NGHIÊN cứu kết QUẢ nội SOI MÀNG PHỔI nội KHOA TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (836.65 KB, 59 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
CN TH HNG
Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi
dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai
CNG LUN VN THC S Y HC
HÀ NỘI – 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
CN TH HNG
Nghiên cứu kết quả nội soi màng phổi nội khoa
trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng
phổi
dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. on Th Phng Lan
HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CLVT
: Cắt lớp vi tính
DMP
: Dịch màng phổi
MBH
: Mô bệnh học
NSMP
: Nội soi màng phổi
STMP
: Sinh thiết màng phổi
TDMP
: Tràn dịch màng phổi
TDMPAT
: Tràn dịch màng phổi ác tính
TKDD
: Tràn khí dưới da
TKMP
: Tràn khí màng phổi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi 3
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi 3
1.1.2. Mô học màng phổi 3
1.1.3. Sinh lý học màng phổi 4
1.2. Các phương pháp chẩn đoán TDMP 5
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP 5
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP 6
1.3. Tổng quan về nội soi màng phổi 10
1.3.1. Lịch sử NSMP 10
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP 11
1.3.3. Kỹ thuật NSMP 12
1.3.4. Vai trò của NSMP trong chẩn đoán căn nguyên TDMP 16
1.3.5. Tình hình nghiên cứu về NSMP trên thế giới 18
1.3.6. Tình hình nghiên cứu về NSMP tại Việt Nam 19
CHƯƠNG 2 21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 22
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 28
N bệnh nhân 31
Hồi cứu 31
Tiến cứu 31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32
2.4. Xử lý số liệu 32
2.5. Đạo đức nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3 33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33
3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 33
3.1.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 33
3.1.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33
3.2.1. Tiền sử hút thuốc 33
3.2.2. Lý do vào viện 33
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 34
3.2.4. Kết quả xét nghiệm máu 34
3.2.5. Đặc điểm dịch màng phổi 34
3.2.6. Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 35
3.2.7. Siêu âm màng phổi 35
3.2.8. Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT ngực 35
3.2.9. Kết quả nội soi phế quản 35
3.3. Kết quả nội soi màng phổi 36
3.3.1. Màu sắc dịch màng phổi trên nội soi màng phổi 36
3.3.2. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 36
3.3.3. Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 36
3.3.4. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 36
3.3.5. Đặc điểm tổn thương màng phổi trên NSMP 37
3.3.6. Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 37
3.3.7. Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 38
3.3.8. Thời gian lưu sonde sau NSMP 39
3.3.9. Biến chứng của NSMP 39
CHƯƠNG 4 40
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO 41
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Bậc thang thể trạng theo Zubrod 22
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 33
Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm máu 34
Bảng 3.3: Màu sắc dịch màng phổi qua chọc hút bằng kim 34
Bảng 3.4: Số lượng bạch cầu dịch màng phổi 34
Bảng 3.5: Tình trạng vách hóa trên siêm âm màng phổi 35
Bảng 3.6: Tổn thương trên phim chụp CLVT ngực 35
Bảng 3.7: Kết quả nội soi phế quản 35
Bảng 3.8. Màu sắc dịch màng phổi trên NSMP 36
Bảng 3.9: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi 36
Bảng 3.10: Kết quả MBH nội soi sinh thiết màng phổi sau STMP bằng
kim 36
Bảng 3.11: Tổn thương trên NSMP 37
Bảng 3.12: Tổn thương trên NSMP ở bệnh nhân sau STMP bằng kim
chưa rõ căn nguyên 37
Bảng 3.13: Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 37
Bảng 3.14 : Vị trí tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở
bệnh nhân sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên 38
Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP 38
Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương trên NSMP theo nguyên nhân TDMP ở
bệnh nhân sau STMP bằng kim chưa rõ căn nguyên. 38
Bảng 3.17: Thời gian lưu sonde sau NSMP 39
Bảng 3.18: Tai biến của NSMP 39
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành...............................................4
