ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN UBNA năm 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh phổ biến nhất của hệ nội tiết,
chiếm tới 90% và tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong tổng số tử vong do ung
thư tuyến nội tiết. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, UTTG chỉ chiếm
1- 2% trong tất cả các loại ung thư [1], [2]. Theo GLOBOCAN 2012, UTTG
đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng h ơn
229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng th ứ 20 trong số các loại ung
thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đ ứng hàng th ứ
16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai gi ới và
tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1].
Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48.000 ca m ới m ắc
trong đó 36.500 ca nữ, 11.500 ca nam và có kho ảng 1.000 ca n ữ, 750 ca
nam tử vong do UTTG, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1 [3].
Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ UTTG cao, theo s ố li ệu
dịch tễ học năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở
nữ khoảng 5,6/100.000 dân [2].
UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai
đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc hoặc biểu hiện rõ trên lâm sàng
với đầy đủ tính chất ác tính. Với những khối u còn nhỏ, còn khu trú trong
bao tuyến việc điều trị phẫu thuật sẽ có kết quả tốt . Nhưng thực tế hiện
nay, vẫn còn không ít bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi kh ối u
đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức xung quanh điều này làm ảnh h ưởng đ ến
kết quả điều trị hoặc điều trị lần đầu chưa hoàn chỉnh [ 4].
Về điều trị UTTG, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đóng vai
trò quyết định, điều trị iod phóng xạ diệt tế bào ung thư còn sót lại, xạ trị


2
và hóa chất ít có vai trò. Tuy vậy, phẫu thuật cũng có những tai biến, biến

chứng, đặc biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần kinh thanh
quản quặt ngược (TKTQQN) vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể: liệt dây TKTQQN
vĩnh viễn sau mổ từ 0,5 – 1%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8
– 13%, suy cận giáp vĩnh viễn sau mổ dao động từ 1- 6% [ 5]. Tùy theo
phương pháp phẫu thuật mà tỷ lệ các biến chứng khác nhau. Trước đây
vấn đề về vét hạch cổ trong UTTG còn chưa được chú trọng nhiều nên
tỷ lệ gặp các biến chứng do phẫu thuật UTTG còn dao đ ộng. Ngày nay
quan điểm về vét hạch cổ trong phẫu thuật UTTG có nhiều thay đổi. Vấn
đề nạo vét hạch nhóm VI đã được thực hiện một cách khá th ường quy và
cũng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vét h ạch d ự phòng cho các b ệnh
nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng các nghiên cứu đã cho th ấy có
36 – 64% ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa có di căn h ạch ti ềm ẩn
[6], [7], [8], [9]. Vậy khi quan điểm về vét hạch cổ trong UTTG có nhiều
tiến bộ thì kết quả điều trị phẫu thuật UTTG ra sao? T ỷ lệ các tai bi ến
và biến chứng như thế nào? Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An là bệnh viện
được thành lập gần 10 năm, trong vài năm trở lại đây cũng ch ưa có đ ề
tài nào nghiên cứu đi sâu về lĩnh vực này. Và đ ể tr ả l ời cho các câu h ỏi
trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu :
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG tại
Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 05/2018 đến tháng
05/2020.
2. Đánh giá kết quả sớm ph ẫu thu ật UTTG t ại Bệnh viện Ung
Bướu Nghệ An từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến giáp.
1.1.1. Hình thể ngoài.

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [10].
Tuy ến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần
cao của khí quản. Gồm hai thùy bên n ối v ới nhau b ởi eo giáp, đôi khi
có thùy tháp tách t ừ b ờ trên c ủa eo giáp.
• Thùy tuyến giáp: có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5 - 8 cm, rộng từ
2 - 4 cm, trọng lượng 40 – 42 g, nằm tr ước bên khí quản, tr ải dài t ừ hai
bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:


4
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được ph ủ bởi lớp nông là
cơ ức móng và bụng trên của cơ vai - móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít
hầu dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và v ới TKTQQN.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp d ưới và ngành
nối với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuy ến c ận
giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
• Eo giáp: nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh m ạch c ảnh tr ước,

cân cổ nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc
trước khí quản. Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích c ủa ống
giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có
nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới
[10].
1.1.2. Mô học.
• Đại thể
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ x ơ
có các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các
thùy, trong vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây th ần
kinh.
• Cấu tạo vi thể


