ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN UBNA năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG MINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT
UNG TH¦
TUYÕN GI¸P T¹I BÖNH VIÖN UBNA
N¡M 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG MINH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM PHÉU THUËT
UNG TH¦
TUYÕN GI¸P T¹I BÖNH VIÖN UBNA
N¡M 2019

Chuyên ngành

: UNG THƯ

Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. LÊ CHÍNH ĐẠI


HÀ NỘI - 2019

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American Joint Committee on Cancer
Hiệp hội ung thư Mỹ

FDA

: Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và dược Mỹ

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
Mạng lưới ung thư quốc gia Mỹ

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

TKTQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TBTG

: Toàn bộ tuyến giáp

TIRADS

: Thyroid Imaging Reporting and Data System
Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp.

WHO

: World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Lý do vào viện.

Bảng 3.2:

Đặc điểm u tuyến giáp trên lâm sàng.

Bảng 3.3:

Đặc điểm hạch cổ trên lâm sàng.

Bảng 3.4:

Đặc điểm u tuyến giáp trên siêu âm.

Bảng 3.5:

Đặc điểm hạch cổ trên siêu âm.

Bảng 3.6:

Xét nghiệm hormon tuyến giáp trước phẫu thuật.

Bảng 3.7:

Các phương pháp phẫu thuật.

Bảng 3.8:

Các phương pháp phẫu thuật với hạch.

Bảng 3.9:

Vị trí ung thư, kích thước, số lượng u trong phẫu thuật.

Bảng 3.10:

Kết quả di căn hạch sau phẫu thuật.

Bảng 3.11:

Xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật.

Bảng 3.12.

Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật.

Bảng 3.13.

Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật.

Bảng 3.14.

Các biến chứng sau phẫu thuật trong 24 giờ, 72 giờ, 1 tuần.

Bảng 3.15:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật u giáp sau
phẫu thuật 72 giờ.

Bảng 3.16:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật cắt thùy và
eo giáp có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ.

Bảng 3.17:

Liên quan giữa khàn tiếng với phương pháp phẫu thuật cắt TBTG


có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ.
Bảng 3.18:

Liên quan giữa cơn co rút ngón tay, chân với phương pháp phẫu
thuật cắt TBTG có hoặc không vét hạch sau phẫu thuật 72 giờ.

Bảng 3.19:

Các biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm
tới 90% và tỷ lệ tử vong chiếm 63% trong tổng số tử vong do ung thư tuyến
nội tiết. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, UTTG chỉ chiếm 1- 2% trong tất

cả các loại ung thư [1], [2]. Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 8
trong số các loại ung thư ở nữ giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng
năm, đứng hàng thứ 20 trong số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179
ca mới mắc hàng năm và đứng hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc
khoảng 3/100.000 dân ở cả hai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1].
Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng 48.000 ca mới mắc trong
đó 36.500 ca nữ, 11.500 ca nam và có khoảng 1.000 ca nữ, 750 ca nam tử
vong do UTTG, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1 [3].
Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệ UTTG cao, theo số liệu dịch
tễ học năm 2010 tỉ lệ mắc ở nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, ở nữ khoảng
5,6/100.000 dân [2].
UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn
sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc hoặc biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ
tính chất ác tính. Với những khối u còn nhỏ, còn khu trú trong bao tuyến việc
điều trị phẫu thuật sẽ có kết quả tốt. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn còn không ít
bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ
chức xung quanh điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị hoặc điều trị
lần đầu chưa hoàn chỉnh [4].
Về điều trị UTTG, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đóng vai trò
quyết định, điều trị iod phóng xạ diệt tế bào ung thư còn sót lại, xạ trị và hóa
chất ít có vai trò. Tuy vậy, phẫu thuật cũng có những tai biến, biến chứng, đặc
biệt là các biến chứng về tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản quặt ngược


