NHẬN xét về một số đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM có BIẾN CHỨNG cơ học

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu bởi các biến chứng
cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi
khi rất nặng nếu không được điều trị thỏa đáng. Các biến chứng NMCT rất
phong phú và có thể chia thành các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối
loạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim và tắc mạch.
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do nguyên nhân thiếu máu
cục bộ kéo dài [1],[2],[6]. Đây là một cấp cứu nội khoa trên lâm sàng, và là
một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân tim mạch. Đa số
trường hợp NMCT là hậu quả của xơ vữa động mạch vành. Trên thế giới
trung bình mỗi năm có 2,5 triệu người chết vì NMCT (tức là cứ 20 giây lại có
1 bệnh nhân NMCT nhập viện), trong đó khoảng 25% bệnh nhân chết trong
giai đoạn cấp tính, chi phí cho điều trị bệnh mạch vành lên tới 100 tỷ USD.
Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào
Viện Tim mạch vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 tăng lên
9,1%. [1]
Các biến chứng cơ học chính có thể đe dọa đến tính mạng bệnh nhân
là: thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng,
vỡ thành tim tự do, phình thành tim…. [3],[4]
Việc tìm hiểu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng là cần thiết và
có ý nghĩa đối với các bác sĩ trong việc tiếp cận, chẩn đoán và điều trị bệnh
nhân . Ở Việt Nam hiện chỉ có 2 nghiên cứu về vấn đề biến chứng cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim. luận văn phó tiến sĩ của Ngô Xuân Sinh và luận
văn bác sỹ chuyên khoa 2 của tác giả Nguyến Thị Thu Hương. Với mong


2

muốn tìm hiểu thêm về vấn đề này, đề tài của chúng tôi được thực hiện nhằm

các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu một số các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung
của bệnh nhân nhồi máu cơ tim bị biến chứng cơ học từ 4/2014
đến 4/2015
2. Rút ra một số nhận xét về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng ở từng nhóm biến chứng .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.1.1. Trên thế giới:
Nhồi máu cơ tim là một bệnh nặng, gây hậu quả nặng nề đối với tình
trạng và sức khoẻ người bệnh cũng như là gánh nặng của xã hội. Mặc dù hiện
nay có rất nhiều những tiến bộ trong chuẩn đoán và điều trị nhưng NMCT cấp
vẫn là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm ở các quốc gia trên thế giới.
Năm 1990 thế giới có 50,4 triệu người chết thì tử vong do bệnh mạch
vành chiếm 28%. Đến năm 2001 tử vong do bệnh tim mạch tang lên 29%, dự
đoán đến năm 2030 con số này khoảng 30%. [5]
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, năm 2004 thế giới có 7,2 triệu
người chiếm 12,2% chết vì bệnh mạch vành [7]. Đến năm 2008 trong tổng số
57 triệu người chết trên toàn thế giới thì tử vong do bệnh tim mạch là 17,3
triệu người (31%). [8]
Ở Mĩ, năm 2010 có khoảng 15,4 triệu người trên 20 tuổi (6,4%) mắc
bệnh động mạch vành và có khoảng 7,6 triệu người bị nhồi máu cơ tim. [9]
Ở Anh mỗi năm có khoảng 120000 người tử vong do bệnh động mạch
vành. [10]

1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong 10 năm (19801990) có 108 trường hợp nhưng chỉ sau 5 năm (từ năm 1991 đến 1995) đã có
82 ca NMCT nhập viện vì NMCT cấp. [11]
Theo Đỗ Kim Bảng – Viện Tim mạch Việt Nam, từ tháng 8 năm 2001
đến tháng 8 năm 2002 có 86 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp và tỷ lệ tử
vong 10,84%. [12]


