Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người mường huyện kim bôi, tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Nguyễn Văn Thỏa

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
ĐẾN CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO
NGƢỜI MƢỜNG HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÕA BÌNH

Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: CK 62 72 76 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đàm Khải Hoàn

THÁI NGUYÊN - 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi ra đời đến nay, chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) đã đóng
góp to lớn cho nhân loại trong chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân
dân; trở thành động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ nhân loại trong
những thập niên qua [7]. Tuy nhiên, quan niệm về sức khỏe và bảo vệ sức
khỏe có sự khác nhau của mỗi quốc gia và trong mỗi quốc gia cũng có sự
khác nhau qua các thời kỳ [10]. Ở Việt Nam, CSSKBĐ nhằm đảm bảo chăm

sóc sức khỏe cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước;
CSSKBĐ đã thành công ở nhiều khu vực của đất nước, nhưng ở miền núi,
vùng khó khăn kết quả thực hiện còn thấp [1], [2], [12].
Mục tiêu của Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 là “Bảo đảm
mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng
tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng. Người dân được sống
trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ
mắc bệnh, tật, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ, nâng cao chất lượng dân số”
[55]. Hiện tại đời sống của một bộ phận người dân miền núi, vùng dân tộc
thiểu số, vùng sâu, vùng xa còn khó khăn, thu nhập bình quân đầu người thấp,
tỷ lệ nghèo đói cao, dân trí và phong tục tập quán còn lạc hậu [16]. Việc chăm
sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế; hoạt động y tế cơ sở chưa đáp ứng nhu cầu
bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân.
Khu vực miền núi phía Bắc và vùng Tây Bắc là nơi tập trung sinh sống
của đồng bào các dân tộc thiểu số trong đó có người dân tộc Mường, với nền
văn hoá Mường [35], [38], [54] [67]. Ngày nay nhiều nét văn hóa có lợi cho
sức khoẻ của các dân tộc thiểu số được bảo tồn và phát huy, góp phần không
nhỏ vào công tác CSSKBĐ các dân tộc thiểu số, trong đó có dân tộc Mường.


3

Tỉnh Hòa Bình cách Thủ đô Hà Nội 70 km, công tác CSSKBĐ được
triển khai trên địa bàn tỉnh nhiều năm qua đạt được một số kết quả [46], [49],
[50], [70]. 5 năm qua trên địa bàn tỉnh không có dịch bệnh lớn xảy ra; tỷ lệ trẻ
em dưới 1 tuổi được tiêm đủ các loại vắc xin trong chương trình quốc gia
hàng năm đạt trên 97%; các bệnh xã hội: lao, tâm thần, bướu cổ, mắt hột và
da liễu được tập trung giải quyết có kết quả. Công tác chăm sóc sức khỏe bà
mẹ, trẻ em, người cao tuổi được cải thiện; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh

dưỡng giảm từ 43,3% (năm 1999) xuống còn 17,7% (năm 2014); suy dinh
dưỡng thể thấp còi 25,6% (năm 2014). Tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi và
dưới 5 tuổi giảm hàng năm và ở mức thấp so với toàn quốc; Tỷ lệ tăng dân số
tự nhiên giảm còn xấp xỉ 1%; Tỷ số giới tính khi sinh 115,7 (năm 2014); Tỷ
lệ áp dụng các biện pháp tránh thai 75,3% (năm 2014); Tỷ lệ tăng dân số tự
nhiên giảm còn xấp xỉ 1% [25], [45], [46], [70].
Huyện Kim Bôi, là huyện miền núi, kinh tế - xã hội còn khó khăn, công
tác CSSKBĐ đã và đang được thực hiện song hiệu quả còn thấp [49], [50]. Để
tìm hiểu thực trạng công tác CSSKBĐ cho người Mường hiện nay như thế
nào? yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả CSSKBĐ đối với người Mường? và
giải pháp nào góp phần tăng cường công tác CSSKBĐ cho người Mường?
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Thực trạng và một số yếu tố ảnh
hƣởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngƣời Mƣờng huyện
Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu như sau:
1) Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người
Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình năm 2015.
2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình hiện nay.
3) Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban
đầu cho người Mường ở tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2017 - 2020.


4

Chƣơng 1

TÔNG QUAN
1.1. Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay
1.1.1. Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu
Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận thấy rằng để thực hiện

được vấn đề sức khoẻ cho mọi người là một công việc khó khăn. Bởi ở các
nước trên thế giới, những người giàu, sẽ được hưởng đầy đủ các thành qủa
mới của y học. Còn những người nghèo thì không được hưởng hay chỉ được
hưởng rất ít, nhất là những vùng nông thôn, các vùng ngoại ô nghèo quanh
các đô thị, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Trên thế giới, có khoảng 550
triệu người sống trong điều kiện đói nghèo, thiếu ăn, bệnh tật và tuyệt vọng.
Thu nhập bình quân của họ quá thấp, không đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu. Họ
không có được những chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thiết yếu. Chỉ có 40% dân
số có tuổi thọ trung bình trên 60 tuổi, 45% dân số trên thế giới có tỷ lệ tử
vong trẻ em là 50%O [7], [61]. Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời biểu hiện một ý
tưởng toàn cầu, một cách nhìn mới - làm thế nào để đạt được sức khoẻ cho
mọi người [10]. Tuyên ngôn gồm 10 nội dung cơ bản. Trong nội dung thứ 6
nêu khái niệm về CSSKBĐ, đó là "sự chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên
phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận
về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua
sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể
đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự
quyết”. CSSKBĐ là tuyến đầu tiên tiếp xúc của hệ thống y tế quốc gia với cá
nhân, gia đình và cộng đồng đem lại dịch vụ y tế gần nhất đến những nơi con
người sống, làm việc và coi như nhân tố đầu tiên của quá trình CSSK liên tục
[55], [56]. Nội dung thứ 7 của Tuyên ngôn Alma-Ata đưa ra 8 nội dung về


5

CSSKBĐ bao gồm: "1.Giáo dục sức khoẻ; 2.Dinh dưỡng; 3.Môi trường Nước sạch; 4.SK bà mẹ - trẻ em và KHHGĐ; 5.Tiêm chủng mở rộng;
6.Phòng chống bệnh dịch địa phương; 7.Chữa bệnh và chấn thương thông
thường; 8.Thuốc thiết yếu” [7], [10]. CSSKBĐ đã trở thành một động lực
chính góp phần cải thiện sức khoẻ thế giới những năm qua [78], [79], [82].
1.1.2. Tuyên ngôn Jakarta về CSSKBĐ

