Nghiên cứu tỷ lệ và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định có chỉ định phẫu thuật

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ NHT OAI

NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Và HìNH THáI TổN
THƯƠNG
XƯƠNG CON TRONG VIÊM TAI GIữA MạN TíNH
ổN ĐịNH
Có CHỉ ĐịNH PHẫU THUậT
Chuyờn ngnh : Tai mi hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. ON TH HNG HOA


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà Nội,
được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn
thành luận văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo Thạc Sỹ Y khoa.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:


Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai
Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi



hoàn thành tốt chương trình học tập
Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo
mọi điều kiện thuận lơi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, tại



bệnh viện cũng như tại bộ môn.
Khoa Tai - Tai Thần Kinh, Khoa Phẫu thuật Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người Thầy
đã cho những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình hoàn thành luận
văn:
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong

Nguyên Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại Học Y Hà Nội
PGS.TS. Lương Hồng Châu
Phó Giám Đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ương
PGS.TS. Phạm Trần Anh
Bộ môn Tai mũi Họng Trường Đại Học Y Hà
Nội
PGS.TS. Lê Minh Kỳ

Trưởng Khoa Ung Bướu Bệnh Viện Tai Mũi
Họng Trung Ương
TS. Nguyễn Quang Trung
Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Hà
Nội
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến:




PGS.TS. Đoàn Thị Hồng Hoa: Trưởng khoa Tai - Tai Thần Kinh Bệnh
viện Tai Mũi Họng Trung Ương, người đã tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi
từ những bước đầu tiên trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học,
đồng thời đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, các anh chị đi trước, bạn bè,

đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được
những kết quả ngày hôm nay
Hà Nội, Ngày tháng năm 2017

Lê Nhất Oai

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Lê Nhất Oai, Học viên lớp cao học khóa 24, chuyên ngành Tai
Mũi Họng, Trường ĐH Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đoàn Thị Hồng Hoa.

2. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Người cam đoan

Lê Nhất Oai

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


ABG (Air – Bone Gap) : Khoảng cách đường khí và đường xương
CHXC

: Chỉnh hình xương con

CLVT

: cắt lớp vi tính

ĐK

: Đường khí

ĐM

: Động mạch

ĐX

: Đường xương

MN

: Màng nhĩ

PTA

: Pure tone average – Ngưỡng nghe trung bình

TT

: Tổn thương

VT

: Viêm tai

VTGMT

: Viêm tai giữa mạn tính

VTGMTKNH

: Viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm

NCOM

: Non-cholesteatomatous otitis media - Viêm tai giữa
mạn tính không có Cholesteatoma

TP

: Tympanic Perforation - Thủng nhĩ

TORP

: Total ossicular reconstruction prosthesis - Tạo hình
xương con toàn phần

PORP

: Partial ossicular reconstruction prosthesis - Tạo
hình xương con bán phần


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ........................................................................3
1.1.1. Thế giới...........................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA .........................4
1.2.1. Giải phẫu tai giữa............................................................................4
1.2.2. Sinh lý truyền âm của tai giữa ......................................................12
1.2.3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng...................................................13
1.2.4. Khoảng cách ứng dụng màng nhĩ – xương con ............................15
1.3. BỆNH SINH TỔN THƯƠNG XƯƠNG CON....................................16
1.3.1. Nguyên nhân.................................................................................17
1.3.2. Các hình thái tổn thương xương con.............................................18
1.4. LÂM SÀNG VTGMT ỔN ĐỊNH........................................................20

1.4.1. Triệu chứng cơ năng......................................................................20
1.4.2. Thực thể.........................................................................................21
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................24
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................24
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................25
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu...................................................................25