4

Và nghiên cứu mới đây của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt tại
Viện TM Việt Nam thì có 3662 người nhập viện từ 2003 đến 2007 và tỷ lệ
vào viện vì NMCT cấp năm 2003 là 4,2% đến năm 2007 con số này đã tang
lên đến 9,1%. [13]
Thực sự , ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp có xu hướng gia
tăng nhanh chóng trong các năm gần đây và đang là một vấn đề thời sự rất
được quan tâm.
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.2.1. Đặc điểm giải phẩu động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cấp máu
cho cơ tim. Động mạch vành chia thành động mạch vành trái và động mạch
vành phải có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành (xoang Valsava) ở gốc động
mạch chủ. ĐMV phải nằm trong rãnh nhĩ thất phải chia thành nhiều nhánh
cho thất phải và nuôi dưỡng cho phần sau thất trái và 1/3 sau vách thất trái, cơ
nhú sau. ĐMV trái cho 2 nhánh là động mạch liên thất trước (LCA) và động
mạch mũ cùng tưới máu cho thành trước và thành bên thất trái và vách liên
thất. [1],[14]

Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành

5

1.2.2. Vài nét về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh NMCT cấp
NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu
cục bộ cơ tim [1],[2],[6]. NMCT cấp được chia thành NMCT cấp có ST
chênh lên và NMCT cấp không có ST chênh lên. [7]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động mạch vành. Một
số trường hợp do các nguyên nhân khác như bất thường bẩm sinh các nhánh
ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên
tắc động mạch vành trong hẹp 2 lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hóa [15],[16]
Do sự không ổn định của các mảng xơ vữa dẫn đến sự nứt ra, lộ ra các
lớp nội mạc . Từ đó lớp nội mạc tiếp xúc trực tiếp với tiểu cầu, giải phóng các
chất trung gian hóa học hoạt hóa các thụ thể Glycoprotein IIb/ IIIa trên bề mặt
các tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn
thương. Nứt các mảng xơ vữa cùng với hoạt hóa tiểu cầu làm cho hoạt hóa
dây chuyền đông máu nội sinh và ngoại sinh làm hình thành nên fibrin. Fibrin
là yếu tố làm phát triển , hoàn thiện và bền vững cục huyết khối. Cục huyết
khối hình thành cùng với tình trạng co thắt của mạch vành do các hóa chất
trung gian làm tắc hoàn toàn động mạch vành, gây ra bệnh cảnh nhồi máu cơ
tim [1],[2].

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động mạch vành


6

1.2.3. Chuẩn đoán bệnh nhân NMCT cấp
Năm 2007 với sự đồng thuận của các Hiệp hội Tim mạch lớn bao gồm

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC),
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF)
[1],[2],[4] đã đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán NMCT cấp mới như sau:
Có biến đổi dấu ấn sinh học cơ tim (đặc biệt là Troponin T và I) với
bằng chứng của thiếu máu cơ tim thể hiện ở ít nhất 1 trong 3 dấu hiệu sau:
+ Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim
+ Biến đổi trên điện tâm đồ: ST-T chênh, xuất hiện sóng Q hoại tử hay
block nhánh mới xuất hiện
+ Bằng chứng về chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI) có rối loạn
vùng mới xảy ra hay có sự mất khả năng sống của một vùng cơ tim.
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng NMCT cấp:
1.2.4.1. Lâm sàng
- Cơ năng [1],[2]
Cơn đau thắt ngực điển hình: Thường xảy ra đột ngột, khi không gắng
sức, cảm giác như bóp nghẹt sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai
trái và mặt trong cánh tay trái đến tận ngón nhẫn và ngón út. Một số người
bệnh lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, và vùng thượng vị. Cơn đau thường kéo
dài từ vài chục phút đến vài giờ.
Cơn đau có thể đi kèm các triệu chứng khác như vã mồi hôi, khó thở,
đánh trống ngực, nôn và buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn…. Các triệu chứng của rối
loạn tiêu hóa thường gặp trong NMCT sau dưới.Tuy nhiên một số trường hợp
có thể gặp các trường hợp NMCT thầm lặng hoặc không điển hình.
- Thực thể:
Thường ít giá trị, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, chẩn
đoán biến chứng và tiên lượng bệnh.