Hội nghị quốc tề lần thứ 4 về NCSK ở Jakarta "Những vai trò mới trong
một kỷ nguyên mới, đưa nâng cao sức khoẻ vào thế kỷ 21” [7], [84], tới đúng
vào một thời điểm trong sự phát triển chiến lược quốc tế về sức khoẻ. Tuyên
ngôn Jakarta đã chỉ ra: NCSK là một đầu tư có giá trị; sức khoẻ là một quyền
con người cơ bản và rất quan trọng đối với sự phát triển xã hội và kinh tế.
Người ta ngày càng nhận rõ rằng NCSK là một yếu tố chủ yếu của việc phát
triển sức khoẻ. Đây là một quá trình giúp cho nhân dân có thể tăng cường sự
kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của họ thông qua những cách đầu tư và những
hoạt động NCSK tác động nên các yếu tố quyết định sức khoẻ để tạo ra lợi ích
to lớn nhất về sức khoẻ cho nhân dân. Hiến chương Ottawa là hết sức cơ bản
cho sự thành công: Xây dựng chính sách công cộng lành mạnh; Tạo ra các
môi trường hỗ trợ; Tăng cường hoạt động của cộng đồng phát triển kỹ năng
cá nhân, định hướng lại các dịch vụ y tế. Ngoài ra cần có ưu tiên về nghiên
cứu sức khỏe trong thế kỷ 21. Nâng cao trách nhiệm của xã hội đối với sức
khoẻ; Tăng thêm đầu tư cho phát triển sức khoẻ, củng cố và mở rộng các đối
tác sức khoẻ; Nâng cao năng lực cộng đồng và tăng thêm quyền lực cho cá
nhân. Bảo đảm một cơ sở hạ tầng cho NCSK [8], [9], [10], [11], [18].
Sau gần 40 năm thực hiện Tuyên ngôn Alma-Ata về sức khỏe cho mọi
người và CSSKBĐ, các quốc gia đã rút kinh nghiệm để đổi mới thực hiện
CSSKBĐ phù hợp hơn nhằm đạt các mục tiêu đề ra. Các quan điểm đổi mới
CSSKBĐ hiện nay là: Đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp cận


6

toàn dân và an sinh sức khỏe xã hội; Chăm lo sức khỏe cho tất cả mọi người
trong cộng đồng; Đáp ứng toàn diện và nhu cầu của người dân, mở rộng sự
quan tâm đến tất cả các nguy cơ và bệnh tật; Thúc đẩy lối sống lành mạnh,
giảm tác hại của các nguy cơ môi trường và xã hội; Hỗ trợ đội ngũ nhân viên
y tế tiếp cận và sử dụng các kỹ thuật và thuốc thích hợp; Sự tham gia của xã

hội dân sự được thể chế hóa trong các cơ chế đối thoại và trách nhiệm giải
trình [75], [81]. Hệ thống y tế nhiều thành phần (công lập, ngoài công lập, từ
thiện...) hoạt động trong môi trường hội nhập và toàn cầu hóa; CSSKBĐ có
vai trò điều phối "sự đáp ứng” toàn diện ở các tuyến bệnh viện; CSSKBĐ cần
được đầu tư thỏa đáng, tuy nhiên hiệu quả mang lại từ đầu tư đó cao hơn so
với các phương án đầu tư khác [61].
1.1.3. Một số nét về công tác CSSKBĐ của thế giới và Việt Nam
1.1.3.1. Thế giới
* Về mặt thành công:
Tình trạng sức khoẻ của người dân đã được cải thiện biểu hiện qua tỷ lệ
tử vong thấp hơn trong tất cả các nước. Các bệnh truyền nhiễm trẻ em như bại
liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm nhờ Chương trình tiêm chủng mở rộng.
Điều này góp phần làm giảm được mục tiêu toàn cầu thanh toán và kiểm soát
các bệnh chọn lọc. Ở các nước phát triển, các bệnh tim mạch ở nam giới giảm
một phần nhờ vào việc giảm hút thuốc lá. Nhiều nước phát triển kinh tế rất
nhanh, từ tình trạng đang phát triển đến các nước công nghiệp mới. Sự phát
triển kinh tế đi kèm với cải thiện chung về điều kiện xã hội. Kinh nghiệm đạt
được trong khi thực hiện CSSKBĐ sẽ có ích cho từng quốc gia và cộng đồng
thì giới hạn trong việc thiết kế các chiến lược trong tương lai để đối phó với
vấn đề y tế [7], [61], [71], [83].


7

* Quan điểm của quốc tế về CSSKBĐ
Quan điểm chung của thế giới: Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con
người và là yếu tố quan trọng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội của toàn
nhân loại cũng như của mỗi quốc gia. BVSK là quyền cơ bản của mỗi con
người đều có quyền được thụ hưởng và mỗi quốc gia đều có trách nhiệm đảm
bảo. Từ những năm 60, do sự phát triển mạnh mẽ của công nghiệp, nhận thức

về CSSK có liên quan đến việc bảo đảm nhu cầu thiết yếu của con người như
nhà ở, lương thực, thực phẩm, môi trường, CSYT... do đó người ta tập trung
cải thiện các vấn đề đó. Đến cuối những năm 70, khái niệm CSSKBĐ ra đời
trên cơ sở thừa nhận quan điểm muốn có sức khỏe tốt phải dựa trên nền tảng
kinh tế phát triển và môi trường xã hội ổn định, lành mạnh [61], [74], [85].
1.1.3.2. Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam
Chủ tịch Hồ Chí Minh là người xây dựng nền móng cho một nền y tế
Việt Nam với chính sách ưu tiên hàng đầu là CSSKBĐ, CSSK toàn diện tại
Việt Nam từ những ngày đầu của chính thể cách mạng. Trước khi có Tuyên
ngôn Alma-Ata, ngay lúc xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc, Việt Nam
đã có một hệ thống y tế nông thôn dựa vào các hợp tác xã nông nghiệp (lúc đó
với hơn 90% dân số là nông dân) và đã thực hiện CSSKBĐ; mặc dù trong
những điều kiện khó khăn do chiến tranh phá hoại của Mỹ gây ra, y tế bấy giờ
được coi là một trong hai bông hoa của chủ nghĩa xã hội, là minh chứng
khảng định sự đúng đắn của đường lối y tế Việt Nam dưới sự lãnh đạo của
Đảng [34].
Những năm đầu của sự nghiệp đổi mới, khi chuyển đổi cơ chế kinh tế
bao cấp và kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường định hướng xã hội
chủ nghĩa, y tế nông thôn rơi vào khủng hoảng do các hợp tác xã nông nghiệp
- chỗ dựa chính của các trạm y tế xã - bị tan dã. Việt Nam đã kịp thời đưa ra
ra chủ trương phục hồi YTCS. Nghị quyết Hội nghị lần thứ 4 Ban Chấp hành


8

Trung ương Đảng khóa VII đã chỉ rõ: “Củng cố YTCS là nhiệm vụ cấp bách
hiện nay. Nhà nước phải chăm lo xây dựng và có chính sách đãi ngộ hợp lý
với cán bộ YTCS”. Quyết định số 58/QĐ-TTg ngày 03/2/1994 của Thủ tướng
Chính phủ quy định Một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với
YTCS; Chỉ thị số 06/CT-TW ngày 20/01/2002 của Ban Bí thư Trung ương

khóa VIII đã chỉ rõ: “Mạng lưới YTCS (gồm y tế thôn, bản, xã, phường,
quận, huyện) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, đảm bảo cho mọi người dân
được CSSK cơ bản với chi phí thấp”, góp phần thực hiện công bằng xã hội,
xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội, tạo
niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [1], [2]. Nhờ những quyết
sách kịp thời này, trong những năm qua, YTCS trong cả nước đều được tăng
cường cán bộ, cơ sở hạ tầng cả về số lượng lẫn chất lượng; 60% số xã trong
toàn quốc có bác sỹ. Hiện nay phong trào “xây dựng y tế xã đạt chuẩn quốc
gia” đã trở thành phong trào sâu rộng trong cả nước, là một hoạt động quan
trọng và thường xuyên của tuyến YTCS, luôn được coi là nền tảng (xương
sống) của y tế Việt Nam [1], [2] là vì, Một là: YTCS là những đơn vị y tế phát
hiện bệnh sớm nhất và giải quyết hầu hết những chứng bệnh đơn giải (gần
80% bệnh tật). YTCS bao gồm những đơn vị y tế gần dân nhất. Hai là: YTCS
là nơi thể hiện cụ thể nhất và rõ rệt nhất định hướng công bằng trong CSSK.
Ba là: YTCS là nơi tích hợp chặt chẽ giữa y học dự phòng và y học điều trị,
thể hiện đầy đủ đường lối CSSK toàn diện (phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi
chức năng và NCSK). Bốn là: Nếu các đơn vị YTCS phát triển và cung cấp
được các dịch vụ có chất lượng cho dân thì tạo ra sự tiết kiệm rất lớn cho dân
trong CSSK, không những chỉ khám chữa bệnh tốt mà còn phải làm giảm bớt
những gánh nặng trong chi phí khám chữa bệnh của dân, góp phần xóa đói
giảm nghèo [10], [12].