2.2.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................27
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................28
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................30
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................31
3.1.1. Giới và tuổi....................................................................................31
3.1.2. Thời gian bị bệnh..........................................................................32
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH...................33
3.2.1. Tiền sử, triệu chứng cơ năng thường gặp......................................33
3.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................34
3.2.3. Thính lực đồ..................................................................................36
3.3. ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CON VÀ HÒM NHĨ TRONG PHẪU THUẬT
...........................................................................................................39
3.3.1. Số lượng xương con tổn thương....................................................39
3.3.2. Hình thái tổn thương của từng xương con....................................39

3.3.3. Hình thái tổn thương các khớp xương con.......................................43
3.3.4. Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp...............44
3.3.5. Tình trạng xơ nhĩ...........................................................................45
3.3.6. Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong phẫu thuật............................46
3.4. ĐỐI CHIẾU HÌNH THÁI XƯƠNG CON VỚI THÍNH LỰC ĐỒ
...........................................................................................................46
3.4.1. Thính lực đồ của nhóm không tổn thương xương con..................46
3.4.2. Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con............47
3.4.3. Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con và khớp.. 48
3.4.4. So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con:........................49


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................50
4.1.1. Tuổi và giới tính............................................................................50
4.1.2. Thời gian bị bệnh..........................................................................51
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VTGMT ỔN ĐỊNH...................51
4.2.1. Tiền sử, triệu chứng cơ năng thường gặp......................................51
4.2.2. Triệu chứng thực thể.....................................................................52
4.2.3. Thính lực đồ..................................................................................53
4.3. ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG CON VÀ HÒM NHĨ TRONG PHẪU
THUẬT.............................................................................................56
4.3.1. Số lượng xương con tổn thương....................................................56
4.3.2. Hình thái tổn thương xương búa...................................................57
4.3.3. Hình thái tổn thương xương đe.....................................................58
4.3.4. Hình thái tổn thương xương bàn đạp............................................59
4.3.5. Hình thái tổn thương các khớp xương con........................................59
4.3.6. Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp...............60
4.3.7. Tình trạng xơ nhĩ...........................................................................62
4.3.8. Tình trạng niêm mạc trong phẫu thuật..........................................63

4.4. ĐỐI CHIẾU HÌNH THÁI XƯƠNG CON VỚI THÍNH LỰC ĐỒ
...........................................................................................................63
4.4.1. Thính lực đồ của nhóm không có tổn thương xương con:............63
4.4.2. Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con............64
4.4.3. Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con và khớp....65
4.4.4. So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con.........................66
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Thời gian bị bệnh............................................................................33
Bảng 3.2: Tiền sử,triệu chứng cơ năng thường gặp .......................................33
Bảng 3.3: Triệu chứng nghe kém....................................................................34
Bảng 3.4: Số tai thủng màng nhĩ trên 1 bệnh nhân.........................................34
Bảng 3.5. Vị trí lỗ thủng qua nội soi ..............................................................35
Bảng 3.6: Kích thước và tính chất lỗ thủng.....................................................35
Bảng 3.7: Phân loại nghe kém.........................................................................36
Bảng 3.8: Trung bình ngưỡng nghe.................................................................37
Bảng 3.9: Đối chiếu vị trí lỗ thủng với thính lực............................................37
Bảng 3.10: Đối chiếu kích thước lỗ thủng với thính lực.................................38
Bảng 3.11: Số lượng xương con tổn thương...................................................39
Bảng 3.12: Hình thái tổn thương xương búa ..................................................39
Bảng 3.13: Hình thái tổn thương xương đe.....................................................40
Bảng 3.14: Hình thái tổn thương xương bàn đạp ...........................................42
Bảng 3.15: Hình thái tổn thương các khớp xương con theo vị trí...................43
Bảng 3.16: Hình thái tổn thương chung của cả xương con và khớp...............44
Bảng 3.17: Tình trạng xơ nhĩ..........................................................................45

Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc hòm nhĩ trong phẫu thuật............................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới.........................................................................31
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi.........................................................................32
Biểu đồ 3.3: Thính lực đồ của nhóm không có tổn thương xương con ..........46
Biểu đồ 3.4: Thính lực đồ của nhóm tổn thương gián đoạn xương con .........47
Biểu đồ 3.5: Thính lực đồ của nhóm tổn thương xơ dính, cố định xương con
và khớp .......................................................................................48
Biểu đồ 3.6: So sánh ABG của các nhóm hình thái xương con......................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa ............................................4
Hình 1.2: Mặt ngoài màng nhĩ..........................................................................5
Hình 1.3: Hệ thống xương con .........................................................................7
Hình 1.4: Giải phẫu xương búa ........................................................................8
Hình 1.5: Giải phẫu xương đe ..........................................................................9
Hình 1.6: Giải phẫu xương bàn đạp .................................................................9
Hình 1.7: Khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến cán búa ........................16
Hình 1.8: Hình ảnh của tổn thương xương búa ..............................................19
Hình 1.9: Hình ảnh tổn thương xương đe ......................................................19
Hình 1.10: Xương bàn đạp tổn thương chỉ còn đế..........................................20
Hình 1.11: Lỗ thủng màng nhĩ........................................................................22
Hình 1.12: Hình ảnh CLVT của tổn thương xương con..................................23
Hình 2.1: Máy nội soi Tai Mũi Họng..............................................................27
Hình 2.2: Optic nội soi 00, 300 kích thước 2,7mm...........................................27
Hình 3.1: A: Tiêu cán búa................................................................................40
Hình 3.2: B: Dính cán búa vào ụ nhô..............................................................40

Hình 3.3: Tiêu ngành xuống xương đe và cán búa, chỉ còn xương bàn đạp.........41
Hình 3.4: Tiêu ngành xuống xương đe............................................................41
Hình 3.5: Hà chỏm và 2 gọng xương bàn đạp.................................................42
Hình 3.6: Cứng khớp bàn đạp - tiền đình........................................................43
Hình 3.7 Xơ nhĩ màng nhĩ...............................................................................45
Hình 3.8: Mảnh vôi hóa màng nhĩ...................................................................45

4,5,8,9,16,18,19,21,22,26,30,31,39-47,79
1-3,6,7,10-15,17,20,2


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tai giữa mạn tính (VTGMT) được định nghĩa là một tình trạng
viêm dai dẳng của hòm nhĩ và sào bào, kéo dài trên 3 tháng [1] [2] [3]. Viêm
tai giữa mạn tính rất thường gặp, và là vấn đề cơ bản về sức khỏe cộng đồng
của nhiều quốc gia, theo thống kê ước tính gần đây trên thế giới tỷ lệ mắc mới
viêm tai giữa mạn tính hàng năm là 4,76‰ với tổng số hiện mắc là 65 đến
330 triệu dân. Ở một số tỉnh miền núi phía Bắc của Việt Nam viêm tai giữa
mạn tính chiếm khoảng 2-5% dân số [4] [5] [6].
Các thuật ngữ sử dụng trong viêm tai giữa mạn tính thường không thống
nhất, các thể lâm sàng thì đa dạng. Theo kinh điển, thể đặc trưng nhất của
viêm tai giữa mạn tính là viêm tai giữa mạn mủ với màng tai thủng, nhưng
ngày nay viêm tai giữa mạn tính có thể thủng màng nhĩ hoặc không thủng
màng nhĩ, và phân thành 2 loại chính là viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm (có
cholesteatoma) và viêm tai giữa mạn tính không nguy hiểm [7] [8] [9]. Tuy
nhiên nếu viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ không được theo dõi và điều trị,
quá trình viêm sẽ tiến triển gây tổn thương xương con, dị sản biểu bì hoặc xơ
nhĩ dẫn đến chảy tai dai dẳng, hay nghe kém nặng đôi khi gây nghe kém tiếp

âm. Đây là nguyên nhân hàng đầu giảm thính lực, được xếp vào những căn
bệnh phổ biến thứ ba ở người trưởng thành, gây ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống, học tập, lao động và giao tiếp xã hội của người bệnh[10].
Theo thời gian hình thái lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính cũng thay
đổi do điều trị nội khoa, đặc biệt là việc sử dụng quá nhiều kháng sinh. Ở Việt
Nam do điều kiện kinh tế xã hội và đặc biệt chưa có hệ thống thầy thuốc gia
đình, nên hiện nay số đông các bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính tự điều trị,
họ chỉ đến viện khi chảy tai kéo dài hay nghe kém làm ảnh hưởng đến chất
lượng cuộc sống [11].


