Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội

phạm thị thanh hiền

nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron
huyết thanh kết hợp với những yếu tố lâm sng
v một số thăm dò khác trong chẩn đoán
chửa ngoi tử cung cha vỡ

chuyên ngành: sản phụ khoa
M số: 3.01.18

tóm tắt luận án tiến sỹ y học


H nội, 2007





Công trình đợc hon thnh tại
Trờng Đại học Y H Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. Đinh Thế Mỹ

Phản biện 1: GS.TS. Phan Trờng Duyệt

Phản biện 2: GS.TS. Phạm Thị Minh Đức

Phản biện 3: PGS.TS. Vơng Tiến Hoà

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nớc tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi 14 giờ ngày 20 tháng 08 năm 2007


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện Thông tin Y Trung ơng





Danh mục các chữ viết tắt


hCG human chorionic gonadotropin
CNTC Chửa ngoài tử cung
CTTC Chửa trong tử cung
DCTC Dụng cụ tử cung
GTTĐAT Giá trị tiên đoán âm tính
GTTĐDT Giá trị tiên đoán dơng tính

hCG Human chorionic gonadotropin
KCNTC Không chửa ngoài tử cung
PSTƯ Phụ sản Trung ơng
SOB Soi ổ bụng
TGTGĐ Thời gian tăng gấp đôi
TTON Thụ tinh ống nghiệm
VTC Vòi tử cung





Các công trình nghiên cứu đ công bố
có liên quan đến nội dung luận án


1. Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Nhận xét 100 trờng hợp thai
trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành, số 5 (544)/2006, Hà Nội.
Tr. 85.
2. Phạm Thị Thanh Hiền (2006), Giá trị tiên đoán một số thăm dò
trong chẩn đoán CNTC, Tạp chí Y học thực hành, số 6
(547)/2006, Hà Nội. Tr. 24.



1

Đặt vấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là bệnh lý sản khoa mang tính chất

cấp cứu, khi chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời sẽ gây tử vong
đáng tiếc cho phụ nữ.
Tỷ lệ CNTC tăng liên quan đến nhiều yếu tố: viêm tiểu khung,
viêm nhiễm lây qua đờng tình dục, tiền sử nạo hút thai, các phơng
pháp mới trong điều trị vô sinh hoặc hỗ trợ sinh sản.
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, hCG, siêu âm, nhng
thực tế nhiều khi rất khó khăn. Tỷ lệ chẩn đoán sớm còn thấp 21,3%
[34], theo nghiên cứu của Vơng Tiến Hoà (2002) tỷ lệ chẩn đoán sớm
83,3% [36]. Một số nớc trên thế giới đã dựa vào nồng độ progesteron
huyết thanh để chẩn đoán CNTC khi mà các triệu chứng lâm sàng và
xét nghiệm kinh điển cha xác định đợc. Hiện nay ở nớc ta cha có
nhiều nghiên cứu về progesteron trong CNTC, do vậy chúng tôi nghiên
cứu đề tài:
"Nghiên cứu giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với
những yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán
chửa ngoài tử cung cha vỡ".
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định nồng độ progesteron huyết thanh trong CNTC
2. Xác định giá trị nồng độ progesteron huyết thanh kết hợp với triệu
chứng lâm sàng,

hCG, siêu âm trong chẩn đoán CNTC cha vỡ.
2

Những đóng góp mới của luận án
1. Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC thấp hơn so với nồng
độ progesteron thai trong tử cung.
2. Định lợng progesteron huyết thanh nên đợc làm cho tất cả những
bệnh nhân nghi ngờ CNTC (dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng, hCG
huyết thanh dơng tính nhng siêu âm đầu dò âm đạo cha nhìn

thấy túi thai).
3. Sự kết hợp triệu chứng lâm sàng - siêu âm - hCG <1500 IU/l -
progesteron <15 ng/ml có giá trị tiên đoán dơng tính rất cao đối
với chửa ngoài tử cung.
Cấu trúc luận án
Luận án gồm: 109 trang, 4 chơng, 38 bảng, 4 biểu đồ và 148 tài
liệu tham khảo trong và ngoài nớc.
Đặt vấn đề : 2 trang
Chơng 1 : Tổng quan tài liệu: 33 trang
Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 18 trang
Chơng 3 : Kết quả: 26 trang
Bàn luận : 28 trang
Kết luận : 1 trang
Kiến nghị : 1 trang
Danh mục các bài báo liên quan
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
3


Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo v chức năng của VTC
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, cấu tạo của VTC
VTC đợc hình thành từ phần trên ống cận trung thận
VTC dài 10-12cm, gồm 4 đoạn (kẽ, eo, bóng, loa)
Cấu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, lớp cơ, lớp niêm mạc
1.1.2. Chức năng của VTC
Noãn, tinh trùng, phôi đợc vận chuyển qua VTC nhờ 3 yếu tố (sự
co bóp cơ VTC, sự di chuyển lông của các tế bào có lông, dòng dịch
trong lòng VTC).

1.2. Sơ lợc về lịch sử phát hiện v dịch tễ học của
CNTC
Albucasis ngời đầu tiên đề cập CNTC năm 936 sau CN
1759 John Bard và Huck đã chẩn đoán và xử trí thành công 1 ca
CNTC
Thế kỷ XIX ra đời cuốn "CNTC: nguyên nhân, hình thái, giải
phẫu, triệu chứng, chẩn đoán, tiên lợng và điều trị"
CNTC/1000 chỉ số điều tra về dịch tễ học của CNTC
1.3. Nguyên nhân CNTC
Có 4 giả thuyết:
Cấu tạo giải phẫu bất thờng hoặc tổn thơng bệnh lý tại VTC
Rối loạn nhu động VTC
Sự phát triển bất thờng của phôi
Một số yếu tố kết hợp
4


1.4. Các yếu tố nguy cơ của CNTC
1.4.1. Viêm tiểu khung và viêm nhiễm lây truyền qua đờng tình dục
1.4.2. Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung
1.4.3. Sử dụng các biện pháp tránh thai
1.4.4. Nạo thai và sẩy thai tự nhiên
1.4.5. Vô sinh

1.5. Các hình thái giải phẫu bệnh của CNTC
1.5.1. Chửa ở vòi tử cung
Chiếm 95%, tiến triển của CNTC ở VTC có thể dẫn đến: khối thai
sẩy vào buồng tử cung, ổ bụng và buồng trứng, gây vỡ VTC, khối
huyết tụ, hoặc khối thai bị tiêu hoàn toàn.
1.5.2. Chửa ở buồng trứng: hiếm gặp

1.5.3. Chửa ở cổ tử cung
1.5.4. Chửa trong ổ bụng

1.6. Triệu chứng lâm sng điển hình của CNTC
Triệu chứng cổ điển: chậm kinh, ra máu, đau bụng tăng dần lan
xuống hậu môn
CNTC vỡ: đau bụng dữ dội, có dấu hiệu choáng, bụng có phản
ứng, tử cung nh bơi trong nớc, cùng đồ đầy, đau (tiếng kêu
Douglas), chọc dò Douglas hoặc qua thành bụng có máu đen,
máu cục.
5



1.7. Xét nghiệm hCG trong chẩn đoán CNTC
1.7.1. Cấu tạo hCG:
Là hormon có lợng carbohydrat cao nhất và có chuỗi acid sialic
tận cùng có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ phân tử hCG khỏi bị
dị hoá.
1.7.2. HCG trong thai nghén bình thờng
Thai phát triển bình thờng sau 48 giờ nồng độ hCG tăng từ 1,4
đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là 66%.
1.7.3. Các phơng pháp phát hiện và định lợng hCG
Phơng pháp sinh học
Phơng pháp miễn dịch:
o Miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA)
o Phơng pháp "bánh kẹp thịt" (IRMA, ELISA, FIA)
1.7.4. ứng dụng hCG trong chẩn đoán CNTC
13% CNTC có nồng độ hCG huyết thanh biểu hiện nh thai
trong tử cung

15% thai trong tử cung lại có nồng độ hCG huyết thanh biểu
hiện nh thai ngoài tử cung
Trong CNTC có nồng độ hCG huyết thanh thấp hơn so với tuổi
thai. Dựa vào tiêu chuẩn này sẽ giúp cho phân biệt giữa CNTC hoặc
sẩy thai không hoàn toàn với một thai nghén bình thờng hoặc theo
dõi CNTC tồn tại sau phẫu thuật bảo tồn VTC [72], [121],[133].
6

1.8. Siêu âm.
1.8.1.áp dụng siêu âm để chẩn đoán thai bình thờng trong 3 tháng
đầu.
1.8.2. áp dụng siêu âm trong chẩn đoán CNTC
1.8.3. Mối liên quan giữa hCG và siêu âm
1.8.4. Ngỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung.
Khi nồng độ hCG huyết thanh 6000-6500mIU/ml siêu âm
đờng bụng nhìn thấy túi ối.
Khi nồng độ hCG huyết thanh 1500 mIU/ml siêu âm đầu dò
âm đạo thấy túi ối.
Theo Michael A thấy rằng nếu phụ nữ bị đau bụng hay ra máu
âm đạo và nồng độ hCG huyết thanh <1500 mIU/ml có nguy
cơ cao CNTC
1.9. Định lợng progesteron huyết thanh
1.9.1. Cấu tạo
Có cấu tạo nhân pregnene 21. Có 3 dạng: progesteron, 17
hydroxyprogesteron và 16 hydroxyprogesteron khác nhau chủ yếu ở
số lợng và sự sắp xếp các nhóm hydroxyl. Trong đó progesteron là
thành phần có tác dụng chủ yếu và mạnh nhất.
1.9.2. Nguồn gốc và nồng độ
Progesteron
17 hydroxyprogesteron

16 hydroxyprogesteron
7

Tác dụng của progesteron trong thai kỳ
1.9.3. ứng dụng trong chẩn đoán CNTC:
Trong CNTC nồng độ progesteron < 15ng/ml
Thai trong buồng tử cung nồng độ progesteron >20ng/ml
Nồng độ progesteron <5ng/ml thai không sống đợc nhng không
xác định thai trong hay ngoài tử cung.
1.10. Nạo niêm mạc tử cung
1.11. Chọc dò túi cùng Douglas
1.12. Soi ổ bụng
Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
Để thực hiện 2 mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng thiết
kế nghiên cứu cắt ngang mô tả. Chẩn đoán sớm CNTC đợc dự kiến
thực hiện trong luận án là các test progesteron, hCG huyết thanh,
siêu âm và các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán CNTC so với chuẩn
vàng. Chuẩn vàng xác định CNTC dựa vào kết quả nội soi và giải phẫu
bệnh của bệnh phẩm sau mổ
Nội dung nghiên cứu:
Đáp ứng mục tiêu 1: Xác định nồng độ progesteron huyết thanh
trong CNTC, đối tợng sẽ là những bệnh nhân bị CNTC và bệnh nhân
có thai trong tử cung có tuổi thai từ 4-7 tuần để so sánh giá trị hCG
và progesteron giữa 2 nhóm.
Đáp ứng mục tiêu 2: Xác định giá trị của nồng độ progesteron
huyết thanh kết hợp với triệu chứng lâm sàng, hCG huyết thanh, siêu
8

âm trong chẩn đoán CNTC cha vỡ. áp dụng phơng pháp đánh giá
nghiệm pháp chẩn đoán phải dùng độ nhạy và độ đặc hiệu với chuẩn

vàng (Chuẩn vàng đợc định nghĩa là kết quả phẫu thuật nội soi ổ
bụng thấy khối chửa và kết quả mô bệnh học có gai rau, hoặc nguyên
bào nuôi hoặc sản bào).
2.1. Đối tợng
Tất cả những bệnh nhân vào khoa phụ I tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng với chẩn đoán theo dõi chửa ngoài tử cung (lấy vào nghiên
cứu cả những bệnh nhân nghi chửa ống cổ tử cung, chửa sừng tử
cung). Thời gian từ tháng 3/2004 đến tháng 9/2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng
Đối tợng là những bệnh nhân nghi ngờ CNTC có ra máu bất
thờng, bao gồm những triệu chứng sau:
Ra máu đúng hoặc trớc ngày dự kiến có kinh
Chậm kinh có hoặc không ra máu âm đạo, đau hoặc không đau
bụng
Rong huyết
Sau nạo hút thai không ra máu nhng đau bụng
Sau nạo hút thai ra máu kéo dài nhng không đau bụng
Sau hút buồng tử cung do nghi ngờ sẩy thai hoặc vì ra máu kéo
dài
Quick Stick hCG dơng tính
Kết quả giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm mổ: có thai tại VTC hoặc
có gai rau hoặc có nguyên bào nuôi, hoặc sản bào.
9

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tợng
Những trờng hợp CNTC vỡ tràn máu ổ bụng
Nghi CNTC thể huyết tụ thành nang
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn đối tợng chửa trong tử cung
Gồm 100 bệnh nhân có thai trong tử cung, tuổi thai từ 4-7 tuần,
đợc xác định dựa vào (ngày đầu tiên kỳ kinh cuối cùng và siêu âm)

và test quick stick hCG dơng tính đến khoa Kế hoạch hoá gia đình
của Bệnh viện Phụ sản Trung ơng để hút thai.
2.2. Mẫu nghiên cứu
Căn cứ vào toán đồ tính cỡ mẫu của Altman và là nghiên cứu cắt
ngang mô tả tìm tỷ lệ, chúng tôi sử dụng công thức:




Trong đó:
o Z
1-
/2
Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
o p là tỷ lệ CNTC có nồng độ progesteron < 15ng/ml 91% [130]
o q =1- p =1- 0,91 =0,09
o là tỷ lệ sai lệch (=0,03)
Cỡ mẫu tối thiểu sẽ là:


n = 422
n =
1,96
2
x0,91x 0,09
(
0,91x0,03
)
2
Z

2
(1-

/2)
pq
n =
(p.

)
2
10

Số lợng mẫu tối thiểu là 422 bệnh nhân nhng chúng tôi đã lấy
đợc 450 theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán CNTC
để đa vào phẫu thuật nội soi.

2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CNTC
2.3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán CNTC
Để chẩn đoán CNTC sớm không chỉ dựa vào các xét nghiệm riêng
lẻ mà các phối hợp sẽ có giá trị chẩn đoán phân biệt chính xác.
Xét nghiệm hCG trong huyết thanh:
Đợc thực hiện tại khoa Sinh hoá của bệnh viện. Kết quả trả lời là
dơng tính (+) khi hCG > 5IU/l hoặc âm tính (-) khi hCG < 5IU/l.
Siêu âm:
o Kết quả siêu âm đợc gọi là nghi ngờ CNTC có :
+ Thấy túi ối ở ngoài tử cung (hiếm gặp).
+ Thấy buồng tử cung rỗng.
+ Thấy khối âm vang không đều cạnh tử cung.
+ Có dịch ở cùng đồ sau hoặc dịch trong ổ bụng.
o Kết quả đợc coi là âm tính khi:

+ Có túi ối trong tử cung.
+ Không thấy hình ảnh gì đặc biệt.
+ Khối âm vang cạnh tử cung ranh giới rõ.
Chọc dò cùng đồ sau (cùng đồ Douglas)
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi chọc hút ra máu đen, không
đông.
11

o Kết quả đợc coi là âm tính: khi không hút ra gì hoặc hút ra dịch
hồng hoặc mủ hoặc máu đông.
Nạo niêm mạc tử cung
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi có hình ảnh màng rụng (hiện
tợng Arias-stella).
o Kết quả đợc coi là âm tính: khi niêm mạc tử cung bình thờng
hoặc là rau thai.
Soi ổ bụng
o Kết quả đợc coi là dơng tính: khi nhìn thấy khối chửa ở VTC
hoặc ở buồng trứng.
o Kết quả đợc coi là âm tính: khi thấy hình ảnh tử cung và phần
phụ bình thờng hoặc thấy viêm.
2.3.2. Tiêu chuẩn vàng để xác định CNTC
Tiêu chuẩn vàng để xác định đợc CNTC là: soi ổ bụng thấy khối
chửa và kết quả mô bệnh học có gai rau/ hoặc nguyên bào nuôi hoặc
sản bào.

