ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm điều TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI và mở tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DANH THÀNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
VÀ MỞ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Dương Trọng Hiền

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)

BCL

Bờ cong lớn

BCN

Bờ cong nhỏ

BMI

Body Mass Index

BN

Bệnh nhân

CHT

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CLVT

Cắt lớp vi tính (CT scan)

DD, TBDD

Dạ dày, toàn bộ dạ dày

ĐM, TM

Động mạch, tĩnh mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

HA

Huyết áp

HMV

Hẹp môn vị

HHNSTH

Hiệp hội nội soi tiêu hóa

IARC

International Agency for Research Cancer

JRSC

Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứu ưng thư Nhật Bản)

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

LADG

Laparoscopic-assisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)

MBH

Mô bệnh học

PET

Positron emission tomography

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTV

Phẫu thuật viên

SANS

Siêu âm nội soi

STTT

Sinh thiết tức thì

TBTM

Tai biến trong mổ


TBDD

Toàn bộ dạ dày

TNM

Tumer node metasstasi

UICC

Union for International Cancer Control
(Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UT

Ung thư

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTBMDD

Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD

Ung thư dạ dày

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC
...........................................................................................................................4
MỤC LỤC........................................................................................................5
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................6

PHỤ LỤC.........................................................................................................6
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................7
DANH MỤC BẢNG........................................................................................7
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................4
1.1. Giải phẫu dạ dày..........................................................................................................4
1.1.1. Vị trí và liên quan.................................................................................................4
1.1.2. Hình thể của dạ dày..............................................................................................4
1.1.3. Mạch máu của dạ dày..........................................................................................5
1.1.4. Thần kinh của dạ dày............................................................................................6
1.1.5. Bạch huyết dạ dày trong ung thư dạ dày [6], [8], [9], [19]..................................6
1.2. Phân loại Giải Phẫu Bệnh và giai đoạn UTDD.........................................................12
1.2.1. Phân loại đại thể.................................................................................................12
1.2.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [9], [19]...............12
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày............................................................13
1.3. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD........................................................16
1.3.1. Chẩn đoán UTDD...............................................................................................16
1.3.2. Điều trị phẫu thuật UTDD..................................................................................18
1.3.3. Điều trị UTDD bằng hóa chất [9].......................................................................21
1.3.4. Điều trị UTDD bằng xạ trị [9]............................................................................22
1.3.5. Điều trị UTDD bằng miễn dịch [9]....................................................................22
1.4. Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị UTDD..............................................................22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU................................................................................................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................26
- Bệnh nhân UTDD không thuộc nhóm UT biểu mô hoặc không có giải phẫu bệnh.. 26
- Bệnh nhân phẫu thuật thăm dò, phẫu thuật tạm thời không cắt dạ dày.....................26

- Bệnh nhân UTDD mổ lại của tuyến dưới, bệnh viện khác........................................26
- Bệnh nhân UTDD có tiền sử dùng hóa chất, tia xạ trước mổ....................................26
- Bệnh nhân UTDD thuộc nhóm mổ cấp cứu...............................................................26
2.3. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................26


2.3.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu..............................................................................27
Mẫu toàn bộ..................................................................................................................27
2.3.3. Các nội dung nghiên cứu....................................................................................27
2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu......................................................................................31
2.5. Đạo đức nghiên cứu...................................................................................................31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................32
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [9]..........................7
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) [9].........9
Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u...............................................................16

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962)....................................12
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000.......................................13

Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD............13
Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD...........................................14
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM (AJCC/UICC (7th edit). 14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư (UT) phổ biến ở
nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Số lượng bệnh nhân mắc mới ngày
một tăng.Theo cơ quan nghiên cứu UT quốc tế IARC (GLOBOCAN 2012), UTDD
mới mắc được ước tính 952.000 trường hợp, chiếm 6,8% tổng số và ước tính số
người chết cả thế giới: nam 468.900 ca, nữ 254.100 ca [1],[2],[3]. Theo gánh nặng
thế giới của UT năm 2013, đã có 984 000 trường hợp mắc bệnh UTDD và 841 000
ca tử vong với 77% ở các nước đang phát triển và 23% ở các nước phát triển [4]. Và
sang năm 2015, đã có 1.3 triệu (1.2-1.4 triệu) trường hợp mắc bệnh UTDD và
819.000 (95% UI, 795 000-844 000) ca tử vong trên toàn thế giới [5]. Ở Việt Nam
mỗi năm có khoảng 14.230 BN mắc mới và có khoảng 12.900 BN chết do căn bệnh
UTDD. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 16,3/100.000 dân. Tỷ lệ mắc và
chết do UTDD đứng vị trí thứ 3 ở nam, sau UT phế quản, gan; mắc đứng vị trí thứ 5
ở nữ sau UT vú, phế quản, gan, cổ tử cung và tử vong đứng thứ 4 sau UT phế quản,
gan và vú. Tỷ lệ mắc cũng có sự khác biệt giữa các vùng miền trong nước [1],[2],
[3].
Việc tầm soát và chần đoán bệnh ở giai đoạn sớm là rất quan trọng. Ngày nay
với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, siêu âm nội soi và các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh khác đã giúp chẩn đoán UTDD sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh thay đổi.
Bệnh gồm hai loại theo sự phát sinh của tế bào: UT biểu mô (UTBM) và không phải
UT biểu mô. UTBM là loại ác tính phổ biến nhất, chiếm 90% - 95% trong số các
loại UTDD và được nghiên cứu nhiều [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].
Phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu khi khối u

vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị... được
xem là những phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và
giai đoạn bệnh mà có chỉ định cụ thể [8],[6],[9],[10],[11]. Khi phẫu thuật UTDD là
"phẫu thuật triệt căn" thì phải có đủ các tiêu chuẩn sau: cắt bỏ một phần hay toàn
bộ dạ dày mà diện cắt trên và diện cắt dưới không còn tổ chức ung thư,lấy bỏ toàn
bộ hệ thống bạch huyết di căn, lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn. Đây là việc
làm cần thiết vì nó góp phần làm tăng thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh
nhân bị UTDD [8],[6],[9],[13].


2

Trước những năm 1990, phẫu thuật UTDD bằng mổ mở rất phát triển. Từ 1987,
Philip Mouret công bố ca cắt túi mật nội soi đầu tiên bằng PTNS, sau đó đã ứng dụng
trên nhiều lĩnh vực và đạt nhiều thành tựu mới trong phẫu thuật, kể cả UTDD. Kitano,
phẫu thuật viên người Nhật Bản, đã đi tiên phong áp dụng PTNS điều trị UTDD sớm
vào năm 1991[14].Tiếp sau ông, một loạt các tên tuổi khác như Azagra, Adachi,
Uyama…cũng thực hiện PTNS cho UTDD tiến triển và đã tiến hành so sánh hai
phương pháp mổ UTDD ở giai đoạn sớm [15]. các trung tâm phẫu thuật nội soi lớn trên
thế giới áp dụng PTNS điều trị UTDD và đã chuẩn hóa về mặt kỹ thuật, chỉ định phẫu
thuật cho các giai đoạn bệnh, có nhiều công trình đã công bố, đặc biệt Nhật Bản và Hàn
Quốc, những nơi có tỷ lệ mắc khá cao [8].
Tại Việt Nam, năm 2004, PTNS mới áp dụng để điều trị cho bênh nhân UTDD.
Trịnh Hồng Sơn (2007) đã công bố kết quả bước đầu cắt dạ dày với nội soi hỗ trợ trong
điều trị UTDD [16]. PTNS cắt dạ dày trong bệnh lý ung thư đã được thực hiện ở các
trung tâm lớn: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Chợ Rãy,
bệnh viện 108…đã có nhiều công trình được công bố [17], [18] .việc chỉ định PTNS
cắt dạ dày và nạo vét hạch ngày càng mở rộng nhưng chỉ được thực hiện ở các bệnh
viện chuyên khoa [9], [10], [11], [19], [20], [21]...
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng PTNS điều trị UTDD giai đoạn sớm có

những thuận lợi về mức độ an toàn, làm sạch ung thư, ít xâm hại và kết quả tương
đương về tỉ lệ sống 5 năm so với mổ mở [9], [10], [19], [20],[22]…Các nghiên cứu
về PTNS điều trị UTDD tiến triển, vẫn còn những bàn cải về phẫu thuật theo đúng yêu
cầu về mặt ung thư. Gần đây, trên thế giới có nhiều báo cáo so sánh giữa PTNS
hỗ trợ và phẫu thuật mở điều trị UTDD tiến triển cho kết quả khả quan về tính an toàn,
khả thi, mức độ làm sạch ung thư [10], [23], [24] ,[25] [26] và tỉ lệ tái phát không
khác biệt giữa 2 nhóm [19], [27], [28], [29], [30]…
Trước sự thay đổi về đặc điểm khối u, tính chất ung thư, chẩn đoán bệnh và
phương pháp điều trị phẫu thuật chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá
kết quả sớm điều trị ung thư dạ dày bằng phẫu thuật nội soi và mở tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức ", Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ tai biến, biến
chứng, tử vong và khả năng làm sạch ung thư của PTNS so với mổ mở điều trị
UTDD.


