PHÁC đồ điều Trị mắt nhãn khoa bệnh viện mắt TP. HCM

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẮT - NHÃN KHOA BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM


Bài 1: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM

I. Thuốc Dùng Tại Mắt: thuốc điều trị đầu tay là Natamycin 5%
* Natamycin 5% (Col. Natamycin, Natadrop, Euronicin 5%) nhỏ mỗi giờ trong ngày
đầu sau đó giảm liều và duy trì đến khi lành.
* Nếu không đáp ứng lâm sàng thì kết hợp thêm:
• Nấm sợi : Fluconazole ( Col. Zocon 0.3% )
• Nấm men: Amphotericine B ( Col. Fungizone .15% )
II. Thuốc Toàn Thân: dùng trong VGM sâu, nặng: viêm củng mạc; viêm nội nhãn
* Ketoconazole 200mg: (Ketoconazole, Nizoral )
• Liều 200mg x 2 lần / ngày
• Mỗi đợt điều trị kéo dài 3 tuần ( có thể kéo dài đến 2 tháng )
* Itraconazole 100mg : ( Sporal )
• Liều 200mg x 1 lần / ngày
• Mỗi đợt điều trị kéo dài 3 tuần ( có thể kéo dài tùy bệnh trạng )
• Tiêm Amphotericine B 5g/0,1ml nhu mô
III. Điều Trị Phụ Trợ:
* Col.Atropin 1% x 2 lần / ngày
* Cạo biểu mô giác mạc 24 - 48 giờ/ lần
* Gọt bề mặt vết loét
* Chấm Betadin 5%/ ngày
* Thuốc bảo vệ gan mật ( Bar )
* Vitamin nâng tổng trạng, giảm đau, hạ áp nếu có tăng áp
* Chú ý: , , ,
* Thuốc kháng nấm nên uống vào giữa bữa ăn để được hấp thu tối đa
* Làm xét nghiệm chức năng gan sau 3 tuần dùng kháng nấm uống

* Đổi thuốc kháng nấm nếu không thấy hiệu quả sau 2 tuần điều trị
* Tiêm DKM chỉ dùng trong loét nặng, viêm củng mạc, viêm nội nhãn
* Tác dụng hiệp đồng: Col Fungizone 0.15% + Rifamycine tiêm DKM

* Tài Liệu Tham Khảo:
1. Ehlers, Justis P.; Shah, Chirag P. (2008) Wills Eye Manual.
2. F. Hampton Roy, Frederick W. Fraunfelder (2008). Current Ocular Therapy.
3. Krachmer Mannis Holland (2005). Cornea
4. Smolin and Thoft’s (2005). The Cornea


Bài 2: Phác Đồ Điều Trị Áp Xe Túi Lệ

I. Triệu Chứng
A) . Chủ Quan:
— Tiền căn chảy nước mắt sống, ghèn nhầy, mủ.
— Đau, đỏ, sưng phần mềm vùng khóe trong dưới mắt.
B) . Khách Quan:
— Vùng góc trong sưng tấy, đỏ, ấn rất đau.
II. Chẩn Đoán Phân Biệt:
— Các u vùng khóe trong mắt.
— Viêm túi lệ mãn.
III. Nguyên Nhân:
Thường thứ phát sau tắc nghẽn ống lệ mũi. Bệnh có thể cấp hay mạn tính. Vi khuẩn
gây bệnh thường gặp là Staphylococcus.
IV. Cận Lâm Sàng:
— Máu: CTM, Ts – TC, Glycemie.
— Khám nội khoa tim phổi.
V. Điều Trị:
1. Phẫu thuật:

— Gây tê vùng lệ quản túi lệ = Xylocain 2%.
— Rạch rộng vùng áp-xe (abcès) dẫn lưu mủ.
— Rửa bằng Povidine 5%.
— Đặt Penrose dẫn lưu.
2. Thuốc Hậu Phẫu:
— Kháng sinh
* Nhỏ tại chỗ x 7 ngày.


* Uống x 5 ngày.
— Kháng viêm: Uống x 5 ngày.
— Giảm đau: Uống x 5 ngày.
VI. Theo Dõi:
* Thay penrose dẫn lưu mỗi ngày nếu cần đặt trên 24h. Rút dẫn lưu khi vết
rạch sạch, không còn mủ hay dịch tiết.
* Đe hở vết thương, rửa vết thương 2 lần ngày đến khi khô sạch.


