quản dài hơn người lớn. Và hiện nay vẫn chưa có khuyến cáo
đồng thuận nào cho chỉ định thời gian mở khí quản cho trẻ em
thở máy kéo dài [19], [17].
Các ưu điểm của đặt nội khí quản qua thanh quản và mở
khí quản trong hỗ trợ thông khí kéo dài [20]
- Các ưu điểm của đặt nội khí quản: Luồn ống nhanh và
dễ, tránh được thủ thuật ngoại khoa, giá thành đặt ống ban
đầu thấp hơn, nguy cơ bị viêm phổi do thở máy thấp hơn.
- Các ưu điểm của mở khí quản: Dễ đặt lại canuyn nếu bị
tuột, giảm chấn thương thanh quản, loại bỏ chất tiết đường
thở tốt hơn khi hút đờm, tần suất bị tắc ống thấp hơn, ít gây
chấn thương đối với miệng, cải thiện tình trạng dễ chịu của
bệnh nhân, tiến hành vệ sinh miệng tốt hơn, cải thiện khả
năng nói của bệnh nhân, bảo toàn được chức năng của thanh

môn, động tác nuốt tốt hơn cho phép cho ăn đường miệng,
sức cản đối với dòng khí tốt hơn, khoảng chết của ống thấp
hơn, công đòi hỏi cho nhịp thở tự nhiên thấp hơn, giúp cai
máy thở thành công nhanh hơn.
1.3. Thông khí nhân tạo kéo dài
1.3.1. Định nghĩa


9

Tháng 5 năm 2005, NAMDRC, trước đây là Hiệp hội
Hướng dẫn Y học về chăm sóc hô hấp (National Association
for Medical Direction of Respiratory Care), một hội nghị với sự
tham dự của các bác sỹ xuất sắc trong việc chăm sóc hô hấp
và chăm sóc đặc biệt (Namdrc.org), đã được tổ chức, kéo dài
2 ngày về

"các phương pháp tốt nhất" liên quan đến việc

chăm sóc và quản lý bệnh nhân cần thở máy kéo dài (PMV –
Prolonged Mechanical Ventilation). Mục đích của Hội nghị là
xem xét thực trạng hiện có và đưa ra các khuyến nghị khoa
học trong việc chăm sóc và quản lý bệnh nhân thở máy kéo
dài [6].
Định nghĩa về thở máy kéo dài phụ thuộc vào nhiều yếu
tố: Cơ sở chăm sóc y tế, cán bộ chăm sóc y tế, người làm
nghiên cứu về vấn đề này. Vì thế xác định yếu tố cấu thành
nên thở máy kéo dài là việc làm có ý nghĩa. Và việc đưa ra
một định nghĩa thống nhất, áp dụng rộng rãi trên trên nhiều
cơ sở y tế là rất cần thiết để khởi đầu cho các nghiên cứu dịch

tễ học trong tương lai.
Nhiều mốc thời gian được đưa ra để định nghĩa cho thở
máy kéo dài: Thở máy từ 24 giờ, từ 2 ngày, từ 14 ngày hay từ
29 ngày. Nhưng tại Hội nghị này một định nghĩa đã được
thống nhất và sử dụng rộng rãi nhất là: “Thở máy kéo dài
được định nghĩa là thông khí nhân tạo bằng máy thở trong ít
nhất 6 giờ/ngày liên tục từ 21 ngày trở lên [6]. Tuy nhiên, định
nghĩa này được đưa ra từ năm 2005 và áp dụng cho người lớn.
Sau đó 10 năm, đã có nhiều ý kiến không đồng thuận về định


10

nghĩa này cho trẻ em, vì thế dẫn đến theo dõi, chăm sóc và
điều trị cũng như thực hiện các nghiên cứu đối với thở máy
kéo dài ở trẻ em càng có nhiều trở ngại, cần có những nghiên
cứu lớn, thiết kế nghiên cứu chặt chẽ để có một định nghĩa
cho trẻ em.
Tác giả Michael Sauthier và các cộng sự đã thực hiện một
nghiên cứu phân tích gộp vào tháng 2 năm 2016, tìm kiếm
trên Trung tâm đăng ký nghiên cứu đối chứng Corchrane (The
Cochrane Central Register of Controlled Trial) (từ năm 2000
đến tháng 2 năm 2016) và EMBASE (từ năm 2000 đến tháng 2
năm 2016) loại trừ các nghiên cứu ca bệnh, loạt bệnh mẫu
nhỏ hơn 10 bệnh nhân, các bài bình luận, bài tổng quan
không có phản biện, bằng ngôn ngữ tiếng anh. Theo đó, tác
giả tìm kiếm được 416 trích dẫn trong đó có 87 bài đạt tiêu
chuẩn với tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 34 255. Tiêu
chuẩn xác định thở máy kéo dài không thống nhất, 77% bài
xác định thở máy kéo dài dựa vào tiêu chuẩn thời gian. Tuy

nhiên, không có sự thống nhất về thời gian, nghiên cứu dùng
định nghĩa ngắn nhất là 4 ngày cho nghiên cứu thở máy cho
bệnh nhân sau mổ, bệnh nhân nội khoa thường dùng định
nghĩa với thời gian thở máy dài hơn (7 ngày hoặc 14 ngày
hoặc 21 ngày).


11

Hình 1.1. Các nghiên cứu sử dụng để định nghĩa thở máy kéo dài [21]
Trong các nghiên cứu, có một số trường hợp, bệnh nhân
được nỗ lực cai máy thở, sau đó đã được rút ống nội khí quản
nhưng thất bại (định nghĩa là cai máy ≤ 48 giờ) vì thế, những
bệnh nhân này phải thiết lập lại thở máy. Như vậy, những
trường hợp này bệnh nhân bị gián đoạn thở máy dưới 48 giờ.
Các trường hợp này vẫn được thống nhất là đủ tiêu chuẩn thở
máy kéo dài.


12

Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn định nghĩa thở máy kéo dài ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ [21]
A. Định nghĩa thở máy kéo dài cho trẻ sơ sinh có tuổi thai từ
37 tuần trở lên.
B. Các chế độ thông khí khác nhau trong định nghĩa thở máy
kéo dài.
C. Dành cho trường hợp thở máy bị gián đoạn ít hơn 48 giờ
trước 21 ngày thở máy.
Như vậy, theo nghiên cứu này, định nghĩa được thiết lập

là: “Thở máy kéo dài là thở máy từ 21 ngày trở lên, mỗi ngày
ít nhất 6 giờ (áp dụng cho từ trẻ sơ sinh có tuổi thai ≥ 37
tuần) với thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập, bao gồm
cả trường hợp thở máy bị gián đoạn ít hơn 48 giờ” [21].
1.3.2. Dịch tễ học thở máy kéo dài
Hầu hết bệnh nhân thở máy tại các đơn vị hồi sức có nhu cầu thở máy
dưới 7 ngày. Tuy nhiên, có khoảng 4 – 13% trong số họ thất bại với các biện
pháp cai máy thở và dẫn đến thở máy kéo dài [4], [22].