NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ tử VONG của BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH PHẢI THỞ máy xâm NHẬP

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T
BNH VIN BCH MAI

NGUYN TIN NG

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố
nguy cơ
Tử VONG CủA bệnh nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
PHảI THở MáY XÂM NHậP

LUN VN BC S NI TR

H NI - 2016


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T
BNH VIN BCH MAI

NGUYN TIN NG

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và một số yếu tố
nguy cơ

Tử VONG CủA bệnh nhân đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
PHảI THở MáY XÂM NHậP
Chuyờn ngnh : Ni - Hụ hp
Mó s

: NT 62 72 20 05

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHAN THU PHNG

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi vô cùng biết ơn sự quan tâm, giúp đỡ của
các thầy cô, gia đình, anh chị và các bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn
sát cánh cùng tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài, tôi cũng xin
gửi lời cảm ơn và những lời tri ân với các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân trong
nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, ban giám đốc, phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội tổng hợp
Trường đại học Y Hà Nội.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được gửi tới các thầy cô:
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Ngô Quý Châu, Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai, Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy

đã chỉ dạy và tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành luận văn này.
- PGS.TS. Phan Thu Phương người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn này.
Xin được gửi lời cảm ơn tới Bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm hô hấp Bệnh
viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập cũng như mọi
thuận lợi để thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu .
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, nguồn động viên tinh thần lớn nhất
để giúp tôi vượt qua mọi khó khăn để vững tâm học tập và nghiên cứu.


Một lần nữa xin được trân trọng cảm ơn
Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Tiến Đồng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kì một công trình nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Tiến Đồng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PCT
Troponin T hs

TKNTXN
TKNTKXN
NKQ
BPTNMT
TĐMP
VPBV
ATS
BMI
FEV1/FVC
FEV1/VC
GOLD

Procalcitonin
Troponin T độ nhạy cao
Thông khí nhân tạo xâm nhập
Thông khí nhân tạo không xâm nhập
Nội khí quản
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Tắc động mạch phổi
Viêm phổi bệnh viện
Hội lồng ngực Mỹ (American Thorax Society)
Body mass index
Chỉ số Gaensler
Chỉ số Tiffeneau
Khởi động toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.

BiPAP

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

Thông khí nhân tạo hai mức áp lực dương

WHO

(Bilevel Positive Airway Pressure)
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 3

1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh [11] 4
1.2. ĐỢT CẤP BPTNMT 8

1.2.1. Định nghĩa 8
1.2.2. Sinh bệnh học đợt cấp BPTNMT 8
1.2.3. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT 10
1.2.4. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT 12
1.2.5. Phân chia mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT. 14
Chỉ định nhập viện điều trị với tất cả những trường hợp đợt cấp
BPTNMT mức độ nặng, rất nặng hoặc có nguy cơ đe dọa cuộc
sống. 16
1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT 16

1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đặt NKQ và nguy cơ tử vong

của đợt cấp BPTNMT 16
1.3.2. Điểm BAP – 65 với nguy cơ TKNTXN và nguy cơ tử vong [7]. 19
1.3.3. Một số XN có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tử vong. 20
CHƯƠNG 2 23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 23


2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang. 24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính 24
Trong đó: 25
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 25
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 25
2.2.5. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu. 26
2.3. Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3 30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 30

3.1.1. Đặc điểm giới 30
3.1.2. Đặc điểm tuổi 31
3.1.3. Tiền sử bệnh và các bệnh đồng mắc 32
3.1.4. Tiền sử số đợt cấp phải nhập viện 1 năm qua. 34

3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 35

3.2.1. Triệu chứng cơ năng khi vào viện 35
3.2.2. Thời gian biểu hiện triệu chứng trước khi vào viện 35
3.2.3. BMI bệnh nhân khi vào viện 36
3.2.4. Dấu hiện sinh tồn khi vào viện 37
3.2.5. Triệu chứng thực thể khi vào viện 38
3.2.6. Phân bố điểm BAP – 65 39
3.2.7. Điểm BAP – 65 và tỷ lệ tử vong 40
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 41