9
(TKTQQN) vẫn còn gặp tỷ lệ đáng kể: liệt dây TKTQQN vĩnh viễn sau mổ từ
0,5 – 1%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8 – 13%, suy cận giáp vĩnh
viễn sau mổ dao động từ 1- 6% [5]. Tùy theo phương pháp phẫu thuật mà tỷ lệ
các biến chứng khác nhau. Trước đây vấn đề về vét hạch cổ trong UTTG còn
chưa được chú trọng nhiều nên tỷ lệ gặp các biến chứng do phẫu thuật UTTG

còn dao động. Ngày nay quan điểm về vét hạch cổ trong phẫu thuật UTTG có
nhiều thay đổi. Vấn đề nạo vét hạch nhóm VI đã được thực hiện một cách khá
thường quy và cũng đã có nhiều đề tài nghiên cứu về vét hạch dự phòng cho
các bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng các nghiên cứu đã cho thấy
có 36 – 64% ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa có di căn hạch tiềm ẩn [6],
[7], [8], [9]. Vậy khi quan điểm về vét hạch cổ trong UTTG có nhiều tiến bộ
thì kết quả điều trị phẫu thuật UTTG ra sao? Tỷ lệ các tai biến và biến chứng
như thế nào? Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An là bệnh viện được thành lập gần
10 năm, trong vài năm trở lại đây cũng chưa có đề tài nào nghiên cứu đi sâu
về lĩnh vực này. Và để trả lời cho các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG tại Bệnh viện
Ung Bướu Nghệ An từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật UTTG tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ
An từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2020.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến giáp.
1.1.1. Hình thể ngoài.

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [10].
Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao
của khí quản. Gồm hai thùy bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có thùy
tháp tách từ bờ trên của eo giáp.
• Thùy tuyến giáp: có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5 - 8 cm, rộng từ 2 4 cm, trọng lượng 40 – 42 g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn
giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm.

- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ức
móng và bụng trên của cơ vai - móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với TKTQQN.


11
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh.
- Các bờ:
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối
với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
• Eo giáp: nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên quan
phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nông,
mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí quản. Từ
bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới
xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai động mạch
giáp trên, bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới [10].
1.1.2. Mô học.
• Đại thể
Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có các
vách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thùy, trong
vách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh.
• Cấu tạo vi thể
- Các nang tuyến: thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy,
tế bào nang có thể hình khối vuông, trụ, dẹt.

- Mao mạch: những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các
túi tuyến và có quan hệ mật thiết với các túi tuyến.
1.1.3. Mạch máu tuyến giáp.
• Động mạch: cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú
cùng bên và đối bên.
- Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên của


12
động mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt
bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân chia hoặc ở
chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với
nhánh cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
- Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn. Phần
lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của thùy
giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần cực
trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với TKTQQN trong
rãnh khí - thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước
khí quản vào eo tuyến.
• Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và
phía trước khí quản, đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa.
Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa

từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào
tĩnh mạch cánh tay đầu phải còn tĩnh mạch giáp dưới bên trái đi xuống dưới
trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Các
tĩnh mạch giáp dưới có thể tạo thành đám rối tĩnh mạch trước khí quản [7].


13

Hình 1.2. Tuyến giáp và mạch máu

Hình 1.3. Tuyến giáp và tuyến cận

tuyến giáp (nhìn trước) [10].
1.1.4. Các phương tiện cố định tuyến giáp.

giáp (nhìn sau)[10].

- Bao tạng đính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ hai
bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).
- TKTQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp.
1.1.5. Giải phẫu các thành phần liên quan.
• Động mạch cảnh chung:
Động mạch cảch chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ còn
bên phải là một trong hai nhánh tận của động mạch thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến
giáp và dây TKTQQN.

+ Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.


14
• Tĩnh mạch cảnh ngoài:
Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước.
•

Tĩnh mạch cảnh trong:
Đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới
và dây thần kinh X.
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc
theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi
bị tổn thương.

• Thần kinh.
Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh.
- Nhánh bên:
+ Dây thần kinh thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của động mạch cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2
nhánh trong và ngoài.
o Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản, chi
phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
o Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây thần kinh thanh quản trên, vận động cho
cơ nhẫn giáp, nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm
thanh [10].
+ Dây TKTQQN: là nhánh của thần kinh X. Nguyên ủy bên phải và
bên trái khác nhau.
o Dây TKTQQN phải: sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của
động mạch dưới đòn, chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước

thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó cơ
khít hầu dưới. Dây TKTQQN thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của
động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh vào thanh quản mới là nhánh vận động.


15
o Dây TKTQQN trái: tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ, do đó
TKTQQN trái có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TKTQQN trái cuộn
vòng quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.
o Ở cổ: TKTQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản và cho các nhánh nhỏ tới
chi phối cho khí quản và thực quản. TKTQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và
cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
• Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp,
trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm và dày
khoảng 1 - 2 mm, nặng chừng 50 mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối
giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thùy
bên tuyến giáp, có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm
tuyến cận giáp[10], [11].
- Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: có thể ở 1 trong 3 vị trí.
o Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp.
o Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
o Vị trí 3: ở gần thân động mạch giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
+ Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
o Vị trí 1: sát nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám
mỡ xung quanh dây quặt ngược.
o Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau hoặc
phía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp.

o Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TKTQQN.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch giáp
trên và động mạch giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai động mạch này.


16
• Thanh quản - khí quản.
-

Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6.

- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các
vòng sụn 2, 3, 4 [10].
1.1.6. Hệ thống bạch huyết.
Theo hiệp hội ung thư đầu cổ của Mỹ vùng đầu cổ có khoảng 200
hạch, các hạch cổ được chia làm 6 nhóm như sau [12].

Hình 1.4. Phân nhóm hạch cổ theo Memorial Sloan-Kettery [12].
• Nhóm I (nhóm dưới hàm dưới cằm):
- Nhóm Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhị
thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
- Nhóm Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai
bụng trước và sau cơ nhị thân.
• Nhóm II (Nhóm cảnh cao): nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,
phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng. Phía sau là bờ sau cơ ức
đòn chũm và phía trước là bờ ngoài cơ ức móng. Thần kinh XI chia nhóm này
thành 2 nhóm IIa và IIb.
• Nhóm III (Nhóm cảnh giữa): giới hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn
dưới ngang mức chỗ cơ vai móng bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước
là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.

17
• Nhóm IV (Nhóm cảnh dưới): giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo
tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức móng và
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
• Nhóm V (Nhóm cổ sau): giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau
là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia
nhóm V thành 2 nhóm: Va và Vb.
• Nhóm VI (Nhóm hạch trước khí quản): bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và
trước khí quản [12].
1.2. Sinh lý học.
Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin -T4)
và Triiodothyronine (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng đối
với đời sống con người. Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hóa vật
chất của cơ thể, điều hòa thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hòa thân
nhiệt và có ảnh hưởng tới nhịp đập của tim [13].
1.3. Dịch tễ học, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
1.3.1. Dịch tễ học.
UTTG chiếm khoảng 1 - 2% tất cả các loại ung thư trên thế giới. Theo
GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 8 trong số các loại ung thư ở nữ
giới với khoảng hơn 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ 20 trong
số các loại ung thư ở nam giới với gần 68.179 ca mới mắc hàng năm và đứng
hàng thứ 16 chung cho cả 2 giới. Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cả hai
giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [1]. Kết quả thống kê tại Mỹ năm 2011 có khoảng
48.000 ca mới mắc trong đó 36.500 ca nữ và 11.500 ca nam và có khoảng
1.000 ca nữ, 750 ca nam tử vong do UTTG, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1/3,1 [3]. Tỷ
lệ mắc UTTG ở nữ giới cao nhất vào lứa tuổi 40 - 50, còn ở nam giới hay gặp
ở độ 60 - 70 tuổi [2].

18
Việt Nam nằm trong nhóm có tỉ lệ mắc UTTG cao, theo thống kê tại Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, tỉ lệ mắc UTTG ở nam khoảng
1,3/100.000 dân, ở nữ khoảng 2,3/100.000 dân [14].
1.3.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.
UTTG hầu hết không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người
ta thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan tới bệnh. Hiệp hội các nhà ung thư
Mỹ đã đưa ra 1 số yếu tố nguy cơ hay gặp như sau [15]:
- Tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử tiếp xúc, chiếu tia X hay các tia liên quan
tới máy chụp cắt lớp vi tính.
- Chế độ ăn thiếu Iodin làm tăng nguy cơ mắc các bướu giáp đơn thuần cũng
như UTTG thể nang.
- Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính.
- Trong UTTG thể tủy, có liên quan chặt chẽ với tính chất gia đình và di truyền.
Thường những bệnh nhân UTTG thể tủy thường nằm trong bệnh cảnh đa u
nội tiết MEN 2, trong đó có 2 dưới nhóm MEN 2a và MEN 2b.
- Yếu tố di truyền và nguồn gốc gen.
1.4. Sự phát triển của UTTG.
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến
triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỷ lệ sống thêm toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTTG.
- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da.
- Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí
di căn khác nhau.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế
bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn.

19
1.5. Đặc điểm bệnh học.
1.5.1. Lâm sàng.
• Triệu chứng cơ năng.
-

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng,
khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, u to
dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
• Triệu chứng thực thể.
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy.
- Khi u lớn: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát.
1.5.2. Cận lâm sàng.
• Tế bào học.
Là xét nghiệm có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an toàn. Có
thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. Tác giả Lee nghiên cứu cho thấy độ
nhạy của tế bào học 88%, độ đặc hiệu 91% và độ chính xác 89% [16].
• Siêu âm tuyến giáp.
Hiện nay việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data
System) đánh giá các khối u tuyến giáp khá phổ biến, đây là hệ thống phân
loại đã được đề xuất bởi Horvath, với một đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak

(2011). Hệ thống này được chia làm 6 loại từ Tirads I – VI [17].


20
- TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
- TIRADS II: tổn thương lành tính.
- TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.
- TIRADS IV: tổn thương nghi ngờ (IVa, IVb, IVc).
- TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
- TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.
• Chụp X – Quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp tư thế cổ thẳng – nghiêng: thông thường xem khối u có chèn ép vào khí
quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X – quang phổi, xương: tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị trí
của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u.
• Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân và PET-CT với FDG 18.
- Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng I131 hoặc Tc99m petechnetate
(Tc99mO4).
- Xạ hình toàn thân: rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng chỉ có giá
trị khi đã cắt TBTG [18].
- PET-CT với FDG 18: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là
FDG 18. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị
nhằm phát hiện tái phát, di căn [19].
• Sinh thiết.
Sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong mổ (áp tế bào, cắt
lạnh): rất phổ biến và gần như trở thành thường quy có giá trị cao giúp phẫu
thuật viên quyết định cách thức phẫu thuật. Theo Henry và cộng sự cho thấy
sinh thiết tức thì với các khối u đặc có độ nhậy 93%, độ đặc hiệu 100% và độ
chính xác lên tới 97% [20].

21
1.5.3. Chẩn đoán.
Để chẩn đoán UTTG cần phải kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử
bản thân và gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách cẩn thận,
phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng, quan trọng nhất giúp chẩn đoán
xác định là tổn thương đại thể trong mổ, mô bệnh học tức thì để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.5.4. Giai đoạn bệnh.
• Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [21].
- T (tumor): khối u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính ≤ 2 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
o T1a: u có đường kính ≤ 1 cm.
o T1b: u có đường kính > 1 và ≤ 2 cm.

o
o

+ T2: u có đường kính > 2 và ≤ 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp.
+ T3: u có đường kính > 4 cm, giới hạn trong tuyến giáp hoặc u kích
thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc
tổ chức xung quanh tuyến giáp).
+ T4: tiến triển tại chỗ
o T4a: khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ bao tuyến giáp xâm lấn tổ
chức mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần
kinh thanh quản quặt ngược.
o T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống, bao cảnh

hoặc các mạch máu trung thất.
Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4
T4a: ung thư giới hạn trong tuyến giáp.
T4b: ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể.
- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.
+ No: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho vùng.


22
o N1a: di căn hạch nhóm VI, hạch trước khí quản, quanh khí quản, trước thanh

quản (hạch Delphian).
o N1b: di căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc

hạch sau hầu hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII).
- M (metastase): di căn xa.
+ M0: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
• Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 [21].
Giai đoạn
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC
Giai đoạn I
Giai đoạn II

Giai đoạn III
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB
Giai đoạn IVC
IV A:
IV B:
IV C:

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang
Bệnh nhân ≤ 45 tuổi
Bệnh nhân > 45 tuổi
T bất kỳ, N bất kỳ, Mo
T1, No, Mo
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
T2, No, Mo
T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo
T4a, No-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0
T4b, N bất kỳ, M0
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp thể tủy
T1, No, Mo
T2-T3, No, Mo
T1-3, N1a, Mo
T4a, N0-N1a, M0
T1-4a, N1b, M0
T4b, N bất kỳ, M0
T bất kỳ, N bất kỳ, M1
Ung thư tuyến giáp không biệt hóa

T4a N bất kì M0
T4b N bất kì M0
T bất kì, N bất kì M1

1.6. Phân loại mô học của UTTG.


23
Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học
UTTG theo WHO [22].
U ác tính
• Ung thư biểu mô thể nhú và các biến thể.
• Ung thư biểu mô thể nang.
• Ung thư biểu mô thể tủy.
• Ung thư biểu mô thể không biệt hóa.
• Loại khác
- Ung thư biểu mô nhầy.
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy.
- Ung thư biểu mô vảy.
Trong thực hành lâm sàng chỉ đề cập đến những thể mô bệnh học hay
gặp nhất đó là: UTTG biệt hóa bao gồm thể nhú và thể nang, thể tủy và thể
không biệt hóa. Theo Trịnh Quang Diện ghi nhận tại Bệnh viện K ung thư thể
nhú chiếm tỷ lệ 83,14%, thể nang (14,28%), thể tủy (1 – 5%), thể không biệt
hóa (2,56%) [23].
1.7. Điều trị UTTG.
Trong điều trị UTTG phẫu thuật đóng vai trò chính, quan trọng nhất.
Điều trị I131 là phương pháp điều trị bổ trợ. Điều trị hormon thay thế giúp duy
trì bệnh ổn định. Xạ trị ngoài và hóa chất ít có giá trị với UTTG thể biệt hóa,
thường được sử dụng đối với UTTG thể không biệt hóa và UTTG thể tủy.
1.7.1. Điều trị phẫu thuật.

1.7.1.2 Chỉ định điều trị.
Theo phác đồ của NCCN phiên bản được công bố tháng 2 năm 2017 [6].
• Với UTTG thể biệt hóa:
- Cắt thùy + eo tuyến giáp: chỉ định khi bệnh nhân có tất cả các yếu tố sau:
+ Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.


24
+ Không có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.
+ Không có di căn xa.
+ Không có di căn hạch cổ.
+ Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
+ Kích thước khối u ≤ 4cm.
+ Không có tổn thương thùy đối diện.
Tuy vậy vẫn có thể cắt TBTG, có thể nạo vét hạch dự phòng nhóm VI
hoặc không.
- Cắt TBTG chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
+ Tuổi dưới 15 hoặc trên 45.
+ Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
+ Có di căn xa.
+ Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao tuyến giáp.
+ U có kích thước > 4 cm.
+ Có hạch di căn vùng cổ.
+ Có tổn thương thùy đối diện.
+ UTTG tái phát.
- Vét hạch cổ:
Vét hạch cổ được chỉ định trong những trường hợp hạch sờ được thấy
trên lâm sàng, trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thăm khám kiểm
tra đánh giá tổn thương trong mổ. Vét hạch cổ trong ung thư giáp trạng biệt
hóa thường áp dụng phương pháp vét hạch cổ chọn lọc.

• Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có
di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt TBTG
và vét hạch cổ.
• Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả


25
năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn
muộn nên không còn khả năng phẫu thuật. Thường bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuật điều trị triệu chứng như mở khí quản hay mở thông dạ dày sau đó
điều trị xạ trị và hóa chất.
1.7.2.2.

Các biến chứng của phẫu thuật

UTTG.
Có thể gặp những biến chứng gồm: chảy máu sau mổ, khó thở, khàn
tiếng, cơn co rút ngón tay, ngón chân, rò ống ngực… đặc biệt là các biến
chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây TKTQQN [33], [34].
• Suy tuyến cận giáp.
Suy tuyến cận giáp là tình trạng suy giảm chức năng tuyến với sự giảm
sản xuất hormon PTH, điều này dẫn đến giảm nồng độ canxi trong máu. Biểu
hiện trên lâm sàng với các triệu chứng của hạ canxi máu như: khô da, rụng
tóc, mệt mỏi, cơn co rút ngón tay, ngón chân... Xét nghiệm nồng độ canxi
máu giảm, nồng độ PTH thấp dưới ngưỡng bình thường (thường là 12 pg/ml),
tuy nhiên giá trị này có thể thay đổi tùy từng labo [6], [24], [25]. Suy tuyến
cận giáp gồm có 2 thể:
- Suy tuyến cận giáp tạm thời: khi các triệu chứng trên kéo dài < 6 tháng sau
phẫu thuật, có thể do các khối máu tụ xuất hiện sau phẫu thuật hoặc do phù nề
quanh các tuyến cận giáp, làm chèn ép các mạch máu nuôi dưỡng các tuyến

này.
- Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn: là khi các triệu chứng trên kéo dài ≥ 6 tháng
sau phẫu thuật, có thể do cắt mất các tuyến cận giáp trong phẫu thuật.
Điều trị tùy theo mức độ hạ canxi máu [24], [26]:
- Nhẹ: canxi đường uống, nếu sau 72 giờ không cải thiện dùng thêm vitamin D
(thường sử dụng calcitriol).
- Nặng: được coi là cấp cứu, bồi phụ canxi tiêm kết hợp với đường uống và
vitamin D.