3

Mục tiêu:
1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân
UTDD được điều trị bằng PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt
Đức
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân UTDD
PTNS và mở tại Bệnh Viện Hữu Nghi Việt Đức.


4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu dạ dày
1.1.1. Vị trí và liên quan

Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trái
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm
hoành như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim. Thành trước dạ dày liên quan
với thùy gan trái.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam
giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau:
+ Phần đáy - tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn
vào nên ít di động.
+ Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó dạ dày có liên
quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và thượng thận trái.
+ Phần ống môn vị: nằm tựa trên mạc treo kết tràng ngang, qua đó liên quan
với góc tá hổng tràng và các quai hổng tràng trên.
- Bờ cong bé: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ cong
vị bé và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng,
động mạch thân tạng và đám rối tạng.
- Bờ cong lớn:
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc cung
cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận và hệ thống
bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố thuận lợi cho những
khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế cận. Những cơ quan
thường gặp là thực quản, kết tràng, tụy, gan, lách... Đồng thời, khối u ở các cơ quan
khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp hoặc lan theo đường bạch huyết
đến dạ dày.
1.1.2. Hình thể của dạ dày
Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong vị bé và hai đầu:

tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia thành 5 phần:
- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản và
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín
mà chỉ có nếp niêm mạc.


5

- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với
thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy
trên phim X quang.
- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong vị bé.
- Phần môn vị gồm có hai phần:
+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Ở giữa môn vị là
lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1
1.1.3. Mạch máu của dạ dày
* Động mạch
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong vị bé
Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:
+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc
mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong vị bé, chia thành hai nhánh
trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong vị bé, để nối với hai nhánh tương ứng
của động mạch vị phải.
+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống
gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong vị bé thì chia

làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái.
- Vòng mạch bờ cong vị lớn
Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên.
+ Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là một nhánh của
động mạch gan chung. Động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái, song song với bờ
cong vị lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái.
+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từ
một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dưới song song
với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động
mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận
cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau.
- Các động mạch vị ngắn
Tách ra từ động mạch lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên
bờ cong vị lớn.


6

- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
+ Nhánh thực quản, tách ra từ động mạch vị trái, đi ngược lên phía thực quản
cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây chằng vị
hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
* Tĩnh mạch
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé
+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân tĩnh
mạch cửa.
+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên ủy
của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổ vào thân

tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn
+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tá
tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch lách.
- Các tĩnh mạch vị ngắn
Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách
1.1.4. Thần kinh của dạ dày
- Thần kinh lang thang:
Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều
nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra:
+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của
mạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt động
vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng.
+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch
vị trái đến đám rối tạng.
- Thần kinh giao cảm
Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các
hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản. Các sợi
thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần kinh lang thang.
1.1.5. Bạch huyết dạ dày trong ung thư dạ dày [6], [8], [9], [19]
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu thuật điều
trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm tăng đáng kể
thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [6], [8], [9]. Chính vì vậy các nhà giải
phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ
về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày.


7

Năm 1900, Cuneo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD qua
hệ bạch huyết và áp dụng sự hiểu biết này trong điều trị UTDD.
Năm 1932, Rouvier đưa ra sơ đồ bạch huyết của dạ dày, hệ bạch huyết của dạ
dày và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể
các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng dạ dày. Điều đó có ý nghĩa rất lớn
cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạ
dày có khối u
 Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
• Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành dạ
dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi, người
ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông nối giữa
nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều trường hợp ung thư ở
bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan trong UTDD. Có tới 64% các
trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh
động mạch gan mà đổ về chuỗi vị trái [9].

Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả [9]
• Chuỗi gan:
Chuỗi gan thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần
ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm ĐM gan chung
và ĐM gan riêng, nhóm ĐM vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm ĐM vị mạc nối phải,
nhóm ĐM môn vị và nhóm tá - tụy.
• Chuỗi lách:
Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2 cm phía trên
bờ cong lớn. Chuỗi này gồm 4 nhóm: Nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng


8

vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Có tới 80% các trường hợp bạch
huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách. Đường di căn chủ
yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch
vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với chuỗi hạch vị mạc nối phải.
Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách sắp xếp này chỉ mang tính
định khu. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của DD đã có những thay đổi
theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật.[6], [9].
Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan đến hệ bạch huyết vùng lân cận
như [31]:
- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ nối
thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày. Điều này giải thích khả năng
di căn hạch ở trung thất của UTDD.
- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tá tràng,
nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày xuống tá tràng.
Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không xâm nhập xuống
hành tá tràng.
 Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)
Quan điểm chia các hạch bạch huyết dạ dày thành nhóm theo vị trí giải phẫu
đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội nghiên cứu
UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) đã đánh
số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định các nhóm cần được nạo vét
trong mổ tùy theo vị trí khối u ở dạ dày. Năm 1998, một năm sau khi JRSGC
chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản – JGCA (Japanese Gastric Cancer
Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về phân loại UTDD của Hội được xuất bản.
Trong đó, JGCA đã chia các nhóm hạch chi tiết hơn như sau [32]:
Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ.
Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn ( 4sa: Vị ngắn, 4sb: Vị mạc nối trái)

Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.
Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung ( 8a: Gan chung trước, 8b:
Gan chung sau)
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng.
Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách (11p: Lách gần, 11d: Lách xa)
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan(12a: Gan tá
tràng trái, 12p: Gan tá tràng sau,12b: gan tá tràng phải).


9

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng trên(14v: Tĩnh mạch
treo tràng trên, 14a: Động mạch mạc treo tràng trên).
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.
16a1 - Xung quanh động mạch chủ bụng ở khe hoành.
16a2 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng tới bờ
dưới tĩnh mạch thận trái).
16b1 - Xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ dưới của tĩnh mạch thận trái đến bờ
trên động mạch mạc treo tràng dưới).
16b2- Các hạch xung quanh động mạch chủ bụng (từ bờ trên của động mạch mac
treo tràng dưới đến chỗ chia đôi của động mạch chủ).
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:
Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn.
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động
mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động mạch gan chung.

Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở vùng
cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.
Sự mô tả và qui định một cách có hệ thống vị trí các nhóm hạch quanh dạ
dày do Hiệp hội Nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đề xuất đã giúp cho việc
chuẩn hoá phẫu thuật nạo vét hạch cũng như trao đổi dễ dàng thông tin và đã được
nhiều người chấp nhận [9] (Hình 1.2).

Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật Bản (1995) [9]


10

Ngoài ra theo Kodama (Nhật Bản) còn phân định mối liên quan giữa vị trí ung
thư nguyên phát và các chặng hạch bạch huyết cùng 16 nhóm vùng như sau [33]
Chặng di căn
Vị trí
Ung thư 1/3 dưới
(hang môn vị)
Ung thư 1/3 giữa
Ung thư 1/3 trên
(tâm phình vị)
Toàn bộ dạ dày

N1
3,4,5,6
3,4,5,6,1

N2

N3

N4

1,7,8,9 2,10,11,12,13,14

15,16

7,8,9,10,2,11

12,13,14

15,16

1,2,3,4 5,6,7,8,9,10,11

12,13,14

15,16

13,14
D3

15,16
D4

1,2,3,4,5,6
D1

7,8,9,10,11,12
D2

- Các chặng được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 tương đương với nhóm hạch
gần và nhóm hạch xa. N1:di căn chặng gần nhất. N2: đã vượt qua chặng gần nhất.
N3: di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian. N4: di căn dọc động mạch chủ bụng
và động mạch đại tràng giữa.
- Mỗi loại tương đương với kiểu phẫu thuật nạo vét (D: Dissection). Nạo vét
D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này dựa trên tần xuất hạch xâm
lấn tuỳ thuộc vào vị trí của ung thư. Định nghĩa hạch gần và hạch xa khác nhau tuỳ
thuộc vào khu trú của vị trí ung thư chứ không theo đúng nghĩa chữ "gần" và "xa".
Cũng vậy, nạo vét D1, D2 hoặc D3 không phải là tương ứng hoàn toàn với các
chặng 1 (nhóm 1 đến 6), chặng 2 (nhóm 7 đến 11), chặng 3 (nhóm 12 đến 16) mà
tuỳ thuộc vào vị trí ung thư ở 1/3 trên, giữa hay dưới.
 Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch [9], [19]
- Vét hạch D1: Nạo vét hạch D1 là tiêu chuẩn bắt buộc của qui định mổ
chuẩn đối với UTDD ở các nước phương Tây. Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy
các nhóm hạch từ 1- 6. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán
phần hay toàn bộ), lấy hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái, ĐM vị
mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô mỡ bám
quanh các mạch này.