2

Tổn thương xương con thường gặp nhất trong viêm tai giữa mạn tính có
cholesteatoma chiếm đến 82% các trường hợp [12], tuy nhiên có thể gặp cả
trong viêm tai giữa không có cholesteatoma với tỷ lệ từ 15-62% [13], đặc biệt
trong các trường hợp viêm tai giữa ổn định và hiện tượng xơ hóa [14] [15]
[16]. Ngày nay với sự phát triển của ngành nội soi, chụp cắt lớp vi tính xương
thái dương nên việc đánh giá tình trạng tổn thương xương con có hiệu quả
hơn, đóng góp nhiều cho chỉ định và phẫu thuật [17]. Trong Y văn cũng như
trong nước rất ít bài báo nghiên cứu về tình trạng tổn thương xương con trong
viêm tai giữa mạn tính, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ
và hình thái tổn thương xương con trong viêm tai giữa mạn tính ổn định
có chỉ định phẫu thuật” với các mục tiêu:
1.

Mô tả hình thái lâm sàng và thính lực viêm tai giữa mạn tính ổn định

2.

có chỉ định phẫu thuật.
Xác định tỷ lệ và phân tích hình thái tổn thương xương con trong loại
viêm tai giữa này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ
1.1.1. Thế giới
- Từ lâu người ta đã phát hiện những tai có màng nhĩ thủng và tổn thương
của xương chũm trên các xác có độ tuổi 2000 năm ở Ai Cập, họ phát hiện ra
những lỗ khoan và sự phá hủy xương chũm. Hippocrate đã mô tả "Tai đau dữ dội
và sốt kéo dài là rất đáng sợ, người bệnh có thể hôn mê mà chết” [18].
- Năm 1971 Austin đã đưa ra phân loại tổn thương xương con thành 4 loại
dựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của xương búa và xương bàn đạp [19].
- Năm 1974 J. Sadé và Berco đã công bố một nghiên cứu mô học về phá
hủy xương con trong viêm tai giữa mạn tính, đưa ra rằng viêm thường là nguyên
nhân của sự phá hủy xương trong viêm tai giữa mạn tính, bất kể có hay không có
Cholesteatoma [20].
- Năm 1979, Tos đã so sánh tổn thương xương con trong viêm tai giữa có
và không có Cholesteatoma [13].
1.1.2. Việt Nam
- Năm 2005, Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng gốm sinh học
tạo trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật tạo hình xương
con một thì đối với bệnh lý viêm tai giữa mạn có Cholesteatoma, thu được kết
quả khá tốt.
- Năm 2008, Cao Minh Thành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm
tai giữa mạn tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình

xương con, cho thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương gián đoạn xương con trước
phẫu thuật của nội soi là 82.2%, của cắt lớp vi tính là 74,5%. PTA tăng trung
bình sau phẫu thuật PORP là 18,91 dB, PORP có kết quả tăng sức nghe sau
phẫu thuật tốt hơn là phẫu thuật TORP. ABG ≤ 30dB sau phẫu thuật của loại
PORP chiếm tỷ lệ 84,8% cao hơn của loại TORP chỉ chiếm 53,9% [17].