3.3.1. Công thức máu khi vào viện 41
3.3.2. Các chỉ số XN hóa sinh 42
3.3.3. Các chỉ số đánh giá tình trạng viêm 43


3.3.4. Nồng độ CK, CK – MB, NT – proBNP, Troponin T hs máu 44
3.3.5. Khí máu động mạch khi vào viện với oxy kính 1 - 3 (L/phút). 45
3.3.6. X quang phổi khi vào viện 46
3.3.7. Điện tâm đồ khi vào viện. 46
3.3.8. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47
3.3.9. Phác đồ điều trị kháng sinh 48
3.3.10. Số ngày điều trị TKNTKXN 49
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 50

3.4.1. Tỷ lệ chuyển khoa, tử vong tại viện, xin về tử vong. 50
3.4.2. Số ngày điều trị của bệnh nhân trong viện. 51
3.4.3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện 51
3.5. NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT CẦN
TKNTXN 52

3.5.1. Liên quan giữa tuổi và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
đợt cấp BPTNMT cần TKNTXN 52
3.5.2. Liên quan tiền sử đợt cấp 1 năm trước phải nhập viện và nguy cơ
tử vong 53
3.5.3. Liên quan giữa nhóm có ≥ 2 đợt cấp nhập viện/năm và
nguy cơ tử vong 53
3.5.4. Liên quan giữa nhóm bệnh nhân có BMI ≤ 20 với nguy
cơ tử vong 54
3.5.5. Liên quan giữa tần số mạch và nguy cơ tử vong 54
3.5.6. Liên quan rung nhĩ và nguy cơ tử vong. 54
3.5.7. Liên quan giữa điểm BAP – 65 và nguy cơ tử vong 55
3.5.8. Liên quan giữa NT – proBNP, Troponin T hs và nguy cơ tử vong
55
3.5.9. Liên quan giữa tăng Creatinin và Ure máu với nguy cơ tử vong 56


3.5.10. Liên quan giữa điểm cắt NT – proBNP và nguy cơ tử vong 56
3.5.11. Liên quan giữa tăng Procalcitonin và nguy cơ tử vong 57
3.5.12. Liên quan giữa khí máu động mạch khi và nhập viện và nguy cơ
tử vong 58
3.5.13. Liên quan giữa ngày điều trị và nguy cơ tử vong 58
3.5.14. Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và nguy cơ tử vong 59
CHƯƠNG 4 60
BÀN LUẬN 60
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 60

4.1.1. Tuổi và giới 60
4.1.2. Bệnh đồng mắc 61
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 62

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 62
4.2.2. Các triệu chứng thực thể tại phổi 63
4.2.3. Mức điểm BAP - 65 63
4.2.4. BMI khi vào viện 64
4.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN 65

4.3.1. Công thức máu 65
4.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa 66
4.3.3. Khí máu động mạch khi vào viện 69
4.3.4. Căn nguyên vi sinh gây đợt cấp BPTNMT cần đặt NKQ 70
4.3.5. Hình ảnh X quang phổi 71
4.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BPTNMT CẦN TKNTXN 71

4.4.1. Điểm BAP – 65 71
4.4.2. BMI bệnh nhân khi vào viện 73
4.4.3. Khí máu động mạch 74
4.4.4. Ngày điều trị, viêm phổi bệnh viện và nguy cơ tử vong 75
4.4.5. Số đợt cấp phải nhập viện và nguy cơ tử vong 75