2.4. Phơng pháp nghiên cứu v thu thập số liệu
2.3.1. Các bớc nghiên cứu:
Bệnh nhân đợc làm bệnh án (phiếu nghiên cứu), khám lâm sàng
để phát hiện những triệu chứng nghi ngờ CNTC
Lấy 3ml máu tĩnh mạch để định lợng hCG và progesteron

trong huyết thanh.
Siêu âm đầu dò âm đạo
Soi ổ bụng:
12

o Nếu nồng độ hCG trong huyết thanh >1.000 IU/l, nồng độ
progesteron từ 5- 25 ng/ml, siêu âm không có túi ối trong tử cung,
bệnh nhân đợc chỉ định soi ổ bụng.
o Nếu nồng độ hCG trong huyết thanh <1.500 IU/l, nồng độ
progesteron < 5 ng/ml, hình ảnh siêu âm nghi ngờ CNTC thì bệnh
nhân cũng đợc chỉ định soi ổ bụng.
o Nếu cha rõ, 48 giờ sau lấy máu lần hai để định lợng hCG,
đồng thời siêu âm đầu dò âm đạo. Nếu nồng độ hCG tăng dới
66% so với nồng độ lần xét nghiệm trớc và vẫn không thấy túi ối
trong tử cung, bệnh nhân sẽ đợc soi ổ bụng.
Chúng tôi tiến hành đồng thời lấy 3ml máu tĩnh mạch của 100
bệnh nhân có thai trong tử cung, tuổi thai từ 4-7 tuần đợc xác
định bởi siêu âm (khoa Kế hoạch hoá gia đình), để định lợng
progesteron và hCG huyết thanh. Mục đích là để so sánh nồng
độ progesteron và hCG huyết thanh giữa thai trong tử cung với
thai ngoài tử cung.
Các biến số nghiên cứu
o Biến số phụ thuộc: CNTC, KCNTC
o Biến số độc lập:
+ Các triệu chứng lâm sàng: ra máu bất thờng (chậm kinh,
kinh ra đúng ngày, kinh ra sớm), đau bụng, ra máu.
+ Các xét nghiệm cận lâm sàng: hCG, progesteron, siêu âm
13

2.3.2. Phơng tiện và kỹ thuật nghiên cứu

2.3.2.1. Định lợng hCG:
Sinh phẩm là kit định lợng hCG của hãng ABBOTT (USA) với
độ nhạy 2mIU/ml
Nguyên tắc: miễn dịch men vi hạt (MEIA)
2.3.2.2. Định lợng progesteron
Chuẩn kít và chuẩn máy: mục đích là để xác định độ tin cậy của
kết quả thu đợc
Sinh phẩm là kit định lợng progesteron của hãng ABBOTT
(USA)
Nguyên tắc: miễn dịch men vi hạt (MEIA)
Xét nghiệm đợc tiến tại khoa sinh hoá của Bệnh viện
2.3.2.3. Sử dụng máy siêu âm
Hai máy đợc sử dụng trong nghiên cứu (SHIMADZU của Nhật
và SIEMENS của Đức) do 2 bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh
viện làm
2.3.2.4. Soi ổ bụng
2.3.2.5. Phơng pháp chẩn đoán mô bệnh học.
2.4. Xử lý số liệu
Chơng trình EPI INFO 6.0, SPSS 10.05. Sử dụng test 2, sử dụng
thuật toán P Student Test và Fisher Test với p<0,05
Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐDT, GTTĐAT, 95% khoảng tin
cậy (Confidence Interval), tỷ suất chênh OR (odds ratio)

14

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu
Dựa vào tiêu chuẩn chọn, có 450 bệnh nhân đợc soi ổ bụng với
chẩn đoán trớc mổ CNTC, sau mổ có 400 ca CNTC, 1 ca chửa ống cổ
tử cung và 49 ca KCNTC.
3.1. Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC

Bảng 3.1 So sánh nồng độ progesteron và

hCG giữa 2 nhóm
Nồng độ CNTC Chửa trong tử cung
hCG (IU/l)
1.953,64 4.018,89
(20 -50.434,9 IU/l)
25.661,32 12.438,63
(7.520,25 - 75.680,46 IU/l)
Progesteron
(ng/ml)
6,86 4,81
(0,25 -45 ng/ml)
22,38 8,96
(10,32 - 44,51 ng/ml)
Tổng 401 100

Qua bảng trên cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm CNTC và thai
trong tử cung, với p<0,05
Bảng 3.2: So sánh nồng độ progesteron giữa 2 nhóm CNTC và CTTC
CNTC CTTC
Mức
(ng/ml)
N TB N TB
P
< 5
207 (51,62%)
2,221,32
0 0
5-<15

151 (37,65%)
9,07 2,64
15 (15%)
13,401,33
15- 25 32 (7,98%)
18,292,99
53 (53%)
18,612,92
25
11 (2,74%)
33,287,08
32 (32%)
23,926,62
<0,05
Tổng 401
6,864,81
100
22,388,96

Nhóm CNTC nồng độ progesteron <15% chiếm 89,27% chỉ có
2,74% ca có nồng độ progesteron 25ng/ml. Nhóm thai trong tử cung
nồng độ progesteron >15% chiếm 85% không có trờng hợp nào thai
sống có nồng độ < 5 ng/ml
15

Bảng 3.3: So sánh nồng độ progesteron giữa 2 nhóm theo tuổi thai
CNTC CTTC
Mức
(ng/ml)
N Trung bình N Trung bình

P
4-5 tuần 42
5,8 4,35
5
16,55 2,15
5-6 tuần 97
7,51 7,39
71
21,44 7,79
6-7 tuần 125
8,21 7,87
24
28,25 10,74

< 0,05
Tổng số 264 100
Trong 401 ca CNTC chỉ có 264 trờng hợp có chậm kinh, số còn
lại ra máu đúng hoặc trớc ngày dự kiến có hành kinh. Bảng trên cũng
cho thấy cùng tuổi thai nhng có sự khác biệt về nồng độ progesteron
giữa hai nhóm, với p <0,05.
3.2. Triệu chứng lâm sng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng
CNTC KCNTC
Triệu chứng cơ năng
n % n %
P
1. Rối loạn kinh nguyệt

có đau bụng 153 38,15% 13 26,53% P<0,05

ra máu
không đau 55 13,72% 7 14,29% P>0,05
có đau bụng 45 11,22% 11 22,45% P<0,05
Chậm
kinh
không
ra máu
không đau 11 2,74% 7 14,29% P<0,05
có đau bụng 94 23,44% 6 12,24% P<0,05 đúng
ngày
không đau 29 7,24%
3 6,12% P>0,05
có đau bụng 9 2,24% 2 4,08% P>0,05
Ra
máu
sớm
không đau 5 1,25% 0 0% P>0,05
2. Đau bụng
301 75,06% 32 65,31% P<0,05
16

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể
CNTC KCNTC
Triệu chứng
n % n %
P
đau 296 73,81% 27 55,10% P <0,05
Có khối phần
phụ hoặc đám nề
không đau 65 16,21% 14 28,57% P <0,05

bình
thờng
380 94,76% 9 18,37% P <0,05
TC kích thớc
to hơn 21 5,24% 40 81,63% P <0,05
đau 77 19,20% 3 6,12% P <0,05
Cùng đồ
không đau 323 80,80% 46 93,88% P <0,05
có máu 345 86,03% 31 63,27% P <0,05
Âm đạo
không có
máu
56 13,97% 18 36,73% P <0,05
Cộng 401 49 450

Bảng 3.6: Ra máu bất thờng + đau bụng + có khối hoặc nề ở phần phụ
Chẩn đoán CNTC KCNTC Tổng
Có đủ 3 triệu chứng (số ca):
+ ra máu bất thờng
+ đau bụng
+ có khối hoặc nề ở phần phụ
315
(78,6%)
28
(57,1%)
343
Không đủ 3 triệu chứng
86
(21,4%)
21

(42,9%)
107
Tổng 401 49 450

3.3.3. Các dấu hiệu nghi ngờ CNTC trên siêu âm
1. Không thấy thai trong tử cung ->
2. Khối cạnh tử cung ->
3. Dịch túi cùng
Giá trị của test sử dụng siêu âm với cả ba dấu hiệu nghi ngờ:
o Độ nhạy : 78,3% Giá trị tiên đoán (+): 94,3%
o Độ đặc hiệu : 65% Giá trị tiên đoán (-): 26,3%
17

Bảng 3.7: So sánh nồng độ hCG giữa 2 nhóm CNTC và KCNTC

CNTC KCNTC
Nồng độ
hCG (IU/l)
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
P
<500 281,57 130,81 289,69 111,33
500-999 719,30 153,15 705,49 160,30
1.000-1.499 1.240,76 139,81 1.195,27 97,85

1.500-1.999 1.680,64 133,43 1.823,59 137,60


>0,05
2.000
6.420,06 7.156,30 4.937,71 3.288,92
p < 0,05
Cộng 1.953,64 4.018,89 1.367,14 2.050,00 p < 0,05
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy sự khác biệt nồng độ hCG ở
các lớp giữa 2 nhóm CNTC và KCNTC không có ý nghĩa thống kê,
nhng nồng độ trung bình của hCG của 2 nhóm khác nhau có ý
nghĩa thống kê với p <0,05.

Bảng 3.8: Giá trị của test có ngỡng hCG <1.000 IU/l
Nồng độ hCG
CNTC KCNTC Cộng
<1.000 IU/l 191 (47,6%) 33 (67,3%) 224
>1.000 IU/l 210 (52,4%) 16 (32,7%) 226
Tổng 401 49 450
Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
18

Bảng 3.9: Giá trị của test có ngỡng hCG <1.500 IU/l
Nồng độ hCG
CNTC KCNTC Cộng
<1.500 IU/l 303 (75,6%) 39 (79,6%) 342
>1.500 IU/l 98 (24,4%) 10 (20,4%) 108
Tổng 401 49 450
Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.10: So sánh nồng độ progesteron giữa 2 nhóm CNTC và KCNTC

CNTC KCNTC
Mức (ng/ml)
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
Trung
bình
Độ lệch
chuẩn
P
< 5 2,22 1,32 1,82 1,38
5 - < 15 9,07 2,64 7,66 2,74
15 - < 25 18,29 2,99 19,9 3,37
25
33,28 7,08 35,40 2,62


>0,05
Tổng số 6,86 4,81 8,36 6,66

Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.11: Progesteron huyết thanh ngỡng < 5ng/ml

Nồng độ
progesteron
CNTC KCNTC Cộng
<5 ng/ml 207 (51,62%) 25 (51,02%) 232

>5 ng/ml 194 (48,38%) 24 (48,98%) 218
Tổng 401 49 450

Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
19

B¶ng 3.12: Progesteron huyÕt thanh – ng−ìng < 15ng/ml
Nång ®é
progesteron
CNTC KCNTC Céng
<15 ng/ml 358 (89,27%) 39 (79,59%) 397
>15 ng/ml 43 (10,72%) 10 (20,41%) 53
Tæng 401 49 450

Sù kh¸c biÖt gi÷a hai nhãm cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,05
3.7. KÕt hîp
3.7.1. KÕt hîp l©m sµng + siªu ©m: §N: 86,3%; GTT§DT: 96,9%
3.7.2. KÕt hîp l©m sµng + β hCG<1500: §N: 88,3%; GTT§DT: 97,5%
3.7.3. KÕt hîp l©m sµng + siªu ©m + β hCG< 1000: §N: 90,5%;
GTT§DT: 94,29%
3.7.4. KÕt hîp l©m sµng + siªu ©m + β hCG< 1500: §N: 93,5%;
GTT§DT: 97,4%
3.7.5. KÕt hîp l©m sµng + siªu ©m+ progesteron<5: §N: 89,78%;
GTT§DT: 97,8%
3.7.6. KÕt hîp l©m sµng + siªu ©m+ progesteron<15: §N: 91,02%;
GTT§DT: 98,12%
3.7.7. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1000+ Progesteron<5:
§N: 94,76%; GTT§DT: 98,45%
3.7.8. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1500+ Progesteron<5:
§N: 97,2%; GTT§DT: 98,45%