7

Khám tim mạch có thể nghe thấy nhịp ngựa phi, tiếng thổi mới xuất

hiện ( trong trường hợp TLT do thủng vách liên thất hay hở 2 lá do đứt dây
chằng cột cơ), tiếng cọ màng tim do viêm màng ngoài tim trong NMCT.
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ:
Là thăm dò dơn giản tiện lợi và rất có giá trị để chẩn đoán và định khu
NMCT. Nên tiến hành sớm cho các bệnh nhân đau ngực hay có các triệu
chứng gợi ý bị NMCT cấp.
Bảng 1.1. Chẩn đoán định khu NMCT cấp trên điện tâm đồ [2]
Vị trí NMCT
Thay đổi trên điện tâm đồ
Đoạn gần của ĐMLTT ( NMCT trước ST chênh lên ở V1-V6, D1, aVL hoặc
rộng)
kèm block nhánh trái
Đoạn giữa của ĐMLTT
ST chênh lên ở V1-V6, D1 và aVL
Đoạn xa của ĐMLTT
ST chênh lên ở V1-V4, hoặc D1, aVL
và V5-V6
Đoạn gần của ĐMV phải hoặc động ST chênh lên ở D2, D3, aVF, và kèm
mạch mũ ( NMCT sau dưới rộng)
theo một trong các miền chuyển đạo
sau: V1, V3R, V4R,hoặc V5, V6 hoặc
R/S >1 ở V1, V2
- Dấu ấn sinh học cơ tim: [1],[2],[17]
+ Troponin: bao gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn
đoán cao
và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa Troponin còn có giá trị tiên lượng
bệnh. Các men này sẽ bắt đầu tăng sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ
và kéo dài tương đối (5-14 ngày) mới trở về bình thường.
+ Creatine Kinase (CK): gồm 3 iso-enzyme là CK-MB, CK-MM, CKBB trong đó CK-MB là đại diện cho cơ tim. CK (CK-MB) sẽ bắt đầu tăng sau

khi nhồi máu 3-12h, đạt đỉnh khoảng 24 giờ và sẽ trở về bình thường sau 4872 giờ.


8

+ Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzymes và gặp
ở mọi mô trong cơ thể. LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48
giờ và kéo dài 10-14 ngày.
+ Các Transaminase (SGOT và SGPT): thường có giá trị ít đặc hiệu
cho cơ tim.
Thường thì trong NMCT men SGOT tăng nhiều hơn SGPT.

Hình 1.3. Thay đổi các men sau NMCT cấp (theo giờ).
1.2.5. Một số yếu tố nguy cơ của NMCT cấp
Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (2001) yếu tố nguy cơ tim mạch bao
gồm: Tăng HA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, ít hoạt động thể lực, rượu, béo phì,
stress, rau quả [4]
Theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về đánh giá,
dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [7],[18], các yếu
tố nguy cơ gây nên NMCT cấp có thể chia thành 2 nhóm sau:
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: [2],[7],[18],[19]
- Tăng huyết áp:
THA làm nguy cơ tăng bệnh mạch vành lên 3 lần, khi phối hợp với các
yếu tố nguy cơ khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh mạch


9

vành. Trên thế giới, mỗi năm có 7 triệu người chết vì tăng HA, 49 % các
trường hợp bệnh mạch vành quy cho là tăng HA.