4

- Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong phẫu thuật nội soi tai điều trị bệnh xơ
nhĩ [14].
- Năm 2011, Cao Minh Thành đưa ra cách phân loại viêm tai giữa theo
tính chất và hướng xử trí [8].
- Năm 2013, Phan Thị Thanh Hoa có nghiên cứu đánh giá kết quả tái tạo
xương con bằng trụ dẫn tự thân trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định có
kết quả thấy rằng về phục hồi giải phẫu và chức năng nghe đạt kết quả tốt [21].
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA TAI GIỮA [7] [22] [23] [24]
1.2.1. Giải phẫu tai giữa
1.2.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt theo hướng trong- ngoài nằm
trong phần đá xương thái dương, phía trước thông với thành bên họng- mũi
bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống
nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính 2 mặt chạy
chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước. Bộ phận chủ yếu của hòm nhĩ là
chuỗi xương con gồm xương búa, xương đe và xương bàn đạp.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang chéo qua tai giữa (hòm nhĩ) [25]


5

Hòm nhĩ có 6 thành:
 Thành ngoài: Gồm có 2 phần:
- Phần xương: là tường thượng nhĩ ở phía trên, và cũng được chia làm 2
phần. Phần dưới xương mỏng, đặc và cứng. Phần trên xương dày hơn và xốp.
- Phần màng (Màng nhĩ): Màng nhĩ là một màng mỏng, dai chắc, ngăn
cách ống tai ngoài và hòm nhĩ, được dây chằng nhĩ búa trước và sau chia
thành hai phần có cấu trúc khác nhau là màng căng và màng chùng.Màng nhĩ
có màu xám, sáng bóng, trong. Có hai dạng cơ bản là hình tròn và bầu dục,
lõm ở giữa Có kích thước trên dưới 9 -10 mm (8.65 ± 0.85mm ở người Việt
Nam), đường kính trước sau 8-9mm (7.72 ± 0.52mm) [7].

Hình 1.2: Mặt ngoài màng nhĩ [23]
1.Màng chùng; 2.Dây chằng nhĩ búa sau; 3.Mấu ngắn xương búa;
4.Dây chằng nhĩ búa trước;5. Rốn nhĩ.; 6.Vòng sụn sợi; 7. Nón sáng.
+ Màng chùng: nằm trên các dây chằng nhĩ búa, có hình tam giác với
đỉnh tương đương với mỏm ngoài của xương búa, bám vào khuyết Rivius ở
phía trên, tương đương với bờ dưới của tường thượng nhĩ. Màng chùng dày
0.4-0.8mm và có 3 lớp:


6

 Lớp ngoài cùng: gồm có 5-6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế
bào biểu mô vảy của ống tai ngoài.
 Lớp giữa: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, có tổ chức sợi có tính chun giãn,
mạch máu và thần kinh, không có lớp sợi như của màng căng.
 Lớp trong cùng: là lớp tế bào vảy không sừng hoá.
+ Màng căng: nằm ở phía dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh
nhĩ và cán xương búa, cấu tạo bởi ba lớp, dày 131µm.

 Lớp ngoài là lớp biểu mô liên tiếp với biểu bì da ống tai ngoài: đây là
lớp được bóc tách trong phẫu thuật vá nhĩ, dày 30µm.
 Lớp giữa là lớp sợi, có cán xương búa dính vào. Lớp sợi có cấu trúc
phức tạp gồm 4 loại sợi: sợi bán nguyệt, sợi parabol, sợi tia và sợi vòng.
Những lớp sợi này đảm bảo cho màng nhĩ có độ căng và độ co giãn cần thiết,
dày 100µm.
 Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của
hòm nhĩ, dày 1µm.
 Thành trong: Có ụ nhô, cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh
mặt, lồi ống bán khuyên ngoài liên quan đến tai trong.
 Thành sau: có lỗ sào đạo, mỏm tháp, lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ, tường
dây VII ngăn cách hòm nhĩ với sào bào, hợp với thành trong hòm nhĩ tạo
thành ngách nhĩ, hợp với khung nhĩ tạo thành ngách thần kinh mặt.
 Thành dưới: có ngách hạ nhĩ, liên quan với tĩnh mạch cảnh trong.
 Thành trước: có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ búa ở phía trên.
 Thành trên: là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố sọ giữa.
1.2.1.2. Vòi nhĩ
Vòi nhĩ (vòi tai) là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành
bên của vòm mũi họng. Vòi tai có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong
và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ ở người lớn và
góc 10 độ ở trẻ nhỏ. Vòi nhĩ gồm hai phần:
- Phần xương: ở 1/3 sau ngoài, nằm ở phía trước hòm tai và ngay bên
dưới ống cơ búa. Phần xương nối với phần sụn bởi eo vòi.