4.4.6. BUN (Ure máu) và nguy cơ tử vong 76
KẾT LUẬN 78
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 78
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải TKNTXN 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các tế bào viêm liên quan đến quá trình phát
triển của BPTNMT 9
Bảng 1.2: Các giá trị tham chiếu NT-proBNP theo giới, tuổi ở
người khỏe mạnh [32] 21
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh (n = 67) 32
Bảng 3.2: Tiền sử số đợt cấp phải nhập viện 1 năm qua (n = 67) 34
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng khi vào viện (n = 67) 35
Bảng 3.4: Phân nhóm BMI khi vào viện (n = 50) 36
Bảng 3.5: Dấu hiện sinh tồn khi vào viện ( n = 67) 37
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể khi vào viện (n = 67) 38
Bảng 3.7: Điểm BAP – 65 và tỷ lệ tử vong ( n = 67) 40
Bảng 3.8: Công thức máu khi vào viện (n = 67) 41
Bảng 3.9: Các chỉ số XN hóa sinh 42
Bảng 3.10: Các chỉ số đánh giá tình trạng viêm 43
Bảng 3.11: Nồng độ CK, CK – MB, NT – proBNP, Troponin T hs (n = 67)
44
Bảng 3.12: Khí máu động mạch khi vào viện với oxy kính 1 - 3 (L/phút)
(n = 67) 45
Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên X quang phổi khi vào viện (n = 67)
46
Bảng 3.14: Điện tâm đồ khi vào viện (n = 67) 46
Bảng 3.15: Kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn (n = 64) 47
Bảng 3.16: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter Baumannii (n = 3)
47
Bảng 3.17: Kết quả kháng sinh đồ của Acinetobacter lwoffii (n = 2) 48
Bảng 3.18: Phác đồ điều trị kháng sinh (n = 67) 48
Bảng 3.19: Số ngày điều trị TKNTKXN (n = 61) 49

Bảng 3.20: Số ngày điều trị của bệnh nhân trong đợt nằm viện (n = 67) 51
Bảng 3.21: Liên quan giữa tuổi và nguy cơ tử vong (n = 67) 52
Bảng 3.22: Liên quan tiền sử đợt cấp 1 năm trước phải nhập viện và
nguy cơ tử vong (n = 67) 53
Bảng 3.23: Liên quan giữa nhóm có ≥ 2 đợt cấp nhập viện/năm và nguy
cơ tử vong (n = 67) 53
Bảng 3.24: Liên quan giữa nhóm BMI ≤ 20 với nguy cơ tử vong (n = 50)
54
Bảng 3.25: Liên quan giữa tần số mạch và nguy cơ tử vong (n = 67) 54
Bảng 3.26: Liên quan rung nhĩ và nguy cơ tử vong (n = 67) 54
Bảng 3.27: Liên quan giữa điểm BAP – 65 và nguy cơ tử vong 55
Bảng 3.28: Liên quan giữa NT – proBNP, Troponin T hs và nguy cơ tử
vong (n = 67) 55
Bảng 3.29: Liên quan giữa tăng Creatinin và Ure máu với nguy cơ tử
vong (n = 67) 56
Bảng 3.30: Liên quan giữa tăng NT – proBNP ≥ 300 pmol/L và nguy cơ tử
vong 56
Bảng 3.31: Liên quan giữa tăng Procalcitonin và nguy cơ tử vong (n=62)
57
Bảng 3.32: Liên quan giữa khí máu động mạch khi nhập viện và nguy cơ
tử vong (n = 67) 58
Bảng 3.33: Liên quan giữa ngày điều trị và nguy cơ tử vong (n = 67) 58
Bảng 3.34: Liên quan giữa viêm phổi bệnh viện và nguy
cơ tử vong (n = 67) 59


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n = 67) 30
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 67) 31
33