5
- Các nang tuyến: thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng
đáy, tế bào nang có thể hình khối vuông, trụ, dẹt.
- Mao mạch: những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa
các túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.3. Mạch máu tuyến giáp.
• Động mạch: cấp máu cho tuyến giáp ch ủ yếu là động mạch giáp trên
và động mạch giáp dưới. Gi ữa các động m ạch này có s ự k ết n ối phong
phú cùng bên và đối bên.
- Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên
của động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của đ ộng
mạch cảnh chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động m ạch giáp trên
đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng ph ủ lên.
Nó phân chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thà nh 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối v ới
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
- Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại m ặt
sau của thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên k ết n ối v ới đ ộng m ạch
giáp trên ở gần cực trên. Các nhánh của động mạch giáp d ưới th ường đi
cùng với TKTQQN trong rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía
trước khí quản vào eo tuyến.
• Tĩnh mạch:


6
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến
và phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp d ưới và giáp
giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh m ạch
giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đ ổ
vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống tr ước
khí quản và đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải còn tĩnh m ạch giáp
dưới bên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đ ổ vào thân
tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Các tĩnh mạch giáp d ưới có th ể t ạo thành
đám rối tĩnh mạch trước khí quản [7].

Hình 1.2. Tuyến giáp và mạch

Hình 1.3. Tuyến giáp và tuyến

máu tuyến giáp (nhìn trước) [10].
cận giáp (nhìn sau)[10].

1.1.4. Các phương tiện cố định tuyến giáp.
- Bao tạng đính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản th ứ nh ất và
thứ hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TKTQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.


7
1.1.5. Giải phẫu các thành phần liên quan.
• Động mạch cảnh chung:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ
còn bên phải là một trong hai nhánh tận của đ ộng m ạch thân cánh tay
đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên
tuyến giáp và dây TKTQQN.
+ Động mạch cảnh chung thường ch ỉ đi qua c ổ và không cho nhánh
bên nào.
• Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
•

Tĩnh mạch cảnh trong:
Đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở
dưới và dây thần kinh X.
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ
dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy
hiểm khi bị tổn thương.

• Thần kinh.
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch
cảnh.
- Nhánh bên:
+ Dây thần kinh thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt
chéo mặt trong của động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia
làm 2 nhánh trong và ngoài.


8
o Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản,
chi phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
o Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thần kinh thanh qu ản trên, v ận
động cho cơ nhẫn giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do m ất s ự
điều chỉnh âm thanh [10].
+ Dây TKTQQN: là nhánh của thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và
bên trái khác nhau.
o Dây TKTQQN phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của
động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản,
trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ
dưới bó cơ khít hầu dưới. Dây TKTQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo
với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là
nhánh vận động.
o Dây TKTQQN trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch ch ủ, do đó
TKTQQN trái có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TKTQQN trái cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
o Ở cổ: TKTQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ
tới chi phối cho khí quản và thực quản. TKTQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
• Tuyến cận giáp.

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuy ến giáp,
trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm và dày
khoảng 1 - 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có t ừ 2 - 6 tuy ến, th ường có 4
tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên của tuy ến giáp.
Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới n ằm dọc
theo bờ sau thùy bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết v ới các tuy ến


9
cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp[10], [11].
- Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí.
o Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp v ới s ụn giáp.
o Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
o Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống d ưới ho ặc trong
đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau
hoặc phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuy ến giáp.
o Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh
TKTQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và động mạch giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai đ ộng
mạch này.
• Thanh quản - khí quản.
-

Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6.

- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính ch ắc vào khí qu ản
ở các vòng sụn 2, 3, 4 [10].
1.1.6. Hệ thống bạch huyết.
Theo hiệp hội ung th ư đ ầu c ổ c ủa Mỹ vùng đ ầu c ổ có kho ảng
200 hạch, các h ạch c ổ đ ược chia làm 6 nhóm nh ư sau [ 12].


10

Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery [ 12].
• Nhóm I (nhóm dưới hàm dưới cằm):
- Nhóm Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường gi ữa, bụng tr ước
cơ nhị thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
- Nhóm Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm d ưới và
hai bụng trước và sau cơ nhị thân.
• Nhóm II (Nhóm cảnh cao): nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền
sọ, phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng. Phía sau là b ờ sau
cơ ức đòn chũm và phía trước là bờ ngoài cơ ức móng. Thần kinh XI chia
nhóm này thành 2 nhóm IIa và IIb.
• Nhóm III (Nhóm cảnh giữa): giới hạn trên ngang mức xương móng, giới
hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong.
Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là bờ sau c ơ ức đòn chũm.
• Nhóm IV (Nhóm cảnh dưới): giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt
chéo tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là b ờ ngoài c ơ
ức móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.