11

- Vét hạch D2: Nạo vét hạch D2 không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán
phần hay toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn + nhỏ, lấy toàn bộ các hạch nhóm N2 (được
định nghĩa tùy theo vị trí của u ở dạ dày).
- Nạo vét hạch D3: Là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa của dạ
dày. Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này nữa. Vì
người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà đã bị u xâm lấn
thì coi như đã bị di căn xa, trong khi đã cắt dạ dày với nạo vét hạch D3 lại có nguy

cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại không được chứng minh.
- Nạo vét hạch D4: Là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ, TM
chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.
 Tiến triển tự nhiên của ung thư dạ dày [10], [8], [34]
Từ tổn thương ban đầu tại khối u ở dạ dày, các tế bào UT phát triển, lan tràn
theo hai hướng:
- U phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành dạ dày, tới thanh mạc sau đó
lan ra các tổ chức xung quanh liền kề với dạ dày. Giai đoạn muộn xâm lấn vào mạc
nối, cuống gan, mạc treo đại tràng – đại tràng ngang, cuống lách, tụy hoặc cơ hoành.
- Tế bào UT gieo rắc đi xa theo đường bạch huyết, đường máu và khoang tự
nhiên gây các tổn thương di căn:
+ Tế bào UT lan tràn theo đường bạch huyết gây di căn hệ thống hạch bạch
huyết xung quanh dạ dày. Đôi khi có hiện tượng di căn nhảy cóc biểu hiện di căn hạch
chặng 2, 3 ngay mà chưa có sự di căn ở chặng 1. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn
(2001): có 5-7% hạch di căn nhảy cóc không theo thứ tự các chặng trên [6].
+ Gieo rắc đi xa theo đường máu đến các cơ quan trong cơ thể như gan, phổi,
màng bụng ... gây các tổn thương thứ phát.
+ Tế bào UT tự rơi vào trong ổ bụng hoặc theo vết mổ đi vào gây di căn lan
tràn phúc mạc. Rơi xuống buồng trứng, di căn tạo thành u Krukenberg [35]. Rơi
xuống túi cùng Douglas, di căn tại túi cùng. Theo nhiều nghiên cứu thì UTDD xâm
lấn thanh mạc có tỷ lệ lớn xuất hiện tế bào UT gieo rắc vào ổ bụng [36], [37], [38].


12

1.2. Phân loại Giải Phẫu Bệnh và giai đoạn UTDD
1.2.1. Phân loại đại thể
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong đó
cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa (HHNSTH) Nhật Bản (1962), được
bổ sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng.Theo phân loại này, tổn

thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ típ 0 đến típ V và là cách phân loại đầy đủ
nhất (bảng 1.1).
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962)

Típ 0

Típ I
Típ II
TípIII
TípIV
Típ V

U khu trú ở niêm mạc (n/m), hạ n/m và chia thành các nhóm nhỏ
Tip lồi, u dạng polip, dạng cục, nhú nhung mao phát triển và nổi lên
tip 0I
trên n/m
Phẳng gồ, phát triển ở n/m, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với n/m
tip 0IIa
xung quanh
Phẳng dẹt, phát triển ở n/m, mảng nhỏ, chắc, phẳng so với n/m
tip 0IIb
xung quanh
Phẳng lõm, lõm nông so với n/m xung quanh, bề mặt xước, dịch
tip 0IIc
phù bao phủ
tip 0III Tip loét, ổ loét có độ sâu khác nhau
Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày
Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nền ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có thể có
xước nông
Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với n/m bên cạnh, đáy xâm lấn thành dạ dày

Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới không rõ,thành dạ dày cứng,
lòng hẹp
Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn:
Típ 0 Là các tổn thương UT ở giai đoạn sớm, u có kích thước ≤ 3cm, giới
hạn ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, chưa xâm lấn vào lớp cơ.
Típ I - Típ V: Là các tổn thương ở giai đoạn tiến triển. U thường có kích
thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc và
xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn hạch.
1.2.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [9], [19]
Đây là cách phân loại mới nhất bao gồm cả phân loại của Lauren và có bổ sung
thêm típ mô học carcinoma tế bào nhỏ vào bảng phân loại của WHO và các típ MBH


13

được mã hoá. Vì vậy, phân loại này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học
và dễ áp dụng, thuận tiện cho việc trao đổi thông tin giữa các cơ sở với nhau.
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
Típ mô học

