Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện K

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội




Đinh xuân cờng



NGhiÊN CứU đặc điểm LÂM SNG,
mô bệnh học v kết quả điều trị phẫu thuật
ung th tuyến giáp tại bệnh viện k


Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.67.23


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Phạm Duy Hiển





H Nội - 2010

Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hớng dẫn PGS.TS. Phạm
Duy Hiển - Nguyên Phó giám đốc bệnh viện K là ngời đã tận tình giảng dạy,
hớng dẫn giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm bộ môn Ung th, Phó giám đốc
bệnh viện K.
PGS.TS. Ngô Thu Khoa, bệnh viện K.
TS. Tạ Văn Tờ, Trởng khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện K.
TS. Lê Chính Đại, Phó giám đốc Ung Bớu Bạch Mai, giảng viên bộ
môn Ung th Đại học Y Hà Nội.
TS. Trần Ngọc Lơng, Phó giám đốc kiêm Trởng khoa Ngoại bệnh
viện Nội tiết Trung ơng.
Đó là những ngời thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy,
hớng dẫn cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Và tôi xin chân thành cảm ơn đến:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu khoa Sau đại học bộ môn Ung th trờng Đại
học Y Hà Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc bệnh viện K.
BS. Nguyễn Quốc Bảo và các bác sỹ, nhân viên khoa Ngoại A bệnh viện K.
Phòng Kế hoạch tổng hợp, kho Lu trữ hồ sơ bệnh viện K.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp lớp cao học
16 đã giúp đỡ tôi trong suốt 2 năm học tập tại trờng Đại học Y Hà Nội.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thơng sâu sắc tới những ngời
thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
BS. Đinh Xuân Cờng

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp 3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Giải phẫu . 4
1.1.3. Mô học 6
1.1.4. Sinh lý học 7
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân 8
1.2.1. Dịch tễ học: 8
1.2.2. Nguyên nhân 9
1.3. Sự phát triển của UTGT 11
1.4. Đặc điểm bệnh học 12
1.4.1. Lâm sàng 12
1.4.2. Cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán 14
1.4.4. Giai đoạn bệnh 14
1.5. Phân loại mô học và yếu tố tiên lợng 17
1.5.1. Phân loại mô học 17
1.5.2. Yếu tố tiên lợng 18
1.6. Điều trị ung th giáp trạng 19
1.6.1. Điều trị phẫu thuật 19
1.6.2. Điều trị nội tiết 22
1.6.3. Điều trị tia xạ 23
1.6.4. Điều trị hoá chất 24
1.6.5. Điều trị ung th giáp có di căn xa hoặc tái phát 24
1.7. Nghiên cứu trong nớc về ung th giáp trạng 27
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28

2.1. Đối tợng nghiên cứu 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng: 29

2.2.2. Phân loại mô bệnh học và chẩn đoán 30
2.2.3. Nghiên cứu về điều trị phẫu thuật và một số yếu tố tiên lợng 30
2.3. Xử lý số liệu: 32
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1. Đặc điểm lâm sàng của UTGT nguyên phát 33
3.1.1. Tuổi, giới. 33
3.1.2. Diễn biến lâm sàng 34
3.1.3. Đặc điểm u lúc khám bệnh 35
3.1.4. Đặc điểm hạch lúc khám bệnh 36
3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng 37
3.1.6. Vị trí, kích thớc u sau phẫu thuật 37
3.1.7. Phân loại mô bệnh học 38
3.1.8. Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH 38
3.1.9. Phơng pháp phẫu thuật 39
3.1.10. Xếp loại tnm và giai đoạn bệnh 40
3.2. Kết quả điều trị 41
3.2.1. Sống thêm 41
Chơng 4: Bàn luận 49
4.1. Đặc điểm lâm sàng 49
4.1.1. Tuổi, giới. 49
4.1.2. Tiền sử 49
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng 50
4.1.4. Mô bệnh học 54
4.1.5. Giai đoạn bệnh 55
4.1.6. Phơng pháp điều trị 55
4.2. Theo dõi sau điều trị và kết quả điều trị 58

4.2.1. Theo dõi sau điều trị 58
4.2.2. Kết quả điều trị 59
Kết luận 65
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