9

Giai đoạn 2001 - 2005, đã có 3 chương trình y tế mục tiêu quốc gia với
10 dự án cụ thể được triển khai; Năm 2006, độ bao phủ của dự án phòng
chống suy dinh dưỡng là 100% số xã, phường, thị trấn của cả nước. Độ bao
phủ của dự án phòng chống sốt rét là 90 - 91% số xã, phường, thị trấn; phòng
chống lao: 100%; phòng chống bệnh phong: 99,6%; phòng chống sốt xuất

huyết: 91%; độ bao phủ muối iốt của dự án phòng chống bướu cổ đạt 93,2%.
Chương trình vệ sinh an toàn thực phẩm bao phủ 100% số tỉnh, 86% số
huyện, 55% số xã trong cả nước. Năm 2008, tỷ lệ trẻ em dưới một tuổi cả
nước được tiêm chủng đầy đủ là 93,9%, trong đó tiêm vắc xin BCG 95,7%,
uống vắc xin bại liệt 95,6%, tiêm vắc xin ho gà - bạch hầu - uốn ván 95,5%,
tiêm vắc xin sởi 95,6%. Độ bao phủ của TCMR giữa các vùng miền không có
sự khác biệt đáng kể: Vùng Đồng bằng sông Hồng 93,9%, vùng Đông Bắc
93,7%, vùng Tây Bắc 95,1%, vùng Bắc Trung bộ 94,8%, vùng Duyên hải
Nam Trung bộ 95%, vùng Tây Nguyên 95,6%, vùng Đồng bằng sông Cửu
Long 94,4%, vùng Đông Nam bộ 91,1%. [55].
Sau nhiều năm đổi mới, kinh tế đất nước tăng trưởng vượt bậc, Việt Nam
đã thoát ra khỏi danh sách các nước nghèo; năm 2015, đã hoàn thành một số
Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ như: Xóa bỏ tình trạng nghèo cùng cực và
thiếu đói; Phổ cập giáo dục tiểu học; Tăng cường bình đẳng giới cũng như đạt
nhiều tiến bộ trong các chỉ số về y tế như giảm tỷ số tử vong bà mẹ, tỷ suất tử
vong trẻ em; đạt được mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét và bệnh lao và giảm tỷ
lệ mắc mới HIV/AIDS, đang đạt mục tiêu về phổ cập với các dịch vụ sức
khỏe sinh sản và cải thiện sức khỏe bà mẹ [3].
Củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS là chủ trương lớn của Việt Nam,
giúp người dân, đặc biệt là người nghèo, tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng và
thuận tiện hơn, các hoạt động CSSKBĐ ngày càng cần nhiều nhân viên y tế,
không chỉ trong khối y tế dự phòng (YTDP) mà cả khối khám, chữa bệnh. Sự


10

phối hợp liên ngành trong phòng chống dịch bệnh, thực hiện các chương trình
y tế mục tiêu đã có những tiến bộ. Công bằng và hiệu quả là quan điểm xuyên
suốt trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ y tế dự
phòng. Quan điểm “sức khỏe cho mọi người” trong CSSKBĐ đang được

chuyển thành “Mọi người vì sức khỏe”. Mạng lưới YTCS của Việt Nam đóng
vai trò quyết định trong thực hiện CSSKBĐ, đã thanh toán được một số bệnh
truyền nhiễm nguy hiểm: đậu mùa (1978), bại liệt (2000), uốn ván ở trẻ em
(2005); kịp thời khống chế các bệnh truyền nhiễm mới nổi. Năm 2003 Việt
Nam là nước đầu tiên khống chế thành công dịch SARS nhờ sự hoạt động có
hiệu quả của mạng lưới YTCS , góp phần nâng cao chỉ số sức khỏe của người
dân Việt Nam và thực hiện thành công các Mục tiêu Thiên niên kỷ của LHQ
trong lĩnh vực y tế [3], [18], [77].
Sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata, nước ta đã chấp nhận 8 nội dung
CSSKBĐ và bổ sung thêm 2 điểm đó là “Quản lý sức khoẻ” và "củng cố
mạng lưới y tế cơ sở" [10], [30]. CSSKBĐ đã được triển khai thực hiện trên
toàn quốc. Trong quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chưa có
kinh nghiệm tổ chức, đời sống kinh tế - xã hội chưa ổn định ...; Tuy nhiên nó
đã có những đóng góp tích cực trong việc CSSK cho nhân dân. Các công trình
nghiên cứu về CSSKBĐ ở nước ta đều có chung một số nhận xét như sau:
* Tình hình sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng:
Tình trạng sức khỏe của người dân Việt Nam đã có những cải thiện rõ
rệt; Tuổi thọ trung bình tăng (năm 2010: 72,9), (năm 2015: 73,3; Nam: 70,7;
Nữ: 76,1 ); các chỉ số tử vong trẻ em dưới một tuổi, dưới 5 tuổi, tử vong bà
mẹ, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em đều giảm đáng kể. Tuy nhiên, vẫn còn có
sự chêch lệch khá lớn về tình trạng sức khỏe giữa các vùng, miền; tỷ lệ tử
vong sơ sinh giảm rất chậm; tỷ lệ SDD thể thấp còi khá nghiêm trọng.


11

Mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay có sự đan xen phức tạp. Tỷ trọng
mắc của các bệnh không lây nhiễm giảm xuống còn 25,2%, trong khi đó
nhóm bệnh không lây nhiễm tăng lên đến 63,1% (2008), nhóm các bệnh do
ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn duy trì ở tỷ lệ >10%. Tuy nhiên, nhiều bệnh