Biểu đồ 3.3: Bệnh đồng mắc (n = 67) 33
Biểu đồ 3.4: Thời gian biểu hiện triệu chứng trước khi vào viện (n = 67)
35
Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm BAP – 56 (n = 67) 39
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ chuyển khoa, tử vong tại viện, xin về tử vong (n = 67)
50
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện (n = 67) 51
Biểu đồ 4.1: Phân bố nhóm Troponin T hs về tỷ lệ tử vong, cần TKNTXN
hoặc cả hai [61]. 68
Biểu đồ 4.2: Phân bố nhóm điểm BAP – 65 về tỷ lệ tử vong [7] 72
Biểu đồ 4.3: Phân bố nhóm điểm BAP – 65 về tỷ lệ tử vong, cần
TKNTXN hoặc cả hai [7] 73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý hô hấp,
được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng thông khí không hồi phục hoàn toàn.
Theo thống kê tại châu Âu năm 2003, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4 – 10%
dân số [1]. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, hơn 3 triệu người chết vì
các bệnh có liên quan đến BPTNMT năm 2012, chiếm 6% tổng số ca tử
vong toàn cầu [2].
Các yếu tố mất bù làm khởi phát đợt cấp BPTNMT bao gồm mệt cơ hô
hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, suy tim, tràn khí màng phổi, rối loạn điện giải, suy
dinh dưỡng. Các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần một chi phí điều trị tốn
kém, tỉ lệ tử vong cao, vì vậy việc đánh giá nguy cơ tử vong là rất cần thiết
cho bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp BPTNMT [3].
Theo tác giả S. Cataluna (2005), I. Ucgun (2006), A. M. Madkour
(2013), các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp

BPTNMT là cần phải đặt NKQ, tuổi cao trên 65, số đợt cấp nhập viện trên 2
lần/năm, thời gian nằm tại đơn vị hồi sức hô hấp kéo dài, thiếu máu, rối loạn
nhịp tim, suy thận, nhiễm trùng nặng và tăng PaCO2 [4], [5], [6].
Theo A. F. Shorr (2011), sử dụng các chỉ số bao gồm nồng độ ure máu, ý
thức, mạch khi vào viện và tuổi > 65 để hợp thành thang điểm BAP – 65 đánh
giá nguy cơ tử vong với các mức điểm tăng từ 0 đến 4 điểm, tỷ lệ tử vong trong
từng nhóm dao động từ 0,5% – 26,2% số bệnh nhân [7]. Theo một nghiên khác
bởi R. Tabet (2016), tỷ lệ này còn cao hơn từ 6% – 72% [8].
Theo Đỗ Xuân Cảnh (2015), các yếu tố nguy tử vong ở bệnh nhân đợt
cấp BPTNMT nhập viện là viêm phổi bệnh viện và tăng PaCO 2 máu [9].


2

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về các yếu
tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải TKNTXN. Chính vì
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
nhập viện vì đợt cấp BPTNMT có chỉ định thở máy xâm nhập.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT phải thở máy xâm nhập.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA – DỊCH TỄ HỌC BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được biết đến từ năm 1679 bởi
Morgagni GB. Kể từ đó đến nay, các định nghĩa về BPTNMT đã có nhiều sự
thay đổi lớn [10].
- Theo hội lồng ngực Hoa Kỳ ATS 1995:
“BPTNMT là tình trạng bệnh lý đặc trưng bở sự tắc nghẽn lưu lượng

thở, sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ có tính tiến triển và không hồi phục hoặc
hồi phục một phần, thường phối hợp với tăng phản ứng đường thở do
VPQMT hoặc KPT gây ra” [11].
- Theo định nghĩa của ATS và ERS 2004:
“BPTNMT là bệnh có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi giảm
lưu lượng thở không hồi phục được hoàn toàn. Sự giảm lưu lượng thở này
thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với các chất khi
độc hại mà nguyên nhân hàng đầu là thuốc lá. BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương
ở phổi, nhưng nó có thể gây ra các hậu quả có tính chất hệ thống” [12].
- Định nghĩa của GOLD 2015 về BPTNMT [13].


