Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng do mycoplasma pneumoniae tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh lý nhi khoa phổ biến hay gặp ở trẻ em và là nguyên
nhân gây tử vong đáng kể ở trẻ em tại các nước đang phát triển. Theo báo cáo của
Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức y tế Thế giới (WHO), trong đó
có khoảng 20 triệu ca phải nhập viện và có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm
phổi mỗi năm trên toàn thế giới [1].
Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và một số vi
sinh vật khác [2]. Trong đó tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai
trò quan trọng [3], [4]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam,
viêm phổi không điển hình còn chưa được nghiên cứu nhiều. Theo Forest và cs, tỷ
lệ mắc viêm phổi không điển hình trong tổng số các trường hợp bị viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Ở Châu Âu tỷ
lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc là 21% và
tỷ lệ được điều trị là 74%. Tại Châu Á/Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là
10% [5].
Tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình có xu hướng gia tăng, nhất là tại các
nước đang phát triển. Mycoplasma pneumoniae là một trong những tác nhân gây
bệnh đáng chú ý nhất trong viêm phổi cộng đồng với tỉ lệ 10-30% [6]. Thời gian
qua đã có nhiều nghiên cứu về tác nhân gây bệnh này. Việc chẩn đoán nguyên nhân
gây viêm phổi không điển hình còn nhiều khó khăn do phải nuôi cấy trong môi
trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học cho kết quả dương tính muộn ( sau
10 – 14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp. Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuếch đại
gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh. Tại
Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ được làm ở một số tuyến trung ương và các
trung tâm y tế lớn, nên việc điều trị viêm phổi không điển hình chủ yếu theo kinh
nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh và kéo dài thời
gian điều trị.

2

Nếu điều trị đúng thì trong đa số các trường hợp, bệnh sẽ khỏi hoàn toàn. Vì
vậy việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn kháng sinh đúng là một vấn đề quan trọng
đối với các bác sỹ nhi khoa, đặc biệt là ở những nước đang phát triển. Macrolide là
nhóm kháng sinh đầu tay trong điều trị. Tuy nhiên gần đây tình trạng kháng
Macrolide ngày càng gia tăng. Theo một nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2017, tỷ lệ
kháng Macrolide lên tới 71% [7].
Hơn nữa, do cấu tạo không có vách tế bào nên Mycoplasma pneumoniae
không chịu sự tác động của nhóm Beta – lactam nhóm kháng sinh thường được sử
dụng nhiều trong điều trị viêm phổi ở trẻ em. Macrolide là lựa chọn ưu tiên trong
hầu hết các trường hợp. Vì vậy việc chẩn đoán chính xác để lực chọn kháng sinh
thích hợp sẽ mang nhiều lợi ích lớn cho bệnh nhân cũng như gia đình của trẻ.
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong điều
trị viêm phổi nặng ở trẻ em do Mycoplasma pneumoniae còn chưa được quan tâm
đúng mức, câu hỏi đặt ra là viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae và viêm phổi
nặng do Mycoplasma pneumoniae có sự khác nhau về đặc điểm dịch tễ học hay kết
quả điều trị hay không?.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng
viêm phổi nặng do Mycoplasma pneumoniae tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm
2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng do Mycoplasma
pneumoniae tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7– 2017 đến tháng 7– 2018.
2. Nhận xét kết quả điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1. Một số khái niệm
Viêm phổi: Viêm phổi là bệnh có tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn tại phổi
do các nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, virus, nấm hoặc các nguyên nhân
khác. Tổn thương có thể xảy ra ở một phần hoặc toàn bộ phổi. Mức độ nặng của
viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [8].
Viêm phổi không điển hình
Viêm phổi do Mycoplasmapneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước
khi bản chất của tác nhân gây bệnh được nhận diện. Sự thất bại trong việc sử dụng
Sulfonamides hoặc Penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhân gây
viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu
(pneumococci). Việc đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là “không điển
hình” (atypical). Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường
hô hấp do M. pneumoniae đối với con người [9].
Đồng nhiễm
Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một căn nguyên gây ra. Khi có
nhiều căn nguyên gây bệnh đồng thời hay có nhiều bệnh phối hợp tác động gây
bệnh thì gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [10].
Bội nhiễm
Trong khi bệnh còn đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều
kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ phát hay
bội nhiễm [10].
Viêm phổi có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo
thống kê của WHO, trên thế giới có 150 triệu trẻ bị viêm phổi/ năm trong đó 20
triệu ca nhập viện. Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2012, tỷ lệ viêm phổi nhập
viện là 4288/10.222 (gần 42%).
Các nước trên thế giới đã xây dựng rất nhiều chương trình phòng bệnh, hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong cho trẻ. Tuy nhiên do tỷ lệ
kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng cao cùng với sự phát triển của vi khuẩn

4

gây bệnh nên viêm phổi vẫn đang là một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu.
1.2. Các nguyên nhân gây viêm phổi
 Nguyên nhân gây viêm phổi thường rất đa dạng
Virus: là một căn nguyên gây viêm phổi rất thường gặp. Có 4 loại virus
thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus,
Rhinovirrus và virus cúm A, B, C...Nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặp
vào mùa xuân, thường gây nhiễm trùng ở trẻ nhỏ và gây thành dịch lẻ tẻ tại các nhà
trẻ. Tại Mỹ, trung bình hàng năm có 80000 trẻ nhập viện vì viêm phổi do RSV và
500 trẻ tử vong. Tỷ lệ tử vong liên quan đến khả năng đáp ứng miễn dịch. Ngoài ra
còn có một số virus khác cũng hay gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ có suy giảm miễn dịch
như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV).
Vi khuẩn: Ngoài tác nhân do virus, còn có rất nhiều tác nhân gây viêm phổi
do vi khuẩn như: Hemophilus inflenzae, phế cầu (Streptococus pneumoniae), tụ cầu
vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus pyogenes), Escherichia coli…
Bên cạnh đó, chúng ta luôn phải đương đầu với các loại vi khuẩn có khả năng
kháng nhiều loại kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho điều trị như Acinetobacter
baumannii, Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa)....
Vi khuẩn không điển hình. Bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella,...Nhóm vi khuẩn này ít được nhắc đến không phải vì
chúng ta ít quan tâm mà do thiếu điều kiện chẩn đoán xác định vì nhiều phòng xét
nghiệm trong nước chưa có khả năng định danh được vi khuẩn này. Ngày nay với
tiến bộ của khoa học kỹ thuật chúng ta đã hiều rõ hơn về cấu tạo, cơ chế gây bệnh
cũng như sự phát triển của Mycoplasma pneumoniae. Do vậy, các trường hợp viêm
phổi không điển hình có khả năng được điều trị đặc hiệu, rút ngắn thời gian điều trị
và giảm chi phí nằm viện.
Viêm phổi không điển hình đôi khi được coi là “walking pneumonia” do những
trẻ mắc phải căn bệnh này thường ít khi phải nghỉ ngơi tại giường hay nhập viện.