11
• Nhóm V (Nhóm cổ sau): giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía
sau là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng d ưới c ơ vai

móng chia nhóm V thành 2 nhóm: Va và Vb.
• Nhóm VI (Nhóm hạch trước khí quản): bao gồm các hạch trước sụn nhẫn
và trước khí quản [12].
1.2. Sinh lý học.
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin
-T4) và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan
trọng đối với đời sống con người. Thyroxin tham gia vào quá trình
chuy ển hóa vật ch ất c ủa c ơ th ể, đi ều hòa th ần kinh giao c ảm, phó
giao cảm, điều hòa thân nhi ệt và có ảnh h ưởng t ới nh ịp đ ập c ủa tim
[13].
1.3. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy c ơ.
1.3.1. Dịch tễ học.
UTTG chiếm khoảng 1 - 2% tất cả các loại ung th ư trên th ế giới.
Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung th ư
ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng th ứ
20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng
năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. T ỉ lệ m ắc kho ảng
3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1]. Kết quả thống kê
tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48.000 ca mới mắc trong đó 36.500 ca n ữ và
11.500 ca nam và có khoảng 1.000 ca nữ, 750 ca nam tử vong do UTTG, t ỉ
lệ nam/nữ khoảng 1/3,1 [3]. Tỷ lệ mắc UTTG ở nữ giới cao nhất vào lứa
tuổi 40 - 50, còn ở nam giới hay gặp ở độ 60 - 70 tuổi [ 2].


12
Việt Nam nằm trong nhóm có tỉ lệ mắc UTTG cao, theo thống kê tại
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ m ắc UTTG ở nam
khoảng 1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân [ 14].
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
UTTG hầu hết không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên

người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh. Hiệp hội các
nhà ung thư Mỹ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ hay gặp nh ư sau [ 15]:
- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia liên
quan tới máy chụp cắt lớp vi tính.
- Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các b ướu giáp đ ơn thu ần
cũng như UTTG thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính.
- Trong UTTG thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và di
truyền. Thường những bệnh nhân UTTG thể tủy thường nằm trong
bệnh cảnh đa u nội tiết MEN 2, trong đó có 2 d ưới nhóm MEN 2a và MEN
2b.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen.
1.4. Sự phát triển của UTTG.
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỷ lệ sống thêm toàn
bộ không có di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so v ới t ỷ l ệ c ủa dân
số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG.
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với m ỗi loại th ường có v ị
trí di căn khác nhau.


13
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt đ ộng tr ở lại
của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn.
1.5. Đặc điểm bệnh học.
1.5.1. Lâm sàng.
• Triệu chứng cơ năng.
-

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng th ường nghèo nàn, ít có
giá trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, đi ều quan
trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi m ật đ ộ
và thể tích u.

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn th ường có bi ểu hi ện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung thư thể không biệt hóa phát tri ển
nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt th ở.
• Triệu chứng thực thể.
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u c ứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy.
- Khi u lớn: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc ch ảy máu.
- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát.

1.5.2. Cận lâm sàng.
• Tế bào học.


14
Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đ ối an
toàn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. Tác gi ả Lee nghiên c ứu
cho thấy độ nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% và độ chính xác
89% [16].
• Siêu âm tuyến giáp.
Hiện nay việc sử dụng TIRADS ( Thyroid Imaging Reporting and
Data System) đánh giá các kh ối u tuy ến giáp khá ph ổ bi ến, đây là h ệ
thống phân loại đã đ ược đ ề xu ất b ởi Horvath, v ới m ột đ ề ngh ị s ửa đ ổi

từ Jin Kwak (2011). Hệ th ống này đ ược chia làm 6 lo ại t ừ Tirads I – VI
[17].
- TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
- TIRADS II: tổn thương lành tính.
- TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.
- TIRADS IV: tổn thương nghi ngờ (IVa, IVb, IVc).
- TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
- TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thi ết.
• Chụp X – Quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp tư thế cổ thẳng – nghiêng: thông thường xem khối u có chèn ép
vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X – quang phổi, xương: tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác h ơn v ị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u.
• Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131 hoặc Tc99m petechnetate
(Tc99mO4).