3

“BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc
trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng
viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh
đồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân”.
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Dịch tễ học BPTNMT trên thế giới
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, BPTNMT đứng hàng thứ 4 trong các
nguyên nhân tử vong trên thế giới, với khoảng 2,75 triệu ca tử vong mỗi năm,
tương đương 4,8% các ca tử vong. Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong thay đổi từ nước
này sang nước khác, từ < 20 trường hợp trên 100.000 dân ở Hy Lạp, Thụy
Điển, Iceland và Na Uy, lên đến hơn 80 trường hợp trên 100.000 dân ở
Ukraine và Romania.
Tại Pháp, tỷ lệ tử vong là 40 trường hợp trên 100.000 dân. Theo dự
báo, BPTNMT từ vị trí là nguyên nhân tử vong thứ sáu năm 1990, sẽ là
nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới vào năm 2020 [14].
Tại Mỹ, theo nghiên cứu quốc gia về tỷ lệ BPTNMT bằng bộ câu hỏi,

khám lâm sàng và đo chức năng thông khí, cho kết quả 23,6 triệu người mắc
bệnh, trong đó có 2,6 triệu người mắc bệnh ở giai đoạn nặng. Ước tính mức
độ lưu hành của bệnh BPTNMT vào khoảng 10% dân số, trong đó có tới 50%
bệnh nhân bị bỏ sót, không được chẩn đoán [13].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, một số nghiên cứu tiến hành tại khoa Hô hấp - Bệnh viện
Bạch Mai từ 1996 – 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT khi
ra viện là 25,1%, đứng đầu trong số các bệnh lý hô hấp [11].


4

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT
trong dân cư ở một số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắc trung bình cho
cả 2 giới là 5,1%, trong đó ở nam giới là 6,7%, ở nữ giới là 3,3% [11].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh [11]
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp. Cho đến nay một số giả
thuyết đã được đề cập đến. Theo các giả thuyết thì những điểm căn bản
trong cơ chế bệnh sinh của bệnh bao gồm:
- Phản ứng viêm của đường hô hấp.
- Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase và antiproteinase.
- Sự tấn công của các gốc oxy tự do.
Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra BPTNMT, được mô tả
theo sơ đồ sau:

Yếu tố
chủ thể

Khói thuốc lá

Các chất chống
oxy hóa

Đáp ứng viêm tại
phổi
Tress Oxy hóa

Anti-Protease

Protease

Bệnh sinh
COPD

Cơ chế sửa chữa

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO
Phản ứng viêm trong BPTNMT
BPTNMT đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn
khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế bào viêm chủ yếu là tế


5

bào bạch cầu lympho (đặc trưng là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính ở
niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều chất trung
gian hoá học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL - 8), yếu tố hoại
tử u alpha (TNF - α) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trì
tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính [11].
Sự mất cân bằng của hệ thống proteinase – antiproteinase với BPTNMT:

Ở bệnh nhân BPTNMT, các proteinase tăng số lượng và được kích
hoạt, còn ngược lại, các antiproteinase giảm số lượng và giảm hoạt động, tạo
ra sự mất cân bằng của hệ thống proteinase (phá hủy) aniproteinase (bảo vệ)
theo hướng tăng ly giải protein, dẫn tới phá hủy nhu mô phổi, làm mất độ đàn
hồi của phổi và phát triển khí phế thũng.
Sự tấn công của các chất oxy hóa:
Ở các bệnh nhân BPTNMT, dấu ấn kích hoạt oxy hoá (Hydrogen
peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm
và trong máu. Chúng được sản sinh ra do hoạt động của tế bào viêm, kích
thích của khói thuốc, hạt bụi. Đồng thời, các yếu tố chống oxy hóa nội sinh
giảm. Hậu quả là làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng
proteinase, kích thích tiết đờm [11].
Sinh lý bệnh học:
Tăng lưu lượng khí thở vào, tăng kích thích cơ hô hấp, lồng ngực căng,
cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi, làm cơ hô hấp hoạt động quá mức để
đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể, nhất là cơ hoành. Ở bệnh nhân BPTNMT, do
có sự tắc nghẽn khí nên dung tích khí cặn chức năng tăng làm vòm hoành dẹt,
vùng chêm giảm xuống, làm cơ hoành hoạt động không hiệu quả, dẫn đến
nhịp thở nghịch đảo. Các cơ hô hấp phụ của thì thở vào (các cơ liên sườn, cơ
thang, cơ ức đòn chũm, cơ ngực) đóng vai trò chính của nhịp thở. Những rối
loạn mạn tính làm cho các cơ mệt mỏi.