7

- Phần sụn: ở 2/3 trước trong, nằm trong rãnh vòi tai ở nền xương bướm.
Phần sụn tận cùng ở lỗ hầu vòi của vòi nhĩ sau xương xoăn dưới.
Vòi nhĩ được lót bằng một lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của mũi

hầu và hòm tai. Bình thường vòi nhĩ đóng kín, nó chỉ mở ra khi nuốt hoặc
ngáp nhờ tác động của cơ căng màn hầu và cơ nâng màn hầu.
Vòi nhĩ có tác dụng làm cân bằng áp lực ở hai phía của màng nhĩ đảm
bảo cho sự hoạt động của hệ thống màng nhĩ xương con, đồng thời cũng nhờ
vòi nhĩ mà các chất dịch trong hòm nhĩ được dẫn lưu xuống họng.
1.2.1.3. Xương chũm
Gồm các thông bào có chứa khí, thông với hòm tai qua sào đạo. Dựa vào
mức độ thông bào hóa xương chũm mà người ta chia xương chũm thành 3
thể: thể thông bào, thể xốp, thể đặc ngà. Các thông bào xương chũm có chức
năng là khoảng không khí đệm của tai giữa, góp phần đảm bảo cân bằng áp
lực trong hòm tai.
1.2.1.4. Hệ thống xương con
Hệ thống xương con gồm 3 xương: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.

Hình 1.3: Hệ thống xương con [7]
 Xương búa:


8

Hình 1.4: Giải phẫu xương búa [7]
+ Đầu xương búa nằm ở thượng nhĩ, phía sau có diện khớp để tiếp khớp
với xương đe tạo nên khớp búa đe.
+ Cổ xương búa là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở
đây có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên (mấu ngắn).
+ Cán búa chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ.
Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này
không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này của
hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong.
- Kích thước và khối lượng xương búa ở người Việt Nam:

+ Kích thước : độ dài 7.76± 0.35mm; dài chỏm 4.1±0.26mm; dài cán
4.62-0.26mm; đường kính trước sau 0.65±0.06mm; đường kính trong ngoài
1.07±0.13mm; kích thước cổ xương búa 1.3-2.45mm.
+ Khối lượng :23.62 ± 2.73mg
Xương đe: hình dáng giống cái răng hàm có 2 chân gồm thân, ngành
ngang, ngành xuống.


9

Hình 1.5: Giải phẫu xương đe [25]
+ Thân xương đe nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với chỏm xương búa
ở phía trước tạo nên khớp búa đe.
+ Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe.
+ Ngành xuống: ở phía dưới thân, phần sát thân thì to phần dưới thì thon
nhỏ lại, ở phía tận cùng có một mỏm đậu tiếp khớp với xương bàn đạp.
- Kích thước và khối lượng xương đe ở người Việt Nam:
+ Kích thước: chiều dài 6.21±0.41mm, chiều rộng 4.94±0.35mm; mỏm
đậu chiều dài 0.6-0.7mm, đường kính 0.6-0.7mm.
+ Khối lượng : 26.68±3.02mg.
 Xương bàn đạp: gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp, chỏm và 2 gọng
nối với nhau bởi cổ xương bàn đạp.

