ĐÁNH GIÁ tác DỤNG điều TRỊ của VIÊN NANG CỨNG “GIÁNG CHỈ TIÊU KHÁT LINH” TRÊN BỆNH NHÂN rối LOẠN LIPID máu có đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 mức độ NHẸ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO HỒNG HẠNH

§¸nh gi¸ t¸c dông ®iÒu trÞ cña viªn nang
cøng “Gi¸ng chØ tiªu kh¸t linh” trªn bÖnh
nh©n rèi lo¹n lipid m¸u cã ®¸i th¸o ®êng týp
2 møc ®é nhÑ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO HỒNG HẠNH

§¸nh gi¸ t¸c dông ®iÒu trÞ cña viªn nang cøng
“Gi¸ng chØ tiªu kh¸t linh” trªn bÖndh nh©n rèi
lo¹n lipid m¸u cã ®¸i th¸o ®êng týp 2 møc ®é
nhÑ
Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Mã số

: 60720201

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
1. TS. Vũ Việt Hằng
2. TS. Hồ Thị Kim Thanh


Hà Nội - 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

RLLPM

Rối loạn lipid máu

ĐTĐ

Đái tháo đường

TG

Triglycerid

CT

Cholesterol toàn phần

FC

Cholesterol tự do

CE

Cholesterol este

PL

Phospholipid

LP

Lipoprotein

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

YHHĐ

Y học hiện đại

YHCT

Y học cổ truyền

LS

Lâm sàng

CLS

Cận lâm sàng


MỤC LỤC
MỤC LỤC................................................................................................................4
DANH MỤC BẢNG.................................................................................................7
DANH MỤC HÌNH..................................................................................................9
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1..............................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................3
1.1. RLLPM và ĐTĐ theo y học hiện đại (YHHĐ)...................................................3
1.1.1. RLLPM theo YHHĐ..................................................................................3
1.1.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid.........................................................................4
1.1.2. Đái tháo đường theo YHHĐ......................................................................11
1.2. Đái tháo đường và RLLPM theo quan niệm của YHCT...................................20
1.2.1. ĐTĐ theo YHCT.....................................................................................20
1.2.1.1. Chứng tiêu khát.....................................................................................20
1.2.1.2. Nguyên nhân.........................................................................................20

1.2.1.3. Cơ chế bệnh sinh:..................................................................................21
1.2.1.4. Các thể lâm sàng và điều trị chứng tiêu khát theo YHCT hiện nay.............23
1.2.2. Hội chứng RLLPM theo quan niệm của YHCT..........................................27
1.2.2.1. Chứng đàm thấp, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh:....................................27
1.2.2.2.Thể bệnh theo nguyên nhân.....................................................................30
1.2.2.3. Sự tương đồng giữa chứng đàm thấp và hội chứng rối loạn lipid máu:.......30
1.2.2.4. Điều trị chứng đàm thấp:........................................................................31
1.2.3. Mối quan hệ chặt chẽ giữa chứng tiêu khát trên thể trạng đàm thấp..............33
1.2.3.1. Về nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh........................................33
1.2.3.2. Về thể bệnh kết hợp giữa chứng tiêu khát trên thể trạng đàm thấp có liên
quan đến điều trị................................................................................................34
1.3. Tổng quan về “Giáng chỉ tiêu khát linh”..........................................................36
1.3.1. Nguồn gốc, xuất xứ..................................................................................36
CHƯƠNG 2............................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................38


2.1. Chất liệu nghiên cứu.........................................................................................38
2.1.1. Thuốc nghiên cứu: “Giáng chỉ tiêu khát linh’’.............................................38
2.1.2. Mẫu nghiên cứu:......................................................................................38
2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................39
2.2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:.......................................................................39
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán...............................................................................39
2.2.3.Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................40
2.3. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................40
2.3.2. Chỉ tiêu theo dõi.......................................................................................41
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả......................................................................42
2.3.4. Xử lý số liệu............................................................................................44
2.3.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................44

CHƯƠNG 3............................................................................................................45
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................................45
3.1. Nhận xét đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................45
3.2. Đánh giá kết quả điều trị trên các chỉ tiêu lâm sàng.........................................48
3.3. Đánh giá kết quả điều trị trên các chỉ tiêu cận lâm sàng...................................51
3.4. Đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chuẩn đánh giá.....................................53
3.5. Những tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.............................53
CHƯƠNG 4............................................................................................................55
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................................................55
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................55
4.1.1. Phân bố theo tuổi.....................................................................................55
4.1.2. Phân bố theo giới.....................................................................................55
4.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp.........................................................................55
4.1.4. Một số thói quen sinh hoạt ảnh hưởng........................................................55
4.1.5. Phân bố tỉ lệ tăng Lipid máu......................................................................55
4.1.6. BMI trước và sau điều trị..........................................................................55
4.2. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng............................................................55


4.2.1. Thay đổi huyết áp ở bệnh nhân nhóm A có huyết áp trong giới hạn bình
thường cao trước và sau điều trị..........................................................................55
4.2.2 .Thay đổi huyết áp ở bệnh nhân nhóm A có huyết áp trong giới hạn bình
thường trước và sau điều trị................................................................................55
4.2.3. Sự thay đổi các chỉ số nhân trắc của 2 nhóm trước và sau điều trị.................55
4.2.4. Sự thay đổi các triệu chứng cơ năng của 2 nhóm trước và sau điều trị...........55
4.2.5. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng khác theo YHCT của 2 nhóm trước và
sau điều trị........................................................................................................55
4.3. Đánh giá kết quả điều trị trên các chỉ tiêu cận lâm sàng...................................55
4.3.1. Sự thay đổi CT máu của 2 nhóm trước và sau điều trị..................................55
4.3.2. Sự thay đổi TG máu của 2 nhóm trước và sau điều trị.................................55