Mã số

Típ mô học

bệnh
Tân sản nội biểu mô- u tuyến
8140/0 Carcinoma tế bào nhẫn
Carcinoma

8140/3 Carcinoma tuyến vảy
Típ ruột
8140/3 Carcinoma tế bào vảy
Típ lan toả
8144/3 Carcinoma tế bào nhỏ
Carcinoma tuyến nhú
8260/3 Carcinoma không biệt hoá
Carcinoma tuyến ống nhỏ
8211/3 Các loại khác
Carcinoma tuyến nhầy
8480/3 Carcinoid (u nội tiết BH cao)
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày

Mã số
bệnh
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
8020/3
8240/3

Phân loại TMN của UICC [9], [19], [39], [40].
Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh UTDD được công nhận và sử dụng rộng
rãi nhất trên toàn thế giới hiện nay là hệ thống TNM của AJCC/UICC với bản sửa
đổi mới nhất hiện nay là bản được công bố lần thứ 7 (7 th edition, 2009) năm 2009,
có hiệu lực từ 2010, (bảng 1.3, bảng 1.4, bảng 1.5).
Lý do cần sửa đổi:
• Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu.
• Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về xếp

loại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày).
Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th:
• Dễ áp dụng trên thực tế.
• Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
TX

Không thể xác định u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Carcinoma tại chỗ: u ở lớp biểu mô, không xâm lấn vào lớp cơ niêm

T1

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (muscularis mucosae) hoặc lớp dưới niêm mạc


14

T1a

U xâm lấn tới lớp cơ niêm (lamina propia/muscularis mucosae)

T1b

U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc (submucosae)

T2

U xâm lấn tới lớp cơ (muscularis propia)

T3

U xâm lấn tới lớp mô đệm dưới thanh mạc nhưng chưa tới phúc mạng tạng
hoặc các cấu trúc lân cận. U T3 còn bao gồm cả những u đã phát triển tới
dây chằng vị-tràng (ligament gastrocolic) hoặc gan-dạ dày (gastrohepatic),
hoặc tới mạc nối lớn, mạc nối nhỏ nhưng chưa phá thủng lớp thanh mạc
bao phủ các tạng này.

T4

U xâm lấn ra thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc liền kề.

T4a

U xâm lấn tới lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4b

U xâm lấn các tạng lân cận như lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy tạng,
thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và sau phúc mạc
Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD

NX

Không thể đánh giá hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng từ 1 – 2 hạch

N2

Di căn hạch vùng từ 3 – 6 hạch

N3

Di căn hạch vùng ≥ 7 hạch
N3a : Di căn hạch vùng từ 7 – 15 hạch
N3b : Di căn hạch vùng ≥ 16 hạch

Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM
(AJCC/UICC (7th edit)
GĐ 0
Tis
N0
M0
GĐ IA
T1
N0
M0

GĐ IB
T2
N0
M0
T1
N1
M0
GĐ IIA
T3
N0
M0
T2
N1
M0


15

GĐ IIB

GĐ IIIA

GĐ IIIB

GĐ IIIC
GĐ IV

T1
T4a
T3

T2
T1
T4a
T3
T2
T1
T4b
T4a
T3
T4b
T4a
T bất kỳ

N2
N0
N1
N2
N3
N1
N2
N3
N3
N0 hoặc N1
N2
N3
N2 hoặc N3
N3
N bất kỳ

M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Những điểm thay đổi trong hệ thống phân loại UTDD ở phiên bản 7 th 2009
gồm những điểm chính sau đây:
• Các u xuất phát ở đoạn nối TQ-DD hoặc ở vị trí ≤ 5cm tính từ đường nối
TQ-DD và có chờm lên đường nối này sẽ được phân loại theo hệ thống TNM dùng
cho thực quản. Hệ thống phân loại giai đoạn UTDD sủa đổi lần này áp dụng cho các
u xuất phát ở phần trên (phần gần - proximal) của dạ dày trong phạm vi 5cm so với
đường nối TQ-DD nhưng không chờm lên đường nối này.
• Các mức độ xâm lấn của u (T categories) đã được hài hòa với mức độ của
thực quản, ruột non và ruột già (đại tràng), với T2 được định nghĩa là u xâm lấn tới
lớp cơ, và T3 khi u xâm lấn tới mô liên kết dưới thanh mạc, còn T4 là khi u xâm lấn
tới thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc tới các cấu trúc liền kề (Hình 1.13).


