Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.61 MB, 147 trang )
BỘ QUỐC PHÒNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN QUANG TOÀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG
BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã ngành: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2020
BỘ QUỐC PHÒNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN QUANG TOÀN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG
BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã ngành: 9720107
Hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. PHẠM MẠNH HÙNG
2. PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Tác giả luận án
Nguyễn Quang Toàn
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Bệnh mạch vành trên thế giới và ở Việt Nam.............................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành.......................................4
1.3. Sinh lý bệnh trong nhồi máu cơ tim cấp.....................................................8
1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.................................................................9
1.5. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp.......................................................................10
1.6. Biến chứng trong và sau can thiệp động mạch vành.....................................13
1.7. Một số yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp.................14
1.7.1. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng....................................................14
1.7.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp động mạch vành................18
1.8. Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch vành..................19
1.8.1. Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988...............19
1.8.2. Thang điểm Leaman..............................................................................20
1.8.3. Thang điểm TIMI..................................................................................21
1.8.4. Thang điểm Euro Score.........................................................................22
1.8.5. Phân loại tổn thương động mạch vành chỗ chia đôi theo Medina........23
1.8.6. Thang điểm SYNTAX...........................................................................24
1.8.7. Thang điểm SYNTAX lâm sàng............................................................24
1.8.8. Một số biến cố tim mạch chính qua theo dõi sau can thiệp động
mạch vành qua da trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp..................................30
1.9. Tổng quan nghiên cứu thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng..........32
1.9.1. Ở Việt Nam............................................................................................32
1.9.2. Trên thế giới...........................................................................................32
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................36
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................36
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu.....................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................37
2.2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu..................................................37
2.2.3. Kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành.........................................41
2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu...........................................52
2.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo
WHO/ESC/AHA/ACC năm 2012...................................................................52
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trên lâm sàng (phân độ Killip)...................52
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một số biến cố tim mạch chính sau can
thiệp.................................................................................................................52
2.3.4. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.......................54
2.4. Phân tích và xử lý số liệu.........................................................................55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................58
3.1.1. Giới........................................................................................................58
3.1.2. Tuổi........................................................................................................58
3.1.3. Đặc điểm chung về yếu tố nguy cơ.........................................................59
3.1.4. Đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng......................................59
3.1.5. Đặc điểm chung về kết quả can thiệp động mạch vành........................61
3.2. Đánh giá tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng......................................63
3.2.1. Số thân động mạch vành tổn thương và vị trí tổn thương thủ phạm
............................................................................................................................................................. 63
3.2.2. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
.........................................................................................................................64
3.2.3. Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo thang điểm
SYNTAX và SYNTAX lâm sàng....................................................................69
3.3. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng
trongtiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
sau can thiệp động mạch vành qua da.............................................................74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................94
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và mối liên quan các yếu
tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
.........................................................................................................................94
4.1.1. Giới........................................................................................................94
4.1.2. Tuổi........................................................................................................94
4.1.3. Tiền sử có bệnh lý về tim mạch và các yếu tố nguy cơ liên quan.........96
4.1.4. Đặc điểm chung của các yếu tố lâm sàng-cận lâm sàng và giá trị
tiên lượng.........................................................................................................98