Bài 3: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠO CÙNG ĐỒ GHÉP DA MỠ

I. TRIỆU CHỨNG
❖ Chủ quan: mắt giả không cân xứng trong hốc mắt
❖ Khách quan: rớt mắt giả
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Không có
III. NGUYÊN NHÂN
❖ Xáo trộn hệ thống dây chằng trong hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu
❖ Mỡ hốc mắt sa xuống dưới do tác động động trọng lực
IV. CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm thường qui trước phẫu thuật

V. ĐIỀU TRỊ
Chỉ Định:
❖ Trong trường hợp cạn cùng đồ toàn bộ
❖ Chỉ định tuyệt đoi cạn cùng đồ dười
❖ Chỉ định tường đồi cạn cà trện và dười.
❖ Hõm mắt nhiều
Chống chỉ định:
❖ Mắt đã nạo vết hốc mắt , hốc mắt có xạ trị
❖ Hốc mắt co rút nhiều, thiếu dưỡng
❖ Thể trạng gầy yếu.
QUI TRÌNH PHẪU THUẬT:
1. Lấy mảnh da
Gây tê tại chỗ vùng lấy da mờ, thường lấy vùng mông 1/3 ngoài, của đường nối mào
chậu - xương cùng, mảnh da mỡ thích hợp nhất có hình trụ tròn kích thước không quá


24mm đường kính, độ sâu tùy thuộc vào tình trạng của hốc mắt, cắt lọc lớp thượng bì
và khâu da 2 lớp
2. Ghép mảnh da vào hốc mắt.
- Rạch kết mạc cùng đồ, hạn chế đốt, cầm máu kỹ.
- Tách rộng mô xơ dưới kết mạc.
- Đưa mảnh ghép da mỡ vào vùng hốc mắt, khâu mảnh da tận niêm mạc vào kết mạc
bằng chỉ Vycryl 5.0
- Đặt khuôn va khâu cò tạm.
Chăm sóc hậu phẫu:
❖ Sau 2 tuần có thể tháo chỉ cò tạm
❖ Đặt khuôn tạm, tránh làm khô bề mặt mảnh ghép
❖ Đặt mắt giả sau 8 tuần nếu mảnh ghép yên ( mảnh da hồng, sạch)
VI. THEO DÕI

Bài 4: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỤP MI VÀ LIỆT VẬN NHÃN


( Do Nhược Cơ)

I. TRIỆU CHỨNG
❖ Chủ quan: song thị
❖ Khách quan
❖ Độ sụp mí không ổn định có hoặc không, kèm song thị do liệt cơ ngoại nhãn.
❖ Test nước đá ( dương tính)
❖ Dấu Cogan ( dương tính)
❖ Có tiền sử khỏi bệnh rồi tái phát
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
❖ Hội chứng CPEO
❖ Liệt thần kinh vận nhãn
III. NGUYÊN NHÂN
Ức chế dẫn truyền thần kinh qua cơ
IV. CẬN LÂM SÀNG
❖ CT scan ngực loại trừ U tuyến ức.
❖ Xét nghiệm kháng thể kháng thụ thể Acetylchiline.
V. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
❖ Không điều trị tại chuyên khoa mắt khi Bn có tiền sử khó thở hoặc có yếu liệt cơ
chi.
❖ Tình trạng nhiễm trùng ngẫu nhiên như cảm cúm có thể làm bệnh trở nặng
❖ Điều trị ngoại trú bằng thuốc MESTINON 60mg 3-4 lần/ ngày tùy thể trạng và độ
nặng của bệnh.
❖ Khi Mestinon không còn hiệu quả cho vào nội trú diều trị corticoide.