Hình 1.6: Giải phẫu xương bàn đạp [25]
+ Chỏm tiếp khớp với xương đe ở mỏm đậu, hình dạng chỏm chia
làm 2 loại: chỏm tròn và chỏm bầu dục.


10

+ Gọng có 2 gọng: gọng trước thẳng và nhỏ hơn gọng sau; gọng nối
giữa chỏm và đế xương bàn đạp.
+ Đế: gắn vào cửa sổ bầu dục chiều cong lồi về phía tiền đình, chiều
cong lõm về phía ốc tai tạo nên khớp bàn đạp tiền đình.
+ Kích thước và khối lượng (ở người Việt nam):
 Chiều cao: 3.33±0.21mm.
 Chỏm xương bàn đạp: đường kính dọc 1.02±0.12mm; đường kính
ngang 0.76±0.07mm; chiều cao chỏm 0.82±0.16mm.
 Đế xương bàn đạp: chiều dày 2.95±0.29mm; chiều ngang 1.46±0.11mm;
độ dày đế giữa 0.26±0.04mm, phần trước 0.41±0.07mm, phần sau 0.52±0.05mm.
+ Khối lượng : 3.42 ± 0.8mg.
1.2.1.5. Cơ và dây chằng của hệ thống xương con.
- Dây chằng xương búa: gồm dây chằng trên, ngoài, trước, nhĩ búa
trước, nhĩ búa sau.
- Dây chằng xương đe: cố định xương đe vào hố đe gồm dây chằng sau
(mỏm ngành sau xương đe vào mỏm sau hố đe), trên (từ thân xương đe tới
trần thượng nhĩ), bên (gắn xương đe vào chỏm xương búa)
- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): khi cơ co chỏm búa quay ra ngoài, cán búa
kéo vào trong nên căng màng nhĩ. Khi cán búa bị kéo vào trong, chỏm búa
quay ra ngoài lôi cả thân xương đe ra ngoài, ngành xuống xương đe ấn vào
trong và ấn vào xương bàn đạp, đế đạp ấn vào cửa sổ bầu dục làm tăng nội
dịch tai trong.
- Cơ bàn đạp: khi cơ này co nó kéo chỏm bàn đạp về phía sau và vào
trong, làm cho ngành xuống xương đe bị đẩy ra ngoài, làm cho màng nhĩ đỡ
căng, áp lực nội dịch và ngoại dịch giảm đi. Cơ bàn đạp là cơ nghe tiếng trầm
và âm thanh nhỏ.
Tác dụng chủ yếu của cơ búa và cơ bàn đạp là làm thay đổi độ căng
của màng nhĩ và áp lực của tai trong, tuỳ theo tiếng động to hay nhỏ. Do vậy

11

tai có thể nghe tiếng động rất nhỏ hoặc âm rất lớn, đó chính là chức năng bảo
vệ của hai cơ này.
1.2.1.6. Hệ thống mạch máu cho tai giữa và xương con.
Các động mạch cấp máu cho tai giữa là những nhánh thuộc các động
mạch cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch nền.
 Động mạch hòm nhĩ trước: tách ra từ động mạch (ĐM) hàm dưới của
ĐM hàm trong thuộc ĐM cảnh ngoài. Sau khi vào hòm nhĩ chia làm 3 nhánh:
ĐM trên, ĐM sau, ĐM xương con.
- ĐM trên cấp máu cho chỏm xương búa, niêm mạc và xương thành
trước, thành bên và phần trước của trần thượng nhĩ.
- ĐM sau cấp máu cho xương và niêm mạc thành bên và phần sau trần
thượng nhĩ, ngoài ra còn cấp máu cho ngành xuống xương đe, mỏm đậu, khớp
đe đạp, chỏm xương bàn đạp, màng nhĩ.
- ĐM xương con cho các nhánh:
+ Nhánh xương búa: cấp máu cho phần trước và bên cổ xương búa, mỏm
bên xương búa, và nối với động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe.
+ Nhánh xương đe: cấp máu cho mặt bên thân, ngành xuống xương đe
và cho các nhánh nối với nhánh mạch xương búa tạo thành đám rối mạch
xương đe.
 ĐM hòm nhĩ trên: tách ra từ ĐM màng não giữa ngay trên hố gai, cấp
máu cho cơ căng màng nhĩ, phần giữa của trần thượng nhĩ, phần sau xương
bàn đạp, ụ nhô, phần trước xương bàn đạp.
- Màng nhĩ được cấp máu chủ yếu từ: nhánh sau của ĐM tai sâu, nhánh
trước của động mạch này cấp máu cho 1 phần nhỏ phía trước và dưới của
màng nhĩ.
1.2.1.7. Những cấu tạo đặc trưng của hệ thống xương con [23] [7]
- Khi sinh ra đã có hình dáng, kích thước như người trưởng thành.