Trên cùng là lớp tế bảo biểu mô, ở giữa là lớp dưới biểu mô gồm các sợi
võng không có mạch máu, bên dưới là lớp xơ chun nằm trong
mô liên kết bao gồm các mạch máu và mạch bạch huyết .......4
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người
Thuỵ Điển) ở Stockholm. Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường
hợp NSMP trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1
năm sau đó. Kĩ thuật được thực hiện dưới gây mê vùng và sử
dụng ống soi bàng quang. Ông cũng mô tả chi tiết toàn bộ
quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và phương pháp thổi
khí vào lồng ngực và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dây
chằng trong tràn dịch màng phổi do lao. Sau đó NSMP trở
thành 1 phần trong điều trị lao màng phổi , . Cho đến những
năm 1950, khi hóa trị liệu pháp điều trị lao ra đời thì nó ít có
vai trò và gần như bị lãng quên trong những năm 1960, 1970
.....................................................................................................10
Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng
mắt (a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b).................11
Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương
sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng
nấm, đặc trưng trong tổn thương ác tính (b)..........................14
Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng
và dịch khoang màng phổi........................................................14
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi.....................................15
Hình 2.1: Bộ nội soi màng phổi ống cứng tiêu chuẩn.................................25
Hình 2.2: Tư thế nằm nghiêng về bên lành có đệm lưng giúp cho............26
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 33
Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 33
Biểu đồ 3.3: Tiền sử hút thuốc 33
Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 33
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 34
Biểu đồ 3.6: Mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ ngực 35
Biều đồ 3.7: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên chụp CLVT ngực 35
Biểu đồ 3.8: Hình ảnh tổn thương trên NSPQ 35
Biểu đồ 3.9: Vị trí tổn thương màng phổi trên NSMP 36
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng xuất hiện dịch trong khoang
màng phổi nhiều hơn bình thường (bình thường dịch trong khoang màng phổi
có khoảng 10 -20 ml dịch giúp lá thành dễ dàng trượt trên lá tạng) và là một
hội chứng thường gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi được
chia ra gồm nguyên nhân ngoài phổi và nguyên nhân tại phổi. Những nguyên
nhân tại phổi hay gây ra TDMP là lao màng phổi, ung thư, viêm phổi. Chẩn
đoán tràn dịch màng phổi không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch
màng phổi đôi khi còn gặp nhiều khó khăn. Chẩn đoán được nguyên nhân gây
TDMP quyết định phương pháp điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân.
Những bước đầu tiên để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP hiện nay
dựa vào các xét nghiệm dịch màng phổi (DMP) và sinh thiết màng phổi
(STMP) bằng kim. STMP bằng kim là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện.
Nhược điểm là có thể không lấy được đúng vào vị trí tổn thương. Vì vậy vẫn
có khoảng 20% các trường hợp TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân
sau khi đã được xét nghiệm DMP và STMP bằng kim ,. Trong các trường hợp
không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP cần phải tiến hành nội soi màng
phổi (NSMP) để chẩn đoán. Tuy nhược điểm là một cuộc phẫu thuật có thể có
biến chứng và giá thành cao hơn STMP bằng kim nhưng NSMP có ưu điểm
rất lớn là quan sát trực tiếp tổn thương giúp lấy bệnh phẩm chính xác kể cả
nhưng vị trí mà STMP bằng kim không với tới được.
Nội soi màng phổi được tiến hành lần đầu tiên vào năm 1910 bởi Han
Jacobeus, một bác sỹ người Thụy Điển. Tại Việt Nam, nội soi màng phổi
được thực hiện lần đầu tiên bởi giáo sư Nguyễn Việt Cồ vào năm 1985. Ngày
nay NSMP ngày càng được áp dụng ngày nhiều không những trong chẩn đoán
mà còn điều trị các bệnh lý màng phổi.
NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch tiết
2
không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP bằng kim.