6

Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp:
Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp, do các biến đổi bất lợi về
mặt cơ học, nhằm giữ một mức thông khí phế nang cần thiết cho hoạt động
của cơ thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích đối với PaCO2. Ở bệnh nhân
BPTNMT, trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi về PaO 2,

do vậy, cần đặc biệt chú ý khi cho bệnh nhân BPTNMT thở oxy để đề phòng
nguy cơ ngừng thở vì làm tăng thêm PaCO2.
Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q missmatch):
Phế nang được thông khí (VA) ít hơn tưới máu (Q) do tắc nghẽn đường
dẫn khí sẽ làm giảm tỉ lệ VA/Q. Còn khi một vùng tổ chức phổi có hiện tượng
tưới máu kém hơn thông khí do nhồi máu sẽ làm tăng tỉ lệ VA/Q. Bằng cách
dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt
mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang
do khí phế thũng (VA/Q tăng) [11].
Tăng tiết đờm:
Là kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc trưng của viêm phế quản
mạn và không liên quan nhiều với hạn chế đường thở. Sự tăng tiết đờm do
tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới niêm mạc do tác động
của khói thuốc và các khí độc hại. Nhiều chất hoá ứng động và protease kích
thích tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng
trưởng biểu mô (EGFR: Epidermal growth factor).
Tăng áp động mạch phổi:
Tăng áp động mạch phổi nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến
triển của bệnh do co thắt các động mạch phổi nhỏ.
Vấn đề dinh dưỡng:


7

Thông thường, bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy
dinh dưỡng. Khi có đợt cấp, suy dinh dưỡng tăng do có sự gắng sức của cơ hô
hấp làm tiêu hao nhiều năng lượng. Ngược lại, việc mất nhiều calories,
protein, mất cân bằng điện giải và khoáng chất làm cho cơ hô hấp càng bị hạn
chế hoạt động. Cần cân nhắc việc tính chỉ số BMI/Pr máu để đánh giá mức độ
suy dinh dưỡng của những bệnh nhân BPTNMT.

Ảnh hưởng toàn thân:
Bệnh nhân BPTNMT có tăng các đặc trưng có tính chất hệ thống, đặc
biệt ở những bệnh nhân nặng, như loãng xương, mất mỡ dưới da, nguy cơ tim
mạch gia tăng tương xứng với tăng CRP, thiếu máu làm ảnh hưởng đến khả
năng sống và tăng các biến chứng của bệnh.
1.2. ĐỢT CẤP BPTNMT
1.2.1. Định nghĩa
Có nhiều cách để định nghĩa đợt tiến triển cấp của BPTNMT như định
nghĩa của GOLD, Hội Lồng ngực Mỹ, Hội lồng ngực Canada, Hội Hô hấp
châu Âu. Tuy nhiên tất cả các định nghĩa đều thống nhất ở 2 điểm:
Tình trạng nặng lên của các triệu chứng hàng ngày của bệnh nhân, như
khó thở tăng lên, ho tăng, khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc đờm.
Cần phải thay đổi điều trị thông thường như ra tăng số lần dùng, liều dùng
hoặc bổ sung thêm thuốc giãn phế quản, kháng sinh và/hoặc corticoid [11].
Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
thường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và CS (1987) [15]:
- Tình trạng khó thở nặng lên.
- Tình trạng khạc đờm mủ tăng lên và
- Thể tích đờm tăng lên.
Đợt tiến triển cấp typ 1 (mức độ nặng): có cả ba triệu chứng nói trên


8

Đợt tiến triển typ 2 (mức độ vừa): có hai trong ba triệu chứng nói trên
Đợt tiến triển typ 3 (mức độ nhẹ): có một trong ba triệu chứng nói trên
hoặc có ít nhất một trong các triệu chứng sau: nhiễm khuẩn đường hô hấp
trong vòng 5 ngày trước đó, sốt không rõ nguyên nhân, tăng tiếng cò cử, tăng
tình trạng ho, hoặc tăng tần số thở hay tần số tim > 20% so với giá trị nền của
bệnh nhân.