❖ Chỉ phẫu thuật treo mí khi điều trị thuốc không còn hiệu quả và độ sụp nặng
gây trở ngại sự nhìn.
VI. THEO DÕI:
Diễn biền nặng của bệnh: khó thở, khó nuốt
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ad Hoc Committee on Ophthalmic Procedures Assessment of the American
Academy of Ophthalmology. Botulinum toxin therapy of eye muscle disorders.
Ophthalmology. 1989;96(suppl):37-41.
2. Metz HS, Mazow M. Botulinum treatment of acute sixth and third nerve palsy.
Graefe's Arch ClinExpOphthalmol.1988;226:141-4.
3. Fells P. Management of paralytic strabismus. Br J Ophthalmol. 1974; 58:255-65.
4. Scott AB, Kraft SP. Botulinum toxin injection in the management of lateral rectus
paresis. Ophthalmology. 1985;92:676-83.
5. Holmes,JM,Beck,RM. Botulinum toxin treatment versus conservative management
in acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. JAAPOS,6/200; 4:154-9.
6. Dawson EL,Tucker MG. The role of botulinum toxin A in acute-onset esotropia.
Ophthalmology, 1999, 106: 1727-30

Bài 5: PHÁC ĐỒ DÙNG BOTILIUM TOXIN A ĐIỀU TRỊ CO
GIẬT NỬA MẶT VÀ CO QUẮP MÍ VÔ CĂN


I. TRIỆU CHỨNG
1. Khó mở mắt.
2. Co giật mí và miệng không tự ý
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
❖ Nháy mắt do tâm lí
❖ Rung cơ vòng thoảng qua
III. Nguyên nhân
Loạn trương lực cơ

IV. Cận lâm sàng: không
V. Điều trị
Tiêu chuẩn chọn bệnh
❖ Tuổi từ 18 trở lên
❖ Độ co giật gây ảnh hưởng mỹ quan và trở ngại công việc
❖ Bệnh nhân chấp nhận được tiêm thuốc sau khi thông báo đầy đủ
❖ Không mắc bệnh nhược cơ hay nghi ngờ có bệnh nhược cơ
Liều và vị trí tiêm:
Co quắp mi vô căn : theo F. LAVENANT Marseille-2002
Co quắp mi vô căn
Co giật nửa mặt: theo Moshe Snir - Israel , AJO-3/2003
Co giật nửa mặt
VI. THEO DÕI
Tiêu chuẩn đánh giá co quắp mi vô căn:
♦ Tốt : Mở mắt tự nhiên,hết co quắp mí
♦ Hài lòng: Mở mắt được nhưng còn cố gắng co quắp mí thỉnh thoảng
♦ Chưa đạt: Mở mắt còn khó khăn mặc dù co quắp mí có giảm


Co giật nửa mặt
♦ Tốt : Hết động tác giật
♦ Hài lòng : Động tác giật giảm nhiều, mí vẫn còn máy nhẹ, tần số thưa thớt
♦ Chưa đạt : Động tác giật có giảm về cương độ và tần số nhưng người khác vẫn thấy
được.
Biến chứng
♦ Sụp mí
♦ Hở mí
♦ Song thị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Holds JB, White GL Jr, Thiese SM, Anderson RL. Facial dystonia, essential
blepharospasm and hemifacial spasm. Am Fam Physician. 1991 ;43(6):2113-20.
2. Patrinely JR, Anderson RL. Essential blepharospasm: A review. Geriatr
Ophthalmol. Jul/Aug 1986:27-33.
3. Jankovic J, Hallett M. Therapy with botulinum toxin. New York, Hong Kong:
Marcel Dekker;1994:191-7.
4. Siatkowski RM, Tyutyunikov A, Biglon AW, et al. Serum antibody production to
botulinum A toxin. Ophthalmology. 1993;100:1861-6.
5. Dutton JJ, Buckley EG. Botulinum toxin in the management of blepharospasm.
Arch Neurol. 1986;43:380-2.
6. Wilkins RH, Hemifacial spasm: A review. Surg Neurol. 1991;36:251-77.

Bài 6: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHÂM CỨU BỆNH NHÂN SỤP MÍ

I. TRIỆU CHỨNG


Thay đổi tùy theo loại sụp mí
II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. SM bẩm sinh.
2. SM do tuột chỗ bám cân cơ hay SM tuổi già.
3. SM do thần kinh : liệt TK 3
4. SM dẫn truyền : bệnh nhược cơ.
III. NGUYÊN NHÂN
❖ SM bẩm sinh : tiền căn sụp mí từ lúc mới sinh
❖ SM do tuột chỗ bám cân cơ : hậu quả của tuổi già , sau phẫu thuật gây mắt kích
thích nhiều , u giả viêm thoái triển .
❖ SM do liệt thần kinh 3 : thường có kết hợp liệt vận nhãn
❖ SM dẫn truyền : độ sụp không ổn định trong ngày , sáng ít chiều nặng hơn .
Nghiệm pháp nước đá ( + ) : áp lạnh bằng nước đá trong 2 phút , mí sẽ hết sụp .