truyền nhiễm nguy hiểm vẫn có nguy cơ bùng phát trở lại như tả, sốt xuất
huyết, và một số bệnh dịch mới nổi (SARS, A/H5N1, A/H1N1, các bệnh lây
truyền từ động vật...).
Các yếu tố nguy cơ tác động đến sức khỏe có xu hướng gia tăng, như ô
nhiễm môi trường, thiếu an toàn vệ sinh thực phẩm, tai nạn lao động, tai nạn
giao thông, sự lây lan dịch bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS, dịch bệnh mới nổi;
các vấn đề về lối sống (hút thuốc lá, nghiện hút, lạm dụng rượu bia, tình dục
không an toàn, bạo lực gia đình...). Quy mô dân số lớn, mật độ dân số cao,
cùng với xu hướng già hóa dân số, tình trạng di cư ngày càng tăng, biến đổi
khí hậu... làm nẩy sinh nhiều vấn đề về sức khỏe [18], [56].
* Về tình hình kinh tế - xã hội: Tỷ lệ hộ nghèo đã giảm mạnh nhưng
chưa bền vững, vẫn còn rất cao ở một số địa phương như Lai Châu 35,3%,
Điện Biên 33,0%; vẫn còn 31,9% hộ gia đình ở Đồng bằng Sông Cửu Long
sống trong nhà ở tạm bợ; tỷ lệ dân số 15 tuổi trở lên biết đọc, biết viết đạt
93,3% ở nông thôn và 89,0% ở miền núi phía Bắc [3], [18].
* Nước sạch và công trình vệ sinh: Năm 2014, có 92,0% hộ gia đình
được sử dụng nước sạch (98,2% ở thành thị và 89,1% ở nông thôn) và 79,2%
có nhà vệ sinh riêng (90,9% ở thành thị và 73,8% ở nông thôn). Việt Nam đã
đạt Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ về tiếp cận nước sạch và công trình vệ
sinh. Tuy nhiên, còn một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở nông thôn vẫn sử dụng chung
nhà vệ sinh hoặc nhà tiêu chưa đảm bảo vệ sinh, thậm trí chưa có hố xí. Chỉ
có 67,0% hộ gia đình ở Trung du và miền núi Bắc Bộ tiếp cận nguồn nước
hợp vệ sinh. Tỷ lệ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh chỉ đạt 53,3% ở Đồng bằng


12

Sông Cửu Long và 60,0% ở Trung du miền núi Bắc Bộ; tỷ lệ sử dụng nước
sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh ở đồng bào DTTS chỉ đạt 75% và 53% [18].
* Bệnh tật và tử vong: Năm 2012, BKLN chiếm 72,9% tổng số tử vong,

66,2% tổng số năm sống mất đi do tử vong sớm. Gánh nặng của các bệnh
không lây nhiễm gây ra bởi 4 nhóm bệnh chính là bệnh tim mạch, ung thư,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đái tháo đường cùng với tai nạn, thương tích
và các yếu tố nguy cơ trung gian như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol
máu [12]. Vùng núi DTTS nổi bật là bệnh sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp
(NKHHC) và ỉa chảy có tỷ lệ mắc và chết cao; thêm vào là bệnh bướu cổ địa
phương với tỷ lệ đần độn cao [10], [22].
* Tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế: Tỷ lệ khám chữa bệnh
của người dân trong một năm đã tăng từ 34,2% (năm 2008) lên 40,9% (2010)
và 39,2% (2012), trong đó tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ
31,0% (2008) lên 37,1% (2010) và 36,0% (2012). Tỷ lệ điều trị nội trú cũng
tăng từ 6,5% (2008) lên 8,1% (2010) và 7,3% (2012). Tỷ lệ KCB năm 2012
có sự chêch lệch nhưng không đáng kể khi so sánh giữa khu vực thành thị và
nông thôn với 40,2% ở thành thị và 38,7% ở khu vực nông thôn. Tuy vậy, khi
so sánh giữa các vùng kinh tế - xã hội, có sự chênh lệch rõ rệt, thấp nhất là
vùng Trung du và Miền núi phía Bắc và cao nhất là ở vùng Đồng bằng Sông
Cửu Long. Mặc dù có sự chênh lệch nhưng ở tất cả các vùng, tỷ lệ khám,
chữa bệnh đều có sự cải thiện, đặc biệt ở Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và
Đồng bằng Sông Cửu Long với mức tăng từ 5 - 10% khi so sánh giữa năm
2008 và 2012. Nếu so sánh giữa các nhóm thu nhập thì nhìn chung, chỉ có sự
chênh lệch đáng kể giữa nhóm 5 và nhóm 1 (với tỷ lệ là 42,9% và 35,5% năm
2012) còn lại các nhóm 2,3,4 là tương đương. So sánh giữa hai giới thì nữ
luôn có tỷ lệ KCB cao hơn nam giới (43,6% và 34,6% năm 2012) [10], [18].
Chỉ số sử dụng dịch vụ y tế tuỳ theo từng vùng (dao động từ 9,0% đến 41%).


13

Mua thuốc về tự chữa là cách xử lý đứng hàng đầu của các hộ gia đình khi có
người ốm đau (45,2% - 46,6%); Khám chữa bệnh ở y tế tư nhân là cách lựa

chọn thứ hai (17,6% - 18,9%) và khám chữa bệnh tại trạm y tế là sự lựa chọn
thứ 3 (12,9% - 14,2%). Lý do chính khiến người dân lựa chọn khám chữa
bệnh tại trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen
biết (21,1%). Đối với y tế tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên
môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%). Còn đối với bệnh viện có 2 lý do chủ yếu
là chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) [5]. Tỷ lệ khám chữa bệnh
tại BVĐK huyện chiếm tỷ lệ 47,0% lượt KCB ngoại trú (2014), trên 30% lượt
điều trị nội trú; 78,8% TYT xã đã triển khai KCB BHYT; 71,8% người có thẻ
được BHYT thanh toán chi phí KCB tại BV huyện và TYT xã; 22,8% KCB
bằng YHCT kết hợp y học hiện đại [12], [55].
* Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: Chương trình TCMR đã thu được
kết quả rất tốt trong việc phòng 6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. Làm giảm tỷ lệ
tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh.
Trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trên 90% (năm 2015) [18]. Do
làm tốt công tác quản lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản
khoa và tình trạng SDD bào thai, Tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai 3 lần
trong 3 thai kỳ 79,1% (năm 2010), >90% (2015); Tỷ lệ phụ nữ đẻ được nhân
viên y tế đã qua đào tạo đỡ 96,9% (năm 2010), 98% (2015). 75% bà mẹ có thai
đã được tiêm phòng uốn ván. Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi sinh <2.500g là 8,8%
[26]; Đặc biệt hiệu quả sáng kiến sử dụng “Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ
em” [20].
1.1.3.3. Một số nét về CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc
* Tình hình chung: Miền núi phía Bắc Việt Nam bao gồm 15 tỉnh, trong
đó 4 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tổng diện
tích đất tự nhiên chiếm 30% diện tích cả nước. Đây là khu vực mà hộ nghèo


14

chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước. Năm 2009 tỷ lệ hộ nghèo ở vùng Tây Bắc là

45%, vùng Đông Bắc là 23%; tỷ lệ nghèo toàn vùng là 25,5%. Trong số 61
huyện nghèo của cả nước thì miền núi phía Bắc có tới 35 huyện [5], [14]. Đời
sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc gặp nhiều khó khăn do ảnh
hưởng bởi điều kiện địa hình và thời tiết; cơ sở hạ tầng kém phát triển; dân trí
và chất lượng nguồn nhân lực yếu (85% lao động chưa qua đào tạo, 12% dân
số không biết chữ, riêng Lai Châu con số này là 40%); Các phong tục tập quán
lạc hậu còn tồn tại nhiều ở khu vực miền núi phía Bắc, ảnh hưởng đến công tác
CSSK của nhân dân nơi đây [36].
* Về tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc:
- Giáo dục sức khoẻ: Là nội dung quan trọng trong CSSKBĐ, là giải
pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên. Thay đổi hành vi
không có lợi cho sức khoẻ. Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác
này chưa tốt. Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự
thay đổi hành vi. Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, CSSK bà
mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình và bệnh tật vẫn là những vấn đề nan giải và
khó khăn ở miền núi phía Bắc [19], [22].
- Tình hình vệ sinh môi trường: Tình hình vệ sinh môi trường khu vực
này còn chưa tốt, đặc biệt là vùng cao, vùng sâu: Tỷ lệ hộ gia đình có nguồn
nước sạch chiếm 45,83%, nhà tiêu hợp vệ sinh thấp 21,79%, do người dân
chưa có ý thức chú trọng quan tâm đến vấn đề này. Ở một số bản vùng cao
vùng sâu, vùng xa việc tuyên truyền GDSK về vệ sinh còn ít [21], [22]. Tình
trạng không có hố xí, phóng uế bừa bãi, để chuồng gia súc ở gần nhà, dưới
gầm sàn chủ yếu là do tập quán lạc hậu của người dân. Tuy nhiên ở một số
nơi CBYT đã tích cực truyền thông hướng dẫn người dân xây dựng các công
trình vệ sinh [26], [29], [36]. Nghiên cứu của Đàm Khải Hoàn (1998) ở 6 xã
miền núi phía Bắc, tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp
vệ sinh thấp 28,82%, 7,63%. Một số dân tộc sử dụng nước khe, nước suối,