4.1.5. Một số đặc điểm chung trong can thiệp và mức độ dòng chảy động
mạch vành trong tiên lượng...........................................................................101
4.2. Mức độ tổn thương động mạch vành bằng điểm SYNTAX,
SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................................103
4.2.1. Vị trí thủ phạm và số thân tổn thương.................................................103
4.2.2. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
.......................................................................................................................104
4.2.3. Tính chất chung của tổn thương hệ động mạch vành theo điểm
SYNTAX, SYNTAX lâm sàng......................................................................107
4.3. Mối liên quan giữa tử vong và biến cố tim mạch chính với điểm
SYNTAX và SYNTAX lâm sàng..................................................................109
4.3.1. Liên quan điểm SYNTAX với tử vong và biến cố tim mạch chính
không tử vong................................................................................................109
4.3.2. Liên quan điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong và biến cố tim
mạch chính không tử vong............................................................................116
4.3.3. So sánh giá trị tiên lượng của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm
sàng................................................................................................................121
4.4. Hạn chế của nghiên cứu.........................................................................124
KẾT LUẬN...................................................................................................125
KIẾN NGHỊ...................................................................................................127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Tiếng Việt
BN
Ck/p
Cs
ĐM
ĐMC
ĐMLTS
ĐMLTTr
ĐMV
ĐTĐ
HCMV
NMCT
TS
THA
TV
Tiếng Anh
ACC
Nội dung
Bệnh nhân
Chu kỳ/phút
Cộng sự
Động mạch
Động mạch chủ
Động mạch liên thất sau
Động mạch liên thất trước
Động mạch vành
Đái tháo đường
Hội chứng vành cấp
Nhồi máu cơ tim
Tiền sử
Tăng huyết áp
Tử vong
American College of Cardiology (Hội Trường Môn Tim Hoa
ACEF
Kỳ)
Age-Creatinine-Ejection Fraction (Tuổi, creatinin huyết
ADA
thanh, phân sô tống máu thất trái)
American Diabes Association (Hiệp Hội Đái tháo đường
AHA
CABG
CADILLAC
Hoa Kỳ)
American Heart Association (Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ)
Coronary Artery Bypass Graft (Bắc cầu nồi chủ-vành)
Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower
CK
CK-MB
CrCl
Late Angioplasty Complication
Creatinin Kinase
Creatinin Kinase-Myocardial Band
Creatinin Clean (Độ thanh thải creatinin)
CSS
DSA
Clinical Syntax Score (Điểm SYNTAX lâm sàng)
Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật
EDV
ESV
EF
ESC
GRACE
số xóa nền)
End Diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương)
End Systolic Volume (Thể tích cuối tâm thu)
Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu)
Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố động
GÚSTO
mạch vành cấp theo sổ bộ toàn cầu)
Global Ultization of Streptokinase and t-PA for Occluded
HDL-C
ISH
LAD
LCx
LDL-C
LM
MACE
Coronary Arteries
High Density Lipoprotein - Cholesterol
International Society of Hypertension
Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước)
Left Circumflex (Động mạch mũ)
Low Density Lipoprotein - Cholesterol
Left Main (Thân chung động mạch vành trái)
Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch
NHANES
chính)
National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát
PAMI
sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ)
Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can
thiệp động mạch vành nguyên phát trong nhồi máu cơ tim
PCI
cấp)
Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành
PDA
PLA
QCA
qua da)
Posterior Descending Artery (Động mạch liên thất sau)
Posterior Lateral Artery (Động mạch quặt ngược thất)
Quantitative Coronary Analysis (Phân tích định lượng sang
RCA
SGOT
SGPT
SS
SV
thương mạch vành
Right Coronary Artery (Động mạch vành phải)
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (Enzym của gan)
Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (Enzym của gan)
Syntax Score (Điểm SYNTAX)
Stroke Volume
SYNTAX
Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With
TMP
TIMI
Taxus and Cardiac Surgery
TIMI myocardial perfusion (Mức độ tưới máu cơ tim)
Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ
WHO
dòng chảy trong động mạch vành)
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên..........................................5
1.2. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành...............................................6
1.3. Giải phẫu động mạch vành trái...................................................................7
1.4. Giải phẫu động mạch vành phải.................................................................7
1.5. Mức độ dòng chảy trong động mạch vành theo độ TIMI.........................19
1.6. Tổn thương động mạch vành chỗ chia đôi theo Medina..........................24
1.7. Hình phân loại ưu năng động mạch vành trái – phải................................26
1.8.Các tiêu chí đánh giá tổn thương động mạch vành theo SYNTAX...........27
2.1. Minh họa góc nhìn hẹp mạch về đường kính và diện tích.......................42
2.2. Lượng giá tổn thương động mạch vành bằng các phần mền chụp
vành định lượng QCA.....................................................................................44
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.2. Tỷ lệ tử vong 30 ngày dựa trên phân độ Killip........................................ 15
1.3. Bảng đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988.........19
1.4. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo Leaman...................20
2.1. Hệ số điểm tính cho tổn thương theo vị trí giải phẫu...............................47
2.2. Hệ số điểm cho tổn thương theo tính chất................................................48
2.3. Bảng tính điểm cộng theo mức độ CrCl...................................................50
3.1. Đặc điểm chung về tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................58
3.2. Đặc điểm chung về tiền sử và yếu tố nguy cơ.........................................58
3.3. Số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu..................................................59
3.4. Đặc điểm chung về lâm sàng...................................................................59
3.5. Đặc điểm chung về cận lâm sàng.............................................................60
3.6. Phân loại chức năng tâm thu thất trái của đối tượng nghiên cứu.............60
3.7. Vị trí đường vào trong can thiệp động mạch vành................................... 60
3.8. Một số đặc điểm chung trong can thiệp của nhóm nghiên cứu................61
3.9. Các hỗ trợ trong can thiệp........................................................................ 61
3.10. Đặc điểm stent dùng trong can thiệp......................................................61
3.11. Độ TIMI trước - sau can thiệp của nhánh động mạch vành thủ
phạm................................................................................................................62
3.12. Các biến chứng trong can thiệp động mạch vành...................................62
3.13. Vị trí tổn thương động mạch vành thủ phạm..........................................63
3.14. Điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu............................................ 63
3.15. Điểm SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............................64
3.16. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX cao..................................65
3.17. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX lâm sàng cao .........................................................66
Bảng
Tên bảng
Trang
3.18. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX thấp................................66
3.19. Xác định điểm cắt cho nhóm điểm SYNTAX lâm sàng thấp.................67
3.20. Phân nhóm điểm SYNTAX của nghiên cứu...........................................67
3.21. Phân nhóm điểm SYNTAX lâm sàng của nghiên cứu........................... 67
3.22. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo giới..................................67
3.23. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo nhóm tuổi........................ 68
3.24. Ưu năng hệ động mạch vành..................................................................68
3.25. Điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng theo vị trí thủ phạm.................68
3.26. Đặc điểm chung của tổn thương động mạch vành theo cách tính
điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng...........................................................70
3.27. Số thân tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX..........69
3.28. Số thân tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX
lâm sàng...........................................................................................................70
3.29. Tính chất chung của tổn thương động theo thang điểm SYNTAX........70
3.30. Tính chất chung của tổn thương động theo thang điểm SYNTAX
lâm sàng...........................................................................................................70
3.31. Typ Medina của tổn thương chỗ chia đôi theo thang điểm
SYNTAX......................................................................................................... 71
3.32. Typ Medina của tổn thương chỗ chia đôi theo thang điểm
SYNTAX lâm sàng..........................................................................................72
3.33. Số biến cố ghi nhận qua theo dõi............................................................73
3.34. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
trước ra viện.....................................................................................................74
3.35. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
sau 1 tháng.......................................................................................................75
Bảng
Tên bảng
Trang
3.36. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
sau 6 tháng.......................................................................................................76
3.37. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
sau 12 tháng.....................................................................................................77
3.38. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểm SYNTAX với tử
vong theo thời gian..........................................................................................79
3.39. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tử vong - không tử vong
trước ra viện.....................................................................................................79
3.40. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tử vong - không tử vong
sau 1 tháng.......................................................................................................80
3.41. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
sau 6 tháng.......................................................................................................81
3.42. Liên quan giữa SYNTAX với tử vong - không tử vong
sau 12 tháng.....................................................................................................82
3.43. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa các nhóm điểm SYNTAX lâm
sàng với tử vong theo thời gian....................................................................... 83
3.44. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính
không tử vong trước ra viện............................................................................83
3.45. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính
không tử vong sau 1 tháng...............................................................................84
3.46. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính
không tử vong sau 6 tháng...............................................................................85
3.47. Liên quan giữa SYNTAX với tỷ lệ không biến cố – biến cố chính
không tử vong sau 12 tháng.............................................................................86
3.48. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến
cố chính không tử vong trước ra viện..............................................................87
Bảng
Tên bảng
Trang
3.49. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến
cố chính không tử vong sau 1 tháng................................................................87
3.50. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến
cố chính không tử vong sau 6 tháng................................................................88
3.51. Liên quan giữa SYNTAX lâm sàng với tỷ lệ không biến cố – biến
cố chính không tử vong sau 12 tháng..............................................................89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu.............................................58
3.2. Số thân động mạch vành tổn thương........................................................63
3.3. Phân bố điểm SYNTAX của đối tượng nghiên cứu................................. 64
3.4. Phân bố điểm SYNTAX lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..................65
3.5. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX trước ra viện............................74
3.6.Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 1 tháng................76
3.7. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 6 tháng...............77
3.8. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX sau can thiệp 12 tháng...............78
3.9. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng trước ra viện........78
3.10. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau can thiệp
1 tháng.............................................................................................................78
3.11. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau can
thiệp 6 tháng................................................................................................... 81
3.12. Liên quan giữa tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng sau can
thiệp 12 tháng.................................................................................................82
3.13. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với
điểm SYNTAX sau 1 tháng.............................................................................84
3.14. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với
điểm SYNTAX sau 6 tháng.............................................................................85
3.15. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm
SYNTAX sau 12 tháng....................................................................................86
3.16. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm
SYNTAX lâm sàng sau 1 tháng......................................................................88
3.17. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm SYNTAX lâm sàng
sau 6 tháng........................................................................................................................................... 89
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.18. Kaplan-Meier liên quan giữa biến cố chính không tử vong với điểm
SYNTAX lâm sàng sau 12 tháng....................................................................90
3.19. ROC liên quan tử vong sau can thiệp 1 tháng của điểm SYNTAX
và SYNTAX lâm sàng.....................................................................................88
3.20. ROC liên quan tử vong sau can thiệp 12 tháng của điểm SYNTAX
và SYNTAX lâm sàng.....................................................................................88
3.21. ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau can thiệp 1 tháng
của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.....................................................92
3.22. ROC liên quan biến cố chính không tử vong sau can thiệp 12 tháng
của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.....................................................93
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây gây tử vong trên toàn
cầu, nghiên cứu gánh nặng bệnh toàn cầu năm 2013, ước tính rằng bệnh tim
mạch làm 17,3 triệu ca tử vong, chiếm 31,5% tổng số ca tử vong và 45% tổng
số ca tử vong do bệnh không lây nhiễm và gây ra cái chết sớm cho hơn 1,4
triệu người trước 75 tuổi khắp Châu Âu . Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu và cũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật
tại các nước đang phát triển. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm
2014, nhồi máu cơ tim mới mắc hàng năm là 525.000 trường hợp và cứ 60
giây có một người chết vì nhồi máu cơ tim . Nghiên cứu tại 30 nước Châu Âu
cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên trong khoảng 44-142/100
nghìn dân. Tỷ lệ tử vong tại viện dao động từ 4,2% - 13,5% và tử vong sau
can thiệp động mạch vành khoảng 2,7% - 8% . Ở Việt Nam, theo thống kê tại
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã tăng từ
2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) . Ở bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 có 1538
trường hợp nhập viện điều trị hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong .
Vì vậy các nghiên cứu chỉ ra rằng việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho
nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố tiên quyết xác định khả năng
sống trước mắt cũng như lâu dài cho bệnh nhân ,. Nhiều nghiên cứu lớn trên
thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của can thiệp động mạch qua da trên
những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp . Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cũng như các
biến cố tim mạch sau can thiệp vẫn còn chiếm tỷ lệ nhất định.
Nhưng việc tiên lượng các biến cố tim mạch cho bệnh nhân sau can thiệp
cần dựa vào những yếu tố hay chỉ số nào luôn là một vấn đề khó khăn. Có nhiều
thông số và bảng điểm giúp các bác sỹ lâm sàng tiên lượng như: Tình trạng huyết
động, mức độ tổn thương động mạch vành, đặc điểm điện tim đồ, tuổi, men tim,
điểm như Leamen, chỉ số Zwolle, MAYO, CADILLAC, ACEF, Gensini , , , , .
2
Tuy nhiên những thang điểm này cũng có những hạn chế nhất định nên cho đến
nay chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng.
Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 kế thừa và phát triển các thang
điểm trước đó. Tuy nhiên, thang điểm SYNTAX độc lập với các chỉ số lâm
sàng của bệnh nhân. Thang điểm SYNTAX lâm sàng là mô phỏng của thang
điểm SYNTAX khi tích hợp thêm các đặc điểm lâm sàng (tuổi, phân suất tống
máu, độ thanh thải creatinin huyết thanh) để cải thiện những hạn chế của
thang điểm SYNTAX. Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng, khi
thêm các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có thể cải thiện giá trị tiên lượng
cho điểm SYNTAX. Điểm SYNTAX lâm sàng cùng với điểm SYNTAX có
thể tiên lượng biến cố tim mạch chính sau can thiệp động mạch vành qua da
trong thời gian ngắn hạn và cả dài hạn ,.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào để khảo sát giá trị tiên lượng của hai
thang điểm này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên
lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da” với mục tiêu:
1. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.
2. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trong
tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can
thiệp động mạch vành qua da.
CHƯƠNG 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh mạch vành trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Trên thế giới
Trên toàn thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân phổ biến
nhất gây tử vong với tần xuất đang tăng lên. Nhồi máu cơ tim hiện tại chiếm
gần 1,8 triệu ca tử vong hàng năm chiếm tổng số 20% các ca tử vong ở Châu
Âu. Thụy Điển, tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim là 58/100.000 dân trong năm 2015.
Ở các nước Châu Âu khác, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 43 đến 144/100.000
dân mỗi năm. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp vẫn cao 4 đến 12% ở
Châu Âu . Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì nhồi
máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau ra viện, đồng thời gây
tốn kém do người bệnh mất khả năng lao động.
Dựa trên dữ liệu từ NHANES 2011 đến 2014, ước tính có 16,5 triệu
người Mỹ ≥20 tuổi có bệnh mạch vành. Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành
giảm 34,4% từ năm 2005 đến năm 2015, với dự đoán tiếp tục giảm (giảm
27% vào năm 2030); Người da trắng có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp được công
nhận cao hơn người da đen (5,04 so với 3,24 trên 1000 người/năm). Ở những
người ≥45 tuổi, tỷ lệ sống trung bình (tính theo năm) sau nhồi máu cơ tim lần
đầu là 8,4 đối với nam giới da trắng, 5,6 đối với nữ giới da trắng, 7,0 đối với
nam giới da đen và 5,5 đối với nữ giới da đen .
1.1.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số bệnh nhân nhồi
máu cơ tim nhưng số bệnh nhân nhồi máu ngày càng tăng. Trong 10 năm (từ
1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nhập viện. Trong
vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) có 82 trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ
4
tim cấp. Năm 2003, theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ
lệ bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp là 4,5% đến năm 2007 con số
này là 9,1%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có tới 7.421 trường hợp nhập
viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành
cấp, 267 trường hợp tử vong .
Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện
Tim mạch Việt Nam đã tăng một cách rõ rệt trong những năm gần đây (từ
7.046 bệnh nhân năm 2003 lên đến 10.821 bệnh nhân vào năm 2007) tức là
tăng 53.5% số bệnh nhân nhập viện trong vòng 5 năm. Hà Văn Chiến và cộng
sự nghiên cứu trên 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại bệnh viện
tỉnh Thanh Hóa thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân rất cao 56,86% và không có sự
khác biệt giữa nam và nữ . Như vậy, tỷ lệ bệnh nhồi máu cơ tim cấp ở Việt
Nam đang gia tăng nhanh chóng và có tỷ lệ tử vong cao.
1.2. Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành
1.2.1. Giải phẫu động mạch vành
Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có hai động mạch vành:
Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát ở gốc ĐMC qua
trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim
và ngoại tâm mạc).
1.2.1.1. Động mạch vành trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva
trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo
đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) .
5
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên
*Nguồn: theo Netter F.H. (1995)
Động mạch liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về
phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo.
Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy
theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung
cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM
mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở động mạch chủ.
1.2.1.2. Động mạch vành phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva
trước phải)
6
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào
nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập
của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái,
ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) .
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành
*Nguồn: theo Netter F.H. (1995)
1.2.2. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành
7
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành trái
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Tuấn. (2011)
Hình 1.4. Giải phẫu động mạch vành phải
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Tuấn. (2011)
* Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và
ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
8
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.
* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau.
1.2.3. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối
thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho
vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ
tim. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành .
1.3. Sinh lý bệnh trong nhồi máu cơ tim cấp
NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu
bởi nhánh động mạch vành đó. Cơ chế chủ yếu của nhồi máu cơ tim cấp là do
sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa để gây hình thành huyết khối