IV. CẬN LÂM SÀNG:
Chụp MRI hoặc CT scan
V. ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị
❖ Sụp mi do nguyên nhân thần kinh gặp trong bệnh cảnh chấn thương, thiếu máu liên
kết với tiểu đường.
❖ Viêm với hội chứng Tolosa-Hunt ( chủ yếu do khoa Thần kinh nhãn khoa chuyển
đến)...
Chống chỉ định
❖ Sụp mí do u bướu chèn ép
❖ Bệnh nhược cơ
❖ Tuột chỗ bám cân cơ( sụp mí tuổi già)
Các huyệt cần châm cứu
> Toán trúc


> Tái dương
> Dương bạch
> Ngư yêu
> Ty trúc không
> Tứ bạch
VI. THEO DÕI KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ
❖ Nếu sụp mí có dấu hiệu hồi phục: cơ vận tăng lên, tiếp tục châm tới khi đạt sự hồi
phục tối đa.
❖ Nếu không cải thiện sau 4 tuần: hội chẩn trong khoa để có hướng xử trí tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. KEESEY J. (1998). Myasthenia Gravis. Arch Neurol, 55: 745-746.
2. LISAK R.P. (2002). Myasthenia Gravis. In: Richard T. Johnson, John W. Griffin,
Justin C. McArthur eds Current Therapy in Neurologic Disease, 6th edition, Mosby, St

Louis, p 407-409.
3. VICTOR M., rOpPER A.H. (2001). Myasthenia Gravis and Related Disorders of
Neuromuscular Junction. In: Adams and Victor’s Principles of Neurology, 7th
4. VINCENT A., PALACE J., HILTON-JONES D. (2001). Myasthenia Gravis.
Lancet, 357: 2122-2128.

Bài 7: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHÂM CỨU LÉ LIỆT CẤP
I. TRIỆU CHỨNG
❖ Chủ quan: song thị
❖ Khách quan: lác mắt


II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Lác xuất hiện mới /xuất hiện muộn Lác do nhược cơ
III. NGUYÊN NHÂN:
Liệt thần kinh VI
IV. CẬN LÂM SÀNG:
Chụp MRI nếu cần
V. ĐIỀU TRỊ
Chỉ định điều trị
Lé liệt xuất hiện đột ngột có kèm theo song thị sau chấn thương, do siêu vi...
Chống chỉ định
Lé liệt do nhược cơ ( tiêm dysport tốt hơn)
Các huyệt cần châm cứu
> Toán trúc
> Thái dương
> Dương bạch
> Ngủ yêu
> Ty trúc không
> Tứ bạch

VI. theo DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
❖ Nếu sau 2 tuần góc lé và song thị không giảm thì chuyển Khoa TKNK xem xét.
❖ Nếu sau 2 tuần góc lé và song thị có giảm thì tiếp tục châm đến khi đạt kết quả cao
nhất và ổn định thì hội chẩn lại trong Khoa TKNK.

Bài 8: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MI, U KẾT MẠC

I. Triệu chứng
1. Chủ quan:


- Cộm, xốn, vướng do u chà vào mắt.
- U lớn nhanh gây mất thẩm mỹ.
- Đôi khi chảy máu hoặc dịch tiết.
2. Khách quan:
- Kích thước u.
- Tính chất: bờ, màu sắc, độ dính, bề mặt trơn láng hay lùi sùi lở loét, dễ gây chảy
máu, dãn mao mạch.
- Mật độ u: chắc, mềm, cứng, xô chai...
- Mất một vùng lông mi hay bờ mi bị xoa.
II. Chẩn đóan phân biệt;
- Nốt viêm hoặc mảng viêm.
- Dị ứng.
- Phì đại tuyến.
III. Nguyên nhân:
- Bẩm sinh.
- Kích thích cơ học hoặc hóa chất.
- Loạn sản hoặc viêm mãn tính.
IV. Cân lâm sàng:
- Công thức máu.