Các chữ viết tắt


AJCC : Hiệp hội ung th Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
CEA : Kháng nguyên ung th bào thai
(Carcinoembryonic Antigen)
ĐM Động mạch
MBH : Mô bệnh học
SEER : Chơng trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối
cùng của viện ung th quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results)
PT : Phẫu thuật
TM : Tĩnh mạch
TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
(Thyroid Stimulating Hormne)
UICC : Hiệp hội chống ung th Quốc gia
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTBM Ung th biểu mô
UTGT : Ung th giáp trạng
>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn

danh mục bảng

Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nớc, vùng trên thế giới 9
Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân 33
Bảng 3.2: Diễn biến lâm sàng 34
Bảng 3.3: Đặc điểm u 35
Bảng 3.4: Đặc điểm hạch 36
Bảng 3.5: Chẩn đoán lâm sàng 37
Bảng 3.6: Vị trí và kích thớc u 37
Bảng 3.7: Phân loại mô bệnh học. 38
Bảng 3.8: Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH 38
Bảng 3.9: Các phơng pháp điều trị phẫu thuật u và hạch 39
Bảng 3.10: Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 40
Bảng 3.11. Tái phát u và hạch 48


danh mục bảng

Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nớc, vùng trên thế giới 9
Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân 33
Bảng 3.2: Diễn biến lâm sàng 34
Bảng 3.3: Đặc điểm u 35
Bảng 3.4: Đặc điểm hạch 36
Bảng 3.5: Chẩn đoán lâm sàng 37
Bảng 3.6: Vị trí và kích thớc u 37
Bảng 3.7: Phân loại mô bệnh học. 38
Bảng 3.8: Đối chiếu giữa hạch sờ thấy trên lâm sàng và kết quả MBH 38
Bảng 3.9: Các phơng pháp điều trị phẫu thuật u và hạch 39
Bảng 3.10: Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 40

Bảng 3.11. Tái phát u và hạch 48


danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ 41
Biểu đồ 3.2: Đồ thị Sống thêm theo loại mô bệnh học 42
Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm theo nhóm tuổi < 45 và 45 của ung th thể
nhú và nang.
43
Biểu đồ 3.4: Đồ thị Sống thêm theo giai đoạn của ung th nh thể nhú và thể
nang
44
Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm theo sự phá vỡ vỏ u của ung th thể nhú và thể
nang
45
Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm theo di căn hạch ban đầu của ung th thể nhú,
thể nang
46
Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm theo kích thớc của ung th thể nhú, thể nang 47

1
Đặt vấn đề

Ung th giáp trạng là ung th phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới
90% và tỉ lệ chiếm 63% trong tổng số chết do ung th tuyến nội tiết [33]. So
với toàn bộ các loại ung th, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. ở nớc ta theo ghi
nhận ung th Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam gới 0,9% và nữ giới 3% trong
tổng số ung th [26].
Đối với UTGT ngời ta chia thành hai loại khác nhau về tiến triển lâm

sàng, cách điều trị và tiên lợng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá. Nói
chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT vẫn có
thể sống 15-20 năm với di căn hiển nhiên mà không có diễn tiến quan trọng
của bệnh hay sự suy giảm về chức năng hoặc thực thể [7]. Điều đó nói lên tiên
lợng của phần lớn UTGT là tốt đặc biệt nếu đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp
thời, đúng đắn. Theo các tác giả nớc ngoài, tỷ lệ sống thêm 10 năm của
UTGT thể biệt hoá là > 90% và đối với ung th thể không biệt hoá sống thêm
trung bình là một năm [40].
Về lâm sàng, UTGT thờng biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm
hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung th biểu hiện rõ trên lâm
sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Với vị trí tuyến giáp ở ngay trớc cổ, cho
phép phát hiện sớm ngay từ khi khói u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến
để có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt. Nhng thực tế hiện nay, bệnh
thờng đợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn, hoặc điều trị lần đầu không hoàn
chỉnh, do phần lớn bị nhầm giữa u lành và ung th vì ở giai đoạn đầu triệu
chứng lâm sàng thờng nghèo nàn, không đặc hiệu, nên điều đó ảnh hởng
đến kết quả điều trị.

2
Về điều trị cũng còn nhiều quan điểm khác nhau đối với ung th tuyến
giáp thể biệt hoá. Có tác giả khuyên nên cắt toàn bộ tuyến giáp dù ung th
mới chỉ ở một thuỳ, sau đó còn điều trị củng cố bằng I
131
mặc dù cha có di
căn xa. Có tác giả chủ trơng cắt thuỳ giáp có ung th và vét hạch cùng bên
với theo dõi. Cũng có tác giả còn có chủ trơng chỉ theo dõi chặt chẽ mà
không cần can thiệp gì cả.
ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhng về
kết quả điều trị phẫu thuật đơn thuần vẫn cha có một công trình nào nghiên
cứu một cách đầy đủ, phân tích kết quả dựa trên những bệnh nhân có khám lại

theo định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian ngắn. Nh
vậy sẽ khó có đợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTGT nguyên phát
tại bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và tìm hiểu một số yếu tố tiên
lợng của UTGT.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học v sinh lý
học của tuyến giáp
1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54].
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội
bì) và đợc tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông nh một thùy
cong (đờng giáp lỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt, phần giữa biến mất, phần
dới tồn tại để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thờng dây giáp lỡi biến
mất khi phôi thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào
bờ trên của eo giáp. Có trờng hợp còn phần trên ở trong nền lỡi, ở trên
hoặc dới xơng móng, có khi ở trong lồng ngực. Trong các trờng hợp
này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng phụ mà ta thờng gọi là tuyến giáp lạc chỗ.
Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển
hình. Sự hiện diện của một khúc tuyến giáp có thể đi đôi với sự có mặt của
một tuyến giáp bình thờng, có thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp
đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát
của một tổn thơng ác tính.
- Hai mầm bên: Đợc sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ

sinh ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dới xuất phát từ túi
mang nội bì thứ 3.

4
1.1.2. Giải phẫu [15,37].
* Hình thể ngoài.
Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm ở giữa phía trớc dới
của cổ. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáp
tách từ bờ trên của ep giáp.
- Thùy bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trớc ngoài liên
quan với cân cơ vùng dới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh
và tuyến cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía
sau), với dây thần kinh quạt quặt ngợc mà chủ yếu là dây quặt ngợc trái.
Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vớng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2-3 nên nó di chuyển theo
thanh khí quản ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của
tuyến giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
+ Động mạch: Tuyến giáp đợc cấp máu bởi ĐM giáp
trên và ĐM giáp dới.
- Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trớc ngoài, mặt trong, mặt sau. ĐM
giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
- Động mạch giáp dới: Tách từ ĐM dới đòn tới thùy giáp chia ra
các nhánh cho phần dới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Tĩnh mạch: Các TM của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt
trớc ngoài mỗi thùy (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các TM giáp
trên và TM giáp giữa đổ vào TM cảnh trong.

5

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]:
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch đợc đổ vào hệ thống bạch huyết dới vỏ và tạo nên các
ống góp, từ các ống góp bạch huyết đợc đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trớc về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu của hạch trung thất trên và trớc.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trớc khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của mỗi chuỗi hạch cổ: Hạch cổ
ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere.
Do sự nối này, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết
của tuyến giáp hình nh có sự thông thơng trực tiếp với nhau. Điều này
giải thích những trờng hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trớc khí quản
(tơng đơng với eo giáp).

6

a
b
c

Hình 1.2: Các chuỗi hạch chính ở cổ
a- Chuỗi hạch nhóm cảnh
b - Chuỗi hạch dọc theo dây thần kinh XI
c - Chuỗi hạch cổ ngang
1.1.3. Mô học [14,19]

* Đại thể:
Tuyến giáp đợc bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp vói cân cổ, từ vỏ xơ
có các vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các
thuỳ, trong các vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây
thần kinh.
Nhu mô tuyến giáp đợc tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòng
nang chứa chất keo đặc biệt và một lới mao mạch vây quanh các nang tuyến.
* Cấu tạo vi thể:
+ Các nang tuyến:

7
Thành các nang là lớp tế bào biểu mô lót có hình thể khối vuông, trụ,
dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào và lớp tế bào này tạo ra
một khoảng rỗng ở giữa chứa chất keo có bản chất là glycoprotein
(thyroglobulin).
Thực chất khi ta nói đến ung th tuyến giáp là ta nói tới ung th của
lớp tế bào biểu mô của thành các nang tuyến.
Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen
vào giữa tế bào nang và màng đáy. Các tế bào C tiết ra Calcitoin, chúng là
nguồn gốc gây ra ung th tuyến giáp thể tuỷ.
* Mao mạch:
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến
và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.4. Sinh lý học
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (T4) và
Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối với
đời sống con ngời. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xơng, thúc đẩy sự trởng thành, phát triển não trong
thời kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh
dục phát triển (khi cơ thể cha trởng thành), cơ quan sinh dục hoạt động

(khi cơ thể trởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,
điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh
hởng tới nhịp đập của tim.

8
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến
yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4

sẽ bài tiết nhiều .
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tễ học v nguyên nhân
1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung th tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung th, tỉ lệ này cao
hơn ở các nớc có bệnh bớu giáp địa phơng. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000/năm, ở nữ cao hơn từ 2-3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác biệt
giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân c
thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di c đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].
- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi,
với tỷ lệ nam / nữ là 1/2 [7].
- ở Mỹ, ớc tính có khoảng 18.400 trờng hợp mới mắc và 1.200

trờng hợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52].
- ở Việt Nam con số ớc tính năm 2000, tỉ lệ mắc UTGT là 0,9% ở
nam và 2,5% ở nữ [2].
- Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTGT tính trên 100.000 dân ở một số
nớc, vùng trên thế giới nh sau [2, 26, 43].

9
Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của một số nớc, vùng trên thế giới.
STT Tên nớc, vùng Năm Nam Nữ
1 Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1995 1,2 2,8
2 Nhật Bản, Hiroshima 1986 - 1990 2,9 9,4
3 Nhật Bản, Nagasaki 1988 - 1992 1,4 6,7
4 Thái Lan, Chiang Mai 1988 - 1992 1,1 2,5
5 Trung Quốc, Quảng Đông 1988 - 1992 0,1 0,5
6 Thuỵ sỹ, Geneva 1988 - 1992 1,0 4,4
7 Pháp, Polynesia 1988 - 1992 2,9 15,9
8 Canada 1988 - 1992 1,8 4,9
9 Mỹ, California 1988 - 1992 1,4 5,9
Mỹ, SEER: Da trắng 1988 - 1992 2,5 6,4
Da đen 1,4 3,3
10 Mỹ, Hawaii: Da trắng 1988 - 1992 3,3 7,6

1.2.2. Nguyên nhân
ở hầu hết các trờng hợp UTGT không tìm đợc nguyên nhân bệnh
sinh, tuy nhiên ngời ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh.
- Yếu tố đợc đề cập nhiều nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu
tia phóng xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ có nguy
cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trờng hợp) và 25% trong số này là
ung th giáp [7,33].

10
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm, khi có u
đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th hơn so với những nơi thiếu iod [7,51].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 20-50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố di
truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [74].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự gia tăng UTGT [7, 51, 52].
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
khi phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung th, nhng ảnh hởng của yếu tố
này còn cha đợc sáng tỏ [33].
+ Những tiến bộ y học gần đây cho phép con ngời có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung th. Trong cơ thể có hai loại gen
có liên quan đến ung th là gen tiền ung th và gen ức chế ung th. Thông
thờng, gen tiền ung th có tác dụng kích thích sự tăng sinh tế bào và gen ức
chế ung th có tác dụng kìm hãm. ở cơ thể bình thờng, có một sự cân bằng
giữa hai loại gen đó. Ung th xảy ra khi sự đột biến ở hai loại gen này đợc
nhân lên và tích luỹ lại. Sự đột biến xảy ra ở gen tiền ung th sẽ chuyển chúng
thành các gen ung th có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng và nếu
đột biến xảy ra ở gen ức chế ung th sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng
sinh tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tế bào tăng sinh một cách hỗn loạn.
Tuy nhiên, không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên đều có thể
đợc nhân lên vì cơ thể cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác"
những gen này có vai trò sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong
quá trình nhân đôi hoặc do các yếu tố bên ngoài nh tia xạ, hoá chất gây ung
th Nhờ có các gen sửa chữa mà các đột biến là không thể có, mặc dù
trong cơ thể có vô vàn lần nhân đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy
ra, trừ khi sự đột biến lại xảy ra chính tại các gen có vai trò sửa chữa này.

11

Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung th là gen p53, còn trong
UTGT ngời ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung th RET nằm trên NST
số 10 trong ung th thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung th thể nang.
Nhng hiện nay chức năng của các gen này còn ít đợc biết, đang tiếp tục
nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thờng phân tử gây ra UTGT có một tầm
quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu tố tăng trởng có liên
quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các biện
pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].
1.3. sự phát triển của UTGT
- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỉ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71,74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh nh thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thờng có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung th thể nhú thờng di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di căn
xa theo đờng máu chiếm khoảng 10% và có từ 1-2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán [33, 39, 41, 52].
+ Ung th thể nang ít di căn hạch cổ, thờng di căn xa theo đờng máu
tới phổi, xơng. Theo y văn, di căn hạch gặp 5-20% và di căn xa 2-5% ở thời
điểm chẩn đoán [7,41].
+ Ung th thể tuỷ di căn theo cả hai đờng mạch máu và bạch huyết.

12
+ Ung th thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ
nhanh, bệnh nhân thờng chết sau một thời gian ngắn.
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở

lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ đợc hoàn toàn.
1.4. đặc điểm bệnh học
1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thờng nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung th (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhng lu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trờng hợp xuất huyết trong u thờng gây đau cấp tính và to nhanh.
+ ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thờng có biểu hiện nuốt
vớng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung th thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thờng có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).