12

- Quá trình cốt hoá xương diễn ra liên tục và không bao giờ kết thúc.
- Lớp ngoài cùng của xương là lớp tế bào sụn, giữa lớp tế bào sụn sâu và
tế bào xương không có ranh giới rõ ràng.
- Cấu tạo xương không tạo thành ống Have như các xương khác.
- Các khớp của hệ thống xương con là loại khớp không chịu lực
(NonWeight Articulation).
- Ngành xuống của xương đe là nơi có ít mạch máu nuôi dưỡng nhất
1.2.2. Sinh lý truyền âm của tai giữa [24] [7] [23]
 Màng nhĩ:
- Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học và
chuyển các xung động đó cho xương búa.
- Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa sổ bầu
dục, do đó cường độ sức ép của cửa sổ bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường
độ ở màng nhĩ.
- Áp lực tai giữa và tai ngoài ảnh hưởng đến sự rung động màng nhĩ. Khi
áp lực cân bằng là lúc sức nghe tốt nhất.
 Xương con:
- Tác dụng của xương con như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và
tăng cường độ rung động cơ học. Xương con vận động theo trục trọng lượng
khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền sóng âm trầm.
- Xương bàn đạp di động theo 2 hướng khác nhau: cường độ nhỏ di động
như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Với cường độ lớn di
động theo trục nằm: trước sau.
- Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục thì biên độ giảm đi mà cường
độ tăng lên. Có 2 yếu tố làm tăng cường độ đó là tỷ số thủy lực (17/1), tỷ lệ đòn
bẩy của chuỗi xương con (1,3). Tác dụng của 2 yếu tố này là: 17 x 1,3 = 22.

13

- Nếu tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểu
cốt giúp cho tai phục hồi được 28dB trong số 30dB bị mất do rung động đi từ
không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch).
 Vai trò của các cửa sổ:
- Chức năng chung của 2 cửa sổ là có tính chất hợp lực tính. Chính năng
lượng sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau cho nên 2 cửa sổ luôn hoạt động
ngược pha nhau làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong nội dịch
và ngoại dịch của tai trong.
 Tóm lại, chức năng sinh lý của tai giữa là dẫn truyền và khuếch đại các
rung động âm vào tai trong mà trong đó hòm nhĩ đóng vai trò quan trọng với
4 điều kiện sau:
- Màng nhĩ phải đóng kín và rung động tốt.
- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung động
màng nhĩ với dịch của tai trong.
- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ có
thể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong.
- Thông khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi nhĩ để cân bằng áp
lực trong và ngoài hòm nhĩ.
Khi một trong 4 yếu tố này bị tổn thương thì xuất hiện điếc dẫn truyền,
hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong 4 nguyên tắc này không được
tôn trọng thì không thể tránh khỏi thất bại về chức năng.
1.2.3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng [26]
- Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh
nhân đối với kích thích âm.
- Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng là tìm ngưỡng nghe của âm đơn ở
từng tần số, theo đường khí và đường xương qua đó lập được thính lực đồ của
từng tai.