- Hút thuốc lá:
Hút thuốc là là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 thế giới, mỗi năm có
khoảng 5 triệu trường hợp tử vong liên quan đến thuốc lá. So với người không
hút thuốc lá thì người hút thuốc lá có nguy cơ tiến đến bệnh mạch vành do xơ
vữa tới 60%, tăng tử vong 50% bệnh tim mạch.
- Rối loạn lipid máu:
Theo nghiên cứu nồng độ LDL cao là yếu tố tham gia vào sự phát triển
của mảng xơ vữa động mạch. Ngược lại HDL lại có vai trò bảo vệ cơ thể. Hàm
lượng HDL-C trong máu càng cao nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp.
- Đái tháo đường
Đái tháo đường gây nên tình trạng ăng huyết áp và lắng đọng
cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch. NMCT tăng lên 23 lần ở bệnh nhân
đái tháo đường tuýp 2
- Ít hoạt động thể lực
- Stress
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được [7],[18]
- Tuổi: nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi cao hơn. Hơn
nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới 4/5 số người chết vì đột quỵ có tuổi
cao hơn 65.
- Giới: Nam giới có nguy cơ bị mạch vành cao hơn so với nữ tuổi
trẻ.Tuy nhiên ở nữ giới tuổi cao thì sau mãn kinh, nguy cơ tim mạch không
khác nhiều với nam giới.
1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NMCT CẤP:

1.3.1. Thủng vách liên thất [2],[3],[20],[28],[31]
* Triệu chứng lâm sàng:


10

TLT xảy ra ở khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhân NMCT cấp. TLT
thường xảy ra ở những bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc một mạch mà
tuần hoàn bàng hệ kém.
Các bệnh cảnh lâm sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp,
sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình thường của
bệnh. Nghe tim sẽ thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng trước tim
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
- Điện tâm đồ: có thể thấy bất thường về dẫn truyền ở nút nhĩ
thất hoặc đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
- Siêu âm tim: có thể giúp đánh giá được kích thước lỗ thông, mức độ
lớn của shunt và cũng có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và thất phải từ
đó góp phần tiên lượng bệnh.
- Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV nên thông tim để đánh
giá được luồng thông và lưu lượng shunt cũng như áp lực động mạch
phổi, cung lượng tim...

Hình 1.4. Hình ảnh TLT do biến chứng thủng vách liên thất ở bênh nhân
NMCT
1.3.2. Hở hai lá do đứt dây chằng cột cơ (HoHL) [2],[3],[20]
* Triệu chứng lâm sàng:


11

HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra ở bệnh nhân bị
NMCT cấp thành sau. Nếu tình trạng đứt hoàn toàn một cột cơ sẽ dẫn đến tình
trạng sốc tim, đột tử. Có thể biểu hiện bằng khó thở nhiều, phù phổi cấp hoặc
đi vào sốc tim nếu nhẹ hơn.
Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng
mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim.

* Các xét nghiệm chẩn đoán:
Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp thường là phía sau dưới.
Xquang tim phổi: có thể cho thấy hình ảnh của phù phổi tuỳ mức độ.
Siêu âm Doppler tim: Có thể thấy các hình ảnh sa lá van hai lá, đánh
giá mức độ HoHL và cho phép chẩn đoán phân biệt.
1.3.3. Vỡ thành tự do [2],[3],[27]
* Triệu chứng lâm sàng:
Vỡ thành tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp
và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột. Vỡ thành tự do
thường xảy ra ở người già, tuổi trung bình là 65-79. Nhìn chung vỡ thành tự
do thường xảy ra ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim lần đầu [27]
Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột: mạch đảo, tiếng tim
mờ, giãn mạch cảnh, sốc tim..
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp bộ nối hoặc tự thất, điện thế ngoại vi
thấp, sóng T cao nhọn ở các chuyển đạo trước tim.
Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh chèn ép tim cấp và một số
trường hợp có thể cho phép nhìn thấy vị trí vỡ .


12

Hình 1.5. Hình ảnh vỡ thành tự do sau bên thất trái
1.3.4. Giả phình thành thất [2],[3]
* Triệu chứng lâm sàng:
Giả phình thành thất thường thầm lặng và thường được phát hiện tình cờ.
Thăm khám bệnh nhân có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tâm trương
do dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình..
* Các xét nghiệm chẩn đoán:
Xquang tim phổi thẳng có thể thấy hình ảnh bóng tim lồi bất thường

tương ứng với túi phình.
Siêu âm tim: là phương tiện thăm dò có thể giúp cho việc chẩn đoán xác
định bệnh. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng là một phương pháp để chẩn đoán.
1.3.5. Phình vách thất [2],[3]
* Triệu chứng lâm sàng:
Phình vách thất thường thể hiện bởi 2 thể cấp và mạn tính.
Thể cấp thường biểu hiện bằng triệu chững của suy tim hoặc sốc tim.
Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6
tuần. Các triệu chứng của thể mạn tính là suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch
đại tuần hoàn..