Ký sinh trùng:
Pneumocystis carinii là một loại kí sinh trùng không điển hình gây viêm
nhiễm trùng phổi ở cả người lớn và trẻ em.
Trong thập niên 60, Pneumocystis là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi ở
nhữngcá thể suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, với sự phát triển của những thuốc


5

kháng sinh an toàn và hiệu quả, mầm bệnh này dần bị quên lãng. Sự gia tăng đáng
kể về tỷ suất của bệnh này kết hợp với nhiễm HIV ở thập niên 80 đã làm cho
Pneumocystis carinii ngày càn được quan tâm và được coi là một vấn đề quan trọng
của y tế và sức khỏe công cộng. Suốt thập niên 90, những tiến bộ trong điều trị HIV
đãlàm giảm tần suất viêm phổi do Pneumocystis và các biến chứng khác. Tuy nhiên,
Pneumocystis vẫn còn là tác nhân nhiễm trùng cơ hội, gây bệnh nặng và tử vong ở
cácđối tượng suy giảm miễn dịch.
Nấm: Loại nấm thường gặp Canida albicans gây tưa miệng có thể gây viêm
phổi. Ngoài ra còn có thể gặp viêm phổi do một số loại nấm khác như Aspegillus,
Crytococcus spp.
1.3. Viêm phổi do vi khuẩn Mycolasma pneumoniae.
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu
Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy bệnh
phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Roux công bố
năm 1898 [11]. Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vi khuẩn dạng L,
không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có thành tế bào khác [12].
Dienes và Edsall lần đầu tiên phân lập được Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở
người vào năm 1937 [13]. Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở
người, với thuật ngữ viêm phổi không điển hình tiên phát [14]. Năm 1941, Eaton đã
thành công trong việc gây viêm phổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh phẩm bị
viêm phổi không điển hình tiên phát [15]. Loại vi khuẩn này được đặt tên là tác

nhân Eaton, lúc đầu được cho là virus cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng
sinh có thể tác động lên chúng [16]. Năm 1961, Marmion và Goodburn công nhận
tác nhân Eaton là PPLO và chúng không phải là virus. Đến năm 1963, Chanock và
cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton trong môi trường không
có tế bào và gọi chúng là Mycoplasma pneumoniae [17].
Trong các loài Mycoplasma gây bệnh ở người, M. pneumoniae được nghiên
cứu nhiều nhất. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về sinh học tế bào, đáp
ứng miễn dịch, các kỹ thuật phát hiện M. pneumoniae trong phòng thí nghiệm,
dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp của M. pneumoniae [9].
Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm trùng
trung gian giữa vi khuẩn và virus. Hiện nay chúng được xếp chính thức vào


6

nhóm vi khuẩn. Do Mycoplasa không có vách tế bào nên dễ dàng biến dạng và đi
qua được các lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [9], [18].
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ gen, các nhà khoa học đã
giải mã được toàn bộ gen của Mycoplasma pneumoniae. Bước tiến này đã mang
lại tiền đề cho các kỹ thuật chẩn đoán gen đối với Mycoplasma pneumoniae .
Năm 1989, phương pháp PCR được áp dụng với độ nhạy và độ đặc hiệu cao đ ã
trở thành một xét nghiệm được ưa chuộng giúp chấn đoán chính xác và nhanh
chóng các trường hợp nhiễm bệnh.
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh: viêm phổi, viêm đường hô
hấp trên và bệnh ngoài phổi. Trên thế giới, Mycoplasma pneumoniae gặp ở 40% các
trường hợp viêm phổi cộng đồng và có thể gây các vụ dịch nhỏ ở các tập thể như
trường học, nhà trẻ, quân đội....Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng vụ dịch thường
xảy ra mùa xuân và mùa thu. Sự lây truyền Mycoplasma pneumoniae xảy ra chậm
và kín đáo, với nguồn lây thường ở trong gia đình hoặc nhà trẻ, trại tập trung... Giai

đoạn ủ bệnh thường trong khoảng 3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp do
các giọt chất tiết từ đường hô hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh [19].
Khoảng 3 -10 % người nhiễm Mycoplasma pneumoniae bị viêm phổi, trong
đó có khoảng 5% số người phải nhập viện. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
chiếm khoảng 5 – 10% tổng số viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ
cao tỷ lệ này cao gấp 2 -3 lần.
Trên thế giới, tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae cao nhất ở lứa tuổi tiểu học, từ 5 –
9 tuổi. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Hàn
Quốc với cỡ mẫu 568 trẻ mắc Mycoplasmapneumoniae đã cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5
tuổi bị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae chiếm hơn 44%. Trẻ sơ sinh cũng đã
được ghi nhận có mắc M.pneumoniae. Tuy nhiên, trường hợp này là rất hiếm [20].
1.3.2.1. Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae
 Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes [9]. Phân


7

loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ và khoảng 200 loài
đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có xương sống, động vật chân
đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và
dưới lớp Mycoplasmatales [21].
1.3.2.2. Hình thái học và cấu trúc
 Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae.
Mycoplasmapneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có đường kính 300 –
500nm, không di động, không sinh nha bào, hình thể đa dạng hình thoi, hình gậy
ngắn hoặc hình cầu. Mycoplasma không bắt màu Gram, rất khó nhuộm vì dễ biến
dạng khi qua các bước nhuộm, Mycoplasma có duy nhất một màng bào tương bao
quanh, không có vách tế bào. Các vi khuẩn này thiếu thành tế bào nên chúng có tính
đề kháng đối với những thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào như Penicillin và

Cephalosporin [22].
Khuẩn lạc điển hình của Mycoplasma pneumoniae khi nuôi cấy trong môi
trường được làm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100m và phải sử dụng
kính hiển vi đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [9], [21].

Hình1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4 [9]
 Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae
Bộ gen của M. pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm 1996,


8

bao gồm 816.394bp với 687 gen. Cấu trúc gen học của Mycoplasma pneumoniae
gồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA được sắp xếp theo
thứ tự 5’-16S -23S - 5S - 3. Trong nhân có hai loại protein rất quan trọng gây ra đáp
ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết dính gián tiếp lên các tế bào
bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt hoặc các sialoglycosaccharide alpha
2-3 nằm trên các glycoprotein.
 Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ
nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [23], [24].
Yếu tố bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để
Mycoplasma pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập vào tế bào . Yếu tố này nằm ở
một đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần
thiết khác. Vì không có thành tế bào nên Mycoplasma pneumoniae tiếp xúc trực tiếp
với tế bào vật chủ, dễ dàng hoà vào màng tế bào. Mycoplasma sử dụng chất dinh
dưỡng của tế bào vật chủ để phát triển sinh sản. Đồng thời Mycoplasma sản xuất
H202 và các gốc oxy hoá gây phản ứng hoá học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào.

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae


9

1.3.2.3. Đặc điểm vi khuẩn
Mycoplasma là vi khuẩn nhỏ nhất còn có khả năng sinh sản, không có vách
tế bào, khó nhuộm với thuốc nhuộm kiềm, hình thể khác nhau tùy thuộc vào thời
gian nuôi cấy và thay đổi theo từng bước nhuộm, người ta có thể quan sát bằng kính
hiển vi nền đen, nhuộm Giemssa. Mycoplasma có thể phát triển trên môi trường có
hoặc không có tế bào sống, hiếu khí hoặc kỵ khí tuyệt đối, nhiệt độ thích hợp 35 –
370C, pH 7 - 7,8 [19]. Trên môi trường lỏng khó quan sát vi khuẩn mọc vì canh
khuẩn trong suốt. Trên môi trường đặc mọc thành khuẩn lạc có trung tâm tối và dày,
mọc lấn xuống thạch, rìa khuẩn lạc mỏng và bẹt. Chứa ADN và ARN, tỷ lệ
ARN/ADN nhỏ hơn 1. Mặc dù không có vách tế bào nhưng chúng có vỏ mỏng như
màng bào tương của vi khuẩn. Quá trình nhân lên khá phức tạp và phụ thuộc vào
môi trường. Người ta quan sát thấy cả hiện tượng song phân và hiện tượng nảy chổi.
Khi nuôi cấy tế bào, vi khuẩn hầu hết phát triển trên bề mặt tế bào.
1.3.2.4. Khả năng gây bệnh
Mycoplasma gây bệnh ở người, có ái tính với niêm mạc hô hấp và niêm mạc
đường sinh dục như: Mycoplasma pneumoniae gây bệnh

hô hấp. Mycoplasma

hominis, Mycoplasma genitalium và Mycoplasma (Ureaplasma) urealyticum là tác
nhân của bệnh đường sinh dục. Còn các loài khác khả năng gây bệnh còn chưa được
biết rõ.
Mycoplasma pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại
bệnh ở động vật. Ở người, Mycoplasma pneumoniae có 16 loài gây bệnh, trong đó
có 6 loài gây bệnh phổ biến:

- M.hominis typ 1: Gây bệnh cho người
- M.hominis typ 2: Phân lập được ở đường sinh dục, tiết niệu của đàn ông
- M. salivarium: Phân lập được ở nước bọt và đường hô hấp trên
- M.fementans: Phân lập được ở bộ phận sinh dục đàn ông
- M.pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi không điển hình
- M.orale hoặc M.pharyngis: Phân lập được ở khí quản.
- Mycoplasmapneumoniae là tác nhân gây bệnh viêm phổi tiên phát không
điển hình ở người. Các triệu chứng chính là sốt, rét run, toát mồ hôi, ho khan dữ
dội, khó thở và đau ngực. Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp
ở trẻ em. M.pneumoniae thường gây nên các vụ dịch nhỏ vào mùa xuân và thu.


10

Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2 – 10 tuổi.
Viêm phổi thường xảy ra ở những đối tượng sinh sống hoặc làm việc tại các
khu vực có mật độ dân cư đông đúc như trường học, nhà trẻ, và khu tập thể.
Tuy nhiên, nhiều trẻ vẫn có thể bị mắc viêm phổi do Mycoplasma mà không
có yếu tố nguy cơ đặc biệt nào.
 Phương thức lây truyền
Nhiễm khuẩn Mycoplasma pneumoniae lây truyền từ người sang người qua
đường hô hấp với các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi. Trẻ em tuổi đến
trường là vật chủ trung gian quan trọng nhất gây bệnh cả trong và ngoài gia đình.
Cơ chế gây bệnh
Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu ở biểu mô niêm mạc đường hô hấp
và đường tiết niệu. Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phế quản và viêm
phổi không điển hình. Bên cạnh các triệu chứng ở đường hô hấp, khi mắc bệnh do
Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theo một số triệu chứng khác
như các rối loạn về tim mạch, tiêu hóa, huyết học,...
Vấn đề bệnh sinh của các biểu hiện ngoài phổi vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số

nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu mối liên hệ giữa bộ gen của Mycoplasma với cơ quan
hay mô bị ảnh hưởng để giải thích sự xuất hiện các triệu chứng ngoài phổi. Tuy
nhiên, hầu hết các cố gắng trên đều không đem lại kết quả. Nhiều giả thiết cho rằng
các biến chứng ngoài phổi chủ yếu dựa trên nền tảng miễn dịch [25]. Bệnh nhân
nhiễm Mycoplasma pneumoniae có thể tạo ra các tự kháng thể gây ra các phản ứng
ở não, tim, da, cơ và một số cơ quan khác. Bởi vậy, trong giai đoạn cấp của bệnh có
thể tìm được một số kháng thể bất thường trong máu. Một số nghiên cứu sử dụng
corticoid trong những ca bệnh nặng đã chứng tỏ rằng thuốc có tác dụng tốt, giảm
nhanh các tổn thương phổi cũng như các dấu hiệu trên các cơ quan khác [26], [27].
Điều này càng củng cố cho giả thuyết về miễn dịch nói trên.
M. pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể axid neuramic vào tế bào
biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chất hydrogen
peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật chủ. M.
pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt niêm mạc, sau


11

đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc. Ngoài ra M. pneumoniae còn
kích hoạt tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở 400 C, gây thiếu máu và một số
biến chứng khác. Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua IgA tiết có vai trò quan trọng, không
cho M. pneumoniae gắn với biểu biểu mô đường hô hấp. Đáp ứng miễn dịch của cơ thể
với các phức hợp miễn dịch lưu hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác.
1.3.2.5. Phân bố và sự lưu hành
 Phân bố theo mùa
Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng phát
vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu và đỉnh
cao vào mùa đông.
Dịch tễ của M. pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm. Xu hướng
thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà trẻ. Dịch bệnh có thể

kéo dài 1-2 năm ở các cộng đồng lớn hơn.
 Phân bố theo địa lý.
Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia. Dịch tễ học về bệnh chủ yếu được
nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản.
Ở Mỹ, nhiễm trùng do M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đặc biệt vào mùa hè, viêm phổi do
M.pneumociae có thể chiếm tới 50% trong tổng số trường hợp viêm phổi mắc phải
ở cộng đồng.
Ở Châu Âu, theo báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh Châu Âu, từ cuối
năm 2010 đến 2012, một số nước Châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M.
pneumoniae, trong đó, một số đợt bùng phát có liên quan đến tình trạng kháng
macrolid của M. pneumoniae. Tỷ lệ mắc tăng từ 4,1/100.000 dân (tháng10/2010)
đến 23,1/100.000 dân (tháng10/2011). Ở Phần Lan từ năm 1995 đến 2011, có
22.835 trường hợp đã được thông báo. Dịch bệnh trước đó xảy ra trong những mùa
đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006, đỉnh cao trong năm 2005 (1881 trường
hợp, 36/100.000 dân).
Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M. pneumoniae là một
nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, trong đó trẻ em
chiếm 22,3%.


12

 Giới tính
Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở cả hai giới là tương đương. Ở Tecumseh, tỷ lệ
nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em.

 Chủng tộc
Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh cũng như triệu chứng lâm
sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [9].

 Nghề nghiệp
Tỷ lệ mắc bệnh cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường, và
những người làm việc trong môi trường bệnh viện [9].

 Yếu tố kinh tế xã hội
Ở những quốc gia có nền kinh tế phát triển và có điều kiện vệ sinh cao, sự
phơi nhiễm với M. pneumoniae có thể bị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh
dễ biểu hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [9].
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh nặng nhẹ
khác nhau.
Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô hấp do
siêu vi như cúm và adenovirus. Sau thời gian ủ bệnh kéo dài 2 – 3 tuần, bệnh khởi
phát với các triệu chứng:
1.3.3.1. Triệu chứng toàn thân
Sốt: thường là triệu chứng khởi phát, có thể sốt từ nhẹ đến cao, và thường là lý
do khiến trẻ nhập viện. Sốt thường dao động từ 38 – 390C, với các trường hợp viêm
phổi nặng có thể sốt cao hơn 39,50C, ớn lạnh, mệt mỏi, đau đầu, ăn kém ngon.
Một số triệu chứng khác như: ban ngoài da được ghi nhận ở trẻ lớn, hạch sưng
to, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy). Tuy nhiên, các triệu chứng này
thường ít gặp.
1.3.3.2. Triệu chứnghô hấp
 Triệu chứng cơ năng
Mycoplasma pneumoniae thường gây viêm đường hô hấp trên nhiều hơn so
với viêm phổi. Sau một thời gian ủ bệnh khoảng từ 2 - 3 tuần, trẻ bắt đầu sốt, ho,


13

nhức đầu, sổ mũi, khò khè... Các triệu trứng tiến triển chậm hơn so với nhiễm virus
đường hô hấp. Đa số các trường hợp nhiễm Mycoplasma chỉ biểu hiện viêm nhẹ
đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 đến 10%) biểu hiện thoáng qua
viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi.
Ở trẻ em: sốt và ho thường là triệu chứng khởi phát, sốt thường không cao,
dưới 390C kèm theo ớn lạnh, không rét run.
Ho: là triệu chứng nổi bật nhất, ho liên tục, dai dẳng, khởi đầu là ho khan sau
ho có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu. Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làm trẻ có
cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài. Ho nặng và tăng dần trong tuần đầu tiên,
sau đó cải thiện sau 2-4 tuần, có trường hợp ho kéo dài từ 3 – 4 tuần, triệu chứng ho
rất quan trọng và là một gợi ý đến nhiễm viêm phổi M. pneumoniae.
Viêm mũi họng: sổ mũi, chảy dịch mũi, khò khè, trẻ lớn hay gặp đau họng,
ngứa họng, viêm họng chiếm khoảng 50%,mệt mỏi, nhức đầu [28], [29].
Ngoài ra bệnh nhân có thể thấy: gai rét, đau mỏi cơ, hạch sưng to, rối loạn tiêu
hóa (buồn nôn, nôn và tiêu chảy). Tuy nhiên triệu chứng này thường ít gặp, thể
trạng bệnh nhân thường ít thay đổi.
Các triệu chứng cơ năng thường rầm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể,
thường nghèo nàn, xuất hiện muộn.
 Triệu chứng thực thể
* Triệu chứng đường hô hấp
Giai đoạn đầu của bệnh, đôi khi không nghe thấy gì bất thường ở phổi mặc dù
chụp Xquang cho thấy những hình ảnh tổn thương rõ rệt. Các biểu hiện khò khè, ran
ẩm, ran nổ thường xuất hiện sau một vài ngày. Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân
thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran ngáy), hoặc có thể không phát hiện
được triệu chứng gì.
 Các triệu chứng khác
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên
- Viêm thanh quản
- Viêm họng

14

- Viêm tai giữa
- Viêm tiểu phế quản
- Hen

Hình 1.3: Diễn biến lâm sàng M. pneumoniae
1.3.3.3. Các triệu trứng ngoài phổi
Những tổn thương bất thường ngoài phổi cũng có thể gặp như:
- Tan máu: Tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Tiêu hóa: Viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy.
- Cơ xương khớp: Có thể gặp tổn thương nhẹ ở các khớp xương và cơ cho đến
viêm đa khớp. Mặc dù triệu trứng đau khớp rất hay gặp nhưng rất ít khi có viêm khớp.
- Da, niêm mạc:Nhiều ban đa dạng, dát sẩn (10%), mề đay, hồng ban đa dạng, hội
chứng Stevens – Johnson(3 – 4 ngày sau khi xuất hiện ở đường hô hấp, kéo dài 14 ngày).
- Tim: Suy tim, đau ngực, viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền...Viêm cơ tim
rất hiếm khi được mô tả trong báo cáo khám nghiệm tử thi vì bệnh hiếm khi tử vong.
Thần kinh: Viêm não, viêm não – màng não, viêm tủy ngang, bệnh lý
thần kinh ngoại biên và rễ TK, hội chứng Guillain – Barré, mất điều hoà tiểu não,
hội chứng cuống não, hội chứng giống bại liệt [9]. Một nghiên cứu đã cho thấy trong
số 61 bệnh nhân có biểu hiện thần kinh trung ương do nhiễm Mycoplasma có tới 8 bệnh
nhân (8%) tử vong và 14 bệnh nhân (23%) để lại di chứng nặng nề

Sau biểu hiện tại hô hấp: khoảng 10 ngày.


15

- Triệu chứng khác: Hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận.

1.3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
Hầu hết các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae không được
chẩn đoán dựa trên lâm sàng vì trên lâm sàng rất khó phân biệt viêm phổi do M.
pneumoniae hay do vi khuẩn khác. Người ta chỉ nghi ngờ khi bệnh kéo dài, điều
kiện dịch tễ liên quan hay có những dấu hiệu ngoài phổi gợi ý.
1.3.4.1. Huyết học
 Công thức máu
Thường không giúp nhiều cho chẩn đoán:
- Số lượng bạch cầu: đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu bình
thường hoặc tăng nhẹ 10000 – 20000/ mm3. Bạch cầu đa nhân trung tính thường
bình thường. Một số trường hợp, có thể tăng nhẹ bạch cầu ưa axit, hoặc có biểu hiện
thiếu máu nhưng ít xảy ra và khó có thể chẩn đoán thiếu máu do Mycoplasma
pneumoniae hay không.
1.3.4.2. CRP và sinh hóa máu
CRP và tốc độ máu lắng có thể tăng nhẹ nhưng không phải là triệu trứng đặc
hiệu trong nhiễm vi khuẩn do M.pneumoniae.
Thay đổi về sinh hóa máu: tăng phosphataza kiềm, tăng men gan, tăng
creatinin và phosphokinaza, hạ natri máu, hạ phosphat máu, tuy nhiên các triệu
trứng này không đặc hiệu.
1.3.4.3. Khí máu
Thường chỉ định khi bệnh nhân có suy hô hấp: giảm O 2, có thể tăng CO2 hoặc
kèm theo nhiễm toan.
1.3.4.4. Xquang phổi
Những thay đổi trên phim Xquang ngực trong những trường hợp viêm phổi do
M.pneumoniae khá đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá. Viêm phổi không điển hình
tiên phát do M. pneumoniae có thể thay đổi rất lớn trên phim Xquang và có thể
giống hình ảnh của các bệnh phổi khác. Nhiều trường hợp tổn thương kẽ không thể
phát hiện được trên phim Xquang thường mà phải chẩn đoán nhờ chụp CT Scanner.

16

Thâm nhiễm phổi, đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi, tổn thương lưới hoặc xâm nhập
tổ chức kẽ: thường ở một bên phổi và chủ yếu ở thùy dưới [30].


17

Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương viêm phổi do M.pneumoniae trên phim Xquang
( Hình ảnh Xquang của BN trong nhóm nghiên cứu)
Có thể gặp tràn dịch màng phổi ở 20% các trường hợp, đa số tràn dịch ở
một hoặc hai bên. Tuy nhiên một số trường hợp có thể tràn dịch nhiều ở 2 bên
gây suy hô hấp.
Cải thiện hình ảnh trên phim Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm
sàng từ 5 - 7 ngày. Sự bất thường trên phim Xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng
sau đó mới trở về bình thường.
Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi: hiếm gặp, ở những người có
hệ miễn dịch suy giảm.
1.3.4.5. Xét nghiệm PCR
Xét nghiệm PCR được một nhà khoa học người Mỹ là Kary Mullis phát
minh vào năm 1985. Ngay sau khi đăng công trình nghiên cứu của mình về phát


18

minh thử nghiệm PCR trong tờ Scientific American (1985), K. Mullis lập tức trở
nên nổi tiếng trong giới khoa học thời bấy giờ và chỉ sau 8 năm, phát minh này
đã đem lại cho tác giả giải thưởng Nobel y học. Từ khi ra đời tới nay, PCR đã
phát triển nhanh chóng và trở thành một kỹ thuật được sử dụng rộng rãi khắp nơi
trên toàn thế giới.

PCR thực chất là công cụ dùng để khuếch đại một đoạn gen đã biết trước trình
tự (với kích thước tối đa nhỏ hơn 5 kilobase) trong điều kiện in–vitro dựa vào các
chu kỳ nhiệt.
Cũng như phản ứng PCR tìm các đoạn ADN khác, phản ứng PCR khuyếch
đại gen của Mycoplasma pneumoniae cần có các yếu tố: đoạn khuôn ADN đặc
trưng của vi khuẩn Mycoplasma, đoạn ADN mồi (do hãng sản xuất theo tiêu
chuẩn quốc tế đặc trưng cho chủng Mycoplasma pneumoniae), các acid nucleic
tự do, ADN polymerase và dung dịch đệm phù hợp. Sau khi xử lí, tất cả hỗn hợp
được đưa vào máy PCR. Nhiệt độ trong buồng ủ của máy sẽ thay đổi theo từng
chu kỳ đã được lập trình sẵn. Qua mỗi một chu kỳ nhiệt, mỗi đoạn ADN đích đã
được nhân thành hai bản. Vì vậy, nếu chu kỳ này được lặp đi lặp lại liên tục 30
đến 40 lần thì từ một ADN đích đã nhân bản được thành 2 30 đến 240, tức là đến
hàng tỷ bản sao. Cuối cùng, các bản sao đó sẽ được nhận biết thông qua phương
pháp điện di – xuất hiện các băng đặc trưng.
Nhờ sự phát triển của kỹ thuật PCR, vai trò của xét nghiệm nuôi cấy để phát
hiện M.pneumoniae đã phần nào được giảm bớt. Qua các thử nghiệm lâm sàng đưa
ra kỹ thuật PCR để xác định M. pneumoniae, có thể kết hợp với kỹ thuật PCR và
nuôi cấy để chẩn đoán xác định M.pneumoniae. Các mẫu bệnh phẩm lâm sàng tiến
hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR. Sử dụng 2 kỹ thuật khác nhau sẽ
làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán căn nguyên gây bệnh [9].
Quy trình xét nghiệm PCR chuẩn hiện nay được sử dụng ở Trung tâm Kiểm
soát Bệnh tật Hòa Kỳ (CDC). Quy trình này sử dụng mẫu có nguồn gốc từ gen mã
hóa của M. pneumoniae.


19

PCR là chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba
giai đoạn:
 Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90°C – 95C (cao hơn

nhiệt độ của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai mạch
DNA tách rời nhau. Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài gồm nhiều nucleotid giống
nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, có nhiệt độ biến tính cao hơn. Giai đoạn này kéo
dài khoảng 1 phút.
 Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 55C - 65C để các mồi
bắt cặp với các mạch DNA khuôn ở các đầu 3 theo nguyên lý Chargaff. Giai đoạn
này kéo dài khoảng 45 – 54 giây.
 Giai đoạn tổng hợp (Extention): Nhiệt độ 70 – 72C thích hợp với điều
kiện hoạt động của enzym DNA polymerase. Enzym DNA polymerase xúc tác hoạt
động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi được kéo dài
trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo nên các mạch đơn
DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy thuộc vào kích
thước của đoạn DNA. Thông thường với thời gian 2 phút tổng hợp được những
đoạn DNA có kích thước dưới 2Kb.
Chu kỳ 1

Chu kỳ 4

94oCBiến
tính
Chu kỳ 2

55oC65oCBắt cặp
Chu kỳ 3

72oCKéo
dài

Hình 1.5.  Nguyên tắc hoạt động của thí nghiệm
Độ nhạy của kỹ thuật PCR cao hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, do đó kết quả

20

PCR dương tính và kết quả nuôi cấy âm tính có thể được giải thích một cách dễ
dàng. Tuy nhiên trong trường hợp kỹ thuật PCR âm tính và nuôi cấy (hoặc huyết
thanh học) dương tính, sự có mặt của chất ức chế hoặc là vấn đề về kỹ thuật đối với
PCR cần được xem xét. Reznikov và cộng sự đã chỉ ra rằng sự hạn chế của kỹ thuật
PCR rất nhiều khả năng cao xảy ra đối với các trường hợp lấy bệnh phẩm không
đúng kỹ thuật. Dorigo-Zetsmavà cộng sự thực hiện khám tổng thể 18 bệnh nhân có
nhiễm khuẩn M. pneumoniae ở đường hô hấp được xác định bởi PCRhoặc huyết
thanh học và thấy rằng đờm là bệnh phẩm phù hợp với nhất với kỹ thuật PCR [9].
Dorigo-Zetsma và cộng sự đã cho rằng những người cao tuổi bị viêm phổi có
xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính với M. pneumoniae có thể
bị suy giảm miễn dịch do thiếu hụt hệ thống miễn dịch dịch thể như là một phần của
quá trình lão hóa. Điều này cũng đã được nghiên cứu ở các nghiên cứu dịch tễ học
huyết thanh. Xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính cũng có thể
do mẫu bệnh phẩm được lấy quá sớm trong thời gian bị bệnh khi mà cơ thể chưa có
đủ thời gian để hình thành kháng thể. Thời điểm lấy bệnh phẩm trong trường hợp
điểu trị bằng kháng sinh kết quả PCR có thể âm tính sớm nhất là 24 giờ sau khi điều
trị, nhưng kết quả huyết thanh học vẫn dương tính [9].
Sản phẩm để tách chiết ADN của Mycoplasma pneumoniae chính là bệnh
phẩm lấy từ dịch tiết niêm mạc đường hô hấp như: đờm, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế
quản… của bệnh nhân.
Do kỹ thuật PCR dựa trên nguyên lí khuếch đại một đoạn gen đặc trưng cho
vi khuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao. Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt từ
75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng bậc nhất bởi độ đặc
hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100%.
Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được DNA của vi khuẩn
cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống.

1.3.4.6. Xét nghiệm vi khuẩn học
• Nuôi cấy
Bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết đường hô hấp như: đờm, dịch tỵ hầu, dịch


21

màng phổi. Phân lập vi khuẩn đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi trường
canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M. pneumoniae).
Phương pháp nuôi cấy M. pneumoniae thường cho kết quả muộn sau 7-21 ngày.
Do nhiều hạn chế của phương pháp nuôi cấy trong việc xác định
M.pneumoniae, nên trong thực tế lâm sàng nuôi cấy không phải là phương pháp lựa
chọn để chẩn đoán.
• Phương pháp huyết thanh học
Chẩn đoán huyết thanh học đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp do M.
pneumoniae đã được nghiên cứu từ rất lâu và được ứng dụng rộng rãi trong lâm
sàng vì cho kết quả nhanh và tiện dụng.
Đo hàm lượng IgM đặc hiệu trong giai đoạn cấp là phương pháp có nhiều ưu
điểm vì có thể xác định được M.pneumoniae nhanh để quyết định sử dụng kháng
sinh sớm trong phác đồ điều trị. IgM được xác định bằng phương pháp miễn dịch
gắn enzym trong lần lấy huyết thanh vào khoảng ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 của
bệnh rất có ý nghĩa để chẩn đoán. Khi hàm lượng IgM đặc hiệu với M.pneumoniae
trong huyết thanh cao (>1:40) có thể cân nhắc việc sử dụng kháng sinh đặc hiệu
trong điều trị M.pneumoniae.
Ngoài ra để chẩn đoán nhiễm M.pneumoniae còn thể sử dụng hiệu giá kháng
thể IgG tăng > 4 lần trong giai đoạn hồi phục (2 lần lấy huyết thanh vào tuần thứ
nhất và tuần thứ 3 -4 của bệnh).
Tuy nhiên, đối với các trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch khó có
khả năng đáp ứng miễn dịch và đôi khi không đáp ứng IgM ở người lớn cho thấy
những hạn chế của việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh học để chẩn đoán nhiễm

M.pneumoniae [9].
Do đó, phương pháp tốt nhất để chẩn đoán căn nguyên là kết hợp được cả xét
nghiệm PCR và xét nghiệm huyết thanh học xác định IgG và IgM [9].
Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phản ứng chỉ đạt 64% do có thể dương tính giả
trong các trường hợp phản ứng viêm, chẳng hạn như hội chứng thần kinh, viêm
màng não do vi khuẩn và viêm tuỵ cấp [29]. Mặc dù còn nhiều hạn chế nhưng xét


22

nghiệm cố định bổ thể vẫn được áp dụng rộng rãi do phương pháp thực hiện tương
đối dễ dàng, có thể áp dụng được nhiều phòng xét nghiêm kể cả ở các tuyến bệnh
viện cơ sở.
1.3.4.7. Phương pháp kháng nguyên
Các thử nghiệm phát hiện kháng nguyên của vi khuẩn gồm: miễn dịch huỳnh
quang trực tiếp, miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm và miễn dịch gắn men
phát hiện kháng nguyên. Những kỹ thuật này ít được sử dụng bởi độ nhạy thấp và
phản ứng chéo với các Mycoplasma khác có mặt trong đường hô hấp.Xét nghiệm
phát hiện kháng nguyên không được nhân rộng do hạn chế về độ nhạy thấp và
không được kiến nghị để chẩn đoán [29].
1.3.4.8. Kỹ thuật ADN
Kỹ thuật lai DNA (DNA probes) để chẩn đoán nhiễm trùng do M.pneumoniae
được Razin phát triển vào những năm đầu thập niên 80 và kỹ thuật này có độ nhạy
tương đương với kỹ thuật phát hiện kháng nguyên. Các phương pháp này đã được xem
xét lại bởi gen 16S rNA đã được sử dụng rộng rãi nhằm mục đích thăm dò rDNA.
Nhìn chung, các xét nghiệm này thường giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu,
cho kết quả muộn, nên ít được sử dụng chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu [29].
1.3.5. Chẩn đoán viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
 Dựa vào các yếu tố sau:
• Dịch tễ:

- Thường gặp ở lứa tuổi trẻ lớn 5 – 14 tuổi
- Mùa: cuối mùa hè
• Lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng rầm rộ, thực thể nghèo nàn
- Ho liên tục, dai dẳng. Ho khan sau đó ho có đờm
- Thở nhanh (theo lứa tuổi)
- Phổi: có thể không nghe thấy ran ở trẻ lớn. Hay ran ẩm, ran phế quản ở trẻ
nhỏ hoặc khi đến muộn.
• Cận lâm sàng:


23

- Xquang phổi: viêm phổi kẽ, viêm phổi tập trung, tràn dịch màng phổi
- Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, CRP tăng
- Các kỹ thuật xác định M. pneumoniae.
+ Phân lập được M. pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét nghiệm
quyết định chẩn đoán.
+ Theo Matti E. Waris và cộng sự cho rằng xét nghiệm huyết thanh học IgM
rất có giá trị trong chẩn đoán M. pneumoniae cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.
+ Phản ứng chuỗi polymeraza - PCR: nhạy và đặc hiệu.
+ Ngưng kết tố lạnh: dương tính khi hiệu giá ≥ 1:64.
+ Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M. Pneumoniae.
1.3.6. Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách nên tất cả các loại kháng sinh
họ Betalactam, Cephalosporin...đều không có tác dụng. Chúng chỉ nhạy cảm với
các kháng sinh họ macrolide như: Erythromycin, Clarythromycin, Azithromycin,
họ Tetracycline và họ Quinolone. Tuy nhiên, Tetracycline không dùng cho trẻ dưới
8 tuổi và Quinolone cần chỉ định cân nhắc khi chỉ định Quinolonecho trẻ dưới 15
tuổi.

Do tính an toàn của các nhóm thuốc khác với trẻ em không cao nên Macrolide
là nhóm thuốc được lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp viêm phổi do Mycoplasma
pneumoniae ở trẻ em.
Kháng sinh đã được chứng minh là giúp cải thiện các triệu chứng, rút ngắn thời
gian bị bệnh và làm giảm mức độ lây nhiễm ở bệnh nhân. Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy
của vi khuẩn này có thể vẫn dương tính sau nhiều tháng dù đã điều trị bằng kháng
sinh thích hợp. Có nhiều giả thiết để giải thích cho hiện tượng này. Một số tác giả cho
rằng Mycoplasma pneumoniae kí sinh trong tế bào nên rất khó bị tiêu diệt tận gốc.
Nhiều nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm Macrolid của vi khuẩn
ngày càng tăng cao với những bằng chứng rõ rệt về thay đổi kiểu gen có khả năng
chống lại tác dụng của kháng sinh. Đối với Erythromycin-loại kháng sinh được dùng
rất phổ biến ở châu Âu để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ này có thể


24

lên tới 17%. Các nghiên cứu tại Châu Á còn đưa ra tỷ lệ kháng Macrolid cao hơn lên
tới 30% tại Nhật Bản và 92% tại Trung Quốc. Như vậy, cũng như các vi khuẩn điển
hình khác, sự đề kháng kháng sinh của Mycoplasma pneumoniae cũng trở thành
thách thức với các nhà Y học, đặc biệt là các bác sĩ Nhi khoa.
Mặc dù vậy việc điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae vẫn dựa trên
các nguyên tắc điều trị viêm phổi chung: chống suy hô hấp, kháng sinh, điều trị hỗ
trợ, điều trị biến chứng (nếu có).
- Chống suy hô hấp:
 Bệnh nhân nằm ở nơi thoáng mát, tránh gió lùa.
 Để bệnh nhân ở tư thế thông thoáng đường thở.
 Thở oxy khi khó thở, tím tái, SPO2< 94%.
Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: Đặt nội khí quản, bóp bóng, thông khí nhân tạo.
- Kháng sinh:
Vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng còn gây nhiều tranh cãi. Nhiều nghiên cứu

đã chỉ ra nên dùng kháng sinh dự phòng cho những nhóm có yếu tố nguy cơ cao.
Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid, nhóm này dễ sử dụng và ít
gây tác dụng phụ cho trẻ [31]:
o Erythromycine 15 - 25mg/kg mỗi 6 giờ, uống khi đói
o Clazithromycine 7,5 - 15mg/kg mỗi 12 giờ, uống khi đói
o Azithromycine ngày đầu 15mg/kg/24h, sau đó 7,5mg/kg/24h, uống 1 lần
khi đói. Dùng trong 3 – 5 ngày.
Quinolon là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao với vi khuẩn gây viêm
phổi không điển hình, nhưng vẫn không được khuyến cáo cho trẻ nhỏ. Levofloxacin 5
– 10 mg/kg mỗi 12 – 24 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 giờ.
Tetracycline chỉ có thể được sử dụng ở trẻ em lớn tuổi (> 8 tuổi) vì ảnh
hưởng của nó trên răng.
Doxycicline 100mg/kg/24h, chia 2 lần.
Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (Azithromycine 3 – 5 ngày).


25

Hiện tại tính kháng kháng sinh Erythromycine của Mycoplasma pneumoniae
sinh ra do đột biến điểm xảy ra ở vùng V của 23S rARN như A2063G và A2064G.
Đối với Erythromycine là kháng sinh được sử dụng rất phổ biến ở Châu Âu để
chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ kháng là 17% năm 2012.
Có thể dùng dạng uống cho viêm phổi không nặng. Nên dùng dạng kháng
sinh tiêm cho viêm phổi nặng, có suy thở.
- Điều trị hỗ trợ:
Hạ sốt khi nhiệt độ  38,5C, dùng paracetmol 10 – 15mg/kg/lần. Có thể
dùng nhắc lại sau 4 – 6 giờ
Chăm sóc dinh dưỡng: đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng, dịch theo lứa tuổi, chú
ý chăm sóc phòng lây chéo và nhiễm khuẩn bệnh viện…
Ngoài ra, nghiên cứu hồi cứu của You 2014 cũng đã báo cáo tác dụng có lợi của

Corticosteroid trên những bệnh nhân nhiễm Mycoplasma. Liều uống Prednisolon
1mg/kg trong giai đoạn sớm. Nếu không tác dụng chuyển Methylprednisolon
30mg/kg trong 3 ngày, hoặc globulin miễn dịch Ig 1g/kg/ ngày [32].
1.3.7. Chăm sóc và phòng bệnh
Khi trẻ sốt nhẹ, cho trẻ mặc quần áo mỏng, thoáng, uống nhiều nước.
Tránh tiếp xúc với khói, bụi, thuốc lá, không khí lạnh vì sẽ kích thích trẻ ho.
Đối với trẻ bú mẹ, vẫn tiếp tục cho trẻ bú, cần tăng số lần bú và kéo dài thời
gian mỗi lần bú, vì khi bệnh cơ thể trẻ sẽ rất yếu, làm khả năng mút vú kém đi. Nếu
trẻ bú không đủ, có thể vắt sữa và cho trẻ uống bằng muỗng.
Đối với trẻ lớn, cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng, mềm, dễ tiêu hóa, chia
nhỏ lượng thức ăn của mỗi bữa và tăng số lần ăn. Cho trẻ uống nhiều nước.
Thuốc chủng ngừa M. pneumoniae đã được nghiên cứu từ năm 1965, tuy
nhiên hiệu quả thấp và tỉ lệ tái nhiễm rất cao, do vậy cách ly trẻ bệnh vẫn là biện
pháp phòng ngừa chính để giảm lây lan.
1.4. Nghiên cứu về viêm phổi Mycoplasma pneumonniae ở trẻ em.
Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới và
khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