- TS-Tc.
- Glycemie (nếu cần).
V. Điều trị:
1. Những tổn thương lành tính:
- U nhú TB vẩy
- Mụn cơm thường
- Mụn cơm Nơ-vi


- Nốt ruồi
- Dày sừng bã nhờn
- Tăng sản giả Epithelioma
- Tăng sản tuyến bã nhờn
- Nang vùi biểu bì
- Ban vàng ( Xanthelasma)
- U tuyến mồ hôi
- Dày sừng quang hóa
- Sừng da, sừng ga
- U bã da mi
- U bã cục lệ
- U kết mạc : papilloma, u bì, bì mỡ, sắc tố, u hạt sinh mủ, u sợi thần kinh
2. Những tổn thương ác tính:
- Carcinoma TB đáy.
- Carcinoma TB gai.
- Carcinoma tuyến ba nhỡn.
- Sarcome Kaposi.
- U hắc tố của da.
- U hắc tố nốt ruồi son ác tính.
- U di căn.
- U lympho kết mạc.

3. Cắt u:
- U lành: cắt trọn u gửi Giải phẫu bệnh.
- U nghi ác tính: cắt u + 1-2mm mô lân cận gửi Giải phẫu bệnh.
4. Khâu da hoặc khâu kết mạc:


5. Ghép kết mạc:
- Nếu u to mất nhiều kết mạc.
6. Cắt sụn + tạo hình bờ mi:
- Cắt <1/3 bờ mi: Nối bờ mi trực tiếp.
- Cắt >1/3 va <2/3: Nối bờ mi + tạo hình góc ngoài
- Cắt >2/3: Phải ghép sụn.
7. Thuốc sau mổ u mi:
1. Cephalexine 500mg 15 viên
Ngày uống 3 lần, lần 1 viên
2. Paracctamol 500mg 9 viên
Ngày uống 3 lần, lần 3 viên
3 . Alphachymotrypsine Choay 25 U.C.Hb 20 viên
Ngày uống 2 lần, lần 2 viên
4. Col.Tobrex 0,3% 1 lọ
Nhỏ MP, MT ngày 6 lần, lần 1 giọt
- Lưu ý: Trường hợp Kyst, nốt ruồi, u nhỏ... không cần cho bệnh nhân sử dụng thuốc
kháng sinh uống.
VI. Theo dõi:
- U đã cắt hết và tạo hình đúng giải phẫu học.
- Đành giá về thẩm mỹ.
- Kết quả giải phẫu bệnh.
- Tái phát hoặc di căn

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Minh Thông chủ biên.Nhãn khoa lâm sàng ĐHYD Tp.HCM.Bộ môn Mắt.NXB
Y học 2007.


2. Hốc mắt,mi mắt và hệ thống lệ.Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng 1998 - 1999.
3. Bệnh học của mi mắt kết mạc và giác mạc. Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng
1995.
4. William B - Stewart, MD. Ophthamic plastic and Recontructive Surgery 1984.
5. Krachmer Mannis Holland. Cornea Section 2 Diseases of the lid: Tumors 2005.
6. Jerry A shields and Carol L.Shields.Eyelid, Conjunctival and orbital Tumors 2008.

Bài 9: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỦY TINH THỂ THEO
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NGOÀI BAO

I. CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ


1. Bệnh nhân bị đục T3 , thị lực ≤ 1/10 (bn Tl ≥ 1/10 phải có hội chẩn)
2. Xét nghiệm đầy đủ: CÔNG THỨC MÁU, TS-TC, đường máu,
3. Khám toàn thân tổng trạng cho phép: huyết áp, tim phổi
4. Thuốc tiền phẫu
· Acetazolamide 0,25g: 2 viên
· Kaleoride 0,6g 1 viên
II. TIỀN PHẪU:
• Vệ sinh mắt mổ và nhỏ thuốc Col Oflovid 1 giờ trước mổ
• Nhỏ thuốc dãn đồng tử mắt mổ 30' trước mổ , lập lại sau 15’
• Cho bn đi vệ sinh nếu cần
• TEST thuốc tê và ghi kết quả vào hồ sơ
• Nhỏ thuốc tê và sát trùng da quanh mắt mổ bằng betadine 10%, nhỏ trong mắt