NSMP gồm có hai loại là NSMP nội khoa và Nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ
của video (VATS). NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗ
hoặc gây mê toàn thân. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá tạng
màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương nghi
ngờ một cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP trong
các trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90% .
Mặc dù đã xuất hiện hơn 100 năm, trên thế giới cũng đã có nhiều
nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán TDMP dịch tiết
không rõ căn nguyên cũng như đánh giá các đặc điểm về mặt đại thể và mô
bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng phổi. Ở Việt Nam cũng đã có
các nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán các trường
hợp TDMP dịch tiết chưa rõ căn nguyên, tuy nhiên các nghiên cứu ở cỡ mẫu
nhỏ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả nội soi
màng phổi nội khoa trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân
TDMP dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Nhận xét kết quả nội soi màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân
tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch
Mai.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bọc quanh phổi, gồm có lá
thành và lá tạng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng
quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới. Lá tạng lách
vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào
bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực và liên tiếp với lá tạng ở rốn
phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá
thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng (góc). Bao
gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc
hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và
lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít
vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng.
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) , nhưng
vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ
bị xẹp lại.
1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi dưới bằng kimh hiển vi quang học là màng liên
kết từ trong ra gồm 3 lớp:
- Lớp biểu mô: còn gọi là lớp trung biểu mô có cấu tạo bởi 1 lớp tế bào
4
dẹt. Nhờ lớp biểu mô này và lượng dịch nhỏ trong khoang màng phổi mà hai
lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng. Ung thư màng phổi nguyên phát
xảy ra ở lớp này.
- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và
chun mảnh nhưng không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý
lớp này bị xâm nhập bởi mạch máu và dày lên rất nhiều.
- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp
mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên
kết kém biệt hóa này sẽ liên tiếp với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với
phổi
Hình 1.1: Cấu trúc các lớp màng phổi thành
Trên cùng là lớp tế bảo biểu mô, ở giữa là lớp dưới biểu mô gồm các sợi võng
không có mạch máu, bên dưới là lớp xơ chun nằm trong mô liên kết bao gồm
các mạch máu và mạch bạch huyết .
1.1.3. Sinh lý học màng phổi
DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành. Thể
tích DMP sinh lý là 10 - 20 ml. Nồng độ protein trong DMP sinh lý khoảng 1
- 2g/dl. Sự kiểm soát dịch, các protein và các hạt trong khoang màng phổi chủ
yếu do màng phổi lá thành, nhờ có mạng bạch huyết lưu thông thẳng với
khoang màng phổi. Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu
dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành
phần DMP.
5
Sự tuần hoàn của DMP được thực hiện nhờ các cơ chế sau: hiện tượng
chênh áp từ phía áp lực cao của hệ thống mạch máu màng phổi lá thành về
phía áp lực thấp của hệ thống mạch máu màng phổi lá tạng, áp lực thẩm thấu
riêng phần DMP và tuần hoàn bạch huyết đổ về phía các lỗ bạch huyết của
màng phổi lá tạng hay của cơ hoành. Lưu lượng bạch huyết góp phần quan
trọng trong việc điều hòa lượng dịch trong khoang màng phổi. Khả năng dẫn
lưu của hệ thống bạch huyết thay đổi từ vài chục ml đến 600 ml trong 24 giờ.
Lưu lượng này bị giảm đi nhiều trong các tình trạng bệnh lý .
1.2. Các phương pháp chẩn đoán TDMP
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định TDMP
1.2.1.1. Xquang ngực
Chụp XQ lồng ngực thẳng và nghiêng là xét nghiệm ban đầu để chẩn
đoán xác định TDMP, phải chụp phim ở tư thế đứng, bao gồm phim thẳng và
phim nghiêng.