15
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nh ưng chỉ có
giá trị khi đã cắt TBTG [18].
- PET-CT với FDG 18: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là
FDG 18. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều
trị nhằm phát hiện tái phát, di căn [19].
• Sinh thiết.
Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào,
cắt lạnh): rất phổ biến và gần như trở thành thường quy có giá tr ị cao
giúp phẫu thuật viên quyết định cách thức phẫu thuật. Theo Henry và
cộng sự cho thấy sinh thiết tức thì với các khối u đặc có đ ộ nh ậy 93%,

độ đặc hiệu 100% và độ chính xác lên tới 97% [20].
1.5.3. Chẩn đoán.
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: h ỏi kĩ
tiền sử bản thân và gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách
cẩn thận, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng, quan trọng nh ất
giúp chẩn đoán xác định là tổn thương đại thể trong m ổ, mô bệnh h ọc
tức thì để có thể chẩn đoán chính xác và có thái độ xử trí thích h ợp ngay
từ điều trị lần đầu.
1.5.4. Giai đoạn bệnh.
• Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [ 21].
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuy ến giáp.
o T1a: u có đường kính ≤ 1 cm.
o T1b: u có đường kính > 1 và ≤ 2 cm.


16
+ T2: u có đường kính > 2 và ≤ 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ức giáp
hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp).
+ T4: tiến triển tại chỗ
o

T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm
lấn tổ chức mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực
quản hoặc thần kinh thanh quản quặt ngược.

o

T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân tr ước sống, bao c ảnh
hoặc các mạch máu trung thất.

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
o

T4a: ung thư giới hạn trong tuyến giáp.

o

T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại th ể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho vùng.

o N1a: di căn hạch nhóm VI, hạch trước khí quản, quanh khí qu ản, tr ước

thanh quản (hạch Delphian).
o N1b: di căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (nhóm I, II, III, IV, V)

hoặc hạch sau hầu hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): di căn xa.
+ M0: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.


17

• Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [ 21].
Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Giai đoạn
Bệnh nhân ≤ 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo T1, No, Mo
Giai đoạn II
T bất kỳ, N bất kỳ, M1 T2, No, Mo
Giai đoạn III
T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo
Giai đoạn IVA
T4a, No-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0
Giai đoạn IVB
T4b, N bất kỳ, M0
Giai đoạn IVC
T bất kỳ, N bất kỳ, M1

Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC

IV A:

Ung thư tuyến giáp thể tủy
T1, No, Mo
T2-T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo
T4a, N0-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0
T4b, N bất kỳ, M0
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa
T4a N bất kì M0

IV B:

T4b N bất kì M0

IV C:

T bất kì, N bất kì M1

1.6. Phân loại mô học của UTTG.
Dựa vào kết quả sinh thiết ng ười ta có th ể phân lo ại mô b ệnh
học UTTG theo WHO [22].
U ác tính
• Ung thư biểu mô thể nhú và các biến thể.


18
• Ung thư biểu mô thể nang.
• Ung thư biểu mô thể tủy.
• Ung thư biểu mô thể không biệt hóa.

• Loại khác
- Ung thư biểu mô nhầy.
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy.
- Ung thư biểu mô vảy.
Trong thực hành lâm sàng chỉ đề cập đến những thể mô bệnh h ọc
hay gặp nhất đó là: UTTG biệt hóa bao gồm thể nhú và thể nang, thể tủy
và thể không biệt hóa. Theo Trịnh Quang Diện ghi nhận tại Bệnh viện K
ung thư thể nhú chiếm tỷ lệ 83,14%, thể nang (14,28%), thể tủy (1 –
5%), thể không biệt hóa (2,56%) [23].
1.7. Điều trị UTTG.
Trong điều trị UTTG phẫu thuật đóng vai trò chính, quan trọng
nhất. Điều trị I131 là phương pháp điều trị bổ trợ. Điều trị hormon thay
thế giúp duy trì bệnh ổn định. Xạ trị ngoài và hóa ch ất ít có giá tr ị v ới
UTTG thể biệt hóa, thường được sử dụng đối với UTTG thể không biệt
hóa và UTTG thể tủy.
1.7.1. Điều trị phẫu thuật.
1.7.1.2 Chỉ định điều trị.
Theo phác đồ của NCCN phiên bản được công bố tháng 2 năm 2017
[6].
• Với UTTG thể biệt hóa:
- Căt thuy + eo tuyến giáp: chỉ định khi bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:
+ Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
+ Không có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.


19
+ Không có di căn xa.
+ Không có di căn hạch cổ.
+ Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
+ Kích thước khối u ≤ 4cm.