3.7.9. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1000+ Progesteron<15:
§N: 96,0%; GTT§DT: 98,70%
3.7.10. KÕt hîp l©m sµng+ siªu ©m+ β hCG<1500+ Progesteron<15:
§N: 98,80%; GTT§DT: 99%
20


Chơng 4: Bn luận
4.1. Nồng độ progesteron huyết thanh của CNTC
Nhóm CNTC: nồng độ trung bình : 6,86 4,81 ng/ml (0,25 -
45ng/ml).
Thai trong tử cung sống nồng độ trung bình : 22,8 8,96 ng/ml
(10,32 - 44,51 ng/ml), sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa
thống kê với p <0,05.
Nghiên cứu của Yeko và cộng sự [138] cho thấy tất cả trờng hợp
CNTC có nồng độ progesteron <15ng/ml, ngợc lại thai trong buồng
tử cung sống đều có nồng độ progesteron > 20ng/ml. Trong nhóm
CNTC, đa số bệnh nhân (89,27%) có nồng độ progesteron <15ng/ml,
chỉ có 2,74% có nồng độ progesteron > 25 ng/ml. Nhóm thai trong tử
cung không có trờng hợp nào có nồng độ < 5ng/ml. Đa số nồng độ
progesteron >15ng/ml (85%).

4.2 .Kết hợp các triệu chứng lâm sng
Ra máu âm đạo không giống máu kinh + đau âm ỉ vùng hạ vị +
phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng
để chẩn đoán sớm CNTC.
Bảng 4.1: So sánh giữa các tác giả
Tác giả
Độ
nhạy

Độ đặc
hiệu
GTTĐDT GTTĐAT
Phạm T.Thanh Hiền 78,55% 42,86% 91,83% 19,62%
Nguyễn Hồng Châu 74,55%
Vơng Tiến Hoà 41% 75% 89,1% 17%
Có sự khác nhau giữa các tác giả.
21

4.3. Xét nghiệm
4.3.1 Giá trị của siêu âm đờng âm đạo
100% bệnh nhân CNTC đợc siêu âm đầu dò âm đạo, chỉ có
71,57% phát hiện có khối cạnh tử cung. Thứ tự các dấu hiệu nghi ngờ
CNTC trên siêu âm : không có túi ối trong tử cung> khối cạnh tử
cung> dịch cùng đồ
Bảng 4.2: So sánh giữa các tác giả
Tác giả
Độ
nhạy
Độ đặc
hiệu
GTTĐDT GTTĐAT
Phạm T.Thanh Hiền 78,3% 65% 94,3% 42,3%
Nguyễn Hồng Châu 71,95% 100% 100% 54,9%
Vơng Tiến Hoà 80% 66,7% 93% 33,3%
Có sự khác biệt giữa các tác giả, đặc biệt với Nguyễn Hồng Châu.
4.3.2. Nồng độ hCG huyết thanh
Nhóm CNTC (n=401): nồng độ trung bình 1953,64 4018,79 IU/l
(20- 50434,9IU/l), theo Vơng Tiến Hoà nồng độ trung bình : 2807,5
4813,1 IU/l (78,84 - 23040,0 IU/l), sự khác nhau có ý nghĩa thống

kê. So với De Cherney [82] nồng độ hCG thấp nhất trong nghiên cứu
là 25 IU/l.
Nhóm KCNTC (n=49): nồng độ trung bình: 1367,14 2050,0IU/l
(26- 11586,9 IU/l). So với Vơng Tiến Hoà [36]: 1794,91639,7 IU/l
(126,2 - 6167,0IU/l). Khi khối thai nằm ở sừng tử cung hay đoạn kẽ thì
nồng độ hCG cao hơn vị trí khác, sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,05.