4.3.3. Sự thay đổi LDL-C máu của 2 nhóm trước và sau điều trị...........................55
4.3.4. Sự thay đổi HDL-C máu của 2 nhóm trước và sau điều trị...........................55
4.3.5. Sự thay đổi Glucose máu của 2 nhóm trước và sau điều trị..........................55
4.4. Đánh giá kết quả điều trị theo các tiêu chuẩn đánh giá.....................................55
4.5. Những tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.............................55
4.5.1. Sự thay đổi về các triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng của nhóm A
........................................................................................................................ 55
4.5.2. Sự thay đổi về các triệu chứng cận lâm sàng khác của nhóm A trước và sau
điều trị.............................................................................................................. 55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...........................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại, đặc điểm và thành phần của lipoprotein [18]...........................4
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung [24].................6
Bảng 1.3. Phân loại RLLPM của EAS ( 1987) [25] ..................................................6
Bảng 1.4. Các thuốc hạ cholesterol, liều lượng [24] ..................................................8
Bảng 1.5. Thay đổi nồng độ lipid máu do các loại thuốc hạ lipid và tác dụng phụ
[24].............................................................................................................8
Bảng 1.6. Phối hợp thuốc, nếu đơn trị liệu không đạt hiệu quả giảm lipid...............9
máu [24] ................................................................................................................... 9
Bảng 1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2.....................15
Bảng 3.1.Phân bố độ tuổi........................................................................................45
Bảng 3.2. Phân bố theo giới.....................................................................................45
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp.......................................................................45
Bảng 3.4. Một số thói quen sinh hoạt ảnh hưởng....................................................46
Bảng 3.5. Phân bố tỉ lệ tăng Lipid máu...................................................................46
Bảng 3.6. BMI trước điều trị ( theo phân loại thừa cân người lớn châu Á –...........47

Thái Bình Dương)...................................................................................................47
Bảng 3.7. Thay đổi huyết áp ở bệnh nhân nhóm A có huyết áp trong giới hạn bình
thường cao trước và sau điều trị..............................................................48
Bảng 3.8. Thay đổi huyết áp ở bệnh nhân nhóm A có huyết áp trong giới hạn bình
thường trước và sau điều trị....................................................................48
Bảng 3.9. Sự thay đổi các chỉ số nhân trắc của 2 nhóm trước và sau điều trị.........48
Bảng 3.10. Sự thay đổi các triệu chứng cơ năng của 2 nhóm trước và sau.............48
điều trị 48
Bảng 3.11. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng khác theo YHCT của 2 nhóm
trước và sau điều trị.................................................................................49
Bảng 3.12. Sự thay đổi CT máu của 2 nhóm trước và sau điều trị..........................51
Bảng 3.13. Sự thay đổi TG máu của 2 nhóm trước và sau điều trị.........................51
Bảng 3.14. Sự thay đổi LDL-C máu của 2 nhóm trước và sau điều trị...................51


Bảng 3.15. Sự thay đổi HDL-C máu của 2 nhóm trước và sau điều trị...................52
Bảng 3.16. Sự thay đổi Glucose máu của 2 nhóm trước và sau điều trị..................52
Bảng 3.17. Sự thay đổi HBA1C máu của 2 nhóm trước và sau điều trị..................52
Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị theo các tiêu chuẩn đánh giá của 2 nhóm trước và sau
điều trị......................................................................................................53
Bảng 3.19. Sự thay đổi về các triệu chứng không mong muốn trên lâm sàng của
nhóm A.....................................................................................................53
Bảng 3.20. Sự thay đổi về các triệu chứng cận lâm sàng khác của nhóm A trước và
sau điều trị...............................................................................................54


DANH MỤC HÌNH
1.1.2.4. Triệu chứng, chẩn đoán, biến chứng, điều trị ĐTĐ typ 2...........................12
........................................................................................................................ 23
Hình 1.7 : Cơ chế bệnh sinh chứng tiêu khát.......................................................23