betadine 5%
• Gây tê hậu cầu hoặc quanh cầu bằng Xylocaine 2% 5ml
• Kiểm tra nhãn cầu , nếu còn liếc thì tiêm tê bổ xung trước khi đưa bn vào phòng mổ
III. PHẪU THUẬT:
• Cho bn nằm thoải mái trên bàn mổ
• Sát trùng lại mắt mổ bằng betadine 10% và 5%
• Trải khăn mổ vô trùng
• Dán băng keo mi mắt
• Đặt vành mi
• Đặt chỉ cơ trực trên - cố định chỉ
• Mở vạt kết mạc - đốt cầm máu
• Tạo đường hầm củng mạc cách rìa 1,5 - 2mm , dài 6 -8mm tùy theo độ lớn của nhân
• Phá bao trước theo pp khui hộp hoặc liên tục bằng kim 26
• Mở tiền phòng qua đường hầm CM


• Lấy nhân
• Rửa hút chất nhân
• Đặt Iol hậu phòng bằng hơi hoặc chất nhầy
• Rửa hút nhầy nếu có và tái tạo tiền phòng
• Kiểm tra vết mổ , nếu không kín thì khâu đường hầm 1=3 nốt chỉ nylon 10,0
• Bơm 0,1 ml Vancomycine hoặc cefuroxime tiền phòng
• Đốt vạt kết mạc
• Chích dexamethasone 0,5 ml dưới kết mạc
• Lau sạch mắt
• Tra mắt thuốc mỡ Oflovid hoặc Tobradex
• Băng mắt
IV. SAU KHI MỔ
Cấp thuốc cho BN và hướng dẫn cách xử dụng:
• Col Tobradex 01 lọ: nhỏ mắt mổ 08 lần /ngày

• Col Dexacol 01 lọ :nhỏ mắt mổ 06 lần /ngày sau khi nhỏ hết Col Tobradex
• Col Nacl 9 %o 01 lọ : rửa mắt sau khi ngủ dậy hoặc khi mắt mổ có nhiều chất tiết
• Paracetamol 0,5 g 04 viên: 01 viên x 2 lần/ngày (uống)
V. THEO DÕI HẬU PHẪU:
• Khám ngày hôm sau, theo dõi tình trạng vết mổ, giác mạc,tiền phòng, IOL, nhãn áp
• Tuần sau: Đo thị lực, tình trạng vết mổ, giác mạc,tiền phòng, IOL, nhãn áp.
• Tái khám sau đó mỗi 3 hoặc 6 tháng hoặc khi thấy bất thường

Bài 10: Phác Đồ Điều Trị Viêm Túi Lệ Mãn Bằng Tiếp Khẩu Túi
Lệ- Mũi + Đặt Ống Silicone

I. Triệu Chứng


(A) . Chủ Quan:
- Tiền căn chảy nước mắt sống, ghèn nhầy, mủ; vềm kết mạc một mắt táềphát nhềũ
lần.
(B) . Khách Quan:
- Sưng nề vùng góc trong do mủ nhầy, ấn không đau.
- Ân vùng túi lệ, có thể có mủ nhầy trào ngược ở điểm lệ dưới.
II. Chẩn Đoán Phân Biệt:
- Các u vùng khóe trong mắt.
- Áp xe túi lệ.
III. Nguyên Nhân:
Thường thứ phát sau tắc nghẽn ống lệ mũi. Bệnh có thể cấp hay mạn tính. Vi khuẩn
gây bệnh thường gặp là Staphylococcus.
IV. Cận Lâm Sàng:
- Xét nghiệm máu: CTM - TS -TC - Đường huyết - Ure huyết - ELISA.
- Khám nội khoa tim phổi.
V. Điều Trị:

1. Chỉ Định Tiếp Khẩu Túi Lệ Mũi + Đặt Ống Silicone:
Giống chỉ định tiếp khẩu túi lệ mũi thông thường nhưhg kèm theo:
- Hẹp lệ quản ngang hoặc lệ quản chung.
- Teo túi lệ do thông không đúng cách nhiều lần hoặc do chấn th lương.
- Sau rạch Abcès túi lệ.
- Sau tiếp khẩu túi lệ mũi lần 1 thất bại.
2. Chống Chỉ Định:
- Không có điểm lệ.
- Không có lệ quản và túi lệ.
- K túi lệ hoặc mũi.