15

nước sông... còn phóng uế bừa bãi như người Mông ở Cán Tỉ. Môi trường bị
ô nhiễm bởi phân người, gia súc không được xử lý, nguồn nước đạt tiêu chuẩn
vệ sinh thấp, môi trường đất bị ô nhiễm bởi trứng giun ở mức độ cao [30],
[37].
- Tình hình CSSKBMTE và KHHGĐ: Công tác CSSKBMTE ở khu vực
này còn hạn chế, chưa được chú trọng. Tỷ lệ trẻ được đẻ tại nhà cao (67,93%)
nhất là vùng cao Hà Giang (88,01%) thực hiện chương trình nuôi con bằng
sữa mẹ chưa tốt. Số trẻ được bú sớm (57,64%), số trẻ được ăn sam đúng
(57,01%), số trẻ được cai sữa đúng là 46,08%; tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy
đủ (80,27%); tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai (67,13%);
tỷ lệ phụ nữ đặt vòng (57,91%); tỷ lệ bà mẹ sinh con thứ 3 (35,89%), vùng
cao Yên Bái (67,31%). Tỷ lệ phát triển dân số nhìn chung còn cao, ở Yên Bái
là 2,25% [29], [31].
- Tình hình bệnh tật: Bệnh tật vẫn chiếm tỷ lệ cao, về cơ cấu bệnh tật vẫn
chủ yếu là bệnh hô hấp, tiêu hoá đứng hàng đầu. Trình độ học vấn thấp cũng
ảnh hưởng đến tiếp thu những kiến thức được tuyên truyền về BVSK, nên khi
ốm đau số người dân sử dụng dịch vụ TYT còn thấp. Vẫn còn tình trạng cúng
khi ốm đau, tự mua thuốc về điều trị trong nghiên cứu của Hoàng Văn Hải, Đàm
Khải Hoàn, Lường Văn Hom, Hoàng Văn Liêm, Lê Đình Tiến ở một số DTTS miền
núi phía Bắc [28], [31], [41], [42], [54].
Tóm lại: CSSKBĐ đã đạt nhiều thành tựu trên toàn thế giới, nhiều mô
hình bao phủ chăm sóc sức khỏe đã thành công và được chia sẻ; sức khỏe của
cộng đồng ngày càng được chăm sóc, bảo vệ tốt hơn, giảm gánh nặng bệnh
tật, tử vong và nâng cao tuổi thọ. Tuy nhiên, xuất hiện nhiều yếu tố mới ảnh
hưởng đến sức khỏe và tuổi thọ của con người cần được nghiên cứu và có các
giải pháp phù hợp với CSSKBĐ trong tình hình mới.


16

1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc
1.2.1. Các nguy cơ sức khỏe
1.2.1.1. Các yếu tố môi trường tự nhiên:
Việt Nam là một trong 6 quốc gia chịu tác động lớn nhất của biến đổi
khí hậu và là một trong 5 nước có rủi ro thiên tai cao nhất thế giới. Ô nhiễm
môi trường đang ngày càng nghiêm trọng; đặc biệt do tốc độ đô thị hóa diễn
ra mạnh mẽ, để lại nhiều tác động tiêu cực đến môi trường tự nhiên. Ô nhiễm
thực phẩm do sử dụng các hóa chất cấm trong nuôi trồng, chế biến thực phẩm
vẫn là một vấn đề nhức nhối chưa có biện pháp kiểm soát hiệu quả.
1.2.1.2. Các yếu tố hành vi, lối sống:
Hút thuốc lá gây ra khoảng 16,9% số ca tử vong ở Việt Nam; vi phạm
hút thuốc lá ở nơi công cộng vẫn diễn ra khá phổ biến; tỷ lệ hút thuốc lá thụ
động còn ở mức cao. Mức tiêu thụ rượu, bia bình quân đầu người tăng nhanh,
gây ra 5,7% tổng số ca tử vong và 4,7% tổng gánh nặng bệnh tật. Chế độ ăn
uống không hợp lý do tiêu thụ quá nhiều năng lượng, tiêu thụ nhiều thịt, thực
phẩm có nhiều muối, đường, chất béo chuyển hóa gây ra 23% tổng số ca tử
vong; còn 28,7% người trong độ tuổi 25-64 thiếu vận động thể lực; 23%
thanh thiếu niên hiếm khi tập thể dục thể thao. Tệ nạn ma túy, mại dâm và các
tội phạm liên quan vẫn diễn biến phức tạp, nhất là các tỉnh, thành phố lớn và
vùng biên giới [6], [18], [36].
1.2.1.3. Các thay đổi trong hệ thống y tế:
Mạng lưới y tế cơ sở ở miền núi phía Bắc còn chưa đồng đều, còn yếu
ở các vùng khó khăn. Từ khi thực hiện Nghị định số 58/CP/1995 về y tế cơ
sở, việc trả lương và phụ cấp cho cán bộ y tế xã và cán bộ y tế thôn bản bằng
ngân sách Nhà nước, tiếp theo đó là thực hiện 100% xã có trạm y tế, đưa bác
sỹ về xã, các xã đều có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi, tăng cường trang thiết bị,
mạng lưới y tế cơ sở đã dần dần phát triển đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh
của nhân dân. Cùng với việc thành lập các trung tâm y tế huyện, mạng lưới y

17

tế xã, thôn, bản được củng cố, công tác CSSKBĐ được bảo đảm, có vai trò
quan trọng trong CSSK nhân dân. Các chương trình y tế như tiêm chủng mở
rộng, phòng chống dịch bệnh sốt rét, lao...; CSSKSS, Dân số - KHHGĐ, KCB
thông thường ở miền núi, vùng nghèo được cải thiện, 80% dịch vụ y tế được
thực hiện ở tuyến YTCS, chủ yếu là ở xã. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay,
chất lượng dịch vụ của TYT, đặc biệt là ở miền núi, vùng sâu, vùng xa còn
thấp, chưa đáp ứng nhu cầu của nhân dân.
Mạng lưới YTCS tại vùng núi phía Bắc cũng đang phải đối mặt với
nhiều khó khăn, thiếu thốn. Trong số hơn 2.560 trạm y tế xã có tới 78 xã trạm
y tế xã chưa có cơ sở, hoặc nhà tạm và trên 2.200 trạm đã xuống cấp cần cải
tạo vào nâng cấp. Nguồn nhân lực y tế cũng đang bị thiếu hụt nhất là bác sỹ
tại các tỉnh như: Hà Giang, Sơn La, Lai Châu, Điện Biên...; chỉ ở mức khoảng
7 bác sỹ/1 vạn dân, trong khi tỷ lệ bình quân cả nước là 7,5 bác sỹ/1 vạn
dân. Đặc biệt số dược sỹ chỉ ở mức 0,56/1 vạn dân thấp hơn nhiều so với bình
quân của cả nước là 1,96 dược sỹ/1 vạn dân. Hơn nữa, số bác sỹ làm việc tại
các TYT xã chỉ đạt 64% thấp hơn so với bình quân của cả nước là 77%, thậm
chí một số tỉnh như: Lạng Sơn, Sơn La, Lào Cai, Lai Châu... số bác sỹ ở xã
còn thấp hơn nữa. Thực trạng này đã ảnh hưởng không nhỏ tới công tác y tế,
chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân trong vùng [10], [18], [66].
Thống kê cho thấy, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ suất tử vong dưới 1
tuổi và 5 tuổi, tử vong bà mẹ còn khá cao so với mức bình quân chung của cả
nước. Mức độ ốm đau của người dân trong vùng cũng cao hơn trung bình cả
nước và khả năng điều trị cho bệnh nhân nội trú cũng dài ngày hơn. Đặc biệt,
người dân trong vùng còn gặp nhiều rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ y
tế như: đường giao thông tới cơ sở y tế quá xa, đi lại vất vả, điều kiện kinh tế
khó khăn, thu nhập thấp, nhiều tập quán hủ tục lạc hậu [44].