Hình 1.8. Cơ chế bệnh sinh hội chứng rối loạn lipid máu theo YHCT [33] ............29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chuyển hoá lipid gắn liền với bệnh lý mạch máu, đặc biệt là bệnh lý
mạch vành. Điều hoà các rối loạn lipid máu có tác dụng cải thiện rõ rệt tiên lượng
bệnh lý tim mạch ở bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) [1].
Ngày nay, bệnh ĐTĐ gia tăng hàng năm theo sự phát triển của đời sống kinh
tế xã hội. Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế IDF (International
Diabetes Federation), năm 2013 thế giới có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 và
dự đoán sẽ tăng lên 592 triệu người trong năm 2035 [2]. Bệnh ĐTĐ xảy ra khắp các
châu lục, thường là ĐTĐ týp 2, đặc biệt ở các nước phát triển. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh
tăng nhanh nhất là các nước thuộc châu Phi và châu Á, dự báo tới năm 2030 số
bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu ở hai châu lục này [3].
Trong ĐTĐ, tăng glucose máu và RLLPM có tăng LDL-C, tăng tỷ lệ triglycerid
(TG), giảm HDL-C máu là những rối loạn chuyển hoá đan xen có nguy cơ rất cao gây
VXĐM và những hậu quả xấu đối với hệ tim mạch. Kiểm soát glucose máu và điều trị
các RLLPM cho bệnh nhân ĐTĐ có thể giảm được nguy cơ tiến triển của các biến
chứng đặc biệt giảm một cách đáng kểnguy cơ các bệnh mạch vành và tỷ lệ tử vong do
mạch vành. Do vậy , nhu cầu các thuốc YHHĐ hay YHCT nhằm kiểm soát glucose
máu, điều trị RLLPM, phòng ngừa các biến chứng và hạn chế tác dụng phụ của thuốc
càng ngày càng trở nên cấp thiết hơn.
Y học hiện đại (YHHĐ) đã đi sâu nghiên cứu tìm ra nhiều loại thuốc điều trị
RLLPM cho bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế do hầu hết còn có
những biến chứng khi dùng thuốc kéo dài [4] , [5]. Hiện nay, việc tiếp tục nghiên cứu
tìm ra các thuốc mới điều trị ĐTĐ và RLLPM, phòng ngừa các biến chứng vẫn đang là
vấn đề quan tâm của hàng đầu của các nhà khoa học.
Các nhà nghiên cứu lâm sàng về y học cổ truyền (YHCT) phương Đông nhận

thấy chứng RLLPM và chứng đàm thấp có nhiều điểm tương đồng, có thể lấy phương
pháp chữa đàm thấp là một trong những phương pháp điều trị RLLPM. Bệnh ĐTĐ


2

theo YHCT thuộc chứng tiêu khát, phần nhiều do chứng âm hư, do bệnh tiến triển lâu
ngày thương tổn đến phần âm và thường đi kèm chứng đàm thấp. Vì vậy việc điều trị
kết hợp chứng đàm thấp và chứng tiêu khát bằng thuốc YHCT là một xu hướng có
thể mang lại hiệu quả tốt trong điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ [6] ,[7].
Bài thuốc nghiệm phương "Giáng chỉ thang" được trích từ cuốn “Thiên gia diệu
phương” có tác dụng táo thấp hoá đàm, kiện tỳ ích vị, hoạt huyết tiêu thực đã được sử
dụng nhiều dưới dạng thuốc thang để điều trị bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn
lipid máu. Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và thuận tiện sử dụng cho bệnh nhân, bài
thuốc đã được bào chế thành dạng viên nang cứng “Giáng chỉ tiêu khát linh”. Năm 2013,
tác giả Vũ Việt Hằng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn
và đánh giá tác dụng dược lý của trên thực nghiệm của chế phẩm “Giáng chỉ tiêu khát
linh” và đã công bố kết quả trên các tạp chí y học có uy tín [8],[9],[10-11].
Để góp phần mở rộng khả năng lựa chọn thuốc trong phòng và điều trị RLLPM
trên bệnh nhân ĐTĐ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá tác dụng điều
trị của viên nang cứng “ Giáng chỉ tiêu khát linh” trên bệnh nhân rối loạn lipid
máu có đái tháo đường týp 2 mức độ nhẹ” với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá hiệu quả điều chỉnh rối loạn Lipid máu của viên nang cứng “Giáng chỉ
tiêu khát linh” trên bệnh nhân rối loạn lipid máu có đái tháo đường týp 2 mức độ
nhẹ.

2.

Đánh giá tác dụng của “Giáng chỉ tiêu khát linh” trên chỉ số đường máu,
HBA1C, BMI và tác dụng không mong muốn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RLLPM và ĐTĐ theo y học hiện đại (YHHĐ)
1.1.1. RLLPM theo YHHĐ
1.1.1.1. Các thành phần lipid máu và lipoprotein
Các lipid chính có mặt trong máu là các acid béo tự do, triglycerid (TG),
cholesterol toàn phần (CT) gồm cholesterol tự do (FC) và cholesterol este (CE) và
phospholipids (PL). Vì không tan trong nước nên lipid trong huyết tương không lưu
hành dưới dạng tự do mà được gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)
tạo thành các phức hợp lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết

[12] ,[13] ,[14].
* Cấu trúc, thành phần và phân loại lipoprotein:
Lipoprotein (LP) là những phần tử hình cầu, bao gồm phần nhân chứa đựng
những phân tử không phân cực là TG và CE, xung quanh bao bọc bởi lớp các phân tử
phân cực: PL, FC và các protein được gọi là các apolipoprotein (apo).
Các lipoprotein huyết tương được xếp loại dựa trên tỷ trọng của chúng khi
siêu ly tâm. Có bốn loại chính theo tỷ trọng tăng dần là chylomicron (CM),
lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (very low density lipoprotein - VLDL) lipoprotein có
tỷ trọng thấp (low density lipoprotein - LDL), lipoprotein có tỷ trọn cao (high
density lipoprotein - HDL) là sản phẩm chuyển hóa của VLDL là tiền chất của
LDL, bình thường có hàm lượng rất thấp trong huyết tương [15] ,[16] ,[17] .