13

* Các thăm dò cận lâm sàng:
Điện tâm đồ:
* Nếu phình vách thất thể cấp tính thì sóng ST chênh lên cố định.
* Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn
6 tuần.
Xquang tim phổi: có thể thấy hình ảnh một vùng bóng tim phình ra
tương ứng với chỗ phình.
Siêu âm tim: giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía các
biến chứng, chức năng thất, huyết khối. Đặc biệt giúp chẩn đoán phân biệt với
gỉa phình thất.


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯƠNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học tại các khoa viện tim
mạch trong thời gian 4/2014 đến 4/2015
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NMCT: [1],[2]
Có biến đổi dấu ấn sinh học của tim kèm theo một trong các dấu hiệu:
- Triệu chứng đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim
- Biến đổi trên điện tâm đồ: biến đổi đoạn ST-T, sóng Q hoại tử hoặc
bloc nhánh trái mới xuất hiện.
- Siêu âm tim, MRI có hình ảnh hoại tử cơ tim hoặc rối loạn vận động
vùng mới xuất hiện
Thời gian làm nghiên cứu từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015
2.1.2. Đái tháo đường
- Đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị.
- Ở đợt vào viện này được chẩn đoán là ĐTĐ.
2.1.3. Tăng huyết áp
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị
- Trong tiền sử có ít nhất 3 lần đo huyết áp và thấy trị số huyết áp tối đa
≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg


15

Bảng 2.1 Phân độ Tăng huyết áp: theo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2007
Phân loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

HA bình thường

<139

<89

THA độ 1

140-159

90-99

THA độ 2

160-179

100-109

THA độ 3

≥ 180

≥ 110

2.1.4. Rối loạn mỡ máu:
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, đã và đang điều trị
- Một bệnh nhân được coi là rối loạn lipid máu khi có sự thay đổi ít
nhất 1 trong 4 thành phần sau theo :

Bảng 2.2 Giá trị bình thường và chỉ tiêu đánh giá rối loạn Lipid máu: theo
Hội Tim Mạch Việt Nam (2006)
Lipid máu

Bình thường (mmol/l)

Có rối loạn(mmol/l)

TC (cholesterol toàn phần)

< 5,2

≥ 5,2

Tryglycerid

< 1,7

≥ 1,7

HDL-C

>1

≤1

LDL-C

< 3,1

≥ 3,1

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3. CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, không phân biệt
tuổi, giới tính.


16

2.4. QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4/2014 đến tháng 11/2014 hồi cứu bệnh án các bệnh nhân vào
Viện tim mạch đã chẩn đoán NMCT có biến chứng cơ học.
Từ tháng 11/2014 đến tháng 4/2015 nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhân
ở Viên Tim mạch chủ yếu bệnh nhân ở C1 tim mạch
2.5. CÁC BIẾN SỐ QUAN TÂM

Tuổi
Giới
Yếu tố liên quan : Hút thuốc lá
ĐTĐ
Rối loạn lipid máu
Tăng huyết áp
Tiền sử tim mạch: can thiệt mạch vành, TBMMN, NMCT, đau ngực
Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát ( tính là cơn đau ngực điển hình)
đến lúc vào viện khám và điều trị

Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát đến khi phát hiện biến chứng cơ học
Triệu chứng cơ năng thực thể
Diễn biến của biến cố: Có sốc tim, phù phổi cấp, tràn dịch màng tim
Siêu âm tim
Vị trí nhồi máu trên điện tâm đồ
2.6. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ

- Chọn mẫu ngẫu nhiên để hạn chế sai số
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu chi tiết, đầy đủ
- Các định nghĩa tiêu chí phân loại rõ rang
- Kĩ thuật chính xác các thiết bị đo, máy móc có sự chuẩn hóa và đọ
chính xác cao.


17

2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Chúng tôi sử dụng phần mềm stata 12 với các phép tính giá trị trung
bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị, so sánh giá trị trung bình, tìm hiểu yếu tố
liên quan với biến chứng cơ học bằng tỷ suất chênh và khoảng tin cậy. Các
thông số có ý nghĩa thống kê khi p<0,05
2.8. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Chỉ đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân đồng ý nghiên cứu. Các thông
tin các nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, không lộ thông tin.
Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho nghiên cứu, không sử dụng cho bất
kỳ mục đích khác.

18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 4 năm 2015,
chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán là
NMCT có xuất hiện biến chứng cơ học. Các biến chứng cơ học chúng tôi gặp
là vỡ thành tim, thông liên thất do thủng vách liên thất và hở 2 lá do đứt dây
chằng cột cơ.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi:
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân
Tuổi

N

%

< 60

2

5,6

60 – 69

7

19,3

70-79

15

41,7

≥ 80

12

33,3

Nhận xét:
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng
cơ học là 74,58 ± 8,93. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 93 tuổi và bệnh nhân nhỏ
nhất là 56 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 75%.
3.1.2. Đặc điểm về giới.
Trong 36 bệnh nhân có 23 bệnh nhân nữ (63,9%), 13 nam (36,1%).Tỷ
lệ nữ gấp 1,76 lần so với bệnh nhân nam

Biểu đồ 3.1. Phân bố giới trong đối tượng nghiên cứu


19

3.1.3. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch
Yếu tố nguy cơ

N= 36

%

Tuổi (nam > 55; Nữ > 65)

36

100

Tăng huyết áp

18

50

ĐTĐ

8

22,2

Hút thuốc lá

10

27,8

RLLP

1

2,8

Tiền sử tim mạch

10

27,8

Nhận xét : Trong các yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp thường gặp nhất ở
bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học (50%). Các yếu tố nguy cơ khác
cũng chiếm tỉ lệ khá cao. ĐTĐ (22,2%) , hút thuốc lá (27,8%) và tiền sử bệnh
tim mạch (27,8%). Rối loạn lipid là ít gặp nhất với 1 trường hợp (2,8%)


20

Bảng 3.3. Số lượng các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân
Số các yếu tố nguy cơ ở 1 bệnh nhân
1
2
3
4
5
Nhận xét :

N
9
13

9
4
1

%
25
36,1
25
11,1
2,8

Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên
( 75%), trong đó có 38,9% các bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ. Có 1 bệnh
nhân là có 5 yếu tố nguy cơ nào (2,8%)
3.1.4. Đặc điểm về các biến chứng cơ học
Bảng 3.4. Phân bố các biến chứng cơ học thường gặp
Biến chứng cơ học

N

%

Thông liên thất

17

47,7

Hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ
Vỡ thành tự do tim

5
14

13,9
38,9

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các nhóm biến chứng cơ học
Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân thông liên thất chiếm tỉ lệ cao nhất (47,2%)
tiếp đến là vỡ tim (38.9%) và biến chứng hở 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ
hiếm gặp hơn cả với 13,9%. Biến chứng thông liên thất gấp 1,21 lần vỡ thành
tự do và 3,4 lần biến chứng hở 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ.
3.1.5. Về thời gian nhập viện và thời gian xuất hiện biến chứng
Bảng 3.5. Thời gian nhập viện
Thời gian nhập viên
Sớm <24h

N

%

13

36,1


21

Từ 1 đến 3 ngày

10

27,8

> 3 ngày

13

36,1

Nhận xét : Thời gian nhập viện trung bình là 3 ± 2,8. Thời gian vào
viện sớm nhất là 3h. Muộn nhất là 10 ngày kể từ khi có triệu chứng đau ngực
điển hình.
Bảng 3.6. Thời gian từ khi đau ngực đến khi xuất hiện biến cố
Thời gian xuất hiện biến cố