18

Chủ trương đưa việc KCB của người có BHYT về trạm y tế xã là một
giải pháp tích cực để thuận tiện cho người nghèo có thẻ BHYT; người DTTS
có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế nhiều hơn; Tuy nhiên, để chủ trương
này thực sự có hiệu quả và bền vững, cần phải tăng nguồn lực, tăng đầu tư,
cán bộ y tế có thể tăng thu nhập ít ỏi qua tỷ lệ trích lại của BHYT. Nhưng nếu
không tổ chức quản lý tốt, chất lượng dịch vụ kém, coi như không có hiệu
quả. Cần đào tạo bổ sung thêm kỹ năng điều trị cho cán bộ y tế ở vùng khó
khăn, vùng núi phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương. Một trong những
điểm yếu trong hoạt động của y tế xã hiện nay là hoạt động truyền thông giáo
dục, tư vấn sức khỏe của cán bộ y tế chưa tốt, nhất là ở vùng núi, vùng dân
tộc thiểu số [11], [10], [18].
1.2.1.4. Mô hình bệnh tật thay đổi:
Trước đây ở miền núi phía Bắc có mô hình bệnh tật mang đặc trưng của
khu vực nghèo với các bệnh truyền nhiễm, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là
chủ yếu, tuy vậy các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, ung thư,
tâm thần, tiểu đường, tai nạn thương tích, ngộ độc ngày càng phát triển do
điều kiện kinh tế - xã hội phát triển thay đổi, mức sống và lối sống thay đổi.
Tại các vùng nông thôn nghèo ở miền núi và tầng lớp nghèo ở thành phố, thị
xã đang bùng phát nguy cơ một số bệnh dịch như sốt xuất huyết, viêm não
Nhật Bản, đại dịch HIV/AIDS, viêm phổi do Cúm A (H5N1, H1N1...), dịch
bệnh mới nổi...; Mô hình bệnh tật thay đổi, nên các chính sách, chiến lược về
CSSK cần phải cân nhắc lựa chọn: trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp,
hoặc tập trung đầu tư giải quyết các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm vẫn còn
nhiều ở các vùng nghèo, người nghèo hoặc tập trung giải quyết các bệnh
không lây nhiễm mà tương lai còn phát triển nhiều hoặc giải quyết cả hai.
Chiến lược hiện đại hóa ngành y tế nhằm giải quyết một cách thích đáng và
có hiệu quả mô hình bệnh tật mới cần được nghiên cứu một cách toàn diện và

19

chú trọng đến người nghèo, người DTTS miền núi phía Bắc [31], [41], [54].
Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) đang là một thách thức lớn với chất
lượng dân số, đặc biệt ở cộng đồng các dân tộc thiểu số, có yếu tố di truyền và
hôn nhân cận huyết thống [45], [70].
1.2.1.5. Cấu trúc dân số thay đổi:
Dân số Việt Nam nói chung, miền núi phía Bắc nói riêng đang có sự biến
đổi đáng kể, sự phân hóa các khu vực trở nên rõ rệt; vùng thấp, đô thị số
người già đang tăng nhanh, tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm khoảng 8,65% dân
số, trên 65 tuổi chiếm 6,3%. Với sự hạ thấp tỷ suất sinh, tỷ suất chết giảm,
đặc biệt là tỷ suất chết trẻ em giảm, sức khỏe nhân dân được cải thiện, tuổi
thọ trung bình tăng thì tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng. Hầu hết người già hiện
nay cũng thuộc diện nghèo, đặc biệt là ở nông thôn. Người già thường có
nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính, chi phí cho KCB rất tốn kém. Nhà
nước đã có pháp lệnh về người cao tuổi, nhưng CSSK toàn diện cho người
cao tuổi chưa thể thực thi một cách có hiệu quả. Ở vùng núi cao, vùng sâu nơi
cư trú chủ yếu người DTTS thì tỷ suất sinh, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên
còn cao, đặc biệt những năm gần đây tỷ lệ mất cân bằng giới tính ngày càng
gia tăng...; đòi hỏi có chiến lược CSSK đa dạng, toàn diện và phải quan tâm
nhiều hơn so với khu vực khác [45], [59], [70].
1.2.1.6. Hưởng thụ chính sách CSSK của người DTTS:
Qua điều tra, người DTTS có nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhiều
hơn người Kinh vì tần suất ốm và ốm nặng nhiều hơn. Người DTTS sử dụng
dịch vụ ở TYT và bệnh viện huyện nhiều nhất, KCB ở bệnh viện tỉnh và
tuyến Trung ương ít, tần suất chỉ bằng nửa nhóm người giàu, người Kinh. Tỷ
lệ khám thai và sử dụng các dịch vụ phòng bệnh cũng thấp hơn. Nguyên nhân
có nhiều, chủ yếu là thiếu tiền cho chi phí đi lại, ăn, ở lớn không có khả năng