4

Bảng 1.1: Phân loại, đặc điểm và thành phần của lipoprotein [18]

Thông

Ty

số

trọng

CM

< 0,95

VLDL
IDL

HDL

(nm)

FC

CE

TG

PL

(%)

(%)

(%)

(%) (%)

500 0,5-1 1-3

1,006
1,016-

43

1,019

27

1,063

Lp(a)

TB

0,96-

1,019-

LDL

ĐK

1,210

1-2

6-8 12-14 55-65 12-18 5-10
7-9 27-33 15-27 19-23 15-19

Apo
chính

Chức năng chính

A, B48, Vận chuyển TG
C,E
B100,

ngoại sinh
Vận chuyển TG nội

C,E
B100

sinh

C,E

Tiền chất của LDL
Vận chuyển

22

5-10 35-40 8-12 20-25 20-24

B100

cholesterol từ gan
đến mô ngoại vi

1,0501,210
1,063-

86-94 3-8

Apo

50
8

3-5 14-18

5

36

3-6 20-30 45-50

B100, A
A,E

Vận chuyển
cholesterol trở về gan

1.1.1.2 . Chuyển hóa lipoprotein
LP được chuyển hóa theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh với sự tham gia
của các enzyme và protein vận chuyển.
1.1.1.2. Rối loạn chuyển hóa lipid
• Rối loạn lipid máu
RLLPM là tình trạng rối loạn và/ hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong
máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng vữa xơ gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ
biến chứng tim mạch và đột quị, tăng các biến chứng mạch máu khác, dẫn đến tử
vong hoặc tàn phế.
Ngày nay người ta xem đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ càc thành phần
của lipid trong máu có sự thay đổi. Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid có thể xảy ra từ
rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ của các thành phần lipid trong máu [1] .


5

Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu. Người ta
thường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứng buộc
phải vào viện như: đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên [1]
.Các triệu chứng thường gặp của các bệnh chủ yếu:
- Mạch vành: Cơn đau thắt ngực nhưng người bệnh đái tháo đường lại thường
không thấy có triệu chứng này.
- Mạch não; Thiếu máu não thoáng qua, mất trí nhớ, đau đầu.
- Các dấu hiệu tích lũy cholesterol: mảng u vàng trên da, mổ mắt, gân cơ

bàn tay, bàn chân.
RLLPM có thể tiên phát do di truyền hoặc thứ phát sau các bệnh khác như béo
phì, nghiện rượu, ĐTĐ, suy giáp trạng, hội chứng thận hư, suy thận mạn, sau dùng
kéo dài một số thuốc cũng gây tăng lipid máu: glucocorticoid, thuốc lợi tiểu … [13]
,[19] ,[20] ,[21] . RLLPM trước đây đã được phân loại theo kiểu tăng lipoprotein.
Gần đây, RLLPM di truyền được phân loại như: tăng cholesterol gia đình, tăng lipid
máu gia đình phối hợp và tăng cholesterol máu đa gen.
• Rối loạn lipid máu trong bệnh đái tháo đường type 2
ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây RLLPM thứ phát (nguyên nhân
phổ biến nhất là chế độ ăn). Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 phổ biến có RLCH lipid và
lipoprotein phức tạp vì nó chịu tác động của nhiều yếu tố, bao gồm sự thiếu hụt
insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) và/hoặc kháng insulin, mức độ béo phì, phương
pháp điều trị, mức độ kiểm soát glucose máu, các thuốc điều trị những rối loạn phối
hợp và các biến chứng của bệnh ĐTĐ. Vì vậy, những người giảm dung nạp glucose
có insulin máu tăng cao có thể có mẫu hình RLLPM tương tự như gặp trong ĐTĐ.
Các đặc điểm chung nhất của RLLPM trong bệnh đái tháo đường là TG máu
tăng, HDL-C giảm và xuất hiện các phần tử LDL nặng và nhỏ hơn (tỷ trọng tăng và
kích thước nhỏ hơn). Tăng TG máu do tăng bài tiết VLDL và sự giảm hoạt độ của
enzym LPL, đặc trưng bởi sự ứ đọng các phần tử tàn dư sau khi thuỷ phân VLDL,
là yếu tố gây VXĐM [1] ,[3] ,[22] ,[23] ,[24] .
• Chẩn đoán và phân loại rối loạn lipid máu


6

- Phân loại theo Fredrickson: Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật
điện di và siêu ly tâm các thành phần lipid huyết thanh và phân thành 5 type dựa
trên những thay đổi của thành phần LP. Cách phân loại này nhanh chóng được chấp
nhận nhưng sau đó, người ta đề nghị tách type II thành type IIa có tăng LDL đơn
thuần và type IIb có tăng LDL, VLDL. Bảng phân loại này trở thành phân loại

quốc tế của WHO từ năm 1970.
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ sung [24]
Type
Cholesterol
Triglycerid

I
↑
↑↑↑

IIa
↑↑
⊥

Lipoprotein

↑ CM

↑↑ LDL

Gây VXĐM

Không

+++

IIb
↑↑
↑↑
↑ LDL

↑ VLDL
+++

III
↑
↑↑

IV
⊥ /↑
↑↑

↑ IDL

↑ VLDL

+++

+

V
⊥ /↑
↑↑↑
↑ VLDL
↑ CM
+

Chú thích: ┴ = bình thường, ↑ = tăng vừa, ↑↑= tăng nhiều, ↑↑↑ = rất tăng
Theo Turpin G. 99% các hội chứng RLLPM nằm trong 3 type II - a, II- b và
IV,các type I, III và V rất ít xảy ra ; 99% các trường hợp RLLPM đều gây VXĐM
với các type II - a, II- b, III, IV không gặp ở type I [7] ,[13] ,[19] ,[21] . Bảng phân

loại này tiện sử dụng trên lâm sàng.
- Phân loại của của EAS (Hiệp hội vữa xơ động mạch Châu Âu)
Bảng 1.3. Phân loại RLLPM của EAS ( 1987) [25] .
Phân loại
Bình thường
Typ A
Typ B
Typ C
Typ D
Typ E

Cholesterol (mmol/l )
≤ 5,2
≥ 5,2 và ≤ 6,5
≥ 6,5 và ≤ 7,8
≤ 5,2
≥ 5,2 và ≤ 7,8
> 7,8

Triglycerid (mmol/l )
≤ 2,2
≤ 2,2
≤ 2,2
≥ 2,2 và ≤ 5,5
≥ 2,2 và ≤ 5,5
> 5,5

Trên lâm sàng người ta hay sử dụng bảng phân loại này của hội VXĐM châu
Âu đã được Hội tim mạch học Việt Nam chấp nhận [26] .
• Điều trị rối loạn lipid máu

- Thay đổi lối sống, tập luyện và giảm cân: Thay đổi chế độ ăn, tập luyện thể


7

lực, kiểm soát cân. nặng như là biện pháp cơ bản để điều trị RLLPM. Béo phì
thường làm tăng nồng độ CT cả LDL-C và VLDL, tăng TG, giảm HDL-C tăng HA
thúc đẩy rối loạn dung nạp glucose. Giảm cân sẽ làm giảm CT, LDL-C và VLDL,
giảm TG và tăng HDL-C, giảm HA, cải thiện tình trạng kiểm soát glucose huyết.
Ngừng hút thuốc, uống rượu, cùng với giảm các yếu tố nguy cơ khác nhằm đề
phòng BMVT [24] .
- Thực hiện chế độ ăn:
Điều trị bằng chế độ ăn sẽ bắt đầu cho những BN có nồng độ LDL-C ở giới
hạn cao của bình thường (130-159mg/dl hoặc 3,35- 4,l mmol/l) và có > 2 yếu tố
nguy cơ đối với BMVT và những BN có LDL > 160mg/dl (4,15 mmol/1). Mục tiêu
của điều trị bằng chế độ ăn trong dự phòng cấp một là giảm nồng độ LDL-C đến
160mg/dl nếu như chỉ có một yếu tố nguy cơ BMVT, và giảm dưới 130mg/dl nếu
như có > 2 yếu tố nguy cơ được xác định. Khi đã có triệu chứng BMVT, điều trị chế
độ ăn chỉ định cho những BN có LDL-C vượt quá 100mg/dl (2,60mmol/l), với mục
đích giảm LDL-C xuống dưới hoặc bằng 100mg/dl [24] .
- Các chất chống oxy hóa:
Oxy hóa và glycosyl hóa LDL là nguyên nhân gây VXĐM. Một số vitamin
như vitamin C, vitamin E, và caroten beta có tác dụng chống oxy hóa. Chúng có thể
dùng để đề phòng, chống lại VXĐM [24] .
- Điều trị bằng thuốc: Thực tế, điểu trị bằng chế độ ăn ít khi giảm được LDL-C
xuống thấp hơn 10-20%. Nếu nồng độ lipid vẫn duy trì cao sau 6 tháng điều trị bằng
chế độ ăn tích cực, có chỉ định điều trị bằng các loại thuốc hạ lipid máu, hoặc điều trị
sớm hơn do những tình trạng đặc biệt. Bệnh nhân có LDL-C rất cao cần phải bắt đầu
điều trị bằng thuốc sớm hơn, vì bệnh nhân có LDL-C > 130mg/dl (3,35mmol/l) khó
giảm tới 100mg/dl (2,6mmol/l) chỉ bằng chế độ ăn. Tuy nhiên, bệnh nhân đã điều trị

bằng thuốc nhưng thường xuyên phải phối hợp với chế độ ăn và tập luyện [24] .
Hầu hết bệnh nhân tăng TC máu, thuốc được chọn đầu tiên là HMG-CoA
reductase inhibitors, vì giảm LDL-C có hiệu quả nhất. Gemfibrozil (Lopid) hoặc
nicotinic acid là những thuốc được chọn cho bệnh nhân tăng TG máu [24] .


8

Bảng 1.4. Các thuốc hạ cholesterol, liều lượng [24] .
Các loại thuốc
HMG-CoA reductase

Liều duy trì
10 đến 80mg/ngày, uống lúc thích hợp.

inhibitors(statins)
Atorvastatin (Lipitor)

10mg hoặc 20 mg uống vào buổi chiều.
20mg, hoặc 40mg lúc đi ngủ,

Cerivastatin (Baycol)
Fluvastatin (Lescol)
hoặc 20mg hai lần /ngày.
Lovastatin (Mevacor)
20mg, 40mg, hoặc 80mg vào bữa ăn tối.
Pravastatin (pravachol)
10mg, 20mg,hoặc 40mg lúc đi ngủ.
Simvastatin (zocor)
5mg, 10mg, 20mg, hoặc 40mg lúc đi ngủ.