16

Hình 1.3: Các mức độ xâm lấn của u
T1 được chia thành T1a (xâm lấn lớp cơ niêm) và T1b (xâm lấn tới lớp dưới
niêm mạc) nhằm làm dễ dàng cho việc thu thập thông tin. Vì ở UTDD, không giống
như ung thư đại trực tràng, có thể xảy ra hiện tượng có hạch bị di căn khi u còn nằm
ở lớp cơ niêm (hiện tượng nhảy cóc), vì thế u ở vị trí này (lớp cơ niêm) được xếp
loại là T1a thay vì Tis (ung thư tại chỗ). Sự khác biệt này được cắt nghĩa bởi đặc
tính sinh học của u: Trong UTDD các bạch mạch nằm ở niêm mạc là rất phong phú,
trong khi ở ung thư đại trực tràng các bạch mạch có ít hơn và chủ yếu nằm ở phần
đáy (nền) của niêm mạc.
• Về xếp loại di căn hạch (N categories): Có sự thay đổi, với N1=1 hoặc 2
hạch bị di căn, N2=3-6 hạch và N3=7 hạch hoặc nhiều hơn bị di căn (bảng 1.4).
• Nếu xét nghiệm dịch khoang bụng dương tính (có tế bào ung thư) thì được
xếp loại như đã di căn xa (M1).
• Phân loại giai đoạn bệnh cũng đã có thay đổi (bảng 1.5).
Tóm lại, để có ích lợi và ý nghĩa về mặt thực tế lâm sàng, một hệ thống phân
loại giai đoạn bệnh UTDD phải thỏa mãn các các đòi hỏi của các nhóm sử dụng
khác nhau và phải phù hợp với cách phân loại của cả UTDD đoạn gần (proximal) và
đoạn xa (distal). Việc cung cấp các qui định rõ ràng đối với phân loại các UTDD
đoạn gần đã loại bỏ được sự khác biệt trong việc xếp loại giai đoạn bệnh đối với các
u ở vùng nối TQ-DD nếu chỉ dựa vào vị trí giải phẫu như trước đây. Việc ứng dụng
vào thực tế các qui định phân loại giai đoạn mới này cũng sẽ cải thiện được công
việc thu thập dữ liệu và nó cũng sẽ là cơ sở cho việc hoàn thiện hơn nữa hệ thống
phân loại TNM ở các vị trí này [9], [19].
1.3. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD
1.3.1. Chẩn đoán UTDD
1.3.1.1. Tầm quan trọng của chẩn đoán UTDD sớm
Phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm là điều hết sức quan trọng, nhằm
đảm bảo có được một tiên lượng tốt cho người bệnh. Tỷ lệ sống thêm 5 năm được
cải thiện tăng lên [9], [41].
1.3.1.2. Chẩn đoán UTDD

Thực tế ở nước ta hiện nay số bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai đoạn
sớm còn hạn chế vì ở giai đoạn này bệnh hầu như không có triệu chứng gì đặc biệt,
khi xuất hiện các triệu chứng cụ thể thì bệnh đã ở giai đoạn muộn.


17

Các phương pháp chẩn đoán UTDD bao gồm:
+ Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết
là phương pháp đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán UTDD. Nội soi cho biết vị
trí và tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp
UT tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác >98%.
Nhờ các tiến bộ trong nội soi như nội soi phóng đại, nội soi kết hợp với
phương pháp nhuộm màu indigocalmin để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết…cho độ
chính xác cao, phát hiện các tổn thương còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm UTDD
[42], [43]. Sự phát triển của kỹ thuật này trong những năm gần đây đã góp phần đáng
kể vào việc chẩn đoán và điều trị UTDD, làm tăng tỉ lệ sống 5 năm sau mổ [10].
+ Chụp CLVT, CHT: Giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định khá chính
xác mức độ xâm lấn của khối u, sự di căn hạch quanh dạ dày, lan tràn ổ bụng, xâm
lấn và di căn tạng. Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường rõ
ràng và tỷ lệ chính xác cao hơn. Đối với sự di căn hạch thường có độ chính xác đạt
73%-84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn [44], [45], [46], [47].
+ Ghi hình cắt lớp bằng PET-CT: PET/CT (Positron Emission Tomography CT) là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) sử dụng 18fluorodeoxyglucose (FDG) với CT. Kỹ thuật này giúp xác định chính xác vị trí giải
phẫu và các tổn thương chức năng. PET-CT giúp đánh giá tình trạng u, hạch và sự
di căn xa. Nhưng nhiều trường hợp PET-CT không đánh giá chính xác cả những
khối u lớn có đường kính vài cm nếu các tế bào khối u hoạt động trao đổi chất thấp.
Hơn nữa, típ lan tỏa UTDD (UTBM tế bào nhẫn) thường không tăng hấp thu FDG.
Lợi ích chính của PET là phát hiện di căn xa nhạy hơn CT [46].
+ Siêu âm thường và Siêu âm nội soi (SANS): Nhằm phát hiện tình trạng di
căn hạch, gan, dịch ổ bụng, khối u dạ dày. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm phụ