+ Không có tổn thương thùy đối diện.
Tuy vậy vẫn có thể cắt TBTG, có thể nạo vét hạch dự phòng nhóm
VI hoặc không.
- Căt TBTG chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
+ Tuổi dưới 15 hoặc trên 45.
+ Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
+ Có di căn xa.
+ Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
+ U có kích thước > 4 cm.
+ Có hạch di căn vùng cổ.
+ Có tổn thương thùy đối diện.
+ UTTG tái phát.
- Vét hạch cổ:
Vét hạch cổ được chỉ định trong những trường hợp hạch sờ được
thấy trên lâm sàng, trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thăm
khám kiểm tra đánh giá tổn thương trong mổ. Vét hạch cổ trong ung th ư
giáp trạng biệt hóa thường áp dụng phương pháp vét hạch cổ chọn lọc.
• Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường
có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó ph ương pháp điều tr ị là c ắt
TBTG và vét hạch cổ.
• Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện
ở giai đoạn muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Th ường bệnh


20
nhân được chỉ định phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản
hay mở thông dạ dày sau đó điều trị xạ trị và hóa chất.
1.7.2.2.

Các biến chứng của phẫu

thuật UTTG.
Có thể gặp những biến chứng gồm: chảy máu sau mổ, khó thở, khàn
tiếng, cơn co rút ngón tay, ngón chân, rò ống ngực… đặc biệt là các biến
chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây TKTQQN [33], [34].
• Suy tuyến cận giáp.
Suy tuyến cận giáp là tình trạng suy giảm chức năng tuy ến v ới s ự
giảm sản xuất hormon PTH, điều này dẫn đến giảm nồng đ ộ canxi trong
máu. Biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng của h ạ canxi máu nh ư:
khô da, rụng tóc, mệt mỏi, cơn co rút ngón tay, ngón chân... Xét nghi ệm
nồng độ canxi máu giảm, nồng độ PTH thấp dưới ngưỡng bình th ường
(thường là 12 pg/ml), tuy nhiên giá trị này có thể thay đổi tùy từng labo
[6], [24], [25]. Suy tuyến cận giáp gồm có 2 thể:
- Suy tuyến cận giáp tạm thời: khi các triệu chứng trên kéo dài < 6 tháng
sau phẫu thuật, có thể do các khối máu tụ xuất hiện sau ph ẫu thu ật
hoặc do phù nề quanh các tuyến cận giáp, làm chèn ép các m ạch máu
nuôi dưỡng các tuyến này.
- Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn: là khi các triệu chứng trên kéo dài ≥ 6
tháng sau phẫu thuật, có thể do cắt mất các tuy ến c ận giáp trong ph ẫu
thuật.
Điều trị tuy theo mức độ hạ canxi máu [24], [26]:
- Nhẹ: canxi đường uống, nếu sau 72 giờ không cải thiện dùng thêm
vitamin D (thường sử dụng calcitriol).


21
- Nặng: được coi là cấp cứu, bồi phụ canxi tiêm kết h ợp v ới đ ường u ống
và vitamin D.
• Tổn thương dây TKTQQN.

- Tổn thươ ng dây TKTQQN: v ới tri ệu ch ứng cơ năng là khàn tiếng hoặc
khó thở, khám thực thể thấy giảm vận động hoặc c ố đ ịnh dây thanh
qua thăm khám n ội soi tai mũi h ọng . T ổn th ươ ng này đ ượ c coi là t ạm
th ời nếu các triệu ch ứng kéo dài < 6 tháng sau ph ẫu thu ật và là vĩnh
viễn nếu kéo dài ≥ 6 tháng sau ph ẫu thu ật [ 6], [25].
- Tổn thương dây TKTQQN ở cả hai bên, dây thanh cố định ở tư thế khép,
thì bệnh nhân có thể ngạt thở, trong trường hợp này phải m ở khí qu ản.
1.7.2. Điều trị I-131.
Việc điều trị I131 nhằm mục đích:
- Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ.
- Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.
- Có di căn xa.
- Thyroglobulin tăng sau mổ mà không có tái phát trên lâm sàng [6].
1.7.3. Điều trị hormon.
Qua nhiều năm nghiên cứu đã chứng minh UTTG thể biệt hoá (nhú,
nang) đáp ứng tốt với điều trị hormon: TSH là một hormon của tuy ến
yên có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào giáp lành và ác. Dùng
hormon T4 hoặc T3 liều cao (200 µg) để ức chế sự tiết ra TSH của tuyến
yên, do đó làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa [6], [13].
1.7.4. Xạ trị.
Chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được tổ ch ức
ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa hoặc ph ối h ợp
với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ [6].