chi trả. Hiện nay các CSYT và nhân lực y tế ở miền núi phía Bắc đã được cải


20

thiện nhiều, nhưng còn kém về số lượng và chất lượng, đặc biệt là chất lượng.
Những dịch vụ y tế chất lượng cao và thuốc đắt tiền hơn, cần cho bệnh
chuyên khoa lại không nằm trong quy định, người nghèo thì không có khả
năng chi trả thuốc ngoài danh mục và dịch vụ kỹ thuật cao. Như vậy, thực ra
chất lượng dịch vụ cho người DTTS chỉ ở mức độ thiết yếu. Người DTTS ít
có khả năng tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao, các chuyên khoa sâu, kỹ
thuật điều trị chất lượng tốt hơn tuyến dưới. Đó cũng là thiệt thòi của người
DTTS vì họ không có tiền đi lại ăn ở, mặc dầu được miễn viện phí theo chế
độ ưu đãi của Nhà nước. Về tinh thần, thái độ của cán bộ y tế khi CSSK cho
người DTTS, qua nhiều cuộc điều tra cho thấy không có sự phân biệt đối xử
nhiều so với các đối tượng khác. Đồng bào các DTTS thường ít sử dụng các
CSYT công để khám, chữa bệnh, chỉ những trường hợp nặng họ mới đến
bệnh viện; thông thường họ tự dùng thuốc và đến các thầy lang tại chỗ. Phụ
nữ vẫn còn ít đi khám thai và thích đẻ ở nhà do chồng hay người nhà, bà mụ
vườn đỡ, do đó tỷ lệ chết mẹ và chết chu sinh còn cao. Về đầu tư cho y tế ở
vùng nhiều DTTS, hiện nay xã nào cũng có TYT, một số nơi còn có Nhà y tế
bản, có nhân viên y tế thôn bản; số bệnh viện tỉnh, huyện và số giường bệnh
của 6 tỉnh đặc biệt khó khăn ở miền núi phía Bắc đều bằng hoặc cao hơn mức
trung bình của cả nước. Trong một đánh giá khác về thực hiện CSSKBĐ thì
một cán bộ y tế của Lao Cai phải đảm nhận nhóm dân cư trong địa bàn có
diện tích đến hơn 22,3 km2 là quá lớn so với vùng đồng bằng và thành thị. Sự
khác biệt về ngôn ngữ, khoảng cách xa về địa lý và thiếu tiền cho các chi phí
ngoài KCB trực tiếp cũng là những nguyên nhân chính để các DTTS ít tiếp
cận được với các cơ sở y tế công khi ốm đau. Để nâng cao chất lượng dịch vụ
y tế ở các vùng DTTS, trước hết là tăng cường số lượng và chất lượng cán bộ

y tế ở xã, thôn, bản và huyện (trong đó có phòng khám đa khoa khu vực) bằng
chính sách đãi ngộ thích đáng, trong đó có việc đào tạo và lương phụ cấp.


21

Ngoài ra các cơ sở y tế cần được bổ sung kinh phí thường xuyên vì nguồn thu
khác ít hoặc không có [8], [29], [33].
1.2.2. Văn hóa Mường ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật
1.2.2.1. Tập quán canh tác, định canh, định cư:
Từ ngàn xưa người Mường chủ yếu là cư dân trồng lúa nước lâu đời,
song có một bộ phận sống ở vùng núi cao, sống bằng nghề làm nương, trồng
cây màu. Chăn nuôi và trồng lúa nước là hai nghề sản xuất chính trong kinh tế
người Mường. Nền kinh tế chủ yếu tự cung, tự cấp, có giao thương, trao đổi
song chưa mạnh vì yếu tố địa hình sông, suối chia cắt, núi non hiểm trở ảnh
hưởng lớn đến giao thông, đi lại [47], [63].
1.2.2.2. Tập quán xây dựng nhà ở:
Người Mường lập làng, lập mường, tụ cư thuận theo phong thuỷ, địa
vực, con nước nên hạn chế được nhiều thiệt hại do thiên nhiên gây ra. Nhìn
chung địa vực người Mường sinh sống, tụ cư ở vùng trung du, các thung lũng
hẹp, quanh chân thấp của những sườn núi, sườn đồi bao bọc các thung lũng.
Họ ở nhà sàn, nghề nông canh tác trồng lúa nước là chủ yếu, có một số nơi
vùng cao còn trồng lúa nương. Làng, xóm người Mường có vài chục nóc nhà
được hình thành, quần tụ ở dưới những chân núi hoặc sườn đồi thấp có thung
lũng, bãi bằng mở ra phía trước được khai khẩn thành đất trồng trọt, xung
quanh là các ngọn đồi thấp hoặc núi đá vôi [63].
1.2.2.3. Tập quán sinh đẻ:
Trước Cách mạng tháng 8 năm 1945 người Mường chủ yếu sinh con tại
nhà, nhờ các bà Mụ là những người phụ nữ biết đỡ đẻ theo kinh nghiệm dân
gian đến giúp. Khi đứa trẻ chào đời, người ta nhóm lửa trong bếp, đặt chậu

than hồng gần gường cho sản phụ sưởi để làm ấm không khí, đuổi tà ma, cho
máu ở cửa mình nhanh đông không rỉ ra nữa. Tiếp đó sản phụ được mời ăn
bát cơm nếp nấu nóng, người Mường gọi là “Cơm boó loòng”; Các cửa trong


22

gian buồng được đóng kín không cho gió lùa vào. Do thiếu kiến thức y học,
chỉ sử dụng kinh nghiệm dân gian của cá nhân trong đỡ đẻ “Mụ vườn” nên
hay gặp rủi ro cho mẹ và con khi đẻ tại nhà. Việc “hữu sinh, vô dưỡng”, tỷ lệ
sản phụ biến chứng trong và sau khi sinh như: Băng huyết, sót rau…hay gặp
dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Nhiều người phụ nữ trong đời sinh tới chục lần,
song chỉ nuôi được 1 - 2 đứa con là chuyện không hiếm trong cộng đồng
Mường khi đó. Cũng vì đó mà dân số người Mường trải qua hàng ngàn năm
không tăng lên được. Thiên chức cao cả của người phụ nữ là sinh nở duy trì
nòi giống trở thành nỗi kinh hãi, thế nên người Mường có câu: “Chửa đẻ, cửa
mả”, để nói về sự nguy hiểm khi mang thai và sinh nở [26], [36], [64].
1.2.2.4. Tập quán kiêng khem trước, sau đẻ và khi nuôi con: Tập quán kiêng
khem đối với người Mường nói chung rất ngặt nghèo, phản khoa học. Nguyên
do vì thiếu hiểu biết, điều kiện dân trí thấp, đời sống lam lũ, nghèo khổ, vì quá
lo lắng cho sản phụ và trẻ sơ sinh. Việc kiêng khem thể hiện ở nhiều mặt:
Ứng xử, kiêng ăn một số loại thực phẩm, song cơ bản là hạn chế người phụ
nữ không ăn tạp, không ăn loại thực phẩm tanh như các loại: Lươn, cua, ốc,
ếch… vì sợ bị Thee, là loại bệnh đường ruột dẫn đến cả mẹ và con trẻ còi cọc,
không lớn được, mẹ bị yếu…; Khi mamg thai hoặc trong độ tuổi sinh đẻ
người Mường thường kiêng không chế nhạo những người khuyết tật như: Sứt
môi, đui, què…, phần vì tôn trọng, phần vì người ta sợ con mình sinh ra cũng
như vậy. Sản phụ sau khi sinh ở vùng Lạc Sơn ăn bữa cơm rất đạm bạc, chỉ
có cơm nóng ăn với muối rang, muối hạt dổi, muối lá hẹ, muối gừng…; thịt
gà, thịt lợn…phải lấy thịt nạc, nướng khô mới được ăn. Sau đẻ một tháng mới

được ăn cá nướng, hơn một năm mới được ăn thịt trâu, song phải nướng khô.
Nhiều sản phụ kiêng tới hơn 1 năm mới trở lại ăn uống bình thường [36].
1.2.2.5. Tập quán ma chay (Mo Mường): Mo Mường là di sản văn hóa độc
đáo của người Mường; là một hiện tượng văn hóa đặc sắc, hàm chứa nhiều