N

%

Sớm ≤ 24h

13

36,1

Từ 1 đến 3 ngày

9

25

> 3 ngày

14

38,9

Nhận xét: Thời gian xuất hiện biến cố trung bình là 3,3±2,9. Thời gian
xuất hiện sớm nhất là 3h kể từ khi có triệu chứng đau ngực và muộn nhất là
10 ngày.
Bảng 3.7. Mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ với thời gian nhập viện
(kiểm định tương quan logistic regression)
Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết
áp
ĐTĐ
Hút thuốc lá
TS bệnh tim
mạch

Có
Không
Có
Không
Có
Không
Có
Không

Nhóm đến sớm trước
24h
N=11
%
2
18,2
9
81,8
2
18,2
9
81,8
4
36,4
7
63,6
1
9,1
10
90,9

OR (95% CI)

Gia tri
p

0,1 (0,0 – 0,9)

0,04

0,9 (0,7-13,6)

0,965

2,3( 0,3-15,2)

0,4

0,3 (0,03-2,7)

0,3

Nhận xét Tăng huyết áp và thời gian nhập viện sớm trước 24h có mối
liên hệ với nhau (p=0,04<0,05)


22

Bảng 3.8. Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với thời gian xuất hiện
biến cố (kiểm định tương quan logistic regression)
Nhóm đến sớm
trước 24h
N=13
%

Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết
áp
ĐTĐ
Hút thuốc

lá
TS bệnh
tim mạch

Có
Không
Có
Không
Có
Không
Có
Không

4
9
1
12
4
9
3
10

30,8
69,2
7,7
92,3
30,8
69,2
23,1
76,9

OR (95%
CI)

Gia tri p

0,4 (0,1-1,8)

0,23

0,3 (0,0-3,6)

0,35

1,2 (0,2-6,4)

0,82

0,8 (0,1-4,9)

0,81

Nhận xét: Không có tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với xác suất
xuất hiện biến cố sớm (p đều > 0,05)
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở CÁC NHÓM BIẾN
CHỨNG CƠ HỌC

3.2.1. Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ ở các nhóm biến chứng cơ học
3.2.1.1. Đặc điểm về tuổi giới
Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi giới ở các nhóm biến chứng cơ học

Biến chứng

Vỡ thành tự Thủng VLT
do (N=14)
(N=17)

Hở 2 lá

p

(N=5)

Tuổi (năm)

72,2± 9,0

76,3±7,3

75,4±13,6

Giới Nam (%)

50%

23,5%

40%

Nữ (%)

50%

76,5%

60%

<0,05

Biểu đồ 3.3 : Phân bố giới trong các nhóm biến chứng cơ học
Nhận xét: Sự khác biệt của đặc điểm tuổi ở cả 3 nhóm là không có ý
nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ nam nữ ở nhóm vỡ thành tự do là gặp tương


23

đương nhau. Trong nhóm thủng vách liên thất bệnh nhân nữ chiếm 76,5%,
gấp 2,9 lần nam . Hở 2 lá tỷ lệ bệnh nhân là nữ là 60%.
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tuổi với biến cố cơ học:
Tuổi

<60

60-69

70-79

> 80

Tổng (n)

Vỡ thành tim

7,1 %

28,6%

42,9%

21,4%

14

Thủng VLT

15,9%

5,9%

52,9%

35,3%

17

0

40%

0

60%

5

Hở 2 lá

Nhận xét: Ở cả 3 nhóm biến chứng thì lứa tuổi chủ yếu là trên 70 tuổi.
3.1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.11 Tấn suất yếu tố nguy cơ với biến chứng cơ học
Vỡ thành tự do

Thủng VLT

Hở 2 lá

(N=14)

(N=17)

(N=5)

100

100

100

Tăng huyết áp (%)

42,9

52,9

60

ĐTĐ (%)

14,3

35,3

0

Hút thuốc lá (%)

25,6

23,5

40

0

5,9

0

28,6

41,2

60

Yếu tố nguy cơ
Tuổi: Nam > 55
Nữ > 65

RLLP (%)
Tiền sử tim mạch
Nhận xét:

Tỷ lệ tăng huyết áp đều gặp khá cao ở cả 3 nhóm bệnh nhân (Vỡ thành
tự do 42,9%, thủng VLT 52,9%, hở 2 lá cấp 60%.