1.2.2. Sinh bệnh học đợt cấp BPTNMT
Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợt
viêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc tính chủ yếu của
BPTNMT. Nhiều tế bào viêm đã được tìm thấy trong hơi thở, đờm, trong dịch
rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản của bệnh nhân và số
lượng các tế bào này tăng lên trong các đợt cấp tính.
Bảng 1.1: Các tế bào viêm liên quan đến quá trình phát
triển của BPTNMT
Các loại tế bào

Nghiên cứu

Đờm
Fujimoto và cộng sự [16], Hurst và cộng
Bạch cầu
Bạch cầu trung tính
Bạch cầu ưa acid
Tế bào lympho CD8
Dịch rửa phế quản phế nang
Bạch cầu trung tính
Bạch cầu ưa acid
Phế quản niêm mạc
Bạch cầu trung tính
Bạch cầu ưa acid
Tế bào lympho CD4
Tế bào lympho CD3

sự
Fujimoto và cộng sự, Tsoumakidou và
cộng sự [17], Papi và cộng sự

Fujimoto và cộng sự, Papi và cộng sự
Tsoumakidou và cộng sự
Balbi và cộng sự [18].
Balbi và cộng sự
Qiu và cộng sự , Saetta và cộng sự
Saetta và cộng sự, Zhu và cộng sư
Zhu và cộng sự
Saetta và cộng sự


9

Hơn nữa, việc tăng các marker viêm sinh học trong máu: fibrinogen,
interleukin – 6 (IL - 6), protein phản ứng C (CRP) và PCT trong đợt cấp đã
được ghi nhận.
Khí phế quản thông thường có cơ chế chống lại các tác nhân gây bệnh,
chính là các vi sinh vật trong không khí và trong đường hô hấp trên. Trong
viêm do BPTNMT, các cơ chế bảo vệ bẩm sinh này bị tổn thương, khi đó khả
năng ngăn chặn các vi khuẩn giảm, dẫn đến sự lan tràn các tác nhân gây bệnh.
Những vi khuẩn có hại này tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao
động của các vi nhung mao, phá hủy niêm mạc trong quá trình tiếp cận vào bề
mặt niêm mạc. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung
gian tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích ra các cytokines dẫn đến phá
hủy mô sẽ gây ra viêm, tăng bài tiết đường hô hấp, co thắt phế quản và phù nề
niêm mạc phế quản. Những thay đổi này làm xấu đi chức năng hô hấp của
phổi làm giảm thông khí phổi, ứ khí tại phổi. Các hệ quả lâm sàng của những
biến đổi bệnh lý này là những đợt kịch phát mới với biểu hiện khó thở nặng
hơn, ho, khạc đờm, đờm mủ. Hơn nữa, quá trình viêm trong đường hô hấp
gây ra các hậu quả có tính chất hệ thống như sốt, mệt mỏi…
Các tác nhân lây nhiễm, bao gồm vi khuẩn, virus, hay vi sinh vật không

điển hình, là nguyên nhân 80% các đợt cấp BPTNMT. Các tác nhân kích thích
không lây nhiễm như ô nhiễm môi trường, các khói bụi than… đều có khả
năng gây viêm đường hô hấp và cũng là tác nhân gây ra đợt cấp.
1.2.3. Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT
Các đợt cấp của bệnh nhân BPTNMT có thể do các nguyên nhân nhiễm
trùng hoặc phơi nhiễm các yếu tố độc hại từ môi trường kích hoạt. Tuy nhiên,
một thực tế là nhiều bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý lâm sàng khác kết
hợp (ví dụ: suy tim ứ huyết hay các nhiễm trùng ngoài phổi). Vì vậy, hoàn