Mức độ TDMP biểu hiện bằng diện tích hình mờ tỷ trọng dịch đồng nhất ở
phía thấp, diện tích hình mờ càng lớn thì TDMP càng nhiều. Các trường hợp
TDMP ít đến vừa có hình ảnh đường cong Damoiseau là hình lõm quay bề mặt
lõm về phía trong và lên trên. Đỉnh của đường lõm hướng lên phía nách.
TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) đôi khi khó chẩn đoán. Tiêu chuẩn
chẩn đoán là sự nhô cao của vòm hoành, đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa
sang một phần ba ngoài, hình vòm hoành phẳng, không quan sát thấy các
mạch máu của thùy dưới phổi dưới vòm hoành. Nếu TDMP ở bên trái, thấy có
sự tăng khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể nách có thể thấy hình mờ đồng nhất, hình thoi ở thành bên
phía trên lồng ngực của lách.
TDMP thể trung thất thấy trung thất giãn rộng không cân xứng. Có thể là
một dải mờ chồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác ở trung
thất dưới.
6
TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó
biểu hiện như một hình dày lên. Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình
thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval
xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.
1.2.1.2. Siêu âm màng phổi
Siêu âm giúp xác định có hay không có DMP đồng thời xác định vị trí chọc
hút DMP chính xác trong những trường hợp dịch khu trú, ít, vị trí sinh thiết hay
đặt ống dẫn lưu màng phổi, phân biệt dịch và dầy dính màng phổi, ước lượng
mức độ TDMP, phân biệt giữa abcess phổi và hình dịch khu trú của màng phổi.
Đây là phương tiện đơn giản, giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ di chuyển, có thể làm
ở giường bệnh và không xâm lấn nên được ứng dụng rộng rãi.
1.2.1.3. Chụp CLVT ngực
Chụp CLVT là phương pháp hiện đại không chỉ xác định được sự xuất hiện
của dịch trong khoang màng phổi, vị trí, số lượng, tình trạng màng phổi mà còn
giúp xác định các bất thường trong lồng ngực mà không nhìn thấy được trên
Xquang thường do dịch, do cấu trúc khác che mờ như xương, tim, cơ hoành. Phân
biệt hình khí dịch thuộc nhu mô hay màng phổi. Tuy nhiên dựa vào tỷ trọng của
hình ảnh trên CT Scanner không phải luôn đủ đặc hiệu để phân biệt tổn thương
nhu mô, khối đông đặc, dịch thanh tơ, dịch mủ hay máu.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP
Dịch màng phổi được chia ra làm dịch thấm và dịch tiết để định hướng
nguyên nhân. Xác định dịch tiết hay dịch thấm là bước đầu tiên, quan trọng
trong phân tích nguyên nhân TDMP. Nếu là dịch tiết, cần phải làm thêm nhiều
xét nghiệm hơn để xác định nguyên nhân, trong khi nếu là dịch thấm, thường
là nguyên nhân ngoài phổi như suy tim, xơ gan, giảm protein máu...
1.2.2.1 Sinh hóa dịch màng phổi
- Protein DMP là một tiêu chuẩn quan trọng để phân biệt dịch thấm và
7
dịch tiết. Khi mức protein máu trong giới hạn bình thường thì TDMP với
nồng độ protein DMP dưới 30 g/L là dịch thấm, nồng độ lớn hơn 30 g/L cho
là dịch tiết. Nếu nồng độ protein lớn hơn 30 g/L được dùng làm tiêu chuẩn
duy nhất để xác loại tràn dịch, sẽ có 10% dịch tiết và 15% dịch thấm bị phân
loại sai .
- Phân biệt dịch thấm và dịch tiết theo tiêu chuẩn Light cho kết quả chính
xác và được khuyến cáo sử dụng. Tiêu chuẩn Light có độ nhạy cao (98%), độ
đặc hiệu 83% . TDMP dịch tiết khi đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn
sau, trong khi TDMP dịch thấm không đạt cả 3 tiêu chuẩn: protein
DMP/protein máu> 0,5; LDH trong DMP /LDH máu> 0,6; LDH trong DMP>
2/3 giới hạn cao nhất của giá trị bình thường LDH máu.
- Có khoảng 20% trường hợp thực sự là dịch thấm nhưng lại đủ điều kiện
dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (giả dịch tiết), xảy ra ở BN xơ gan, suy tim…
đã điều trị thuốc lợi tiểu. Trường hợp này tính hiệu số protein máu-protein
DMP, nếu hiệu số này > 31 g/L là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 31 g/L là dịch
tiết thực sự. Albumin cũng được dùng theo cách trên: khác biệt nồng độ
albumin máu và albumin DMP lớn hơn 12 g/L là dịch thấm .
- pH của DMP bình thường hơi kiềm (khoảng 7,6). Đo độ pH của DMP
(tốt nhất sử dụng máy đo khí máu động mạch) cần được chỉ định khi nghi ngờ
TDMP do viêm phổi sát màng phổi hoặc ung thư. pH < 7.3 có thể trong
nhiễm trùng / viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, lupus, lao, thủng
thực quản, ung thư có tiên lượng xấu.
- LDH tăng có thể gặp trong lao, lymphoma. LDH >1.000 UI/L có thể
gặp trong viêm mủ màng phổi, viêm khớp dạng thấp, sán lá phổi, ung thư có
tiên lượng xấu.
- Xét nghiệm định lượng adenosine deaminase (ADA) trong DMP là
phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém để chẩn đoán viêm màng phổi lao.
ADA là một enzyme có trong tế bào lympho, và nồng độ ADA trong DMP
8
tăng lên rõ rệt trong hầu hết TDMP do lao. Phân tích gộp gồm 63 nghiên cứu
trên 2796 BN viêm màng phổi lao và 5297 BN TDMP không do lao cho thấy
ADA DMP trong chẩn đoán viêm màng phổi lao có độ nhạy 92% và độ đặc
hiệu 90% . Giá trị điểm cắt được chấp nhận rộng rãi của ADA trong chẩn
đoán viêm màng phổi lao là 40 UI/L ,. Nồng độ ADA càng cao, khả năng
bệnh nhân viêm màng phổi lao càng cao. ADA tăng cao còn gặp trong viêm
mủ màng phổi. Khoảng 1/3 TDMP viêm phổi sát màng phổi và 2/3 viêm mủ
màng phổi có mức ADA vượt quá 40 UI/L. Tuy nhiên, viêm màng phổi lao và
TDMP viêm phổi sát màng phổi có thể dễ dàng phân biệt qua bệnh cảnh lâm
sàng và TDMP viêm phổi sát màng phổi có bạch cầu đa nhân ưu thế trong khi
viêm màng phổi lao có lympho ưu thế. Các nguyên nhân ADA DMP cao ít
phổ biến hơn như bệnh ác tính (5%, đặc biệt là u lympho), bệnh nhiễm trùng
(bệnh brucella, sốt Q) và bệnh mô liên kết như viêm khớp dạng thấp,.
- Gamma interferon tăng rất hữu ích giúp phân biệt TDMP do lao và
không do lao. Điểm cắt của gamma-interferon trong chẩn đoán viêm màng
phổi lao là >140 pg/mL. Tương tự ADA, nồng độ gamma-interferon đôi khi
tăng trong ung thư và viêm mủ màng phổi. Kết hợp tối ưu độ nhạy và độ đặc
hiệu trong chẩn đoán TDMP do lao là 93% cho ADA và 96% cho gammainterferon. Do ADA có lịch sử thành công trong chẩn đoán viêm màng phổi
lao và thực tế xét nghiệm này đơn giản và ít tốn kém hơn gamma-interferon,
nên ADA được ưa chuộng hơn.
1.2.2.2. Công thức tế bào dịch màng phổi
- Số lượng tế bào và thành phần tế bào cũng có thể giúp thu hẹp chẩn
đoán phân biệt. Dịch thấm thường có bạch cầu dưới 1000/mm 3 (20% trường
hợp dịch thấm có bạch cầu trên 1000/mm3 ). Dịch tiết thường có bạch cầu trên
1000/mm3 (nhưng không phải luôn luôn). Nếu bạch cầu trên 10000/mm 3
thường do TDMP viêm phổi sát màng phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy
9
cấp, nhồi máu phổi. Nếu bạch cầu trên 50.000/ mm3 và tăng bạch cầu trung
tính thường là tràn mủ màng phổi. Bạch cầu trung tính ưu thế (hơn 50%) thể
hiện một quá trình cấp tính ảnh hưởng đến màng phổi, có thể gặp trong
TDMP viêm phổi sát màng phổi, mủ màng phổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi,
lao giai đoạn sớm. Tế bào đơn nhân ưu thế thể hiện một diễn tiến mạn tính. Tế
bào lympho nhỏ ưu thế (>50%) thì nhiều khả năng bệnh nhân bị viêm màng
phổi lao (khoảng 95% trường hợp), lymphoma (2/3 trường hợp), bệnh
sarcoid, viêm khớp dạng thấp. Tăng bạch cầu ái toan (>10%) 2/3 trường hợp
do có khí hoặc máu trong màng phổi, nấm, ký sinh trùng, do thuốc, ung thư,
TDMP amiăng lành tính.
1.2.2.3. Vi sinh
Xét nghiệm vi trùng học: Nhuộm Gram và cấy DMP được thực hiện cả
trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
1.2.2.4. Tế bào học dịch màng phổi
Phân tích tế bào học rất quan trọng nếu nghi ngờ ung thư, phân tích dương
tính trong 60% bệnh nhân ung thư. Nếu mẫu đầu tiên âm tính, cần thử thêm mẫu
thứ hai vì phân tích 2 mẫu làm tăng rõ rệt cơ hội chẩn đoán ung thư .
Ngày nay, để tăng cơ hội bắt được tế bào bất thường, người ta sử dụng
kỹ thuật khối tế bào (Cellblock). Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào là tập
trung được nhiều tế bào hơn trên những vi trường nhỏ hơn, theo đó có thể cắt
được nhiều tế bào hơn trên một mặt phẳng, có khi thu được cả những mảnh
mô nhỏ. Quan sát được nhiều mảnh cắt khác nhau của cùng một mẫu tế bào,
đồng thời có thể nhuộm được nhiều phương pháp khác nhau, kể cả nhuộm
hoá mô miễn dịch với nhiều dấu ấn khác nhau khi cần.
1.2.2.5. Sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi có thể thực hiện bằng sinh thiết màng phổi bằng
kim hoặc thông qua nội soi màng phổi.
- Sinh thiết màng phổi bằng kim: Sinh thiết màng phổi bằng kim qua da
10
được chỉ định trong trường hợp TDMP dịch tiết mà phân tích DMP chưa chẩn
đoán được nguyên nhân, nghi ngờ TDMP do lao hay ung thư. Sinh thiết màng
phổi bằng kim là cách phổ biến nhất để chẩn đoán viêm màng phổi lao trong
50 năm qua. Chứng minh u hạt trong màng phổi thành giúp chẩn đoán viêm
màng phổi lao. Một số bệnh khác như nấm, bệnh sarcoid, viêm màng phổi
dạng thấp có thể gây viêm màng phổi u hạt, nhưng hơn 95% bệnh nhân viêm
màng phổi u hạt là do lao . Nếu không thấy u hạt trên mẫu sinh thiết, các mẫu
sinh thiết nên được nhuộm soi AFB và cấy vi trùng lao.
- Nội soi màng phổi vừa có thể quan sát được đại thể khoang màng phổi, bề
mặt màng phổi, dịch trong khoang màng phổi, vừa có thể lấy bệnh phẩm là màng
phổi làm giải phẫu bệnh. Nội soi màng phổi được chỉ định khi nghi ngờ lao màng
phổi hay các bệnh lý ác tính mà kết quả sinh thiết màng phổi bằng kim chưa tìm ra
nguyên nhân. Qua nội soi màng phổi, các bác sĩ cũng có thể tiến hành một số thủ
thuật điều trị như: cắt bóng khí, gỡ dính, gây dính màng phổi...
1.3. Tổng quan về nội soi màng phổi
1.3.1. Lịch sử NSMP
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus (người
Thuỵ Điển) ở Stockholm. Năm 1910, ông đã báo cáo 2 trường hợp NSMP
trong số 35 ca được thực hiện NSMP và theo dõi 1 năm sau đó. Kĩ thuật
được thực hiện dưới gây mê vùng và sử dụng ống soi bàng quang. Ông
cũng mô tả chi tiết toàn bộ quá trình: tư thế bệnh nhân, vị trí soi và phương
pháp thổi khí vào lồng ngực và cũng mô tả kĩ phương pháp cắt dây chằng
trong tràn dịch màng phổi do lao. Sau đó NSMP trở thành 1 phần trong
điều trị lao màng phổi , . Cho đến những năm 1950, khi hóa trị liệu pháp
điều trị lao ra đời thì nó ít có vai trò và gần như bị lãng quên trong những
năm 1960, 1970
11
(a)
(b)
Hình 1.2: NSMP ống cứng, quan sát khoang màng phổi trực tiếp bằng mắt
(a); NSMP ống mềm quan sát bằng video (b)
Từ năm 1980 đến 1990 người ta thấy có một sự bùng nổ các công trình
về chẩn đoán TDMP do lao, TDMP do ung thư hay TKMP bằng kỹ thuật
NSMP. Từ những năm 1980 đến nay người ta đã phát triển những dụng cụ và
phương pháp mới để NSMP.
Người ta phân chia NSMP ra thành hai loại NSMP nội khoa (Medical
thoracoscopy/pleuroscopy) và phân biệt với NSMP ngoại khoa hay nội soi
lồng ngực phẫu thuật có hỗ trợ của video (video-assisted thoracoscopic
surgery: VATS). Đặc điểm của nội soi màng phổi nội khoa là được tiến hành
bởi bác sĩ nội khoa chuyên ngành hô hấp, được thực hiện tại phòng có trang bị
ống soi, không nhất thiết phải trong phòng mổ, có thể có từ 1 đến 2 lỗ vào
thăm dò khoang màng phổi và bệnh nhân được gây tê tại chỗ hoặc gây mê
vừa phả với mục tiêu chủ yếu là để chẩn đoán. Trong khi đó nội soi lồng ngực
phẫu thuật có hỗ trợ của video (VATS) là một quy trình phẫu thuật riêng biệt
được tiến hành bởi các bác sĩ ngoại khoa trong phòng mổ, có thể có nhiều hơn
2 lỗ vào vì cần phải có nhiều không gian để thao tác phức tạp hơn và bệnh
nhân được gây mê toàn thân và thông khí một phổi nhằm phục vụ cho các
mục đích điều trị ,,.
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
12
Chỉ định ,
- NSMP chẩn đoán:
+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá giai đoạn của ung thư phổi hoặc UT trung biểu mô.
+ Đánh giá TKMP.
- NSMP điều trị:
+ Gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
(TDMPAT).
+ Gây dính màng phổi trong điều trị TDMP lành tính nếu DMP
nhiều và tái phát nhanh.
+ Tràn mủ giai đoạn sớm.
+ TKMP tự phát thứ phát hoặc TKMP tự phát nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định , ,
- Chống chỉ định tuyệt đối :
+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được.
+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau
+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân ho nhiều không kiềm chế được (với NSMP vô cảm
bằng gây tê tại chỗ).
+ Bệnh nhân không thể nằm trên mặt phẳng trong 1 giờ.
+ Tình trạng tim mạch và huyết động không ổn định
+ Tăng áp lực động mạch phổi
+ Thể trạng suy kiệt
1.3.3. Kỹ thuật NSMP
Chuẩn bị bệnh nhân
Trước khi tiến hành NSMP bệnh nhân phải được chụp XQ phổi chuẩn,
13
chụp cắt lớp ngực nếu có điều kiện, các xét nghiệm chuẩn bị mổ.
Một ngày trước khi NSMP, tiến hành hút tháo DMP bên định NSMP (với
bệnh nhân có TDMP số lượng lớn). Hoặc bơm hơi hoặc dịch natriclorua 0,9%
vào màng phổi (với bệnh nhân TDMP ít, có dính màng phổi), lượng khí bơm
vào khoảng 300-500ml, và 500 – 1000ml đối với dịch. Sau đó chụp lại XQ
phổi để kiểm tra lại kích thước dịch, hoặc khí trong khoang màng phổi.
Chuẩn bị dụng cụ
-
Ống NSMP, camera, nguồn sáng nối với màn hình và ống nội soi.
-
Các dụng cụ dùng trong NSMP: Đầu đốt điện, hệ thống hút và các
ống hút, trocar, kìm sinh thiết.
-
Các dụng cụ khác: Bơm kim tiêm, ống dẫn lưu khoang màng phổi...
Kỹ thuật NSMP
Boutin C (1991) đã mô tả khá tỷ mỉ soi màng phổi với một cửa vào cùng
với các hình thái nội soi bình thường và các hình thái tổn thương như viêm
màng phổi không đặc hiệu và các tổn thương đặc hiệu, đồng thời mô tả kỹ
thuật soi với 2 cửa vào để cắt dây chằng, sinh thiết màng phổi và phổi. Trong
một số trường hợp sử dụng laser để làm đông khô màng phổi hoặc phổi. Ngày
nay NSMP có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video.
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổi
được mở rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc hút màng phổi kiểm tra
trước. Dối với TDMP khu trú, cần siêu âm kiểm tra trước để đánh dấu vị trí
chọc. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường nách giữa,
vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đưa ống soi
ở giữa lồng ngực đường nách sau. Sau khi đưa ống soi vào khoang màng phổi
chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có thể
kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp.
Hình ảnh đại thể trên NSMP
Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn
bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương
14
sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dây
chằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết.
(a)
(b)
Hình 1.3: Hình ảnh màng phổi bình thường, nhìn xuyên qua là xương
sườn, mạch máu trong màng phổi lá thành (a); u sùi dạng nấm, đặc trưng
trong tổn thương ác tính (b).
Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng phổi
do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thương hạt nhỏ
trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu
.
Hình 1.4: Hình ảnh viêm màng phổi với xơ dính giữa lá thành và lá tạng
và dịch khoang màng phổi.
Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư
màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả
15
dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng. Màng phổi cũng có thể dày
dính, vách hóa.
Hình 1.5: Hình ảnh tổn thương di căn màng phổi
Quan sát đại thể qua nội soi màng phổi có thể đánh giá sơ bộ và định
hướng nguyên nhân dựa vào việc nhận dạng tổn thương qua việc phân loại
thành 2 nhóm tổn thương. Tuy nhiên để chính xác nhất thì cần phải đọc kết
quả mô bệnh học tổn thương.
+ Nhóm tổn thương đặc hiệu:
Là những tổn thương có những tính chất sau:
- Xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân bị TDMPAT.
- Có hình ảnh gợi ý tính chất ác tính.
Nhóm tổn thương này gồm có:
U dạng tròn, nhẵn
U dạng quả dâu
U sùi lan toả
Mảng sùi lan toả
Tổn thương nốt đa dạng
+ Tổn thương không đặc hiệu:
Là những tổn thương xuất hiện ở cả TDMPAT lẫn TDMP do lao hoặc
tràn mủ màng phổi.
Hạt nhỏ rải rác