24

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số lượng yếu tố nguy cơ với biến chứng cơ
học
Số lượng yếu tố
nguy cơ

Vỡ thành tim

Thủng VLT

Hở 2 lá

(N=14)

(N=17)

(N=5)

1

28,7

17,6

0

2

50

29,4

40

3

7,1

29,4

60

4

7,1

23,6

0

5

7,1

0

0

Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ của cả 3 nhóm đều rất cao. Vỡ
thành tim (71,3%). Thông liên thất do thủng vách liên thất (82,4%). Hở 2 lá
do đứt dây chằng cột cơ (100%).
3.2.2. Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.2.2.1. Về thời gian xuất hiện biến cố
Bảng 3.13. Thời gian vào viện và thời gian xuất hiên biến cố ở các nhóm
biến chứng
Vỡ thành tim
(n=14)
Thời gian vào
2,2±1,8
viện (ngày)
Thời gian xuất
2,3±2,1
hiện biến cố

(ngày)

Thủng VLT
(n=17)
4,0±3,4

Hở 2 lá
(n=5)
1,4±2,0

P=0,08

4,4±3,3

2,0±2,8

P=0,27

Nhận xét:
Thời gian vào viện và thời gian xuất hiện biến cố của 3 nhóm biến
chứng là không có sự khác biệt.
Bảng 3.14. Mối liên quan thời gian xuất hiện sớm muộn với các nhóm biến
chứng


25

Thời gian

Vỡ thành tim

Thủng VLT

Hở 2 lá

<24h

50%

17,6%

60%

>24h

50%

82,4%

40%

Nhân xét:
Tỷ lệ giữa nhóm đến sớm và đến muộn của vỡ thành tim là tương
đương nhau (=1). Các bệnh nhân thủng vách liên thất thì thường chủ yếu đến
muộn sau 24h (82,4%). Trong 5 bệnh nhân hở 2 lá có 3 trường hợp (60%) đến
trước 24h. Có 2 trường hợp (40%) đến sau 24h.
3.2.2.2. Triệu chứng khi xảy ra biến cố
Bảng 3.15. Triệu chứng lâm sàng khi xảy ra biến chứng

Sốc tim

PPC
TDMT
Tiếng thổi tâm
thu ở mỏm
Tiếng thổi tâm
thu cạnh ức

Vỡ thành tim
N=14
14( 100%)
0
14 (100%)

Thủng VLT
N=17
7 (41,2%)
5 (29,4%)
10 (58,8%)

Hở 2 lá
N=5
1 (20%)
3 (60%)
3 (60%)

Tổng
N=36
23 (61,1%)
8(22,2%)
27 (75%)

2 (14,3%)

0

5 (100%)

7 (19,4%)

0

17 (100%)

0

17 (47,2%

Nhận xét:
Tràn dịch màng tim là triệu chứng hay thường gặp nhất khi diễn ra biến
cố. Nó diễn ra ở tất cả bệnh nhân vỡ thành tim và 58,8% thủng vách liên thất,
60% ở bệnh nhân hở 2 lá cấp. Các biến chứng nặng như sốc tim (61,1%), phù
phổi cấp (22,2%)cũng rât thường gặp ở bệnh nhân có biến chứng cơ học.
Trong đó tất cả các bệnh nhân vỡ thành tự do đều đi vào sốc tim. Tỉ lệ sốc
tim cũng khá cao trong nhóm thủng vách liên thất (41,2%) . Ở 5 bệnh nhân hở 2
lá do đứt dây chằng cột cơ có 3 bệnh nhân phù phổi cấp chiếm tỉ lệ (60%).