22
1.7.5. Điều trị hóa chất.
Hóa chất ít được áp dụng trong điều trị UTTG vì hiệu quả kém, nhất
là loại biệt hóa. Thường dùng hóa chất kết hợp với xạ trị ngoài trong
điều trị ung thư thể không biệt hóa.

1.7.6. Điều trị đích.
Theo NCCN 2017, một số thuốc điều trị đích đã được FDA phê
chuẩn sử dụng trong UTTG như một yếu tố kháng TKI trong giai đo ạn
tiến triển tại chỗ không có khả năng phẫu thuật hoặc giai đo ạn di căn
xa như sorafenib, pazopanib, carbozopanib [6].
1.8. Một số nghiên cứu về phẫu thuật UTTG.
1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới.
McMullen và cộng sự khi nghiên cứu vét hạch cổ trên 62 bệnh nhân
cho thấy tỷ lệ gặp biến chứng sau mổ UTTG là khá cao, nguy cơ suy
tuyến cận giáp là 37%, tổn thương TKTQQN vĩnh viễn là 1,6% [ 27].
Nghiên cứu về biến chứng trên 648 bệnh nhân phẫu thuật tuy ến
giáp và tuyến cận giáp Joliat cho thấy tỷ lệ tổn thương TKTQQN tạm
thời là 10,6%, và tổn thương vĩnh viễn là 1,1% [28].
Bàn về vấn đề hạ canxi và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn sau phuật
cắt TBTG trên 8.672 bệnh nhân Chadwick nhận thấy có 23,6% bệnh
nhân có hạ canxi máu, theo dõi sau 6 tháng phẫu thuật không có tr ường
hợp nào bị suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Vét hạch cổ nhóm VI là y ếu t ố
nguy cơ gây hạ canxi máu [29].
Các nghiên cứu về vét hạch cổ trung tâm dự phòng trên bệnh nhân
UTTG thể nhú cho thấy tỷ lệ di căn hạch nhóm VI tiềm ẩn dao động từ
24 – 80% [30].
Nghiên cứu của Burhan (2017) trên 559 bệnh nhân phẫu thuật
tuyến giáp có 83,3% tỷ lệ bệnh nhân được cắt TBTG. Nghiên cứu cho


23
thấy ngày nay phẫu thuật cắt TBTG vẫn là xu thế chính trong điều tr ị
UTTG [31].
1.8.2. Một số nghiên cứu trong nước.
Về mặt chẩn đoán mô bệnh học, Chữ Quốc Hoàn (2013) nghiên cứu

152 bệnh nhân cho thấy ung thư thể nhú chiếm tỉ lệ cao nh ất 77% sau
đó là thể nang chiếm 14,5%. Thể tủy và thể không biệt hóa chi ếm t ỉ l ệ
thấp [32].
Ghi nh ận về các bi ến ch ứng, Tr ần Văn Thông (2014) nghiên c ứu
trên 70 bệnh nhân UTTG t ại BV Đ ại H ọc Y HN , cho th ấy t ỷ l ệ vét
hạch cổ là 50%, t ỷ l ệ h ạ calci máu cao nh ất trong 3 ngày đ ầu sau m ổ.
Các biến chứng chủ yếu trong ngày đầu là khàn tiếng tạm th ời
(11,43%), cơn co rút ngón tay, chân (5,71%) [33].
Phạm Xuân Lượng (2016), nghiên cứu 42 trường hợp UTTG, tỷ lệ
vét hạch cổ là 52,4%, các biến chứng 24 giờ đầu như khàn tiếng tạm
thời (11,43%), biến chứng cơn co rút ngón tay, ngón chân sau phẫu thuật
72 giờ là 35,7% [34].


24


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu.
Gồm ...... bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến giáp
nguyên phát và được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Đầu – Cổ, Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp nguyên phát, đ ược
phẫu thuật tại khoa ngoại Đầu – Cổ, Bệnh viện Bệnh viện Ung Bướu
Nghệ An từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020.
- Kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp.

- Chưa can thiệp phẫu thuật ở tuyến trước.
- Có thông tin theo dõi sau điều trị.
- Có hồ s ơ lưu đầy đủ.
- Không có chống ch ỉ đinh ph ẫu thu ật
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân cũ đến đi ều tr ị ti ếp vì tái phát, di căn.
- Bệnh nhân đ ượ c xạ tr ị tr ước ph ẫu thu ật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu.