Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng và kết quả chọc hút mào tinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh đang dần trở thành một vấn đề nổi trội và là mối quan tâm lớn
của ngành y tế nói riêng, của toàn xã hội nói chung. Theo tài liệu của Tổ chức
Y tế thế giới, tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh khoảng 8% [1]. Tỉ lệ vô sinh có
xu hướng ngày càng tăng trong đó nguyên nhân vô sinh do nữ và do nam chiếm
tỉ lệ ngang bằng nhau khoảng 40%, 20% còn lại là nguyên nhân do cả 2 người
[2]. Tuy vậy, trong khi các phương pháp chẩn đoán và phác đồ điều trị vô sinh nữ
khá phong phú, có mặt ở tất cả các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên, thì việc nghiên
cứu các đặc điểm, nguyên nhân và các phương pháp điều trị vô sinh nam lại chưa
được quan tâm đúng mức.
Nguyên nhân gây nên tình trạng vô sinh ở nam giới có thể kể đến
nguyên nhân tinh trùng ít, hình thái tinh trùng bất thường, nhiễm khuẩn đường
sinh dục, xuất tinh ngược dòng hoặc không có tinh trùng (azoospermia).
Azoospermia được định nghĩa là sự vắng mặt của tinh trùng trong tinh dịch,
gặp ở 1% nam giới, 10-15% các trường hợp vô sinh do nam giới [3]
Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy tinh
trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm, chỉ kết luận được khi bệnh nhân đã
được xét nghiệm tinh dịch đồ hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày và không có
sinh hoạt tình dục trước khi làm xét nghiệm từ 2-7 ngày [4]. Nguyên nhân gây
nên tình trạng không có tinh trùng có thể phân làm 2 nhóm: nhóm do tắc
nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoàn
qua mào tinh đến ống dẫn tinh và nhóm nguyên nhân không do tắc nghẽn:
tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng. Hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh
sinh của tình trạng không có tinh trùng sẽ giúp chúng ta có thái độ xử trí đúng
đắn đối với mỗi trường hợp vô sinh do nam giới.


2

Y học hiện đại ngày càng phát triển, các kỹ thuật trong lĩnh vực hỗ trợ
sinh sản được đầu tư nghiên cứu một cách đúng mức đã có nhiều cải tiến và
nghiên cứu khả quan. Đầu tiên phải kể đến các kỹ thuật lấy tinh trùng từ các
vị trí khác nhau của cơ quan sinh dục, trong đó phương pháp trích xuất tinh
trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết luận an toàn và
hiệu quả [34, 40]. Tiếp theo là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI) bằng tinh trùng lấy từ mào tinh
hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo với kết quả khả quan. Các
phương pháp này đã giúp giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh do
nam giới, mang lại hy vọng cho các cặp đôi hiếm muộn.
Đặc biệt vấn đề vô sinh ở nam giới mà nguyên nhân do không có tinh
trùng chiếm tỉ lệ đáng kể, đang có xu hướng tăng cao và là nguyên nhân khó
điều trị nhất, tuy nhiên các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn khiêm
tốn, cần có một nghiên cứu cụ thể để có hướng điều trị thống nhất và rõ ràng
khi đứng trước một bệnh nhân được chẩn đoán Azoospermia. Chính vì các
vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng và kết quả chọc hút
mào tinh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương’’ với 2 mục tiêu
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vô sinh nam do không
có tinh trùng.
2. Nhận xét kết quả chọc hút mào tinh ở các trường hợp vô sinh do
không có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết và thể tích tinh hoàn bình
thường.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam:
Bộ phận sinh dục nam gồm 2 phần chính:
- Dương vật: niệu đạo nằm trong thể xốp, mô cương gồm 2 thể hang,
động mạch, tĩnh mạch và thần kinh đảm nhận chức năng sinh dục và đưa tinh
trùng vào bên trong cơ quan sinh dục nữ.
- Bìu: là bộ phận nằm bên ngoài khoang cơ thể, trong chứa tinh hoàn và
đường dẫn tinh, có chức năng sản sinh tinh trùng và dẫn tinh trùng đến nơi
phù hợp cho quá trình phóng tinh, đây là những thành phần chức năng quan
trọng trong chức năng sinh sản, là vấn đề chủ yếu liên quan đến nghiên cứu.
Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,1 - 5,2cm và chiều rộng 2,5 - 3,3cm.
Thể tích tinh hoàn ở trẻ mới sinh khoảng 3ml, ở người trưởng thành là từ
15ml đến 30ml [5]. Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được
ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinh
tinh. Ống sinh tinh có chức năng sản xuất tinh trùng, chiều dài khoảng 30cm
đến 150cm và đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau. Xen giữa
các ống sinh tinh là phần mô liên kết có các cụm tế bào kẽ (tế bào Leydig) có
chức năng tiết testosterone. 99% thể tích tinh hoàn là các ống sinh tinh và 1%
các tế bào Leydig [5].
Thành của ống sinh tinh là nơi tinh trùng được tạo ra. Mỗi ống sinh tinh
có 2 đầu đổ vào các ống nối kết như mạng lưới gọi là lưới tinh (retetestis)
nằm trong trung thất của tinh hoàn. Lưới tinh nối tiếp với đầu của mào tinh
(Epididymis) bằng khoảng 20 ống ra gọi là các ống mào tinh [9]. Các ống
mào tinh hợp dần và bện chặt vào nhau tạo thành một ống dẫn tinh (vas


4

deferens) duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô
liên kết [6]. Ống dẫn tinh đi vào ổ bụng, chạy sau bàng quang thì cùng với túi
tinh (seminal vesicle) đổ vào ống phóng tinh (ejaculatory duct). Ống phóng

tinh đổ vào đoạn niệu đạo tiền liệt [9].
Mào tinh dài 6cm nối tiếp các ống sinh tinh, gồm đầu mào tinh có hình
tam giác, dày, nằm sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo
tinh hoàn và đuôi mào tinh nhỏ.
Các tuyến phụ của đường dẫn tinh gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến
hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo là các tuyến ngoại tiết làm nhiệm vụ bài
tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch [6].

Hình 1.1. Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh
1.1.2. Sinh lý quá trình sinh tinh [8]
Tinh trùng được tạo thành trong tinh hoàn, nơi thấp hơn nhiệt độ cơ thể
1-2℃. Quá trình sinh tinh ở nam giới diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì và
kéo dài suốt đời, mỗi ngày có 100 đến 200 triệu tinh trùng được tạo ra nhờ
các hiện tượng phân chia tế bào. Thời gian từ 1 tế bào mầm nguyên thủy 2n
nhiễm sắc thể đến khi tạo thành tinh trùng trưởng thành khoảng 74 ngày [9].
Có bốn giai đoạn hình thành tinh trùng


5

1.1.2.1. Giai đoạn tinh nguyên bào.
Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các tinh
nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số lượng.
Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I.
1.1.2.2. Giai đoạn tinh bào.
Tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh bào II có bộ nhiễm
sắc thể đơn bội n = 23. Các nhiễm sắc thể giới tính X và Y cũng phân ly cho
hai tinh bào. Tinh bào II vừa được sinh ra sẽ tiến hành giảm phân lần 2 ngay
để thành tinh tử (tiền tinh trùng). Mỗi tinh tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội.
Giảm phân lần 1 thường diễn ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảm

phân lần 2 chỉ xảy ra trong vài giờ, do vậy trên phiến đồ cắt ngang tinh hoàn ít
khi tìm thấy tinh bào II.
1.1.2.3. Giai đoạn tinh tử.
Tinh tử (tiền tinh trùng) sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm sắc thể đơn
bội n = 23. Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và loại mang nhiễm
sắc thể Y. Tinh tử không phân chia mà trải qua quá trình biệt hoá để trở thành
tinh trùng, quá trình này gồm bốn hiện tượng chính liên quan đến những biến
đổi hình thái của tinh tử.


6

Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [8]
Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu
glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi. Các túi này hợp thành
một túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân.
Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi
cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”.
Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm
gần và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu.
Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để lại
một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng. Khối bào
tương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”.


7

Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không còn dính với
nhau mà tách ra và đi vào lòng ống sinh tinh. Các thành phần không cần thiết
sẽ bị loại bỏ trong quá trình biệt hoá và được các tế bào Sertoli thực bào. Dấu

hiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn là còn giọt bào
tương bám quanh cổ tinh trùng.

Hình 1.3. Quá trình biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng.
1.1.2.4. Giai đoạn trưởng thành tinh trùng.
Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày.
Tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh là những tinh
trùng chưa trưởng thành không có khả năng di động và không thể tự thụ tinh
được với noãn [40].
Tinh trùng sẽ trưởng thành trong quá trình di chuyển ở mào tinh tuy
nhiên chỉ là mặt hình thái. Để có thể thụ tinh tự nhiên với noãn, tinh trùng
trưởng thành phải tiếp tục hoàn thiện về mặt chức năng bao gồm sự trưởng
thành về sinh lý, sinh hoá và chuyển hoá. Chức năng của tinh trùng sẽ được
hoạt hoá trong quá trình di chuyển trong đường sinh dục nữ. Với thụ tinh ống


8

nghiệm, hiện tượng hoạt hóa xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấy
thuận lợi và được tách bỏ khỏi tinh tương có chứa những yếu tố ức chế hoạt
hóa tinh trùng.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng[9]
Vùng dưới đồi tiết ra hormone GnRH điều hòa quá trình sinh tinh thông
qua tác dụng kích thích lên tuyến yên bài tiết FSH và LH. Khi chưa dậy thì,
tinh hoàn chỉ có tinh nguyên bào ở trạng thái yên lặng. Thời kỳ dậy thì, bài
tiết FSH tăng hoạt hóa tinh nguyên bào, hoạt hóa tế bào Sertoli cần cho sự
phân chia của tế bào mầm. FSH kích thích sự phát triển của ống sinh tinh,
kích thích tế bào sertoli bài tiết dịch chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp tinh
trùng thành thục, kích thích tế bào Sertoli tiết ABP (Androgen Binding
Protein) gắn với testosterone cần thiết cho sự trưởng thành của tinh trùng.

LH của tuyến yên kích thích các tế bào Leydig tiết testosterone, khuếch
tán qua màng đáy vào tế bào Sertoli.
Testosteron kích thích sản sinh tinh trùng bằng việc kích thích hình thành
tinh nguyên bào, sự phân chia giảm nhiễm từ tinh bào II thành tiền tinh trùng.
Testosteron cũng kích thích tế bào Sertoli tổng hợp và bài tiết protein nuôi
dưỡng tinh trùng. Ở nam giới bình thường, mỗi ngày bài tiết khoảng 6mg
testosterone, trong đó khoảng 98% tồn tại dưới dạng gắn kết với SHBG và
albumin, chỉ có một phần nhỏ testosterone ở dạng tự do mới có hoạt tính sinh
học. Testosteron cũng có tác dụng điều hòa ngược ức chế bài tiết LH do tác
động trực tiếp lên tuyến yên và vùng dưới đồi làm giảm GnRH.
Inhibin: là một hormon do tế bào Sertoli bài tiết có tác dụng điều hoà
ngược âm tính đối với FSH, nó tác động trực tiếp vào thùy trước tuyến yên
làm ức chế bài tiết FSH dẫn đến giảm sản sinh tinh trùng. Khi sản sinh tinh
trùng quá nhiều sẽ kích thích bài tiết Inhibin.
Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt
độ cơ thể từ 1 – 2o. Cơ Dartos của bìu co giãn tuỳ thuộc nhiệt độ môi trường


9

nhằm đảm bảo nhiệt độ thuận lợi nhất cho việc sản sinh tinh trùng. Khi tinh
hoàn không di chuyển từ ổ bụng xuống bìu, các tế bào dòng tinh sẽ bị phá
hủy. Nhiệt độ trong đường sinh dục nữ cao hơn nhiệt độ ở bìu sẽ làm tăng
chuyển hoá và tăng hoạt động của tinh trùng. Ngược lại ở nhiệt độ thấp, tinh
trùng giảm chuyển hoá, giảm hoạt động. Do vậy, để bảo quản tinh trùng,
người ta thường lưu trữ ở nhiệt độ rất thấp (-175°C). Tăng nhiệt độ vùng bìu
có hại đến quá trình sinh tinh, các bệnh gây sốt làm giảm mật độ và độ di
động của tinh trùng. Về mặt lí thuyết, các nguyên nhân tăng nhiệt độ do nhiệt,
quần lót quá chật, lái xe đường dài, tắm nước nóng...có thể làm giảm khả
năng sinh sản của đàn ông tuy chưa có nghiên cứu cụ thể chứng minh [30].

Kháng thể: tinh trùng có thể bị tiêu diệt bởi kháng thể có trong máu và
dịch thể. Nhờ có hàng rào của tế bào Sertoli mà kháng thể không thể xâm
nhập được vào dịch của ống sinh tinh. Một số phụ nữ có kháng thể cố định
tinh trùng nên rất dễ thụ thai. Một số khác lại có kháng thể tiêu diệt tinh trùng
nên dễ dẫn tới vô sinh.
Rượu, ma tuý, hút thuốc lá: làm giảm chất lượng tinh trùng và nồng độ
testosteron. Các thuốc Cimitidine, Spironolactone, Nitrofurans, Erythromycin,
Tetracycline, hóa chất có thể gây độc với chức năng sinh sản [30]
Phơi nhiễm các độc tố môi trường, tia X, phóng xạ, kim loại nặng hoặc
viêm tinh hoàn sau quai bị làm tổn thương tế bào dòng tinh, do đó ảnh hưởng
đến sự sản sinh tinh trùng [30]
Căng thẳng kéo dài cũng có thể là giảm sản sinh tinh trùng.
1.2. Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam
Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm
chung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biện
pháp tránh thai nào [10].
Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ nữ
chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đó
người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần.


10

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vô
sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng. Vô sinh
không rõ nguyên nhân là khi cặp vợ chồng đã được thực hiện tất cả các xét
nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân.
Azoospermia là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khi
xuất tinh, thường do không sản xuất được tinh trùng [3]. Thiểu tinh
(oligozoospermia) là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 15x 10 6 tinh trùng/

ml tinh dịch. Thiểu tinh nặng (severe oligozoospermia) là tình trạng số lượng
tinh trùng ít hơn 5x 106 tinh trùng/ ml tinh dịch [11].
1.3. Nguyên nhân vô sinh nam:
Nguyên nhân chính gây vô sinh ở nam giới là do giảm sinh tinh mà
nguyên nhân có thể do di truyền, biến chứng của các bệnh làm suy giảm chức
năng sinh tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫn
tinh [12]. Nghiên cứu của Aribary (1995) có 35,2% vô sinh nam do bất
thường tinh dịch đồ [13]. Theo Trần Đức Phấn (2001), 44% các cặp vợ chồng
vô sinh có tinh dịch đồ bất thường [14]. Phạm Như Thảo (2003) chỉ ra tỷ lệ
này là 54,4% [15]. Theo Kuku và Osegbe (1989), phần lớn nam giới vô sinh
đã từng có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục [16]. Các yếu tố
nam giới đóng góp khoảng 50% cho các trường hợp vô sinh liên quan đến các
cặp vợ chồng với khoảng 12% -35% liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn đường
sinh dục nam [17]. Nguyên nhân vô sinh nam bao gồm rối loạn tình dục và
phóng tinh, bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng, giãn tĩnh mạch
thừng tinh, suy tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, do tắc nghẽn hệ thống dẫn tinh,
bệnh tự miễn, dị tật bẩm sinh, miễn dịch, bệnh lý của tuyến nội tiết, bệnh toàn
thân, ung thư [18].
Có thể phân nguyên nhân gây vô sinh nam thành 3 nhóm [3].


11

1.3.1. Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn:
1.3.1.1. Suy vùng dưới đồi – tuyến yên (hypogornadotropic hypogonadism)
Xét nghiệm FSH, LH, testosterone đều thấp. Suy vùng dưới đồi bẩm
sinh thường gặp là hội chứng Kallmann do nguyên nhân đột biến gen. Suy
tuyến yên có thể suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thùy trước tuyến yên,
gây biểu hiện bệnh cảnh của suy sinh dục [40].
1.3.1.2. Tăng nồng độ prolactin

U tuyến yên bài tiết prolactin, tăng prolactin không rõ căn nguyên chiếm
11% các trường hợp vô sinh do ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp có
rối loạn cương dương [40]. Cơ chế của tăng prolactin gây vô sinh là do khi
prolactin tăng cao trong máu sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH , ức chế
tinh hoàn tiết testosterone gây ức chế quá trình sản xuất tinh trùng[41]. Bệnh
nhân giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương, vú to tiết sữa, đau đầu nhìn mờ
do u chèn ép.
1.3.1.3. Bệnh lý tuyến giáp
Khoảng 0.5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp. Cường
giáp gây giảm mật độ và tỉ lệ tinh trùng di động do testosterone giảm, tăng
Globulin gắn kết hormone sinh dục và tăng LH. Suy giáp dẫn đến giảm ham
muốn tình dục và giảm cương dương, giảm mật độ tinh trùng [40].
1.3.1.4. Bất thường di truyền, nhiễm sắc thể
Hội chứng Klinefelter (47XXY, 47XXY/46XY) hay gặp trên các bệnh
nhân không có tinh trùng, mất đoạn nhỏ NST Y vùng AZFabcd (Azoospermia
factor) được xác định gây suy giảm hoặc không có tinh trùng [43].
1.3.1.5. Tăng nồng độ androgene nội sinh hoặc ngoại sinh:
Do sử dụng anabolic steroid , rối loạn chuyển hóa, u bài tiết androgene.
1.3.1.6. Tăng nồng độ estrogene
Suy gan, u bài tiết estrogene, béo phì.


12

1.3.1.7. Tăng Glucocorticoids
1.3.2. Nhóm nguyên nhân tại tinh hoàn:
1.3.2.1. Tinh hoàn lạc chỗ:
Tinh hoàn thường nằm trong ổ bụng hoặc ống bẹn mà chưa di chuyển
xuống bìu, thường gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, chiếm 2-5% trẻ mới sinh.
Tinh hoàn lạc chỗ gây thoái hóa tế bào mầm, sự giảm tế bào mầm tăng mạnh

sau 2 tuổi, vì vậy bệnh nhân được khuyến cáo phẫu thuật hạ tinh hoàn sớm sẽ
giảm nguy cơ vô sinh.
1.3.2.2. Giãn tĩnh mạch thừng tinh:
Gây giảm số lượng tinh trùng và sự di động của tinh trùng, tăng tỉ lệ bất
thường hình thái. Cơ chế gây vô sinh chưa được biết chính xác. Theo WHO
nghiên cứu trên 9.034 nam giới có 25,6% nam giới xét nghiệm tinh dịch đồ
bất thường có giãn tĩnh mạch thừng tinh. Sự không hoàn chỉnh của van tĩnh
mạch trong cấu trúc của tĩnh mạch thừng tinh gây ra dòng máu tĩnh mạch
phản hồi lại gây tăng áp lực thủy tĩnh cũng là nguyên nhân chủ yếu gây giãn
tĩnh mạch thừng tinh [40]. Về mặt tế bào học, có sự mất liên kết giữa các tế
bào trong ống sinh tinh, tinh trùng dừng lại ở các giai đoạn phát triển khác
nhau. Bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh có xét nghiệm testosterone thấp
hơn bình thường, gây ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây giảm mật độ tinh
trùng, độ di động cũng như tỷ lệ tinh trùng bình thường, khả năng bám của
tinh trùng vào màng zona của trứng cũng kém hơn [40].
1.3.2.3. Suy tinh hoàn:
Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp mà thường sau điều trị tia xạ, hóa chất
hoặc phơi nhiễm các độc tố môi trường: phơi nhiễm kim loại nặng, hút thuốc,
nghiện rượu, ma túy, các thuốc nhóm sulfamid [42].
1.3.2.4. Bất thường cấu trúc tinh trùng gây bất thường quá trình thụ tinh.
1.3.2.5. Viêm tinh hoàn (orchitis):
Quai bị (parotitis) sau dậy thì thường gặp gây biến chứng teo tinh hoàn,


13

ngoài ra các nguyên nhân viêm nhiễm khác có thể gây biến chứng như lao,
giang mai, lậu, phong [42]. Sau quai bị, tinh hoàn đau, nhất là khi đi lại và to
gấp 2-3 lần bình thường, sờ thấy chắc, da bìu có thể nề, căng đỏ. Trong những
trường hợp nặng có thể kèm thêm viêm thừng tinh, viêm mào tinh hoàn và

tràn dịch màng tinh hoàn. Viêm tinh hoàn 2 bên gặp khoảng 25% các trường
hợp, gây tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề và chèn ép gây thiếu máu nuôi
dưỡng là cơ chế chính gây ảnh hưởng chức năng sinh sản về sau [40]. Nếu
bệnh nhân nam đã dậy thì bị quai bị có nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn thì
nên đi khám sớm để được tư vấn trữ tinh trùng nhằm áp dụng kĩ thuật hỗ trợ
sinh sản về sau [42]
1.3.2.6. Xoắn tinh hoàn:
Có thể làm mất hoàn toàn chức năng sinh sản nếu xoắn cả 2 bên tinh
hoàn, do tinh hoàn bị cắt đứt nguồn máu nuôi dưỡng, mô sinh tinh bị thiếu máu,
hoại tử. Trên xét nghiệm tinh dịch đồ có giảm số lượng hoặc không có tinh
trùng. Bệnh nhân đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung huyết,
siêu âm Doppler tinh hoàn biểu hiện giảm dòng máu đến nuôi dưỡng. Trong 1 số
trường hợp xoắn sinh ra kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh [40].
1.3.2.7. Chấn thương tinh hoàn:
Do sang chấn đỡ đẻ ngôi mông ở bé trai, do chấn thương vùng bìu bẹn
gây phù nề, tụ máu làm tăng áp lực trong tinh hoàn, giảm dòng máu đến nuôi
dưỡng gây tổn thương biểu mô sinh tinh. Đôi khi chấn thương gây đứt ống
dẫn tinh biểu hiện không có tinh trùng trên xét nghiệm tinh dich đồ. Sang
chấn tinh hoàn cũng có thể làm tinh trùng tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơ
thể tạo kháng thể kháng tinh trùng.
1.3.2.8. U tế bào Leydig:
Rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về nguyên nhân của suy
tuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng nồng độ estrogen. Bệnh
nhân biểu hiện giảm sinh tinh, cương đau vú do tăng chuyển hóa testosterone


14

thành estradiol. Điều trị bằng cách cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu u lành tính thì
cắt bỏ khối u có thể phục hồi chức năng sinh sản [40].

1.3.3. Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn:
1.3.3.1. Tắc ống dẫn tinh:
Ống dẫn tinh đường kính 3mm nằm trong thừng tinh. Không có ống
dẫn tinh bẩm sinh 2 bên (CBAVD), triệt sản nam, dính do bệnh lây truyền qua
đường tình dục hoặc chấn thương đứt ống dẫn tinh. Chẩn đoán dựa vào khám
lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện giảm thể tích tinh dịch, giảm fructose và pH
tinh dịch [40].
1.3.3.2. Tắc ống phóng tinh:
Có thể tắc đoạn xa hoặc tắc toàn bộ ống phóng tinh, biểu hiện bằng thể
tích tinh dịch ít, nồng độ fructose thấp, FSH huyết thanh bình thường, tinh
dịch đồ ít hoặc không có tinh trùng [40]. Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 15% các trường hợp vô sinh không có tinh trùng.
1.3.3.3. Xuất tinh ngược dòng:
Là một dạng rối loạn xuất tinh thường gặp chiếm khoảng 0,3 đến 2%
các trường hợp vô sinh nam, có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Tinh
trùng chảy ngược vào bàng quang do cổ bàng quang đóng không hoàn toàn
lúc xuất tinh. Biểu hiện bằng việc tinh dịch ít, tinh dịch đồ thể hiện ít hoặc
không có tinh trùng, xét nghiệm nước tiểu có tinh trùng [40].
1.3.3.4. Không xuất tinh:
Do chấn thương tủy, tiểu đường, rối loạn cương dương trong đó rối
loạn cương dương là nguyên nhân hay gặp, dương vật không có khả năng
cương cứng và duy trì cương cứng để sinh hoạt tình dục, gặp ở 5% nam giới
trên 40 tuổi, 25-30% nhóm trên 65 tuổi, nhóm trên 75 tuổi thì tỉ lệ này là 50%.
Nguyên nhân có thể thực thể hoặc tâm lý [40].


15

1.3.3.5. Lỗ đái thấp:
Lỗ niệu đạo đổ ra ở vị trí bất thường, vị trí bất kì ở bờ dưới từ đầu đến
tận gốc dương vật, tinh trùng không đi vào được trong âm đạo. Phẫu thuật tạo

hình lỗ niệu đạo là hướng điều trị tốt cho bệnh nhân.
Nguyên nhân trước tinh hoàn là các bất thường nội tiết gây ảnh hưởng
bất lợi đến sinh sản tinh trùng. Các nguyên nhân tại tinh hoàn liên quan đến
các rối loạn nội tại của sự hình thành tinh trùng bên trong tinh hoàn. Các
nguyên nhân sau tinh hoàn bao gồm tắc nghẽn hệ thống ống dẫn ở bất kỳ vị trí
nào của tuyến sinh dục nam. Các rối loạn trước và sau sau tinh hoàn gây ra
hiện tượng azoospermia thường dễ điều trị, có thể giúp khôi phục khả năng
sinh sản. Ngược lại, rối loạn tại tinh hoàn thường không thể đảo ngược, và tỷ
lệ thành công cho các can thiệp liên quan đến các bệnh nhân có bất thường tại
tinh hoàn thấp hơn đáng kể [3]
Trên thực hành lâm sàng, vô sinh không có tinh trùng chia làm 2 loại:
không có tình trùng do tắc nghẽn và không có tinh trùng do không tắc nghẽn.
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào những trường hợp
không có tinh trùng do tắc nghẽn, có thể thực hiện chọc hút mào tinh tìm tinh
trùng, mang lại kết quả khả quan.
1.3.4. Không có tinh trùng do tắc nghẽn
1.3.4.1. Tắc nghẽn trong tinh hoàn.
Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp. Thường
gặp do viêm nhiễm và chấn thương và thường kèm theo cả tắc nghẽn ở mào
tinh và đường dẫn tinh [19]
1.3.4.2. Tắc nghẽn mào tinh.
Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30 đến 67% các
trường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường
[20]. Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống dẫn tinh hai


16

bên, trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính cũng có thể bị tắc ống
mào tinh đoạn xa [21]. Tắc nghẽn mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn do lậu

cầu hay do nhiễm Chlamydia, khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thì
mào tinh là vị trí hay bị tổn thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêm
túi tinh và viêm niệu đạo cấp [21]. Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mãn
tính cũng có thể làm tắc ống dẫn tinh [3]
1.3.4.3. Tắc đường dẫn tinh.
Tắc ống dẫn tinh, ống phóng tinh, bệnh lý bẩm sinh không có ống dẫn
tinh, hoặc bệnh nhân triệt sản nam bằng phương pháp thắt ống dẫn tinh.
1.3.4.4. Tắc ống phóng tinh.
Nguyên nhân có thể do bẩm sinh không có hoặc teo ống phóng tinh
hoặc do viêm nhiễm niệu đạo tuyến tiền liệt [3].
1.3.5. Không có tinh trùng không do tắc nghẽn:
Không có tinh trùng không do tắc nghẽn do nguyên nhân bất thường
vùng dưới đồi - tuyến yên. Bệnh nhân thường biểu hiện nồng độ FSH huyết
thanh tăng hoặc giảm kèm theo thể tích tinh hoàn giảm.
1.3.5.1. Hội chứng Kallmann [3].
Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sản
xuất và bài tiết các hormon hướng sinh dục. Bệnh biểu hiện thiểu năng sinh
dục có kèm theo rối loạn khứu giác. Điều trị các trường hợp này có thể dùng
thuốc GnRH theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH.
Thiếu FSH đơn thuần: bệnh nhân vẫn có các đặc tính sinh dục phụ,
kích thước tinh hoàn bình thường, nồng độ LH, testosteron bình thường. Do
thiếu FSH nên không có hoặc rất ít tinh trùng trong tinh dịch đồ. Điều trị các
trường hợp này cần dùng FSH thay thế.
1.3.5.2. Hội chứng Prader-Will.
Bệnh nhân béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm chạp, thân hình
nhỏ, suy sinh dục. Bệnh có tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH dẫn đến
thiếu hụt FSH và LH.