10

toàn là dựa vào lâm sàng để xác định một triệu chứng của bệnh nhân là do đợt
tiến triển cấp gây nên, hay là hậu quả của một bệnh lý nội khoa khác.
Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) thấy nguyên nhân của đợt
cấp BPTNMT gồm vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn và virus (27%) và
các nguyên nhân khác (20%) [11].
+ Nhiễm virus: là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp
BPTNMT. Theo F. J. Martinez, các chủng virus thường gặp là Rhinovirus, virus
cúm A và B, virus á cúm, Coronavirus, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp.
Trong một nghiên cứu khác ở Hồng Kông (2007) từ 262 mẫu dịch phế
quản của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT làm PCR và nuôi cấy tìm virus có 58
mẫu kết quả PCR dương tính (22,1%), trong đó virus cúm A và B chiếm 10%,
Coronavirus 4,6%, Rhinovirus 3,1%, và các virus khác là 2,3%.
Theo Seemungal T và cộng sự (2001), có khoảng 30 - 50% số bệnh
nhân đợt cấp BPTNMT phát hiện có virus trong đờm, dịch rửa phế quản bằng
kỹ thuật PCR; tuy nhiên, cũng có khoảng 15% bệnh nhân BPTNMT giai đoạn
ổn định có kết quả dương tính với virus trong bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế
quản bằng kỹ thuật PCR. Như vậy, virus chỉ còn góp mặt trong nguyên nhân
gây đợt cấp BPTNMT ở khoảng 15 - 30% số trường hợp.

+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng nhất
trong các đợt cấp của bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50 - 70%
nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn. Các tác nhân thường
gặp nhất chiếm từ 85 - 95% là S. peumoniae, Moraxella catarrhalis và H.
influenzae. Ngoài ra, có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm, trực khuẩn mủ
xanh (P. aeruginosa).
Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và CS tại Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương trên 161 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cấy đờm dương tính thấy vi
khuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram dương (24%),


11

thường gặp nhất là Pseudomonas spp (29%), S.pneumoniae (17%),
K.pneumoniae (8%), H. influenzae (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteus
mirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%), Acinobacter spp (5,5%).
Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma
pneumonia, Chlamydophila pneumonia và Legionella spp trong đợt cấp
BPTNMT hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Đánh giá sự hiện diện các vi
khuẩn này dựa vào nuôi cấy dịch tiết phế quản, PCR, huyết thanh chẩn đoán.
Tuy nhiên, nuôi cấy khó khăn, độ nhạy thấp, còn PCR và huyết thanh chẩn
đoán rất phức tạp vì sự nhiễm mạn tính Chlamydophila pneumonia ở bệnh
nhân BPTNMT. Nghiên cứu của Beaty CD và cộng sự (1991): M.pneumoniae
và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp, C.pneumoniae
chiếm 4 - 5%. Điều này đã tác động đến quyết định lựa chọn kháng sinh trong
điều trị đợt cấp BPTNMT.
- Vai trò của nhiễm trùng kép: nhiễm trùng kép ngày càng tăng trong
đợt cấp BPTNMT, một bệnh nhân có thể có cùng lúc nhiều đợt cấp do nhiều
loại vi khuẩn hoặc có thể đồng thời cả vi khuẩn và virus. Theo Papi A và cộng
sự, nhiễm trùng kép làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, bên cạnh

đó những bệnh nhân bị nhiễm trùng kép thường có xu hướng giảm chức năng
hô hấp nhanh hơn [11].
- Ô nhiễm môi trường: Các chất ô nhiễm môi trường cũng đóng góp
một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT như sunphua dioxit, ô zôn, khói
đen, dioxit nitơ. Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp với
các nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp.
1.2.4. Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
Hiện nay, có nhiều tác giả đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp
BPTNMT khác nhau:
Theo GOLD 2011