ĐÁNH GIÁ NỒNG độ PEPSINOGEN HUYẾT THANH với VIÊM TEO NIÊM mạc dạ dày THEO PHÂN LOẠI OLGA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẠNH

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ PEPSINOGEN
HUYẾT THANH VỚI VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
THEO PHÂN LOẠI OLGA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẠNH

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ PEPSINOGEN
HUYẾT THANH VỚI VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY
THEO PHÂN LOẠI OLGA
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Vũ Trường Khanh

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng của một người trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc tới TS.BS Vũ Trường Khanh - người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn,
truyền cho em tình yêu nghề, sự nhiệt tình và trách nhiệm trong công việc,
giúp em hoàn thiện kiến thức và kỹ năng trong quá trình học tập và nghiên
cứu để hoàn thành luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô Bộ môn Nội tổng hợp,
trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt
thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu Hóa và
trung tâm nội soi tiêu hóa Việt Nam - Nhật Bản, bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình
giúp đỡ, tạo điều kiện tốt về mọi mặt và cho em những lời khuyên bổ ích trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các
phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng thông qua đề
cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em những ý
kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc và tập thể khoa Nội Tiêu Hóa
bệnh viện đa khoa Tỉnh Nam Định nơi em làm việc đã giúp đỡ và tạo điều kiện

thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.


Cuối cùng, em xin gửi trọn lòng biết ơn sâu sắc nhất tới cha mẹ và
những thành viên trong gia đình, bạn bè, và các đồng nghiệp yêu quý, những
người đã luôn ở bên, giúp đỡ, động viên và chia sẻ cùng em những khó khăn
vất vả, để em yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2019
Học viên

Trần Thị Hạnh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Hạnh, học viên lớp cao học Nội khóa 26, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của
TS. Vũ Trường Khanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2019
Học viên

Trần Thị Hạnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CS

: cộng sự

DSR

: dị sản ruột

HP

: Helicobacter pylori

LS

: loạn sản

MBH

: mô bệnh học

NMDD

: niêm mạc dạ dày

NSDD

: nội soi dạ dày

OLGA

: Operative Link for Gastritis Assessment

PG

: pepsinogen

PGI/PGII

: pepsinogen I/ Pepsinogen II

UTDD

: ung thư dạ dày

XN

: xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Nét cơ bản về giải phẫu dạ dày...............................................................3
1.1.1. Tâm vị:..............................................................................................3
1.1.2. Đáy vị...............................................................................................3
1.1.3. Thân vị..............................................................................................3
1.1.4. Phần môn vị nằm ngang...................................................................3
1.2. Cấu trúc mô học của dạ dày....................................................................4

1.2.1. Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng, gồm 3 lớp :.................................4
1.2.2.Lớp dưới niêm mạc...........................................................................4
1.2.3. Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn................................................................5
1.2.4. Lớp thanh mạc..................................................................................5
1.3. Pepsinogen:.............................................................................................5
1.3.1. Cấu tạo, cơ chế tổng hợp và bài biết pepsinogen.............................5
1.3.2. Nguồn gốc và phân bố của pepsinogen............................................6
1.3.3. Các phương pháp định lượng pepsinogen........................................6
1.3.4. Nồng độ pepsinogen ở người bình thường.......................................7
1.4. Viêm teo niêm mạc dạ dày......................................................................7
1.4.1. Dịch tễ học........................................................................................7
1.4.2. Nguyên nhân.....................................................................................8
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.............................................8
1.5. Phân loại VDDM..................................................................................10
1.5.1. Phân loại Sydney............................................................................10
1.5.2. Phân loại Kimura – Takemoto........................................................12
1.5.3. Phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày theo hệ thống olga...............14


1.6. Mối liên quan giữa pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc dày
và vi khuẩn HP......................................................................................20
1.7. Thành tựu các nghiên cứu trên thế giới và việt nam.............................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................24
2.2.4. Tiêu chí nghiên cứu........................................................................24
2.2.5. Tiêu chuẩn xác định trong nghiên cứu...........................................25
2.2.6. Các bước tiến hành.........................................................................26

2.3. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................28
2.4. Đạo đức nghiên cứu:.............................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:................................................30
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu:........................................30
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu:........................................31
3.2. Đặc điểm viêm teo niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh:..................32
3.2.1. Tỷ lệ các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại
OLGA:............................................................................................32
3.2.2. Tương quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với tuổi, giới
và HP:..............................................................................................33
3.3. Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II huyết thanh:..................................36
3.3.1. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen với tuổi, giới và HP:.............36
3.3.2. Nồng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc dạ dày
theo phân loại OLGA:.....................................................................38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................46


4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................46
4.2. Đặc điểm viêm teo niêm mạc dạ dày ở các giai đoạn phân loại theo hệ
thống OLGA..........................................................................................47
4.3. Nồng độ pepsinogen huyết thanh..........................................................50
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với tuổi, giới...50
4.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với viêm teo
niêm mạc dạ dày theo phân loại OLGA..........................................52
4.4. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với helicobacter pylori
và viêm teo niêm mạc dạ trên mô bệnh học theo phân loại olga..........59
KẾT LUẬN....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA..............19

Bảng 2.1.

Phân loại giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA..............26

Bảng 3.1:

Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu...........................................30

Bảng 3.2:

Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu..................................31

Bảng 3.3.

Các giai đoạn viêm teo niêm mạc dày theo phân loại OLGA.....32

Bảng 3.4.

Các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo từng nhóm tuổi. .33

Bảng 3.5.

Tương quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với tuổi

trung bình....................................................................................34

Bảng 3.6.

Liên quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với giới.......35

Bảng 3.7.

Liên quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với HP........35

Bảng 3.8.

Nồng độ pepsinogen huyết thanh trong nhóm nghiên cứu.........36

Bảng 3.9.

Nồng độ PGI, PGII và tỷ lệ PGI/II trong các nhóm tuổi............36

Bảng 3.10. Liên quan nồng độ pepsinogen với giới......................................37
Bảng 3.11. Nồng độ pepsinogen với viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân
loại OLGA...................................................................................38
Bảng 3.12. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với các mức độ
viêm teo niêm mạc dạ dày...........................................................38
Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ pepsinogen huyết thanh với các mức độ
viêm teo và HP............................................................................41
Bảng 3.14. Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị ngưỡng PGI trong chẩn đoán
viêm teo niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng...........................42
Bảng 3.15. Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị ngưỡng PGII trong chẩn đoán
viêm teo niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng...........................43
Bảng 3.16. Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị ngưỡng PGI/II trong chẩn

đoán viêm teo niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng...................44


Bảng 3.17. Độ nhạy, độ đặc hiệu khi phối hợp 2 giá trị ngưỡng pepsinogen
huyết thanh trong chẩn đoán viêm teo mức độ vừa - nặng.........45
Bảng 4.1.

Độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong AUC của các
tác giả khác nhau.........................................................................57

Bảng 4.2.

Một số nghiên cứu của các tác giả về giá trị ngưỡng của
pepsinogen huyết thanh trong viêm teo dạ dày:..........................58

Bảng 4.3.

Tỷ lệ UTDD trong 14 năm ở các nhóm bệnh nhân với trạng thái
pepsinogen và HP khác nhau......................................................61

Bảng 4.4.

Các mức độ nguy cơ UTDD đánh giá theo nồng độ PG và tình
trạng nhiễm HP...........................................................................62


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sự sản xuất pepsinogen I (màu đỏ) và pepsinogen II (màu vàng)

ở các vùng khác nhau của dạ dày và hành tá tràng: 1: vùng tâm
vị, 2: vùng đáy vị và thân vị, 3: vùng môn vị, 4: vùng hành tá
tràng..............................................................................................6

Hình 1.2

Vị trí bờ teo niêm mạc trong phân loại Kimura..........................13

Hình 1.3.

Đơn vị tuyến bình thường và tuyến bị teo trong niêm mạc dạ dày.....15

Hình 1.4.

Hướng dẫn vị trí lấy mẫu sinh thiết dạ dày.................................17


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ nam, nữ trong nhóm nghiên cứu....................................31

Biểu đồ 3.2.

Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo OLGA.....................32

Biểu đồ 3.3.

Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo nhóm tuổi................33

Biểu đồ 3.4.

Liên quan giữa nồng độ pepsinogen với HP...........................37

Biểu đồ 3.5.

Liên quan giữa nồng độ PGI với các mức độ viêm teo dạ dày....39

Biểu đồ 3.6.

Liên quan giữa tỷ lệ PGI/II với các mức độ viêm teo dạ dày. 40

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC của nồng độ PGI trong chẩn đoán viêm teo
niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng......................................42

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC của nồng độ PGII trong chẩn đoán viêm teo
niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng......................................43

Biểu đồ 3.9.

Đường cong ROC của tỷ lệ PGI/II trong chẩn đoán viêm teo
niêm mạc dạ dày mức độ vừa - nặng......................................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm teo niêm mạc dạ dày là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ung
thư dạ dày [1]. Theo Cơ Quan Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Tế ( IARC) năm
2018 UTDD có tỷ lệ mắc 11,1% đứng hàng thứ 6 trong số các loại ung thư trên
thế giới, còn ở Việt Nam tỷ lệ mắc UTDD năm 2018 là 15,9% đứng hàng thứ 4
trong số các loại ung thư [2]. Tỷ lệ sống 5 năm của UTDD sớm vượt quá 95%,
trong khi dưới 30% với UTDD tiến triển [3]. Vì vậy việc phát hiện sớm các đối
tượng có nguy cơ cao ung thư dạ dày là điều rất cần thiết, trong đó bệnh lý viêm
teo niêm mạc dạ dày là một phần rất cần được quan tâm.
Viêm teo niêm mạc dạ dày là một thuật ngữ mô học đặc trưng bởi viêm
mạn tính, tế bào tuyến của niêm mạc dạ dày mất dần đi hoặc bị thay thế bằng
các tế bào biểu mô niêm mạc ruột, có thể dẫn đến dị sản ruột, loạn sản (những
tổn thương tiền ung thư) và ung thư. Viêm teo niêm mạc dạ dày là bệnh ít
triệu chứng nhưng lại phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Châu
Âu người trên 60 tuổi bị VDDM là 30-50%, tại Nhật Bản 79%, Mỹ 38%
người trên 50 tuổi bị VDDM [4]. Ở Việt Nam tỷ lệ VDDM 89,5% ở tuổi 29 –
59 [5], [6], [7].
Teo niêm mạc được định nghĩa là “tình trạng mất tuyến thích hợp”, tức là
các trường hợp dị sản ruột xảy ra trên toàn bộ một cấu trúc ống tuyến cũng
được xem là một dạng teo niêm mạc dạ dày - teo niêm mạc có kèm dị sản [8].
Định nghĩa này giúp đạt được sự thống nhất cao trong chẩn đoán teo niêm
mạc dạ dày và là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ ung thư dạ dày đáng tin cậy hơn
dị sản ruột [4], [9]. Nguy cơ UTDD có liên quan với mức độ nặng và mức độ
lan rộng của tình trạng niêm mạc dạ dày [10], [11]. Hệ thống phân loại giai
đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo OLGA (The Operative Link on Gastritis
Assessment) được hình thành dựa trên cơ sở tích hợp mức độ teo của niêm
mạc dạ dày vùng hang vị và thân vị [10]. Hầu hết những trường hợp UTDD


2

sớm và loạn sản được phát hiện ở giai đoạn III và IV của phân loại OLGA
[12], [13]. Như vậy hệ thống OLGA có thể giúp chọn lọc một nhóm nguy cơ
cao để theo dõi nhằm phát hiện UTDD sớm. Ngay cả ở cộng đồng có nguy cơ
UTDD cao thì tần suất viêm teo niêm mạc dạ dày giai đoạn III, IV theo
OLGA cũng chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ [14]. Do đó việc thực hiện sinh thiết
đồng loạt là rất khó.
Định lượng pepsinogen (PG) huyết thanh là một phương pháp chẩn đoán
không xâm lấn, có ý nghĩa phản ánh tình trạng hình thái và chức năng của
niêm mạc dạ dày. PG là tiền chất của pepsin, được tồn tại dưới 2 dạng là PGI
và PGII, chủ yếu do tế bào chính của niêm mạc dạ dày bài tiết [15]. Sự giảm
nồng độ PGI huyết thanh, giảm tỷ lệ PGI/PGII có thể được sử dụng như
những dấu ấn cho chẩn đoán các tổn thương dạ dày tiền ung thư [16]. Do đó
sẽ giúp sàng lọc sớm nguy cơ và chẩn đoán sớm UTDD. Một công trình
nghiên cứu tại Trung Quốc năm 2017 của tác giả Wang Xiteng và CS về sự
tương quan giữa các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo OLGA với
nồng độ pepsinogen huyết thanh, cho thấy phần lớn bệnh nhân viêm teo niêm
mạc dạ dày phân loại theo OLGA giai đoạn III - IV có nồng độ PGI giảm
hoặc tỷ lệ PGI/PGII giảm [17]. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có công trình
nghiên cứu nào về mối tương quan này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá nồng độ
pepsinogen huyết thanh với viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại
OLGA. Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá các giai đoạn viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại
OLGA.
2. Đánh giá nồng độ pepsinogen I, II, tỷ lệ pepsinogen I/II huyết thanh
với viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại OLGA.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nét cơ bản về giải phẫu dạ dày [18]
Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và ruột
non, nó nằm ở các vùng thượng vị, rốn, hạ sườn trái của bụng. Dung tích dạ
dày khoảng 1000ml ở tuổi dậy thì, 1500ml ở người trưởng thành. Dạ dày rỗng
hình chữ J với 2 thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, và 2 đầu là tâm vị
ở trên và môn vị ở dưới.
Các phần của dạ dày từ trên xuống dưới: tâm vị, đáy vị, thân vị, phần
môn vị:
1.1.1. Tâm vị:
Là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị, đoạn bụng của thực quản như một
hình nón cụt, nền của hình nón cụt liên tiếp với lỗ tâm vị. Bờ phải của thực
quản liên tiếp với bờ cong nhỏ,bờ trái liên tiếp với bờ cong lớn tại một góc
nhọn gọi là khuyết tâm vị.
1.1.2. Đáy vị (hay còn gọi là phình vị): là phần dạ dày nằm ở trên bên trái lỗ
tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị.
1.1.3. Thân vị: nằm dưới đáy vị, ngăn cách với đáy vị bởi một mặt phẳng
nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới thân vị ngăn cách với môn vị bởi một mặt
phẳng nằm ngang đi qua khuyết góc của bờ cong nhỏ và giới hạn trái của chỗ
phình hang môn vị của bờ cong lớn.
1.1.4. Phần môn vị nằm ngang: Gồm:từ trên xuống :
Hang môn vị: tiếp dưới thân vị.
Ống môn vị: phần dưới hang vị thu nhỏ lại như cái phễu đổ vào môn vị.
Môn vị: là vùng dạ dày vây quanh lỗ môn vị, một lỗ thông từ dạ dày
sang tá tràng.


4

1.2. Cấu trúc mô học của dạ dày [19]
Thành dạ dày từ trong ra ngoài gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc.
1.2.1. Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng, gồm 3 lớp :
- Lớp biểu mô lợp: Biểu mô trụ đơn tiết nhày. Trên bề mặt tự do của tế
bào biểu mô phủ có các vi nhung mao.
- Lớp đệm: là mô liên kết trong có chứa một lượng lớn các tuyến thuộc
loại tuyến ống có đường bài xuất mở vào đáy các rãnh dạ dày. Dựa vào sự
khác nhau giữa các tuyến chia làm 3 vùng:
 Vùng tâm vị: chứa các tuyến tâm vị. Thành tuyến được lợp bởi các tế
bào nhày, có thể gặp các tê bào ưa bạc nằm xen kẽ giữa các tế bào nhày.
 Vùng môn vị: chứa các tuyến môn vị. Thuộc loại ống tuyến cong queo
chia nhánh. Thành tuyến được lợp bởi các tế bào nhày hình khối vuông.
Tuyến môn vị ở vùng cơ thắt có cả tế bào viền và tế bào ưa bạc.
 Vùng thân vị hay đáy vị: chứa các tuyến đáy vị ( tuyến dạ dày), tuyến
quan trọng nhất trong việc chế tiết dịch vị. Thành tuyến được lợp bởi 4 loại tế
bào: tế bào chính, tế bào viền, tế bào nhày cổ tuyến, tế bào ưa bạc. Mỗi tuyến
chia làm 3 đoạn:
o Đoạn trên cao nhất là eo tuyến: tế bào nhày và tế bào viền
o Đoạn ở giữa là cổ tuyến : tế bào nhày và tế bào viền
o Đoạn dưới cùng là đáy tuyến: tế bào chính và tế bào ưa bạc. Trong
tế bào chính chứa ít hạt nhỏ, các hạt này chứa chất pepsinogen, một tiền chất
của enzym pepsin.
- Lớp cơ niêm: gồm một lớp cơ trơn hướng vòng nằm trong, một lớp cơ
trơn hướng dọc nằm ngoài.
1.2.2.Lớp dưới niêm mạc: gồm mô liên kết thưa có nhiều tế bào mỡ, dưỡng
bào, tế bào lympho tự do, bạch cầu đa nhân trung tính, nhiều mạch máu và
mạch bạch huyết.

5

1.2.3. Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn: lớp ngoài là lớp cơ trơn hướng dọc, lớp
giữa là lớp cơ trơn hướng vòng, trong là lớp cơ trơn hướng chéo.
1.2.4. Lớp thanh mạc: lớp ngoài cùng của thành dạ dày, là một lớp mô liên
kết mỏng lợp phía ngoài lớp cơ.
1.3. Pepsinogen:
1.3.1. Cấu tạo, cơ chế tổng hợp và bài biết pepsinogen.
Pepsinogen là một tiền chất của enzym pepsin. Pepsin là một
endopeptidase có tác dụng thủy phân protein thành proteose, pepton,
polypeptid, ngoài ra pepsin còn có khả năng tiêu hóa collagen thành phần chủ
yếu của mô liên kết gữa các tế bào thịt. Cấu tạo của PG là một protein gồm
375 acid amin, có trọng lượng phân tử khoảng 42000 Da. PG tồn tại dưới 2
dạng: PGI, PGII. Hai loại PG chủ yếu do tế bào chính của niêm mạc dạ dày
tổng hợp và bài tiết [20]
Điều hòa tổng hợp và bài tiết PG theo cơ chế feed- back. PG được dự trữ
trong các hạt nội bào, khi có kích thích hóa học hoặc vật lý nó sẽ được bài tiết
vào trong lòng dạ dày. Trong lòng dạ dày, ngay khi PG tiếp xúc với HCL, đặc
biệt khi chúng tiếp xúc với một ít pepsin được tạo ra trước đó cộng thêm HCL
chúng được hoạt hóa thành pepsin, pepsin hoạt động mạnh nhất ở pH từ 2 đến
3 và bị bất hoạt ở pH >5 [20]. PG được bài tiết theo 2 cơ chế: một là thông qua
chất truyền tin thứ hai là AMP vòng, hai là thông qua chất truyền tin thứ 2 là
ion calci – phụ thuộc vào nồng độ calci nội bào. Ngoài ra quá trình điều hòa bài
tiết PG cũng có liên quan tới sự hoạt hóa PK-C (Protein kinase C).
Một lượng nhỏ PG khoảng 1% được bài tiết vào máu, vì vậy định lượng
nồng độ PGI, PGII huyết thanh cho phép đánh giá được tình trạng niêm mạc
dạ dày. Xét nghiệm PG huyết thanh được ví như là một chỉ thị của teo niêm
mạc dạ dày, phản ánh tình trạng chức năng và hình thái của niêm mạc dạ dày,
được đề xuất là một dấu hiệu dự báo hữu ích của UTDD [21]

6

1.3.2. Nguồn gốc và phân bố của pepsinogen.
PGI và PGII có nguồn gốc từ các tế bào chính vùng thân vị và phình vị.
PGII còn được bài biết từ các tế bào nhày vùng cổ tuyến ở phình vị, tuyến tâm
vị, những tê bào tuyến môn vị, hang vị, tuyến Bruney ở tá tràng và tuyến tiền
liệt. Sự khác nhau này giữa PGI và PGII rất có ý nghĩa vì sự thay đổi nồng độ
của chúng trong huyết thanh sẽ phản ánh những bất thường về tình trạng mô học
của niêm mạc dạ dày, mà không cần sinh thiết niêm mạc dạ dày. [16], [22].

Hình 1.1. Sự sản xuất pepsinogen I (màu đỏ) và pepsinogen II (màu vàng)
ở các vùng khác nhau của dạ dày và hành tá tràng: 1: vùng tâm vị, 2: vùng
đáy vị và thân vị, 3: vùng môn vị, 4: vùng hành tá tràng [23].
1.3.3. Các phương pháp định lượng pepsinogen.
Hiện nay định lượng PG có tương đối nhiều phương pháp, đây cũng là
nguyên nhân gây ra kết quả có sự khác biệt gữa các nghiên cứu khác nhau.
Dưới đây là một số phương pháp định lượng PG hiện nay [24] :
ELISA (Enzym-Linked Immunosorbent Assay): XN hấp thụ miễn dịch
liên kết enzym.
IRMA (Immunoradimetric assay): XN đo miễn dịch phóng xạ.
CMIA (Chemiluminescent Microparticle Tmmunossay): XN miễn dịch


7

vi hạt hóa phát quang.
CLIA (Chemiluminescent Immunoassay): XN miễn dịch hóa phát quang.
CLEIA (Chemiluminescent enzym Immunoassay): XN miễn dịch

enzym hóa phát quang.
EIA ( Enzym immunoassay): XN miễn dịch enzym.
LIA (Latex immunoassay): XN miễn dịch ngưng kết latex.
Trong đó CMIA – XN miễn dịch vi hạt hóa phát quang là phương pháp
thường được sử dụng ở Việt Nam.
1.3.4. Nồng độ pepsinogen ở người bình thường.
Nồng độ PG huyết thanh ở người bình thường là một hằng số tương đối,
có thể khác nhau giữa những người khác nhau. Có nhiều yếu tố có thể ảnh
hưởng tới như: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rượu, chủng tộc,.... Cả PGI, II
được bài tiết vào lòng dạ dày cũng như trong máu, PGII được hấp thu và
chuyển hóa hoàn toàn bởi thận nhưng chỉ hai phần ba lượng PGI được thận
chuyển hóa. Vì vậy có thể định lượng được được cả PGI, PGII trong máu,
trong khi nước tiểu chỉ có PGI. Mặt khác PG còn được niêm mạc ruột tái hấp
thu. Nồng độ PGI luôn cao hơn PGII ở người khỏe mạnh. Vì PGI, PGII được
sản xuất từ các tế bào ở những vùng khác nhau của dạ dày tá tràng cũng như
có sự khác biệt trong chuyển hóa của từng loại PG nên tỷ lệ PGI/PGII có ý
nghĩa quan trọng hơn trong chẩn đoán so với giá trị tuyệt đối riêng của PGI,
PGII [21], [25].
Hiện tại người Việt Nam chưa có một ngưỡng cụ thể nào để áp dụng cho
người bình thường và người bệnh. Tuy nhiên trên thế giới có nhiều công trình
nghiên cứu đã đưa ra một số chỉ số cut-off về giá trị của PGI(A), PGII(C), tỷ
lệ PGI/II( A/C).
1.4. Viêm teo niêm mạc dạ dày.
1.4.1. Dịch tễ học.
Viêm dạ dày mãn tính là một tình trạng viêm của niêm mạc dạ dày đặc


8

trưng bởi những tổn thương cơ bản, mức độ và phân loại của bệnh có liên

quan với nguyên nhân và cơ địa của người bệnh. Nhiễm trùng HP cho đến nay
được coi là nguyên nhân phổ biến nhất (90%) của viêm dạ dày hoạt động mãn
tính trên toàn thế giới. Ngoài ra nguyên nhân tự miễn, các tác nhân hóa học,
vật lý... chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ [1].
Tỷ lệ mắc VDDMT ở người có nhiễm HP tại các nước Tây Âu là 60%,
Nhật Bản khoảng 80% [26]. Cho dù là ở vùng nào thì tỷ lệ mắc viêm dạ dày
mạn tính ở người nhiễm HP cũng cao hơn người không nhiễm HP [27].
Ở Việt Nam tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính khoảng 89,5% ở tuổi 29 – 59 [5], [7].
1.4.2. Nguyên nhân
Viêm dạ dày mạn tính là một bệnh có nhiều yếu tố nguyên nhân phối
hợp, trong đó HP là nguyên nhân chủ yếu.
HP: Năm 1982 Marshall và Warren tìm ra vi khuẩn HP đã làm sáng tỏ
vấn đề nguyên nhân của VDDM, vi khuẩn này có mặt ở gần 90% bệnh nhân
bị viêm dạ dày mạn tính. Khi điều trị diệt khuẩn HP trên những bệnh nhân
này thì lâm sàng và MBH đều được cải thiện tốt tương ứng. Do vậy có thể kết
luận HP là nguyên nhân chủ yếu của VDDMT.
 Tự miễn: chiếm tỷ lệ nhỏ.
 Các yếu tố nguy cơ khác :
o Rượu , thuốc lá, một số loại thuốc ( aspirin, corticoid, NSAID,....
o Bệnh hệ thống: Hay gặp trong một số bệnh hệ thống: Viêm khớp dạng
thấp, xơ cứng bì,....
o Chế độ ăn thiếu đạm, hoặc thiếu mỡ, thiếu các nguyên tố vi lượng và
các vitamin, thói quen ăn uống không đúng giờ....
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.4.3.1. Lâm sàng

Triệu chứng thường gặp: đau thượng vị âm ỉ là triệu chứng hay gặp nhất,
có thể có cảm giác nóng rát thượng vị, hoặc đầy chướng hơi, khó tiêu, ợ hơi,

9

ợ chua,...
Lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán VDDMT.
VDDM thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Không tương
xứng với tổn thương trên nội soi và MBH. Nhiều bệnh nhân không có triệu
trứng gì cả mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khỏe.
1.4.3.2. Cận lâm sàng

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: Rất phổ biến để phục vụ chẩn đoán
nhưng kết quả phụ thuộc vào người làm nội soi. Qua nội soi ống mềm các bác
sỹ có thể quan sát kỹ tổn thương bằng mắt, trong trường hợp nghi ngờ có thể
sinh thiết làm mô bệnh học.
Sinh thiết dạ dày làm xét nghiệm MBH: Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán VDDM.
Hút dịch vị làm XN: Để đánh giá tình trạng bài tiết dịch vị qua khối
lượng dịch, màu sắc, độ trong. Hút dịch vị lúc đói, định lượng HCl tự do và
toàn phần, đo hoạt lực của pepsin. Trong viêm dạ dày nhẹ: Nồng độ HCl giảm
nhưng khối lượng dịch tiết bình thường hoặc hơi tăng. Trong viêm teo dạ dày:
Lượng dịch tiết và nồng độ HCl giảm nhiều dần dần tiến tới vô toan.
XN huyết thanh: Xác định nồng độ Pepsinogen và Gastrin huyết thanh có
giá trị trong chẩn đoán VDDM, đánh giá được tình trạng viêm teo của hang vị,
thân vị và nguy cơ phát triển thành ung thư. Đây là xét nghiệm sàng lọc có ý
nghĩa định hướng trong chẩn đoán VDDM trong cộng đồng, tuy nhiên xét
nghiệm này chưa được phổ biến ở nước ta.
1.4.3.4. Cơ chế bệnh sinh [28]

 Hàng rào bảo vệ: lớp chất nhày và Bicacbonat -> lớp tế bào biểu mô bề mặt
 Các yếu tố tấn công: acid HCL, pepsin; các yếu tố bên ngoài: thuốc,
rượu, HP, các yếu tố bên trong:dịch mật, lysolecithin.

 Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc dạ dày.


10

Khi các yếu tố tấn công tăng lên, hoặc các yếu tố bảo vệ giảm đi sẽ hình thành
tổn thương cấp tính. Sau đó nếu kéo dài, lặp đi lặp lại sẽ dẫn tới VDDMT.
1.5. Phân loại VDDM
Hiện tại trên thế giới có nhiều phân loại VDDM được áp dụng: phân loại
của Schindler, Whitehead, Sydney System, Kimura, OLGA... tuy nhiên có
một số phân loại được phổ biến hơn đó là:
1.5.1. Phân loại Sydney
1.5.1.1. Phân loại Sydney (1990)
1.5.1.1.1 Mô bệnh học:
- Viêm: Khi có tế bào Lympho và tương bào xâm nhập vào mô đệm gọi
là viêm mạn tính.
- Hoạt động: Bạch cầu đa nhân trung tính có mặt với mức độ khác nhau
trong mô đệm, trong các khe, trong các biểu mô phủ bề mặt (đặt biệt là ở
vùng cổ tuyến).
- Không hoạt động: không có bạch cầu đa nhân trung tính, là viêm dạ
dày mạn không đi kèm với tổn thương viêm cấp tính.
- Viêm mạn nông: Số lượng tuyến không giảm.
- Viêm teo mạn: Số lượng tuyến giảm.
1.5.1.1.1 Nội soi dạ dày:
+ Viêm dạ dày phì đại: Các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm
căng hơi (dày > 5mm), niêm mạc mất tính nhẵn bóng, trên có giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày do trào ngược: Các nếp niêm mạc phù nề xung huyết phì
đại và có dịch mật trong dạ dày.
1.5.1.2 Phân loại Sydney cải tiến [29].
1.5.1.2.1 Nội soi: Gồm 7 loại viêm dạ dày trên hình ảnh nội soi:

+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày hơi lần sần, mất tính nhẵn
bóng, có từng mảng xung huyết, khi chạm đèn dễ chảy máu.


11

+ Viêm dạ dày phì đại: Niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, các nếp niêm
mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (dày > 5 mm), có các đám giả mạc bám.
+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều trợt nông, có giả mạc bám
hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc.
+ Viêm dạ dày trợt lồi: Có các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày,
hơi lõm xuống ở đỉnh hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên có trợt
(mức độ nặng nhẹ tính theo số lượng trợt lồi)
+ Viêm dạ dày teo: Khi không bơm hơi căng nhìn thấy các nếp niêm mạc
mỏng và nhìn thấy các mạch máu. Có thể thấy hình ảnh DSR dưới dạng
những mảng trắng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có các đốm xuất huyết hoặc các đám bầm tím
do chảy máu trong cơ hoặc có thể có chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày do trào ngược: Niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp
niêm mạc phù nề phì đại, có dịch mật trong dạ dày.
1.5.1.2.2 Mô bệnh học:
Trên cơ sở nòng cốt của phân loại Whitehead 1985, đánh giá viêm niêm
mạc dạ dày theo phân loại của Sydney.
•Các mức độ viêm teo
* Viêm mạn tính nông: Các tế bào biểu mô bề mặt chỉ loạn dưỡng hoặc long
tróc các khe tuyến kéo dài. Số lượng tuyến không giảm. Các tế bào viêm xâm
nhập giới hạn ở 1/3 trên của các khe tuyến.
* Viêm teo mạn tính: Tổn thương của biểu mô, phối hợp với các khe tuyến
các tế bào chính và các tế bào thành giảm, các tế bào viêm xâm nhập vào toàn
bộ chiều dày của niêm mạc và các tuyến bị giảm thể tích.

+ Viêm teo nhẹ: Giảm ít số lượng và thể tích các tuyến. Không có dị sản
ruột hoặc không đáng kể. Có xâm nhập tế bào lympho.
+ Viêm teo vừa: Số lượng tuyến và thể tích giảm nhiều nhưng chưa mất


12

hoàn toàn. Các tuyến xa nhau do mô liên kết tăng sinh. Xâm nhập nhiều tế
bào lympho và tương bào. Dị sản ruột rộng.
+ Viêm teo nặng: Giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn các tuyến, các tế bào
tuyến kém biệt hoá, chiều dày niêm mạc giảm rõ. Mô liên kết tăng sinh xơ,
xâm nhập viêm ít. Dị sản ruột nặng.
• Các mức độ hoạt động: Dựa vào sự có mặt của bạch cầu đa nhân trung tính
trong mô đệm, trong các khe, trong biểu mô phủ bề mặt (đặc biệt ở vùng cổ tuyến)
+ Không hoạt động: Bạch cầu đa nhân trung tính ít, không có ở trong
tuyến, chỉ có ở mô đệm, phù nề xung huyết nhẹ.
+ Nhẹ: Bạch cầu đa nhân trung tính có biểu mô phủ và ở 1/3 trên của
khe. Xung huyết phù nề mức độ nhẹ.
+ Trung bình: Bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhiễm ở mô đệm, khe
tuyến và các tuyến, xâm lấn tớiv1/3 đến 2/3 khe.
+ Nặng: Rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thâm nhiễm > 2/3 chiều
sâu của khe tuyến.
1.5.2. Phân loại Kimura – Takemoto
1.5.2.1. Khái niệm bờ teo niêm mạc.
Hệ thống Kimura - Takemoto phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội
soi dựa vào đường phân chia ranh giới giữa vùng teo niêm mạc và vùng không
teo được gọi là “bờ teo niêm mạc”, qua đó đánh giá mức độ nặng của tình trạng
teo niêm mạc dạ dày trên nội soi. Bờ teo niêm mạc cũng là ranh giới giữa hai
vùng niêm mạc dạ dày có cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị.
Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng

nghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Ở người không có teo
niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM. Trong trường hợp này thì
BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và cấu
trúc tuyến thân vị (hay nói cách khác là giữa vùng hang vị và vùng thân vị).