17

1.3.5.3. Hội chứng Laurence Moon Bandet Biede:
Suy sinh dục do thiểu năng hormon hướng sinh dục, viêm võng mạc
sắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân, chậm phát triển tinh thần trí tuệ.
1.3.5.4. Tăng prolactin máu:
Nguyên nhân tăng prolactin máu có thể gặp trong bệnh lý khối u của
tuyến yên, một số thuốc có thể gây tăng tiết prolactin và do sang chấn tâm lý.
1.3.5.5. Không có tinh hoàn bẩm sinh.
Không có tinh hoàn hai bên (tỷ lệ khoảng 0,005%) hoặc một bên (tỷ lệ
khoảng 0,02%). Nếu không có tinh hoàn hai bên biểu hiện không có các đặc
tính sinh dục phụ như hệ lông tóc không phát triển, giọng nói giống nữ giới,
bộ phận sinh dục không phát triển. Không có tinh hoàn một bên thì tinh hoàn
bên kia sẽ phát triển bù trừ do vậy các đặc tính sinh dục phụ vẫn phát triển
bình thường và không bị vô sinh. Cần thực hiện thăm dò xem tinh hoàn có lạc
chỗ hay không ở bệnh nhân khám không sờ thấy tinh hoàn.
1.3.5.6. Tinh hoàn lạc chỗ.
Bình thường vào ba tháng cuối tinh hoàn sẽ di chuyển từ ổ bụng xuống
bìu, tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn nằm trên ổ bụng, trong ống bẹn hoặc trong
bìu. Bệnh nhân phát hiện tinh hoàn lạc chỗ nên được điều trị phẫu thuật hạ
tinh hoàn trước 2 tuổi nhằm tránh biến chứng vô sinh hoặc ung thư tinh hoàn.
1.3.5.7. Viêm tinh hoàn.
Quai bị biến chứng có thể gây viêm teo tinh hoàn hai bên, bệnh dễ gây
biến chứng trong và sau tuổi dậy thì. Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Liên
(2008) thì quai bị sau tuổi dậy thì có thể gây teo tinh hoàn hai bên trong 30%
các trường hợp [23]. Lao, giang mai, lậu nếu không được điều trị đúng cũng
có thể gây viêm tinh hoàn, gây không có tinh trùng trong tinh dịch.


18

1.3.5.8. Giãn tĩnh mạch thừng tinh.
Là sự giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh đoạn trong thừng
tinh. Bệnh chiếm 15% trong quần thể nam giới bình thường, 50% trường hợp
vô sinh nam nguyên phát và 70% trường hợp vô sinh nam thứ phát [24]. Bệnh
nhân có thể gặp một số bất thường kèm theo như: kích thước tinh hoàn nhỏ,
rối loạn sinh tinh do sự thay đổi mô học của tinh hoàn, bất thường tinh dịch
đồ, giảm nồng độ testosterone. Cơ chế bệnh sinh gây tổn thương tinh hoàn ở
bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể do tăng nhiệt độ bìu (làm nhiệt độ
tinh hoàn tăng lên 0,6-0,8◦C). Ngoài ra còn có thể do trào ngược các chất
chuyển hóa từ tuyến thượng thận - thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh
mạch, tăng prostaglandine hoặc catecholamine trong tĩnh mạch tinh.
1.4. Xét nghiệm nội tiết
Chỉ định xét nghiệm nội tiết trong vô sinh nam khi xét nghiệm tinh dịch
đồ bất thường, đặc biệt khi mật độ tinh trùng <10 triệu/ml, rối loạn tình dục
như giảm ham muốn, liệt dương.
1.4.1. Định lượng nồng độ FSH(Follicle stimulating hormone)
Ở nam giới, FSH gắn vào các receptor của tế bào Sertoli, kích thích
tinh hoàn sản xuất tinh trùng. FSH cùng với testosteron kích thích tế bào mầm
để tạo tinh trùng. Sự bài tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi các inhibin. Nồng độ
inhibin lại được điều phối bởi số lượng tinh trùng được tạo ra trong các ống
sinh tinh. Khi sự sản xuất tinh trùng giảm thì sự bài tiết các inhibin giảm đi do
đó nồng độ FSH tăng lên.
Giá trị FSH bình thường từ 3,5 – 12,5 IU/L. FSH tăng khi quá trình
sinh tinh bị suy giảm. Trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn nồng độ
FSH trong giới hạn bình thường, tuy nhiên nồng độ FSH bình thường trong
40% bệnh nhân không có tinh trùng do tinh hoàn không sản xuất ra tinh trùng.
FSH bình thường kết hợp với thể tích tinh hoàn bình thường là tiêu chuẩn lựa
chọn để sinh thiết tinh hoàn cho bệnh nhân không có tinh trùng, nếu FSH tăng

19

là chẩn đoán sinh tinh bất thường, không cần sinh thiết tinh hoàn. Nghiên cứu
tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương sinh thiết tinh
hoàn cho các bệnh nhân có FSH>20 IU/L và thể tích tinh hoàn <10ml thì
không trường hợp nào có tinh trùng [42].
1.4.2. Định lượng nồng độ LH
LH kích thích tế bào Leydig ở tinh hoàn sản xuất testosterone. Việc bài
tiết LH phụ thuộc vào nồng độ Testosteron trong máu. Nếu nồng độ
testosteron trong máu thấp thì sự bài tiết LH tăng lên nhằm đưa Nồng độ
Testosteron trở lại bình thường và ngược lại.
Định lượng LH trong máu cho phép chẩn đoán phân biệt suy sinh dục
là do suy tuyến yên hoặc vùng dưới đồi hay do suy tinh hoàn. Nồng độ LH
thấp thường gặp trong các trạng thái suy sinh dục do suy tuyến yên hoặc vùng
dưới đồi. Nếu LH tăng cao thì nghi ngờ suy sinh dục do suy tinh hoàn.
Trường hợp này điều trị vô sinh bằng thuốc sẽ không có hiệu quả mà phải áp
dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản. Giá trị bình thường: 2,4 – 12,6 IU/L.
1.4.3. Định lượng nồng độ testosterone
Tế bào Leydig bài tiết ra khoảng 95% lượng testosterone, còn lại do
tuyến thượng thận bài tiết (khoảng 5%), teo tinh hoàn có thể nồng độ
testosteron thấp còn không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn
đều ít thay đổi. Tốc độ bài tiết testosteron ở người bình thường dao động từ
5000 đến 7500g/24 giờ tức khoảng 250 đến 1000ng/dL (10 - 40nmol/L) [27]
Việc định lượng testosteron có chỉ định khi có nghi ngờ hội chứng suy
sinh dục, hay dùng để theo dõi và điều chỉnh liều trong quá trình điều trị. Tuy
nhiên, do testosteron có nhịp độ dao động rất lớn trong ngày nên nồng độ
testosteron đo vào buổi sáng sẽ cao hơn buổi chiều khoảng 20-30%. Giá trị bình
thường của testosteron trong huyết thanh của nam giới trưởng thành dao động từ
9,9- 27,8 nmol/l. Khi nồng độ testosteron dưới 9 nmol/l thì chắc chắn có suy sinh
dục[42].