3. Vật Liệu Và Phương Pháp:
A) . Vật Liệu:
- Ống Silicon rỗng với 2 que sắt nối 2 đầu (Si 1010).
- Bộ đồ tiếp khẩu túi lệ mũi + khoan + đục.
B) Phương Pháp Tiến Hành:
- Khoan xương mũi, dùng que sắt có Silicone vòng qua 2 lệ quản trên- dưới qua lỗ
khoan xương xuống mũi, cột cố định ở mũi.
- Khâu da, băng ép.
4. Thuốc Sau Mổ:
- Kháng sinh: uống (5ngày).
- Kháng viêm: uống (5 ngày).
- Giảm đau: uống (5 ngày).
VI. Theo Dõi:
- Sau mổ: đau nhức, chảy máu.
- Cắt chỉ da sau 7 ngày.
- Thời gian lũu ống: 3 - 6 tháng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Textbook of Ophthalmology
2. Oculoplastic Surgery
3. Atlas of lacrimal Surgery

Bài 11: Phác Đồ Điều Trị Vết Thương Thủng Nhãn Cầu Nghi Ngờ
Viêm Mủ Nội Nhãn

I. Triệu Chứng:


(A) . Chủ Quan: giảm thị lực, đau nhức, đỏ mắt, sưng nề mắt.
(B) . Khách Quan: Tất cả vết thương thủng nhãn cầu: rách giác mạc, rách củng mạc, dị
vật nội nhãn, có triệu chứng lâm sàng sau:
- Thị lực giảm.
- Mắt kích thích: đau, chảy nước mắt.
- Vết rách bẩn, tiết tố nhiều.
- Phù kết mạc nhãn cầu, phù giác mạc có vòng nhiễm khuẩn.
- Phản ứng thể mi (+).
- Mủ tiền phòng, tyndall (+), tiết tố trước thể thủy tinh, dịch kính có ánh vàng.
- Có tổn thương dịch kính: vỡ thể thủy tinh, thoát chất nhân, thoát pha lê thể hoặc nghi
ngờ mủ nội nhãn trên siêu âm.
II. Chẩn Đoán Phân Biệt:
- Viêm màng bồ đào.
- Đục vỡ thể thủy tinh.
III. Nguyên Nhân:
- Xung đột, tai nạn, thể thao.
- Vật gây thương tích: dao, kéo, kim, đạn, dây kẽm...
IV. Cận Lâm Sàng:
- Xét nghiệm máu: CTM, TS - TC, ELISA.
- Khám nội khoa tim phổi.

- Siêu Âm B,
- X- Quang sọ não hốc mắt.
- CT Scan nếu lâm sàng có dấu chứng nghi ngờ dị vật.
V. Điều Trị:
1. Khi Có Dấu Hiệu Lâm Sàng Nghi Ngờ Viêm Mủ Nội Nhãn:
(1) Hút dịch tiền phòng nếu tổn thương bán phần trước nhãn cầu hoặc hút dịch pha lê
thể nếu tổn thương dịch kính: soi tươi, nhuộm Gr, nuôi cấy, kháng sinh (KS) đồ.


(2) Rửa sạch vết thương bằng dung dịch KS và may lại vết thương theo đúng quy
trình.
(3) Kháng sinh nội nhãn (KSNN): Bơm KSNN theo phác đồ điều trị lần đầu:
- 0,1 ml chứa 1 mg vancomycin tiền phòng nếu tổn thương bán phần trước, hoặc nội
nhãn (bơm qua pars plana) nếu tổn thương dịch kính.
- Hoặc 0,1 ml chứa 0,1 mg gentamycine nội nhãn: trường hợp không có vancomycine.
(4) Chích gentamycine 20mg + 0,5 ml Dexamethasone dưới kết mạc hoặc
vancomycine 100mg dưới kết mạc.
(5) Kháng sinh tại chỗ: nhỏ kháng sinh phổ rộng.
2. Xem Xét Tiêm KSNN Lần 2 Sau 48 Giờ Tùy Đáp Ứng Lâm Sàng
(1) Nếu đáp ứng lâm sàng khả quan: Tùy kết quả nhuộm Gram
- Trường hợp Gram (+): Tiêm nội nhãn Vancomycin 1mg/0.1 ml.
- Trường hợp Gram (-): Tiêm nội nhãn Nebcin 0.1mg/0.1 ml.
- Chỉ tiêm Dexamethasone nội nhãn khi đáp ứng lâm sàng có chiều hướng cải thiện
(Dexamethasone 0.4mg/0.1ml).
(2) Nếu đáp ứng lâm sàng không đổi hoặc xấu đi +kết quả vi sinh (soi tươi): cắt PLT
kết hợp kháng sinh nội nhãn theo kết quả vi sinh.
- Trường hợp nhiễm nấm: bơm dd Amphotericine 0.005 mg / 0.1 ml nội nhãn. Kết hợp
kháng nấm đường uống và tại chỗ (thuốc nhỏ và/hoặc tiêm dưới kết mạc).
- Trường hợp Gram (+): Tiêm nội nhãn Vancomycin 1mg/0.1 ml và dưới kết mạc
25mg/0.5ml kết hợp với corticosteroid tiêm dưới kết mạc.

- Trường hợp Gram (-): Tiêm nội nhãn Ceftazidime 2.25mg/0.1ml và dưới kết mạc
100mg/0.5ml kết hợp với corticosteroid tiêm dưới KM.
- Tiêm kháng sinh dưới kết mạc phải duy trì nhiều ngày tiếp theo sau.
(3) Khi có kết quả kháng sinh đồ: cân nhắc tiêm KSNN lần 3 phù hợp theo kháng sinh
đồ và dưới kết mạc nếu tiến triển lâm sàng chưa cải thiện.
3. Đường Vào Lấy Dịch PLT Và Bơm KS Vào Khoang PLT:
(1) Mở KM, bộc lộ củng mạc.
(2) Chọc kim thẳng vào khoang PLT không tạo vạt củng mạc:


- Chỉ được áp dụng với kim 30.
- Chọc kim cách rìa 4mm (nếu mắt còn thể thủy tinh, T3) hay 3-3.5mm (nếu không
còn T3 hay đặt IOL).
(3) Tạo vạt củng mạc:
- Chỉ định bắt buộc khi dùng kim lớn hơn kim 30 để vào khoang PLT.
- Tạo vạt củng mạc hình tam giác hay tứ giác, đáy quay về rìa giác mạc, đáy cách rìa
4mm (nếu mắt còn T3) hay 3-3.5mm (nếu không còn T3 hay đặt IOL).
- Chọc kim vào khoang PLT ở đáy vạt. Khâu vạt củng mạc bằng vicryl 8.0.
(4) Khâu lại kết mạc bằng vicryl 8.0.
4. Kháng Sinh (KS) Toàn Thân.
Có thể dùng KS toàn thân theo đánh giá mức độ đáp ứng trên lâm sàng và KS đồ.
5. Corticosteroid Toàn Thân
- Có thể dùng Corticosteroid toàn thân theo đánh giá mức độ đáp ứng trên lâm sàng.
- Liều thường dùng methylprednisolone (Medrol, Medexa) 0.5 -1 mg/kg/ngày.
- Thời gian dùng 5 - 14 ngày. Nếu ngưng thuốc trong 2 tuần, không cần giảm liều.
VI. Theo Dõi:
- Các triệu chứng chủ quan và khách quan giảm dần.
- Tin phòng sạch; có thể sođược đáy mắt.
- Tiến triển tốt trên siêu âm B.
VII. Tài Liệu Tham Khảo:

1. Ehlek, Justis P.; Shah, Chirag P. (2008) Wills Eye Manual, The Office and
Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Chapter 3 - Trauma. 5th
Edition. Copyright © Lippincott Williams & Wilkins.
2. Ferenc Kuhn. (2008). Ocular Traumatology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
3. Jack J Kanski (2003). Clinical ophthalmology, A systemic approach. Chapter 19:
Trauma. 5th Edition. Butterworth Heinneman