13
Hạch dãy cảnh, thợng đòn, dới hàm, dới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau .
- Một số trờng hợp có hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát. ở ngời
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
đợc u giáp.

1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học:
Là phơng pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác khoảng
90-95%, ít hơn 5% cho kết quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp
trạng ở thạch thì chắc chắn là UTGT [7].
* Siêu âm tuyến giáp: Là một xét nghiệm cần thiết, giúp:
Phân biệt u đặc với u nang. Đánh giá chính xác kích thớc u, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân. Phát hiện đợc những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện đợc. Siêu âm hớng dẫn việc chọn hút tế bào chính xác hơn, đặc
biệt là u nhỏ [33,34].
* Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hởng từ:
- Chụp t thế cổ thẳng - nghiêng thông thờng xem khối u có chèn ép
vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X - quang phổi, xơng tìm tổn thơng thứ phát
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng nh mức độ xâm lấn của u nhng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.

14
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân:
- Thờng dùng I
131
- Phần lớn UTGT không bắt I
131
và biểu hiện bằng nhân lạnh. Tuy nhiên
phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này có ít giá trị
chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình toàn thân với I
131
rất có ích trong việc phát hiện di căn xa.

* Chẩn đoán sinh học:
Định lợng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung th thể tuỷ
để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi cha có biểu hiện lâm sàng và
dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình. Định lợng
Thyroglobulin trong máu thờng không phân biệt đợc u lành hay ác tính.
* Các xét nghiệm chức năng khác thờng không có giá trị chẩn đoán:
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTGT cần phải kết hợp nhiều phơng pháp: Hỏi kĩ tiền
sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách
cẩn thận, phối hợp với các phơng pháp cận lâm sàng nh tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
, để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.4. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (UICC - 2002) [42]
- T: Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát
- To: Không có u nguyên phát
- T
1
: U có đờng kính lớn nhất 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

15
- T
2
: U có đờng kính lớn nhất trong khoảng 1-4cm, còn giới hạn ở
tuyến giáp .
+ T
3

: U có đờng kính lớn nhất < 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T
4
: U có kích thớc bất kỳ nhng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chú:
Từ T
1
đến T
4
có thể phân chia nhỏ hơn
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đờng kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá đợc hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N
1
: Di căn hạch vùng
N
1a
: Di căn hạch cổ cùng bên
N
1b
: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đờng giữa hoặc hạch
cổ đối bên hoặc hạch trung thất.
M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định đợc di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa
+ M
1

: Di căn xa
* Xếp giai đoạn theo mô bệnh học và tuổi bệnh nhân
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
0
Giai đoạn II: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1

16
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I: T
1
N
0
M
0
II T
2
N
0
M
0
III T
3
N
0
M
0
T
1

, T
2
, T
3
, N
1a
M
0
IVA T
4a
N
0
M
0

T
4a
N
1a
M
0


T
1
, T
2
, T
3
, T

4a
N
1b
M
0
IVB T
4b
Bất kỳ N M
0
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M
1
Thể tuỷ
Giai đoạn I T
1
N
0
M
0
II T
2
N
0
M
0
III T
3
N
0
M
0

T
1
, T
2
, T
3
, T
1a
, N
1a
M
0
IVA T
4a
N
0
M
0
T
4a
N
1a
M
0
T
1
, T
2
, T
3

, T
4a
, N
1b
M
0
IVB T
4b
Bất kỳ N

M
0
IVC Bất kỳ T

Bất kỳ N

M
1
Thể không biệt hoá
Tất cả thể không biệt hoá coi là giai đoạn IV.


17
1.5. Phân loại mô học v yếu tố tiên lợng
1.5.1. Phân loại mô học
UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu trúc
mô học, gặp với tỉ lệ rất khác nhau diễn biến khác nhau và đợc phân ra nh
sau [7, 33, 54, 60]
- Ung th thể nhú: Chiếm tỉ lệ 80%, thờng là đa ổ (khoảng 60-85% ở

hai thuỳ).
- Ung th thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung th thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1-5%)
- Ung th thể không biệt hoá: khoảng 2%
- Ung th thể nhú - nang đợc xếp vào loại ung th thể nhú và ung th
tế bào Hurthle xếp vào ung th thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên
lợng giống nhau.
- Các loại ung th khác nhau ung th tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,
ung th do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỉ lệ thấp.
Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính đợc hầu hết các tác giả
và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu
[23, 33].
- Ung th thể nhú và nhú nang
- Ung th thể nang
- Ung th thể tuỷ
- Ung th thể không biệt hoá