20

1.4.4. Định lượng Prolactin
Nam giới bình thường lượng Prolactin trong máu dao động từ 98 – 456
µU/mL. Mức prolactin máu thay đổi rõ rệt trong một ngày, tăng dần trong khi
ngủ và đạt đỉnh cao nhất vào buổi sáng. Prolactin trong máu có thời gian bán
hủy sinh học từ 20-30 phút. Thời điểm lấy máu để xét nghiệm prolactin tốt
nhất là khoảng 3-4 giờ sau khi thức dậy. Mức prolactin trong máu có thể tăng
lên sinh lý như: sau bữa ăn nhiều thịt, sau giao hợp, kích thích núm vú, sau
tập thể dục hoặc khi bị căng thẳng (stress).
1.5. Các kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn trong trường
hợp vô sinh không có tinh trùng
1.5.1. Trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical
Epidymal Sperm Aspiration-MESA) [29]
Đây là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh, áp dụng cho
những trường hợp không có tinh trùng do tắc. Phẫu thuật viên rạch da, cắt
màng bao mào tinh bộc lộ búi ống mào tinh, sau đó dùng kim hút dịch từ mào
tinh mang đi kiểm tra dưới kính hiển vi tìm tinh trùng.
Ưu điểm: tỉ lệ thành công cao, thu được nhiều tinh trùng.
Nhược điểm: tính xâm lấn cao, phức tạp, dịch lẫn nhiều hồng cầu.
1.5.2. Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneuos
Sperm Aspiration - PESA) [29]
Đây là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật, áp dụng
cho những trường hợp không có tinh trùng do tắc. Phẫu thuật viên cố định
mào tinh bằng tay, sau đó dùng kim gắn syringe đâm xuyên qua da vào mào
tinh, hút lấy dịch, mang đi soi dưới kính hiển vi.
Ưu điểm: đơn giản, ít xâm lấn, thực hiện được nhiều lần, tinh trùng ít lẫn
máu và xác tế bào.

Nhược điểm: thu được ít tinh trùng hơn MESA.


21

1.5.3. Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular Sperm
Aspiration-TESA)hay chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ
(Testicular Fine Needle Aspiration-TEFNA) [29]
Phẫu thuật viên cố định tinh hoàn bằng tay rồi dùng kim đâm qua da vào
tinh hoàn, hút từ từ ra mẫu mô. Hút nhiều vị trí khác nhau. Mẫu được xé nhỏ
tìm tinh trùng dưới kính hiển vi.
Ưu điểm: thực hiện cho cả không có tinh trùng do tắc và không do tắc.
Nhược điểm: tỉ lệ thu tinh trùng thấp, tinh hoàn bị xâm lấn nhiều vị trí.
1.5.4.Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm
Extraction-TESE) [29]
Là phẫu thuật tương tự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật viên bộc lộ tinh
hoàn và lấy ra nhiều mẫu mô tinh hoàn.
Ưu điểm: thu nhiều tinh trùng hơn TESA, có thể thực hiện cho cả không
có tinh trùng do tắc và không do tắc.
Nhược điểm: tính xâm lấn cao, nguy cơ nhiễm trùng, tụ máu, teo tinh hoàn.
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu
nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây.
Nghiên cứu của Safarinejad và cộng sự (2008) trên 12.285 cặp vợ chồng
tại Iran, tỷ lệ vô sinh là 8%, trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, vô sinh thứ
phát là 3,4%. Nghiên cứu cũng chỉ ra tỉ lệ vô sinh tăng theo tuổi, đồng thời có
nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tinh trùng, đặc biệt
có tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, tiền sử hút thuốc, nhiệt độ cao, phơi
nhiễm các yếu tố môi trường độc hại và ô nhiễm, béo phì và thừa cân [30].
Báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát

triển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ lệ


22

vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [31].
Adeniji và Ikechebelu nghiên cứu tại Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam
dao động từ 23 đến 46% tuỳ từng vùng tiến hành nghiên cứu [32],[ 33].
Nghiên cứu phân tích mô tả 874 mẫu tinh dịch đồ tại khoa Phụ sản bệnh viện
Ibadan, Nigeria từ 1990-1999, thấy có 73% vô sinh thứ phát, trong đó 27.3%
tinh dịch đồ bất thường, phổ biến nhất là tinh trùng yếu chiếm 27.8%, 6.7%
không có tinh trùng, 25.5% bệnh nhân tinh trùng yếu- ít, 13.1% mẫu tinh
trùng yếu- ít- bất thường [32].
Tang và cộng sự (2007) nghiên cứu chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua
da cho 118 bệnh nhân nam vô sinh không có tinh trùng. Kết quả tác giả tìm
thấy tinh trùng ở mào tinh là 50,85%). Tỷ lệ chọc hút thành công cao hơn ở
nhóm có tinh hoàn thể tích và nồng độ FSH bình thường so với nhóm tinh
hoàn nhỏ và FSH cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tác giả
đã kết luận phương pháp PESA là phương pháp nhanh, hiệu quả, nhẹ nhàng
giúp chẩn đoán phân biệt không có tinh trùng do tắc nghẽn và không có tinh
trùng không do tắc nghẽn [34]
Bromage và cộng sự (2007) chọc hút tinh trùng từ mào tinh hoặc từ tinh
hoàn 106 bệnh nhân nam vô sinh nguyên phát không có tinh trùng đã kết luận
những bệnh nhân không có tinh trùng mà kích thước tinh hoàn và nồng độ
FSH bình thường thì có khả năng chọc hút được tinh trùng, dưới 1/3 số bệnh
nhân có tinh hoàn bé, FSH tăng cao có thể chọc hút được tinh trùng [35].
Peter N. Kolettis (2002) chỉ ra việc xét nghiệm nội tiết ban đầu gồm FSH
và Testosterone, nếu cả 2 đều bình thường thì không cần đánh giá thêm nữa.
Nếu mức Testosterone thấp thì nên được xét nghiệm lại kèm theo đo nồng độ
LH và prolactin. Mặc dù hầu hết nam giới có FSH cao có bất thường sinh tinh

nhưng không có mức FSH nào có thể loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn. Giá trị