Các resin gắn acid mật
4g, 8g, 12g, 16g, 2 lần/ngày
Cholestyramin
(Questran, Questran lite)
5g, 2 lần/ngày
Colestipol (Colestid)
hoặc 30g/ngày, liều chia nhỏ để uống.
Nicotinic acid
1,5 đến 6g/ngày, chia uống trong ngày.
Các chất giống (analogs) acid fibric.
Clofibrat (Atromid-5)
uống 500mg x 4 lần /ngày trong bữa ăn
Gemfibrozil (Lopid)
uống 600mg x 2 lần/ngày trước bữa ăn
Benzafibrat
(Regadrin
B;
uống 200mg x 2lần/ngày sau bữa ăn
Zaifibral)
Fenofibrat (Fenbrat 100mg;
uống 100mg - 200mg x 1lần/ngày trong bữa ăn
fenofib 100mg; Lipanthyl-00mg)

Bảng 1.5. Thay đổi nồng độ lipid máu do các loại thuốc hạ lipid và tác dụng
phụ [24]
Loại thuốc

TC

LDL-C

HDL-C

TG

HMG-CoA Giảm 15% Giảm 20% Tăng 5% Giảm 10%
reductase
Resin gắn
acid mật

đến 30%
Giảm 20%

đến 60%

đến 15%

Giảm 10% Tăng 3%
đến 20%

đến 5%

Tác dụng phụ
Viêm cơ, đau cơ, tăng

đến 40% inhibitors tranaminase gan
BT hoặc

Ăn không ngon, đầy bụng

tăng

khó tiêu, ợ chua


9

Nicotinic

Giảm 25%

Fibric acid
analogs

Giảm 10% Tăng 15% Giảm 20% Đỏ mặt, nôn, RLDNG, XN

Giảm 15%

đến 25%
Giảm 5%
đến 15%

đến 35%

đến 50%

Tăng 14% Giảm 20%
đến 20%

đến 50%

chức năng gan bất thường
Nôn, nổi ban ngoài da

- Phối hợp thuốc:
Bảng 1.6. Phối hợp thuốc, nếu đơn trị liệu không đạt hiệu quả giảm lipid
máu [24] .
Nồng độ lipid

Thuốc đầu tiên

Statin
Tăng LDL-C và TG < 200mg/dl
Nicotinic acid
Resin gắn acid mật
Statin
Statin
Tăng LDL-C và TG 200 đến 400mg/dl
Nicotinic acid
Nicotinic acid

Thuốc phối hợp
Resin gắn acid mật
Statin
Nicotini acid
Nicotinic acid
Gemfibrozil
Statin
Gemfibrozil

Chú ý: (1) Nicotinic acid + Statin có thể tặng nguy cơ bệnh gan và viêm gan.
(2) Statin + Gemfibrozl. Tăng nguy cơ bệnh cơ nặng
(3) Kết hợp nicotinic acid với lovastatin có thể gây nên tiêu cơ vân.
(4) Theo dõi điều trị bằng thuốc: Xét nghiệm kiểm tra chức năng gan, kiểm
tra LDL-C sau khi bắt đầu điều trị 6 tuần, lặp lại sau 12 tuần, hoặc thời gian sớm
hơn để theo dõi kết quả điều trị.
- Một số phương pháp điều trị khác.
+ Lifibrol: là thuốc hạ lipid máu, hiện nay đang trong thực nghiệm.
+ Điều trị bằng gen: phương pháp này được đề cập vài năm gần đây từ những
áp dụng trên lâm sàng, ý tưởng là để điều trị cho những bệnh nhân có liên quan đến
di truyền như tăng cholesterol máu gia đình, sẽ không thích hợp cho những người
nguyên nhân RLLPM từ bên ngoài [24] .
+ Plasmapheresis
+ Phẫu thuật: Bypass phần chậu để loại bỏ tái hấp thu acid mật ở phần xa của
ruột non là một biện pháp điều trị thích hợp cho một số trường hợp rối loạn lipid


10

máu nặng. Portacaval shunt và ghép gan cũng đã được chứng minh có hiệu quả
trong điều trị tăng CT máu nặng [24] .
1.1.3.3 . Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu đối với BN ĐTĐ typ 2 [30].
LDL-C

< 100mg/dl

HDL-C

> 40mg/dl

TG

< 150mg/dl

(< 2,60mmol/l)
(> 50mg/dl nữ)

(> 1,02 mmol/l)
( < 1,7mmol/l)

Hướng dẫn điều trị tăng LDL-C nói chung theo hướng dẫn của NCEP và Hội
ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và những lưu ý sau đây:
- Điều trị bằng thuốc sẽ bắt đầu sau khi can thiệp bằng lối sống. Tuy nhiên,
những BN bị bệnh tim mạch trên lâm sàng, LDL-C > 100mg/dl, điều trị bằng thuốc
sẽ bắt đầu cùng thời gian với can thiệp lối sống.
- Đối với BN ĐTĐ không có bệnh tim mạch trước đó, khuyến cáo của ADA
hiện nay sẽ bắt đầu điều trị bằng thuốc khi:
+ LDL-C = 130mg/d (3,35mmol/l)
+ Mục tiêu giảm LDL -C < 100mg/dl (< 2,60mmol/l)
+ Những bệnh nhân có LDL-C từ 100 - 129mg/dl (2,60 - 3,30mmol/l), thay đổi
chiến lược điều trị như thực hiện chế độ dinh dưỡng triệt để hơn, kết hợp với statin.
- Tăng TG máu có thể là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh ĐTĐ. Khởi
đầu điều trị tăng TG máu cũng là can thiệp làm thay đổi lối sống để giảm cân, tăng
rèn luyện thể lực, hạn chế ăn chất béo bão hòa, không ăn các chất béo đơn không
bão hòa, giảm lượng carbohydrat, giảm uống rượu. Trong trường hợp tăng TG nặng
(1.0000mg/dl - 11,3mmol/l), giảm mỡ tuyệt đối trong chế độ ăn (10% năng lượng),
cùng với thuốc điều trị là hết sức cần thiết để giảm nguy cơ viêm tụy [24] .
- Kiểm soát đường huyết tốt có tác dụng giảm TG rất có hiệu quả. Điều trị
bằng insulin (đơn thuần hay phối hợp các thuốc uống hạ glucose máu), cũng có tác
dụng hạ TG. Sau khi glucose máu đạt được mức tối ưu, có thể cân nhắc bổ sung

acid fibric hoặc niacin [24] .
- Quyết định bắt đầu điều trị bằng thuốc phụ thuộc vào đánh giá về mặt lâm
sàng, nồng độ TG giữa 200mg/dl (2,30mmol/l) và 400mg/dl (4,50mmol/l). Trên
400mg/dl (4,50mmol/l) là phải điều trị bằng thuốc để giảm tối thiểu nguy cơ viêm


