122. qui trinh ky thuat sieu am mach mau tai giuong

QUI TRÌNH KỸ THUẬT SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU TẠI GIƯỜNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Siêu âm mạch máu cấp cứu tại giường là một kỹ thuật thăm dò không xâm
nhập rất cần thiết trong hồi sức cấp cứu các bệnh nhân (bn) nặng, giúp cho các bác
sĩ lâm sàng chẩn đoán nhanh một số bện lý của mạch máu, từ đó đưa ra biện pháp
điều trị tích cực và hiệu quả cho bn.
II. CHỈ ĐịNH
- Huyết khối tĩnh mạch
- Huyết khối động mạch
- Bệnh lý động mạch cảnh…
- Bệnh lý động mạch thận
- Phình tách động mạch
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định.
IV. CHUẨN BỊ
1. Nhân viên y tế: 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng.
- Bác sĩ đã được đào tạo về siêu âm tim:
+ Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay.
+ Ngồi bên phải của người bệnh.
+ Tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.
- Điêu dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang.
+ 01 Điều dưỡng theo dõi các chức năng sống, đảm bảo hô hấp và
đường truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm.
+ 01 Điều dưỡng phụ giúp bác sĩ trong quá trình làm thủ thuật: thay
đổi tư thế bệnh nhân.
2. Phương tiện
- Máy siêu âm có chức năng siêu âm mạch máu.
- Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.
- Gel siêu âm: 1 lọ
- Gạc sạch vô khuẩn: 1 gói
3. Bệnh nhân

- Giải thích cho bn, gia đình bn biết lợi ích của siêu âm mạch máu tại giường.
- Bn nằm ngửa, tùy vào vị trí siêu âm mà có tư thế khác nhau.
- Mắc điện tâm đồ đồng thời trong lúc làm siêu âm.
- Bn có thở máy phải chú ý đảm bảo tình trạng hô hấp cho bn trong quá trình
làm siêu âm.
- Bn có truyền các thuốc vận mạch phải chú ý đảm bảo đường truyền tĩnh
mạch trong quá trình làm siêu âm.
201


4. Hồ sơ bệnh án
- Ghi phiếu chỉ định siêu âm mạch máu.
- Ghi các thông số đo được vào tờ phiếu kết quả siêu âm và dán vào bệnh án.
V. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN
- Máu từ thất trái đi qua van động mạch chủ ra hệ thông tuần hoàn ngoại vi
đưa máu đã được làm giầu oxy đến các cơ quan trong cơ thể, sau đó qua hệ
mao mạch rồi trở về hệ tuần hoàn tĩnh mạch sau đó về tim phải.
- Số lượng tĩnh mạch luôn luôn nhiều hơn số lượng động mạch
- Có 2 hệ tĩnh mạch chính:
+ Hệ tĩnh mạch nông: nằm ngay dưới da, trên nền các cân cơ.
+ Hệ tĩnh mạch sâu: có liên quan với động mạch và đi cùng với động
mạch, mang tên của động mạch đi cặp với nó.
- Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự trở về tim của tuần hoàn tĩnh mạch:
+ Áp lực nhĩ phải
+ Hô hấp
+ Co bóp của cơ
+ Hệ thống van tĩnh mạch
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Sử dụng đầu dò chuyên mạch máu (đầu dò line) đặt vào vị trí cần thăm dò
mạch máu.

1. Siêu âm Doppler
Hiệu ứng doppler được phát sinh khi sóng siêu âm với một tần số f i được
phát ra gặp một cấu trúc đang chuyển động, dội trở lại với tần số f r, hiệu số fi và
fr là fd
2fi x V x cosθ
fd = ------------------------C
V: vận tốc dòng máu theo cm/sec
θ: góc hợp bởi chùm siêu âm tới f i và chiều di chuyển của cấu trúc.
Trong tim mạch cấu trúc là dòng máu, đại diện là hồng cầu
C: vận tốc của sóng siêu âm trong mô sinh vật (1560 cm/sec).
Mục đích của siêu âm doppler: khảo sát huyết động không xâm nhập
1.1. Các dạng của siêu âm doppler: doppler xung, doppler liên tục, doppler
màu (một dạng đặc biệt của doppler xung).
* Doppler xung: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện bởi 1
tinh thể, do đó chùm siêu âm phát ra ngắt quãng để đầu dò nhận âm dội sau 1
khoảng thời gian chậm chễ (time delay) mà độ dài ngắn phụ thuộc vào độ sâu
cần thăm dò.
* Doppler liên tục: sóng siêu âm phát ra và sóng thu nhận được thực hiện
bởi 2 tinh thể khác nhau của đầu dò, do đó không có hạn chế về tốc độ máu.
202


* Doppler màu: là doppler xung mà vận tốc và chiều di chuyển của dòng
máu được thể hiện bằng mầu sắc khác nhau với độ đậm nhạt khác nhau. Theo
qui ước, khi dòng chảy hướng tới đầu dò ta có màu đỏ, và màu xanh khi dòng
chảy đi xa đầu dò.
2. Khảo sát doppler mạch máu
2.1. khảo sát hệ động mạch
- Đối với động mạch chi dưới:
+ Người bệnh nằm tư thế ngửa, bằng. Khảo sát dòng máu động mạch

ở đùi, khoeo chân, chày...
+ Tiếp đến, đầu dò siêu âm được sử dụng để phân tích động mạch và
dòng máu bên trong.
- Đối với động mạch chi trên: khảo sát động mạch dưới đòn, rồi sau đó đi
ngược lên động mạch cánh tay.
- Đối với hệ thống động mạch ở cổ: đầu tiên cũng là động mạch dưới đòn sau
đó khảo sát động mạch dọc theo cổ, động mạch cảnh trong và động mạch cảnh
ngoài.
Một số động mạch ở não có thể khảo sát bằng siêu âm doppler, đầu dò được đặt
sát vùng thái dương.
- Động mạch trong ổ bụng: mạch thận, mạch gan, lách…
* Qua siêu âm doppler động mạch chủ yếu tìm những yếu tố sau:
- Sự hiện diện của mảng xơ vữa bên trong lòng mạch.
- Đo dòng máu bên trong động mạch.
- Tìm chỗ hẹp động mạch, kết hợp với tăng dòng máu trên doppler.
- Phân tích thành động mạch.
- Tìm chỗ tắc nghẽn, tương ứng với cục máu đông.
2.2. Khảo sát hệ tĩnh mạch
- Cũng giống như thăm dò hệ động mạch: tư thế bệnh nhân, sử dụng đầu dò
doppler mạch máu (đầu dò line), vị trí đặt đầu dò
- Các nghiệm pháp huyết động để nghiên cứu dòng chảy tĩnh mạch
+ Ép vào cơ phía thượng lưu của vị trí đặt đầu dò Doppler sẽ gây tăng
tốc dòng tĩnh mạch
+ Nếu ép vào cơ phía hạ lưu của vị trí đặt đầu dò Doppler sẽ gây mất
tín hiệu Doppler của dòng chảy tĩnh mạch. Khi có suy van tĩnh mạch thì vẫn ghi
được dòng chảy tĩnh mạch.
+ Nâng cao chân sẽ gây tăng tốc độ dòng chảy tĩnh mạch
+ Nghiệm pháp Valsalva: làm tăng áp lực ổ bụng sẽ làm mất dòng
chảy ở tĩnh mạch đùi (khi có suy van tĩnh mạch sẽ vẫn có dòng chảy trào
ngược). Khi thở ra dòng chảy tĩnh mạch lại xuất hiếnẽ cho biết tĩnh mạch chủchậu thông.

203


* Triệu chứng tắc tĩnh mạch
- Tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc có thể do bản thân bệnh của tĩnh mạch hoặc do
tổ chức xung quanh chèn vào.
- Dấu hiệu trực tiếp: không có tín hiệu Doppler, TM ấn không xẹp hoặc xẹp
không hoàn toàn.
- Dấu hiệu gián tiếp: giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên chỗ bị tắc, tăng tốc độ
tuần hoàn trong các nhánh tĩnh mạch bàng hệ (ví dụ như TM hiển ở chi dưới).
* Các bất thường về hính thái của tĩnh mạch
- Tĩnh mạch giãn và tăng áp lực tĩnh mạch
+ Ở tư thế nằm nhưng các tĩnh mạch lại rất giãn, ấn xẹp, đập và giãn
nở theo nhịp đập của tim gặp trong: như HoBL, dò ĐM-TM...
+ Suy van TM sâu và nông: các TM giãn, đặc biệt khi Bn đứng TM
giãn to hơn, nhưng các tm vẫn bị xẹp hoàn toàn khi ấn đầu dò lên TM. Các TM
này càng giãn hơn khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc ép khối cơ phía dưới của
vị trí đặt đầu dò.
- Giãn tĩnh mạch do huyết khối tĩnh mạch
+ TM giãn to ngay khi BN nằm, TM tròn ở mặt cắt ngang
+ TM ấn không xẹp dưới đầu dò
+ Trên siêu âm 2D có thể thấy rõ hình thái của huyết khối, huyết khối
gây tắc hoàn toàn lòng mạch (ấn không xẹp). Cục huyết khối thường bám chặt
vào thành TM, do đó vùng TM bị huyết khối này sẽ không giãn ra khi làm
nghiệm pháp Valsalva.
+ Huyết khối gây tắc không hoàn toàn lòng mạch: TM ấn xẹp không
hoàn toàn, làm nghiệm pháp Valsalva hoặc bóp ở phí dưới vị trí đặt đầu dò có
thể gây giãn thành TM. Có khi TM bị tắc một phần nhưng ấn vẫn không xẹp,
nhưng khi làm nghiện pháp Valsalva hoặc bóp đủ mạnh ở phái dưới đặt vị trí
đầu dò sẽ làm tăng khẩu kính TM.

- Giãn tĩnh mạch do bị chén ép từ bên ngoài
+ TM bị chèn ép liên tục:
 Tại vị trí bị chén ép: bị xẹp khi ấn đầu dò nhưng TM không
giãn ra khi bệnh nhân đứng hoặc bóp ở phía dưới chỗ bị đè.
 Trước và sau chỗ bị chén ép: TM sẽ giãn ra khi bệnh nhân
đứng hoặc bóp ở phía dưới chỗ bị đè.
+ Tĩnh mạch bị chén ép tạm thời hoặc tư thế đứng
 TM chi dưới giãn ở phụ nữ có thai
 Tĩnh mạch cánh tay giãn do bị chén ép bởi cân cơ ngực ở
một tư thế nào đó trong hội chứng ngực-cánh tay.

204


 Hội chứng Cockett: sự bắt chéo của tĩnh mạch chậu gốc trái
với động mạch chậu gốc phải  lám cho tĩnh mạch chậu gốc
phải bị chén ép.

205


VI. THEO DÕI :
- Ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trong quá trình làm siêu âm
- Các thông số máy thở (nếu bn đang thở máy).

206