thuộc rất nhiều yếu tố. Hiện nay kỹ thuật SANS kết hợp giữa nội soi tiêu hóa với
siêu âm cho phép quan sát hình ảnh các lớp của ống tiêu hóa. Giúp xác định chính
xác mức độ xâm lấn của u nguyên phát qua các lớp của thành dạ dày và tổ chức
xung quanh hơn so với các kỹ thuật khác, nhất là với khối u ở giai đoạn sớm. Đối
với đánh giá sự di căn hạch lân cận thì có phần hạn chế [48].
+ Kháng nguyên UT bào thai CEA tăng trong khoảng 33% UTDD. Độ nhạy
của CEA trong UTDD là thấp, khi đã tăng thường có liên quan đến giai đoạn bệnh.
Kết hợp với các chất chỉ điểm khác thì giá trị chẩn đoán tăng lên. Nồng độ CA 19-9
tăng ở 21-42% các trường hợp. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm ung thư chủ yếu có giá
trị theo dõi sau điều trị [8].
+ Chụp dạ dày có thuốc cản quang hàng loạt: Là phương pháp kinh điển chẩn
đoán UTDD. Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàng


18

loạt. Ngày nay với sự tiến bộ của nội soi đã dần thay thế chụp phim dạ dày. Hiện ít sử
dụng do sự phát triển của nội soi da dày ống mềm.
1.3.2. Điều trị phẫu thuật UTDD
1.3.2.1. Các yếu tố tiền lượng trong điều trị phẫu thuật UTDD [6], [49]
Năm 1992 UICC đã đưa ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD như sau:
- Phẫu thuật RO: (No residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung
thư cả về đại thể và vi thể.
- Phẫu thuật R1: (Microscopie residual tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt
để về đại thể nhưng vi thể còn tổ chức ung thư, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực
quản bị xâm lấn.
- Phẫu thuật R2: (Macroscopic residual tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn
tổ chức ung thư về đại thể.
Nhóm nghiên cứu của các tác giả Đức trên 1654 UTDD được cắt bỏ cho
biết : trong loại phẫu thuật R0, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là sự tồn tại của

di căn hạch. Tỷ lệ sống 5 năm từ 60 đến 80% khi không có hạch di căn và chỉ
còn 20 đến 30% khi có di căn hạch. Yếu tố thứ hai là tỷ lệ phần trăm hạch bị xâm
lấn so với số lượng hạch được thăm khám, số lượng hạch xâm lấn trên 20% lượng hạch thăm khám là yếu tố tiên lượng xấu [6]. Điều này phần nào nói lên tầm
quan trọng của nạo vét hạch trong điều trị phẫu thuật UTDD.
Nguyễn xuân Kiên (2006) nghiên cứu GPB và di căn trên 144 BN UTBM
tuyến dạ dày được cắt dạ dày triệt để, nạo vét hạch D2 đã kết luận: có mối liên hệ
giữa giải phẫu bệnh và di căn hạch, độ xâm lấn càng sâu thì phạm vi di căn hạch
càng rộng, số lượng hạch di căn càng nhiều. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng
quan trọng của UTDD. Thời gian sống thêm giảm đi khi số lượng hạch di căn nhiều
hơn, phạm vi di căn rộng hơn [50].
1.3.2.2. Các loại phẫu thuật UTDD triệt căn [6], [9], [49]
* Chỉ định cắt đoạn dạ dày:
• Cắt bán phần dưới dạ dày:
Lấy bỏ đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư. Phải lấy giới hạn dưới
là 1-2cm dưới môn vị; Giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên của khối u. Phẫu thuật này
thường chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng hang môn vị. Sau khi cắt bỏ phần
dạ dày có ung thư, lập lại lưu thông đường tiêu hóa theo nhiều cách khác nhau, nhưng
thường là các phẫu thuật kiểu Billroth I (Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer [9]
Khi phẫu thuật cắt dạ dày cho những ung thư vùng hang môn vị đa số các tác
giả cho rằng phải nạo vét hạch D2. Loại phẫu thuật này nhìn chung không làm tăng
tỷ lệ chết cũng như biến chứng phẫu thuật.