23

giá trị nhân văn, giá trị văn hóa, lịch sử, huyền thoại của tộc người Mường.
Mo Mường thể hiện quan niệm nhân sinh quan, thế giới quan và lịch sử phát
triển của tộc người về sự sống, cái chết, sự tồn tại vĩnh cửu của linh hồn con
người; thể hiện sự cố kết cộng đồng, yêu hòa bình, hướng thiện, luôn mong
ước hướng tới một tương lai tốt đẹp. Tái hiện lịch sử loài người, những bài
học về đời sống cộng đồng và xã hội; là một chỉnh thể nguyên hợp về văn hóa
dân gian của người Mường, biểu hiện trên các phương diện: Sử thi, diễn
xướng dân gian, truyền tải tri thức dân gian về lao động, sản xuất; về sáng tạo
nghệ thuật; về thế giới tự nhiên, ứng xử giữa người với người, với gia đình và
xã hội [26], [53], [62], [63], [64].
Tóm lại: Trong nghi lễ diễn xướng và lời Mo chứa đựng những giá trị
tinh thần, di sản văn hóa trong đó phản ánh rõ thế giới quan, nhân sinh quan
của người Mường về nhận thức thế giới rất cần được trân trọng, bảo tồn, lưu
giữ cho đời sau, được coi là di sản văn hóa phi vật thể quốc gia. Mo Mường là
cuốn Bách khoa thư dân gian về người Mường cần được nghiên cứu, hiểu biết
thấu đáo, đầy đủ.
1.2.2.6. Vệ sinh môi trường:
Người Mường ở nhà sàn, trước Cách mạng tháng 8/1945 việc sử dụng
các công năng của nhà sàn ở mức tối đa. Tình trạng đó đã dẫn đến những thói
quen lạc hậu, mất vệ sinh ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe của con người;
trên nhà sàn là nơi ở và cũng là nơi tích trữ tài sản. Tuy ở nhà sàn cao, ráo,
tránh được ẩm ướt về mùa mưa, song do tập quán làm bếp trong nhà, dẫn đến

lượng thán khí thải ra không phát tán nhanh làm cho người hít phải ảnh hưởng
đến sức khỏe. Mái nhà thường dốc, chân mái hạ thấp xuống quá nửa theo
chiều dọc các cửa voóng che mất ánh sáng làm cho ngôi nhà buổi sáng và
chiều tối luôn thiếu ánh sáng, điều này không tốt cho sức khỏe con người.
Dưới gầm sàn là nơi nuôi nhốt trâu, bò, gà, lợn không đảm bảo vệ sinh; nhiều


24

nguy cơ lây truyền dịch bệnh sang người. Người Mường xưa rất ít gia đình
làm nhà tiêu để vệ sinh tập trung, phân người được chó, lợn ăn rất mất vệ sinh
khi chúng lại quay về nhà sàn ở với người. Điều này nay đã thay đổi do xây
dựng đời sống văn minh [63].
1.2.2.7. Tính cộng đồng, tình làng nghĩa xóm, biểu hiện nhân văn văn hóa
truyền thống của tộc Mường Hòa Bình:
Lệ làng người Mường trước đây quy định:
1. Cây bương, cây nứa, mầm măng, cột rào, cây khoai, bắp đậu, ai lấy
trộm thì lần một cảnh cáo, lần thứ hai phạt vạ bằng một lợn nái, lần thứ ba
làng trừ (khai trừ). Khi bắt được giam ở nhà ậu nhì đến ba ngày mới xét. 2.
Việc vui, buồn các họ cùng làm. Nếu hô trộm, mỗi nhà một người phải đi
đuổi, nếu ai thiếu phải trừng trị bằng truy tố, cảnh cáo, đuổi khỏi làng. 3.
Chửa hoang do họ hàng trừng trị. Nếu là chê chồng đi chơi với nhân tình, họ
hàng gọi đến dạy, mắng, đánh cho chừa, người trong họ đánh trước làng đánh
sau. 4. Mất trộm trâu bò phải đi đuổi xa thì hội mõ (báo động) lên, mỗi nhà
góp ba bát gạo, ba hào bạc, do trưởng bái phân công đi đón, tìm. Việc đề
phòng trộm cướp cần đuổi, vây đón đánh, nhà nào cũng phải sẵn sàng khí cụ
như: cung, nỏ, giáo mác, dao tù… thậm trí cả đuốc. Tìm được trâu bò, đồ bị
mất cướp hay không nhà chủ đều phải làm bữa cơm lễ tạ mọi người. Trường
hợp có đánh nhau xẩy ra tai nạn, gia chủ phải góp phần quan trọng vào việc
chăm sóc chạy chữa, coi là ân nhân của mình. 5. Đối với hỏa hoạn, khi có

hiệu lệnh cũng phải có mặt cùng với dụng cụ chữa cháy như: xuồng nước,
chăn ướt. Các nhà đêm đến đều phải lấy đầy vại nước, xuồng nước, ống nước,
thành nếp sinh hoạt mẹ nhắc con, chồng nhắc vợ. Ban ngày thường là người
già, trẻ em ở nhà. Trước khi đi làm, con dâu, con gái phải lấy đủ nước cho cả
nhà làm ăn, rửa ráy. Nhà ai cũng phải có từ ba ống xuồng nước bằng cây
bương có đường kính khoảng 15 cm, dài chừng 2 - 3 m, tước bớt lớp vỏ ngoài


25

đi cho nhẹ và chứa nước sau khi thông suốt các đốt. 6. Để giúp nhà bị cháy, ai
ai cũng kẻ ít người nhiều đều giúp bát ăn cơm, chăn chiếu, thóc gạo và cây
que dựng lều cho ở tạm. 7. Vệ sinh làng xóm, môi trường: Tháng tám đến
phải đi phát bãi cho trâu bò ăn, phát quanh làng, đường đi lại cho quang đãng
sạch sẽ. Tát, đắp và sửa giếng nước, đường sá, Nhà ậu vá phải sắm một chĩnh
rượu cần cho làng uống. 8. Lợp gianh mới chia hai nạng (loại), 40 phân và 70
phân dày 1,30m mỗi hộ, đo bằng sào, nếu thiếu phải bù 3 phân, hụt nữa phải
làm lại. Loại phên gianh 70, nhà chủ phải có con lợn 4 nắm tay (40 kg), loại
40 phên gianh phải lợn 3 nắm (30 kg), cơm, rượu cần ăn uống đủ thì thôi. 9.
Việc hiếu: Họ nào có việc chỉ lo cơm, thịt, tiếp khách khứa và thầy mo, trống
kèn; công việc nấu nướng, dọn cỗ, lo củi đuốc, chuối (loóng), lá, làm nhà
đống, đá mồ do họ khác làm (Cũng có nơi do trong họ làm nhưng đã có sự
phân công theo ngôi thứ sẵn). 10. Xin nứa: Ai muốn phải một chai rượu đến
xin, chỉ cho 5 cây, muốn nữa thì xin hai lần, mà cũng chỉ cho hai lần, còn để
cho nứa phát triển. 11. Trâu bò ăn lúa, hoa màu: Lúc lúa, hoa màu còn non
phải xin lỗi gia chủ rồi chăm bón chỗ trâu ăn cho tốt kịp chỗ khác. Ăn lúc lúa,
hoa màu đã lớn, hết độ phát triển thì phải đền. Do hai bên ước độ bao nhiêu
gánh hay bó mà cắm chỗ trâu bò ăn ấy giao cho nhà phải đền chăm sóc thu
hoạch [53].
Tóm lại: Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến công tác CSSKBĐ, có yếu tố

chủ quan và yếu tố khách quan; yếu tố chủ quan có thể khắc phục cải thiện
được bằng nội lực của cộng đồng để thực hiện tốt các nội dung CSSKBĐ; và
từng bước chủ động hạn chế được các ảnh hưởng của yếu tố khách quan bằng
các giải pháp, mô hình hiệu quả, khoa học của y tế công cộng nhằm nâng cao
sức khỏe cho cộng đồng.