11

tụy. Một số nghiên cứu cho thấy statin liều cao có tác dụng giảm vừa phải TG đối
với những người tăng nhiều TG (300mg/dl hay 3,40mmol/l). Gemfibrozil không bắt
đầu điều trị đơn thuần cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG và LDL-C đều cao.
Fenofibrat có tác dụng hạ LDL-C mạnh hơn, nhưng là vấn đề đang còn tranh cãi về
sự an toàn khi phối hợp với statin [24] .
Mặc dù HDL-C là yếu tố dự báo mạnh bệnh tim mạch đối với bệnh nhân
ĐTĐ, nhưng cũng rất khó làm tăng nồng độ HDL-C mà không phải dùng thuốc.
Nicotinic acid chỉ định cho bệnh nhân ĐTĐ phải hết sức cẩn trọng, fibrat có thể làm
tăng HDL-C. Liều thấp nicotinc acid (2g/ngày) có thể không nguy hại đối với kiểm
soát glucose huyết, và nếu cũng có thể điều chỉnh bằng các thuốc hạ đường huyết.
Những can thiệp vào sinh hoạt như giảm cân, bỏ hút thuốc, tăng luyện tập thể dục
có thể có tác dụng làm tăng HDL-C [24] .
Trong một số trường hợp cũng phải phối hợp thuốc để điều trị, tuy nhiên phải
lưu ý những tác dụng bất lợi khi phối hợp như phối hợp statin với gemfibrozil dễ
xảy ra viêm cơ, hoặc cho những BN bị bệnh. Phối hợp statin với nicotinic acid và
fibrat có hiệu quả nhất để điều trị rối loạn lipid máu [24] .
1.1.2. Đái tháo đường theo YHHĐ
1.1.2.1. Bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là bệnh mạn tính, không thuần nhất, biểu hiện bằng tình
trạng tăng đường huyết đặc trưng bởi những rối loạn chuyển hoá carbohydrat có
kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác
dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết insulin [22] .

ĐTĐ có thể xảy ra thứ phát sau các bệnh lý khác, ví dụ như viêm tụy mạn, phẫu
thuật tụy, tăng bài tiết các hormon đối kháng với insulin (hội chứng Cushing, bệnh
to đầu chi...). Tuy nhiên ĐTĐ thứ phát hiếm gặp. Phần lớn các trường hợp ĐTĐ là
tiên phát, được phân loại thành 2 týp. Týp 1 hay ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin
dependent diabetes mellitus - IDDM) là dạng ĐTĐ nặng, có biến chứng nhiễm
ceton nếu không được điều trị, thường gặp ở trẻ em và người trẻ. Bệnh thường khởi
phát một cách cấp tính, nồng độ insulin máu giảm hoặc không có do sự phá hủy các
tế bào β của đảo tụy. IDDM ít có tính chất gia đình nhưng có mối liên quan rất rõ


12

với một vài kháng nguyên phù hợp tổ chức như HLA - DR3 và DR4. Týp 2 hay
ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non insulin dependent diabetes mellitus- NIDDM)
thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi có béo phì, bệnh khởi phát từ từ, hiếm
khi gặp nhiễm ceton. Mặc dù bệnh biểu hiện không trầm trọng, nhưng các bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có nguy cơ cao phát triển các biến chứng mạch máu lớn và vi
mạch. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 liên quan đến sự thiếu insulin
tương đối do suy giảm chức năng tế bào β đảo tụy và tình trạng kháng insulin ở các
tế bào đích như tế bào gan, cơ vân, mô mỡ là chủ yếu [24] ,[27] . Trong đó, sự rối
loạn tiết insulin và đề kháng insulin có liên quan mật thiết với nhau và đều xảy ra từ
trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ (giai đoạn tiền ĐTĐ). Ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 không thừa cân, biểu hiện giảm tiết insulin là chính, ngược lại ở
bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kèm béo phì tính trạng kháng insulin là chủ yếu [24] .
1.1.2.4. Triệu chứng, chẩn đoán, biến chứng, điều trị ĐTĐ typ 2
• Triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường týp 2
Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 có thể có các triệu chứng điển hình như: ăn nhiều, khát
uống nước nhiều, tiểu nhiều, người mệt mỏi, sút cân. Nhưng có rất nhiều bệnh nhân
không có các triệu chứng trên mà chỉ phát hiện ra ĐTĐ khi họ đi khám vì các bệnh
cảnh khác như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, dị cảm da, ngứa và ra khí

hư nhiều hoặc suy sinh dục[6] .
• Triệu chứng cận lâm sàng của đái tháo đường týp 2 [1] ,[3] :
-

Đường huyết.

-

Trị số bình thường: Đường trong huyết tương hoặc huyết thanh bình thường
lúc đói là 3,9 - 6,4 mmol/l (70 - 115 mg/dl) [37]. Có thể lấy máu tĩnh mạch
(ống có tráng natri fluorid để tránh tình trạng ly giải đường) hoặc lấy máu
mao mạch (dùng giấy thử đo đường).

-

Nghiêm pháp dung nạp đường huyết bằng đường uống [1] ,[3] :

Đo đường huyết sau một đêm nhịn đói. Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha
trong 250 - 300ml nước hoặc nước trà, cố gắng uống hết trong 5 phút, thử đường
huyết lúc đói và sau uống đường 2 giờ:


13

- Chẩn đoán ĐTĐ khi đường huyết đói ≥ 7mmol/l (126 mg/dl) hoặc sau 2 giờ
uống đường ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Chẩn đoán rối loạn dung nạp đường huyết
khi đường huyết 2 giờ sau ≥ 140 và < 200 mg/dl.
- Đường niệu:
- Khi đường huyết vượt quá 8,9 - 10,0 mmol/l (160-168mg/dl) sẽ có đường xuất
hiện trong nước tiểu vì đã bị vượt quá ngưỡng thận, tuy nhiên trên thực tế ngưỡng

thải đường của thận có thể thay đổi tuỳ theo từng cơ thể. Ngưỡng thận có thể tăng
trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận.
- Protein niệu:
Bệnh nhân đái tháo thường có thể có biến chứng xơ hoá các mạch máu tại cầu
thận, hoặc viêm đài bể thận dẫn tới protein niệu tăng. (Người bình thường protein
niệu < 30mg/24 giờ) .
- Ceton niệu:
Thể ceton gồm acid hydroxybutyric, acid aceto acetic và aceton. Trong bệnh
ĐTĐ khi có thể ceton xuất hiện trong nước tiểu chứng tỏ thiếu insulin trầm trọng
trong cơ thể. Nếu tình trạng này không được điều chỉnh ngay sẽ đưa đến nhiễm
ceton acid .
- Huyết sắc tố kết hợp với đường:
- Huyết sắc tố kết hợp với đường (glycohemoglobin hoặc huyết sắc tố glycosilat)
bao gồm A1a, A1b, A1c gộp chung lại thành HbA1. Loại huyết sắc tố A1c thường
chiếm 4 - 6,5% tổng số huyết sắc tố, loại huyết sắc tố A1a và A1b chiếm 2 - 4% tổng số
huyết sắc tố có chứa đường được phosphoryl hoá. Phản ứng glycosylat sẽ tồn tại trong
suốt đời sống của hồng cầu (khoảng 120 ngày). Như vậy huyết sắc tố glycosylat phản
ứng mức đường huyết trong thời gian dài. HbA1c là một thông số tốt để giúp kiểm soát
đường huyết nhưng không thể dùng để chẩn đoán bệnh.
- Lipid máu và lipoprotein:
Nồng độ lipoprotein lưu thông trong máu tuỳ thuộc nồng độ và sự hoạt động bình
thường của insulin. Ở người bệnh đái tháo đường týp 2 có béo phì thường gặp là tăng
triglycerid máu, giảm HDL cholesterol và tăng cholesterol [1] ,[3] .
• Chẩn đoán đái tháo đường týp 2 [1] ,[3] :


14

Tháng 6 năm 1997, Hội đồng chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh đái
tháo đường đã công bố tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường tại hội nghị

thường niên của Hội Đái tháo đường Mỹ tại Boston. Tiêu chuẩn này mới được
WHO công nhận năm 1998: đó là đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) (sau
8 giờ không ăn); hoặc một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kết
hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết; hoặc đường huyết 2 giờ sau khi uống
75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) .
- Các triệu chứng cổ điển (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sút cân, mệt mỏi)
khởi đầu cũng rất từ từ không mang tính chất cấp tính, rầm rộ.


15

Bảng 1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2
Các tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [24]
Týp ĐTĐ
Týp
Týp
Tuổi khởi bệnh
Cách khởi phát

Dưới 35
Cấp

Trên 35
Từ từ

Các triệu chứng cổ điển

tính, rầm rộ
R

Không

Chiều hướng nhiễm toan c to

Có

Không

Nồng độ insulin huyết tư ng
Biến chứng hôn mê
Thuốc dùng điều trị

Rất thấp
Nhiễm toan ceton
Insulin

Bình thường hoặc hơi thấp
Tăng áp lực thẩm thấu
Thuốc viên hạ đường
huyết và có thể kết hợp
insulin

Bệnh tự miễn dịch
Liên quan với HLA
Tính chất gia đình
Trạng thái thần kinh căn thẳng

(+)
(+)
(± )

(-)
(-)
(+)
(+

• Biến chứng mạn tính của ĐTĐ týp 2
Các biến chứng thường gặp là: biến chứng ở mạch máu (bệnh mạch vành, tai
biến mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh
võng mạc), bệnh thận, bệnh thần kinh, bệnh ngoài da… [6] .
Biến chứng ở mạch máu:
ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ lớn gây ra vữa xơ động mạch.
- Bệnh lý mạch vành (cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim): Tần suất bệnh
mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn ở người không có ĐTĐ gấp 2-3 lần. Tử vong
do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cũng cao gấp hai lần người bình thường.
- Tai biến mạch não: Có thể là nhất thời, tiến triển dần, hoặc đột ngột.
- Bệnh mạch máu ngoại biên: Thể hiện chủ yếu bằng bệnh động mạch chi, dễ


16

dẫn đến các loét, hoại thư và cắt cụt chi.