23

FSH, Testosteron và LH thấp được chẩn đoán suy sinh dục[4].
Proctor và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu phân tích so sánh 4
phương pháp: PESA, MESA là hai phương pháp lấy tinh trùng từ mào tinh và
TESA (TEFNA), TESE là hai phương pháp lấy tinh trùng từ tinh hoàn. Mặc
dù số liệu không đủ để đưa ra được kết luận, tác giả cũng khuyến nghị nên
chọn phương pháp đơn giản và ít xâm lấn nhất để trích xuất tinh trùng [36]
Nguyễn Khắc Liêu nghiên cứu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
(1993-1997) Tỉ lệ vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và vô sinh
không rõ nguyên nhân là 10% [37].
Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinh
nam chiếm 30% các trường hợp. Nồng độ FSH ≥ 13,8 mUI/ml sinh thiết tinh
hoàn ghi nhận sự sinh tinh nửa chừng [38].
Nghiên cứu của Lê Thế Vũ (2013) tỉ lệ không có tinh trùng chiếm tới
50 % . Những người nam có tiền sử quai bị sẽ có mật độ, tỷ lệ sống của tinh
trùng giảm và không có tinh trùng. Trong đó, người có tiền sử quai bị có nguy
cơ giảm mật độ tinh trùng 2,4 lần, nguy cơ không có tinh trùng 2,09 lần và
nguy cơ làm giảm tỷ lệ tinh trùng sống 2,11 lần [39].
Lê Vương Văn Vệ và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2150 cặp vợ chồng
có 415 trường hợp không tinh trùng trong tinh dịch, chiếm 19,30%. Không có
tinh trùng do đường dẫn chiếm 37.49% (155/415) và không do đường dẫn
62,65% (260/415). FSH, LH và Testosteron bình thường ở nhóm vô sinh
không có tinh trùng do đường dẫn, thể hiện khả năng sinh tinh và tình dục ít
biến đổi, trong khi nhóm không do đường dẫn thì FSH, LH tăng và
testosterone giảm có ý nghĩa, do tổn thương không hồi phục nhu mô tinh hoàn
[44].

Theo Nguyễn Biên Thùy và cộng sự (2011) tỉ lệ có tinh trùng trong dịch


24

chọc hút là 47/66 ca (71,2%). Nồng độ FSH trung bình là 7,05±7,6 mmol/l,
nhóm có tinh trùng là 4,8±2,3 mmol/l và nhóm không có tinh trùng là
11,5±11,6 mmol/l, sự khác biệt nồng độ FSH giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống
kê (p<0,05), nồng độ FSH trên 13 mmol/l đều không tìm thấy tinh trùng trong
dịch chọc hút. Thể tích tinh hoàn trung bình là 12±2,5 ml, nhóm có tinh trùng
là 12,8±2,5 ml và nhóm không có tinh trùng là 10,5±1,9 ml, sự khác biệt về
thể tích tinh hoàn giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê ( p<0,05). Các trường
hợp có thể tích tinh hoàn dưới 8 ml đều không tìm thấy tinh trùng [47].
Hồ Sỹ Hùng (2013) nghiên cứu trên 249 bệnh nhân nam xét nghiệm tinh
dịch đồ không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch được chọc hút mào tinh
chẩn đoán, 170 trường hợp chọc hút mào tinh có tinh trùng chiếm 68,27% và
79 trường hợp chọc hút mào tinh không có tinh trùng chiếm 31,73%. Với
ngưỡng FSH > 10,71IU/L tiên đoán chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy
67,1%; độ đặc hiệu 98,2%. Với ngưỡng FSH > 12,4IU/L tiên đoán chọc hút
không có tinh trùng với độ nhạy 62%; độ đặc hiệu 100%. Với ngưỡng nồng
độ LH > 9,47IU/L tiên lượng chọc hút mào tinh không có tinh trùng với độ
nhạy là 58,2% và độ đặc hiệu là 96,5%. Còn với ngưỡng nồng độ LH >
16,2IU/L tiên lượng chọc hút mào tinh không có tinh trùng với độ nhạy là
30,4% và độ đặc hiệu là 100%. Thể tích tinh hoàn trái > 12,5ml tiên đoán
chọc hút được tinh trùng từ mào tinh với độ nhạy 97,6% và độ đặc hiệu
72,2%, thể tích tinh hoàn phải > 13,5ml tiên đoán chọc hút được tinh trùng
với độ nhạy 97,0%; độ đặc hiệu 75,9% [40].
Từ những nghiên cứu trong và ngoài nước, bệnh nhân có thể tích tinh
hoàn >12ml có xác suất tìm thấy tinh trùng trong dịch chọc hút khá cao.
Bệnh nhân có thể tích tinh hoàn bé hơn tỉ lệ có tinh trùng trong dịch chọc hút

thấp. Vì vậy những bệnh nhân có thể tích tinh hoàn dưới 12ml sẽ ít được lựa
chọn chọc hút mào tinh.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả những nam giới đến khám vô sinh tại Phòng khám theo yêu cầu
- Bệnh viện Phụ sản Trung ương và điều trị vô sinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh
sản Quốc gia.
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám theo yêu cầu – Bệnh viện Phụ sản
trung ương và Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia thời gian từ tháng 10/2017
đến tháng 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các trường hợp được xác định không có tinh trùng trong tinh
dịch (xét nghiệm tinh dịch đồ 2 lần).
- Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không tự lấy tinh trùng được bằng phương pháp thủ dâm.
- Bệnh mãn tính như: suy gan, suy thận, suy tim, thiểu năng tuyến giáp,
động kinh, rối loạn đông máu, tâm thần.
- Bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, đang điều trị tia xạ, hóa trị liệu.
- Bệnh nhân không đồng ý làm nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu