nghiên cứu y học Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn

1

2

GI I THI U LU N ÁN

VK. Vì v y nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM và áp d ng ph ng
pháp hút liên t c d ch h thanh môn v i m c đích làm gi m t l
VPLQTM là v n đ có tính th c ti n và c p thi t cho th c hành lâm
sàng.
3. Nh ng đóng góp m i c a lu n án
- ây là nghiên c u đ u tiên Vi t Nam đánh giá hi u qu c a
ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn trong d phòng
VPLQTM. Nghiên c u th c hi n trên m t s l ng khá l n BN v i
ph ng pháp nghiên c u lâm sàng can thi p có s d ng nhóm ch ng.
- Lu n án đã xác đ nh đ c m t s c n nguyên VK quan tr ng
gây VPLQTM, kháng v i nhi u lo i kháng sinh. K t qu c a lu n án
giúp cho các c s đi u tr có thêm ngu n tài li u v VK gây
VPLQTM đ tham kh o trong quá trình đi u tr kháng sinh kinh
nghi m h p lý.
- Lu n án đã cho th y ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn
th c s có hi u qu trong d phòng VPLQTM, làm gi m t l m c VP,
gi m th i gian n m ICU, gi m th i gian th máy. K t qu nghiên c u
c a lu n án là c s đ tri n khai r ng r i ph ng pháp hút d ch liên
t c h thanh môn đ d phòng VPLQTM t i các khoa c p c u và h i
s c tích c c.
4. B c c lu n án
Lu n án 112 trang, g m:
t v n đ (3 trang), ch ng 1: T ng
quan (33 trang), ch ng 2 : i t ng và ph ng pháp nghiên c u (19
trang), ch ng 3: K t qu nghiên c u (26 trang), ch ng 4: Bàn lu n

(28 trang), k t lu n (2 trang), ki n ngh (1 trang).
Trong lu n án có 28 b ng, 18 bi u đ , 2 s đ , 4 hình
Lu n án có 139 tài li u tham kh o, trong đó có 20 tài li u ti ng
Vi t, 119 tài li u ti ng Anh.
Ch ng 1: T NG QUAN

tv nđ :
Th máy là m t trong nh ng k thu t quan tr ng không th thi u
trong h i s c c p c u. Bên c nh nh ng l i ích cho vi c đi u tr ng i
b nh, th máy c ng gây ra nhi u bi n ch ng b t l i, trong đó
VPLQTM (VPLQTM) là m t trong nh ng bi n ch ng nghiêm tr ng.
Nhi u nghiên c u áp d ng các bi n pháp khác nhau v i m c
đích làm gi m VPLQTM nh r a tay v i dung d ch sát khu n, mang
g ng vô trùng tr c và sau ch m sóc BN, cho BN n m đ u cao trong
quá trình th máy, s d ng phin l c m…Tuy v y k t qu c ng ch đ t
đ c m c đ h n ch . T th p k 90 tr l i đây, m t s nghiên c u
đã áp d ng ph ng pháp hút d ch t khoang h thanh môn đ ng trên
bóng chèn ng NKQ c a BN thông qua s d ng ng NKQ Hi-Lo evac
trong quá trình th máy nh m h n ch ngu n VK c h i, làm gi m t
l VPLQTM.
Th c t lâm sàng th c hành h i s c c p c u đòi h i các b ng
ch ng ch ng minh ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn th c
s có hi u qu trong vi c d phòng VPLQTM, nh t là trong đi u ki n
Vi t Nam. Xu t phát t nhu c u th c ti n trên, chúng tôi ti n hành
nghiên c u đ tài: “Nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM và hi u qu
d phòng bi n ch ng này b ng ph ng pháp hút d ch liên t c h
thanh môn”
M c tiêu nghiên c u:
1. Xác đ nh c n nguyên VK gây VP BN th máy
2. ánh giá hi u qu c a ph ng pháp hút d ch liên t c h

thanh môn đ d phòng VP BN th máy.
2. Tính c p thi t c a đ tài:
Vi t Nam, t i các Khoa C p C u và H i s c Tích C c hàng
ngày ph i ti p nh n m t l ng l n BN n ng c n th máy, trong s y
không ít BN không có t n th ng ph i t tr c mà ch sau th i gian
đ c đ t ng NKQ và th máy thì bi u hi n VP m i xu t hi n làm
n ng thêm b nh n n. Do v y, vi c áp d ng bi n pháp hi u qu nh m
d phòng ngay t đ u là h t s c c n thi t đ h n ch t i đa bi n ch ng
VP cho BN c n đ t ng NKQ th máy. M t trong các c ch quan
tr ng nh t gây VPLQTM là do BN hít ph i d ch h thanh môn có ch a
1.

1. 1.C n nguyên gây VP b nh vi n và VPLQTM
1.1.1. C n nguyên VK gây VPBV, VPLQTM:
C n nguyên VK gây VPBV, VPLQTM thay đ i tùy thu c khu
v c đ a lý, th i gian nghiên c u, đ i t ng nghiên c u, cách l y b nh
ph m có xâm nh p hay không xâm nh p. Nhi u nghiên c u cho th y
h n 60% VPBV, tuy nhiên th i gian g n đây nhi u kh o sát cho th y


3

4

VK Gram d ng đang có xu h ng gia t ng v i VK th ng g p là
Staphylococcus aureus. M t nghiên c u phân tích t ng h p s d ng
s li u t 31.436 ca VPBV và VPLQTM c a ch ng trình giám sát
kháng sinh SENTRY t i 3 khu v c Hoa K , châu Âu và châu M
Latinh cho th y tuy có nh ng dao đ ng v m c đ th ng g p gi a
các khu v c đ a lý, nh ng 6 tác nhân VK gây VPBV và VPLQTM hay

g p nh t là S. aureus, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp,
Acinetobacter spp và Enterobacter spp.
VK gây VP s m và mu n: các VK th ng gây VPBV, VPLQTM
s m là Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus nh y methicillin, Enterobacteriaceae. VK gây VPBV, VPLQTM
mu n là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Staphylococcus aureus kháng methicillin, các VK Gram âm đa kháng .
S khác nhau v VK gi a VPLQTM s m và mu n do
nhóm
VPLQTM mu n có liên quan đ n vi c s d ng kháng sinh tr c đó.
khu v c châu Á, s li u nghiên c u g n đây t 10 n c bao
g m Trung qu c, H ng Kong, ài loan, n đ , Malayxia, Pakixtan,
Philipin, Singapo, Hàn qu c và Thái lan v c n nguyên VK gây VPBV
và VPLQTM cho th y có hai xu h ng chính: Acinetobacter spp là
c n nguyên VK gây b nh đang n i tr i các n c n đ , Malayxia,
Pakixtan và Thái Lan. Trong khi Pseudomonas aeruginosa là tác nhân
gây VPBV ch y u Trung qu c và Philipin. Staphylococus aureus
kháng methicillin là c n nguyên VK gây VPBV quan tr ng nh t Hàn
qu c và ài Loan, chi m 70% đ n 90% trong s các ch ng S. aureus phân
l p đ c.
1.1.2.Tình hình VK gây VPBV và VPLQTM Vi t nam:
Có nhi u nghiên c u đ c ti n hành nh m m c đích xác đ nh
c n nguyên gây VPBV, VPLQTM nhi u b nh vi n khác nhau trên
c n c. Lo i VK th ng g p nh t gây VPBV và VPLQTM là
Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii. T i khoa H i
s c c p c u b nh vi n B ch Mai, nghiên c u c a Ph m V n Hi n n m
1996 cho th y BN th máy, t l tr c khu n gram âm chi m 89%
trong đó P.aeruginosa chi m 42,8%. N m 1999 theo nghiên c u c a
Nguy n Th D và c ng s , VK th ng g p nh t BN VP do th máy
là P.aeruginosa (91,8%), S. aureus chi m 5,4%. M t nghiên c u c a

Khoa H i s c tích c c BVBM n m 2002 c ng cho th y Pseudomonas

aeruginosa g p nhi u nh t trong s các BN VPBV (64.8%), ti p đ n
Acinetobacter (24.3%) và S.aureus (8.1%). M t nghiên c u khác c a
Giang Th c Anh n m 2004 ti n hành t i khoa h i s c tích c c b nh
vi n B ch Mai l i cho th y VK gây VPLQTM chi m t l cao nh t là
Acinetobacter 44%, ti p đ n là Pseudomonas aeruginosa 21%, các VK
khác là Klebsiella 13%, S.aureus 7% . Nghiên c u c a V H i Vinh
c ng cho k t qu t ng t khi nghiên c u trên 30 BN th máy có VP
(2005), t l g p Acinetobacter baumanii là 46.6%. Theo Nguy n Th
H ng Th y, VK th ng g p gây VPLQTM là Acinetobacter chi m 42% và
P.aeruginosa 24% .
1.1.3.Tình tr ng kháng kháng sinh c a VK gây VPBV, VPLQTM
Tình tr ng kháng kháng sinh, đ c bi t các khoa ICU là v n đ
mang tính toàn c u: xu t hi n ngày càng nhi u và nhanh các ch ng
VK đa kháng thu c. BN VPBV, VPLQTM m c ph i VK kháng kháng
sinh, đ c bi t VK đa kháng có th i gian n m vi n kéo dài, chi phí đi u
tr t ng cao và t l t vong cao h n so v i BN không m c ph i VK đa
kháng .
1.2. Các bi n pháp d phòng VPLQTM
1.2.1.Các bi n pháp d phòng VPLQTM th ng quy:
Nhi u nghiên c u áp d ng các bi n pháp khác nhau v i m c
đích làm gi m VPLQTM nh r a tay v i dung d ch sát khu n, mang
g ng vô trùng tr c và sau ch m sóc BN, cho BN n m đ u cao trong
quá trình th máy, s d ng phin l c m, s d ng hút đ m kín…Tuy v y
k t qu c ng ch đ t đ c m c đ h n ch .
1.2.2.Ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn
M t trong nh ng c ch quan tr ng nh t gây VP do th máy
BN có đ t NKQ ho c m khí qu n là VK theo d ch ti t b i nhi m
đ c bóng chèn NKQ gi l i và s xâm nh p vào khí qu n và ph i

trong quá trình th máy h u qu cu i cùng gây VP.
Nh n th c đ c t m quan tr ng c a vi c s m lo i b d ch ti t
b i nhi m trên bóng chèn NKQ đ làm gi m bi n ch ng VP, Mahul
đã ti n hành th nghi m nh m đánh giá hi u qu gi m VP c a ph ng
pháp hút liên t c d ch trên bóng chèn NKQ, so sánh v i tr ng h p
không hút. K t qu gi m đáng k t l VPLQTM trong nhóm có hút
liên t c so v i nhóm không hút. K t qu này c ng đánh d u cho s ra
đ i c a th h ng NKQ đa d ng m i là ng NKQ có s k t h p h


5

6

th ng d n l u đ m và d ch ti t đ ng trên bóng chèn ra ngoài, đ ng
th i c ng m ra tri n v ng m i cho d phòng VPLQTM b ng ph ng
pháp hút liên t c d ch đ ng trên bóng chèn ng NKQ.
Hi u qu c a ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn còn
đ c kh ng đ nh qua nhi u nghiên c u, th nghi m lâm sàng đáng tin
c y khác Dezfulian và c ng s [47] đã ti n hành t ng h p và phân tich
s li u t nhi u ngu n d li u khác nhau, các t p chí y h c chuyên
ngành n i ti ng. K t qu cho th y s d ng hút d ch trên bóng gi m
tri u ch ng c a VPLQTM đ n g n m t n a (t l r i ro RR= 0,51;
95% CI= 0,37; 0,71) ch y u b ng cách gi m s t n công s m c a VP
trong 5-7 ngày đ u th máy. Nh ng BN đ c hút d ch ph n trên
bóng xu t hi n VP ch m h n 6,8 ngày so v i nh ng BN s d ng ng
NKQ th ng (95% CI= 2,7; 3,4 ngày) H n n a, nh ng BN này th i
gian th máy đã gi m hai ngày (RR= 0,38; 95% CI= 1.5; 2,1 ngày) và
có ít h n 3 ngày ICU (95% CI= 0,8; 2,1 ngày). V m t kinh t , hút
d ch trên bóng t ra khá ti t ki m m c dù ph i ch u chi phí t ng thêm

14$ cho m i ng NKQ này nh ng v i m i ca VP ti t ki m đ c
4992$ hay ti t ki m đ c 1872$ v i m i BN th máy
Nghiên c u c a Lanchrade và c ng s n m 2010 cho th y hút
d ch trên bóng chèn NKQ làm gi m t l VPLQTM so v i nhóm ch ng
(14,8% so v i 42,2%, p=0,02), v i gi m nguy c t ng đ i (RR) là
42,2% (kho ng tin c y CI 95%: 0,104; 0,631). ng th i hút d ch trên
bóng cúng làm gi m c VPLQTM s m (1,2% so v i 6,1%, p=0,02) và
VPLQTM mu n (18,6% so v i 33%, p=0,01).

- BN đ c đ t ng NKQ th máy trên 48 gi .
2.1.2.Tiêu chu n ch n đoán VPLQTM (VPLQTM):
BN ch n đoán VPLQTM khi có đ y đ 2 tiêu chu n lâm sàng và vi sinh:
2.1.2.1.Ch n đoán lâm sàng:
- D a theo b ng đi m lâm sàng VP CPIS c a Pugin: BN đ c ch n
đoán là VPLQTM khi có đi m VP > 6 sau th máy ít nh t 48 gi (không l y tiêu
chu n VK).
B ng 2.1: B ng đi m VP c a Pugin
Tiêu chu n
i m
Nhi t đ (0C)
≥ 36.5 và ≤ 38.4
0
≥ 38.5 và ≤ 38
1
≥ 39 ho c ≤ 36
2
B ch c u trong máu/mm3
4.000 ≤ BC ≤ 11.000
0
< 4.000 ho c > 11.000

1
2
< 4.000 ho c > 11.000 và BC đ a ≥ 50%
D ch ti t ph qu n
Không có / có r t ít
0
D ch ti t nhi u, không đ c
1
D ch ti t nhi u, đ c ho c đ m m
2
Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg)
> 240 ho c ARDS
0
≤ 240 và không có ARDS
2
XQ ph i
Không có thâm nhi m ho c ti n tri n m i
0
Thâm nhi m r i rác ho c l m đ m
1
Thâm nhi m vùng ho c ti n tri n
2
T ng s đi m
0 đ n 10

Ch

ng 2:

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIÊN C U

i t ng nghiên c u
Nghiên c u t i khoa C p c u và H i s c tích c c BV B ch
Mai, t n m 2009 đ n 2013, chúng tôi có 153 BN đ tiêu chu n
nghiên c u.
BN đ c chia làm 2 nhóm:
- Nhóm đ t NKQ thông th ng không hút d ch h thanh môn (t
đây chúng tôi g i là nhóm ch ng) có 76 BN
- Nhóm đ t NKQ Hilo-evac có b ph n hút d ch liên t c h thanh
môn (g i là nhóm can thi p) có 77 BN
2.1.1.Tiêu chu n l a ch n bênh nhân
2.1.

2.1.2.2. Ch n đoán vi sinh:
- K t qu nuôi c y d ch ph qu n d ng tính..
- D ch ph qu n đ c l y b ng ng hai nòng có nút b o v đ u
xa qua ph ng pháp soi ph qu n. B nh ph m đ c nuôi c y ta khoa
Vi sinh b nh vi n B ch Mai, k t qu đ c coi là d ng tính có ý ngh a
v i ng ng ≥ 103 VK/ml t ng đ ng ≥ 103 VK/ml b nh ph m.


7

2.1.3.Tiêu chu n lo i tr :
- BN có b ng ch ng VP t tr c: s t, t ng b ch c u, có thâm nhi m
ph i…

- BN đ c đ t NKQ tuy n tr c
- BN đang dùng hoá tr li u gây gi m b ch c u.
- BN có các b nh lý suy gi m mi n d ch.
- BN t vong trong vòng 48 gi sau khi đ c đ t NKQ th máy.
2.2. Ph ng pháp nghiên c u.
2.2.1. Thi t k nghiên c u.
- Nghiên c u ng u nhiên can thi p có s d ng nhóm ch ng.
- BN đ c chia ng u nhiên thành 2 nhóm:
Nhóm can thi p đ c đ t NKQ Hi-Lo evac có ng hút d ch h thanh
môn hút liên t c v i áp l c –20mmHg.
o Nhóm ch ng đ c đ t NKQ th ng quy không có ng hút
d ch h thanh môn.
C 2 lo i NKQ đ u có bóng chèn v i th tích cao áp l c th p.
C 2 nhóm đ u đ c áp d ng các bi n pháp d phòng
VPLQTM th ng quy theo quy trình chung.
- Ph ng pháp chia ng u nhiên đ c ti n hành b ng ph n
m m th ng kê y h c R.
- Tính c m u: vì nghiên c u có nhóm ch ng, nên c m u đ c
tính theo công th c sau:
(v i =0,05, =80%)
Các m c dùng đ tính c m u g m:
- P2: t l VPLQTM tham chi u. Theo các nghiên c u Vi t Nam
và trên th gi i, chúng tôi
c l ng t l VPLQTM (nhóm
ch ng) là P2= 0,45
- P1: t l VPLQTM nhóm can thi p k v ng. Theo các nghiên
c u trên th gi i, khi áp d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h
thanh môn t l VP gi m kho ng g n 50%, vì v y chúng tôi c
l ng t l VPLQTM (nhóm can thi p) kho ng P1= 0,26
- Thay P1=0,26 và P2=0,45 vào công th c trên, chúng tôi tính

đ c c m u là n=77 (cho m i nhóm nghiên c u)

8

2.2.2. Tiêu chí đánh giá c a nghiên c u:
2.2.2.1. M c tiêu 1:
- Xác đ nh các lo i c n nguyên gây VPLQTM các nhóm nghiên
c u.
- Xác đ nh lo i VK gây VPLQTM s m và mu n.
- M i liên quan gi a vi c s d ng kháng sinh tr c khi b VP
v i VK gây VPLQTM.
- S đ kháng kháng sinh c a các lo i VK gây VPLQTM.
2.2.2.2. M c tiêu 2: xác đ nh hi u qu c a ph ng pháp hút d ch liên
t c h thanh môn qua các tiêu chí sau:
- T l m c VPLQTM 2 nhóm nghiên c u
- S ngày n m ICU 2 nhóm nghiên c u
- S ngày th máy 2 nhóm nghiên c u
- Th i gian xu t hi n VPLQTM 2 nhóm nghiên c u
- T l t vong 2 nhóm nghiên c u
2.2.3. Ph ng ti n nghiên c u.
 Ph ng ti n.
 ng NKQ Mallinckrodt Hi-Lo evac cung c p b i Nellcor
Puritan Bennett c 6,5 đ n 9,0; phù h p v i m i BN.
 ng NKQ th ng quy v i bóng chèn có th tích cao áp l c th p.
 Không có ng hút h thanh môn c a hãng Welford
Manufacturing, Anh.
 Các ph ng ti n thu c chuyên d ng h i s c c p c u khác.
 H th ng xét nghi m vi sinh, sinh hóa, huy t h c, ch n đoán
hình nh c a b nh vi n B ch Mai.
 S d ng b nh án m u thu th p s li u c b n ngay khi BN vào

vi n và t các b ng theo dõi BN, các k t qu thông tin trong
b nh án b nh phòng.
2.2.4. Thu th p s li u.
2.2.4.1. Các thông s n n
 Tu i, gi i
 B nh lý nguyên nhân và lý do đ t ng NKQ

ánh giá m c đ n ng b ng b ng đi m APACHE II
 S d ng kháng sinh tr c khi VP


9

10

2.2.4.2. Các thông s trong quá trình đi u tr
 Các thông s lâm sàng và xét nghi m
 Hàng ngày thu th p các thông s : nhi t đ , công th c máu ,
Xquang tim ph i, s l ng và tính ch t đ m, khí máu
 Hàng ngày tính b ng đi m VP theo b ng đi m CPIS c a Pugin.
 Ch n đoán VP vào ngày th m y sau th máy.
 VP s m: tính t khi th máy đ n khi xu t hi n VP < 5 ngày
 VP mu n: t khi th máy đ n khi xu t hi n VP ≥ 5 ngày
 Th i gian th máy: t ngày đ t NKQ th máy đ u tiên t i ngày rút
NKQ.
 Th i gian n m khoa H i s c c p c u.
 T l t vong: tính c t l t vong thô (t vong do b t c nguyên
nhân nào x y ra trong quá trình đi u tr ) và t vong liên quan t i
VPLQTM (t vong đ c cho là do VP gây ra: ARDS, s c nhi m khu n)
 K t thúc nghiên c u khi: BN rút NKQ; ho c đ c m khí qu n;

ho c ra vi n, ho c khi BN t vong.
 Các xét nghi m vi sinh:
 B nh ph m d ch ph qu n đ c l y b ng ng 2 nòng có nút b o v
đ u xa qua n i soi ph qu n và ti n hành nuôi c y vào th i đi m
BN có đi m lâm sàng VP > 6 đi m.
 nh danh VK b ng máy Phoenix, nuôi c y theo ph ng pháp đ nh
l ng b ng que c y 10 µl t i khoa vi sinh B nh vi n B ch mai.
 Kháng sinh đ đ c th c hi n theo Ph ng pháp kháng sinh
khu ch tán theo h ng d n c a Vi n tiêu chu n lâm sàng và
phòng xét nghi m (CLSI: Clinical and laboratory standard institute) Hoa k
 Hàng ngày ti n hành nuôi c y d ch h thanh môn.
2.3. Ti n hành nghiên c u
2.3.1. Quy trình k thu t đ t NKQ: theo k thu t th ng quy
2.3.2. K thu t hút d ch trên bóng chèn NKQ (đ i v i nhóm can thi p
đ t NKQ Hi-lo evac)
 Hút liên t c b ng máy hút có ki m soát áp l c hút
M n p và g n đ u ng hút vào máy, đ t áp l c hút liên t c 20mmHg

Ki m tra h th ng ng hút m i 2-4 gi , n u ng hút t c dùng
m t syringe v i 3-5ml khí b m vào ng hút t i khi thông tr l i.
L ng d ch hút m i l n có th r t ít, nh t là trong nh ng ngày
đ u đ t ng NKQ. Theo dõi màu s c, s l ng d ch hút ra t h thanh môn
2.4. X lý s li u:
Nh p d li u, x lý và phân tích s li u b ng các thu t toán
th ng kê y h c trên ph n m m Stata 11.0.
máy, t l t vong, th i gian xu t hi n VPLQTM... c 2 nhóm.
S d ng Student – test đ so sánh trung bình, tính RR (Relactive
Ratio), đ tin c y 95% (95% CI) ... c a 2 nhóm nghiên c u.
Ch ng 3: K T QU
3.1. c đi m chung

B ng 3.1: c đi m chung c a 2 nhóm:
Nhóm
chung
Tu i (trung bình ± SD)
(N= 153)
Gi i(N=1 Nam
53)
N

57,1 ±
18,7
91
(59,5%)
62
(40,5%)
32(21,0
B nh lý COPD
%)
nguyên
nhân
45
Tai bi n m ch
(n, %)
(29,4%)
não*
(N=153)
30
B nh th n kinh
(19,6%)
khác**

19
B nh lý tim m ch
(12,4%)
5
S c nhi m khu n
(3,3%)
7
Hôn mê
(4,6%)
4
Viêm t y c p

Nhóm
ch ng
(n=76) (I)
56,1 ±
15,2
46
(60,5%)
30
(39,5%)
16
(21,1%)
23
(30,3%)
12
(15,8%)
9
(11,8%)
3 (4,0%)

Nhóm can
thi p (II)
(n=77)
58,1 ±
20,1
45
(58,4%)
32
(41,6%)
16
(20,8%)
22
(28,8%)
18
(23,4%)
10
(13,0%)
2 (2,5%)

3 (4,0%)

4 (5,2%)

2 (2,6%)

2 (2,5%)

p (I)
và (II)

>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0


11
Suy th n c p
B nh khác
Lý do đ t Suy hô h p
ng NKQ
(n, %)
B nh th n kinh
(N=153)
B nh lý tim m ch
S c
APACHE II (trung bình ± SD)

12

(2,6%)
4
(2,6%)
7
(4,6%)
56
(36,6%)
74
(48,4%)
17
(11,1%
)
6
(3,9%)
19,4 ±
2,2

4 (5,2%)

0 (0,0%)

4 (5,2%)

3 (3,8%)

30
(39,5%)

36
(47,5%)
7 (9,2%)

26
(33,8%)
38
(49,4%)
10
(13,0%)

3 (3,9%) 3 (3,8%)
18,1 ±
1,7

20,6 ±
1,9

5
<0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0
5
>0,0

5
<0,0
5

*TBMN bao g m: nh i máu não, ch y máu não và ch y máu d i nh n.
**B nh lý th n kinh khác g m: nh c c , Guillain Barre, tr ng thái
đ ng kinh
Nh n xét: Tu i, gi i nam và n , b nh lý nguyên nhângi a 2 nhóm
nghiên c u không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.. i m Appache II
trung bình gi a nhóm can thi p cao h n nhóm ch ng, p < 0,05.
3.2. C n nguyên gây VP:
3.2.1. Lo i VK gây VPLQTM:
3.2.1.1. Nhóm chung:
3%
4%

4%

Viêm ph i liên quan th
7%
49%

7%
11%

15%

máy (n=30)
Acinetobact
er

baumannii

Nh n xét: VK gây VPLQTM g p nhi u nh t là Acinetobacter chi m
49,3%, ti p đ n là Klebsiella 15,2% và Pseudomonas aeruginosa
chi m 11%, g p ít nh t là Streptococus pneumonie chi m 2,7%
3.2.1.2.C n nguyên gây VP theo nhóm đ i t ng nghiên c u
100%
80%
60%
40%
20%
0%

65.600%
9.400%
17.100%
12.200%
4.900%
12.500% 3.100%
4.900% 2.400%
%
6.300% 3.100%4,2.00%
.00%

Nhóm ch ng (n=76)
Nhóm can thi p (n=77)

Bi u đ 3.2: Phân lo i c n nguyên gây VP theo nhóm đ i t ng
nghiên c u
Nh n xét:

2 nhóm nghiên c u: VK gây VPLQTM g p nhi u nh t
là Acinetobacter , ti p đ n là Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa.
3.2.2. Lo i VK gây VP s m và mu n:
ph n tr m
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
00%

65%

36%
21%
13%
09% 13%
09% 05%
09% 08%
09% 05%
00% 00%
00%
00%

Vi khu n VP s m (n=39)
Vi khu n VP mu n (n=34)

Bi u đ 3.3: Lo i VK gây VP s m và mu n

Bi u đ 3.1: K t qu vi sinh c y trên d ch l y qua n i soi ph qu n (n=73)

Nh n xét: Acinetobacter, Staphylococus aureus gây VP mu n nhi u
h n VP s m, đ c bi t Acinetobacter gây VP mu n chi m t i 64,7%,
cao h n h n so v i VP s m, p < 0,05.


13

14

3.2.3. T l đ kháng kháng sinh c a VK gây VPLQTM
Kháng

Trung gian

Nh y

Kháng

Trung gian

Nh y

100%
80%
60%
40%
20%
0%

piperacillin + tazobactam, cefoperazol + sulbactam,
aminoglycosid. Còn nh y v i carbapaenem
Nh y

100%

Trung gian

và

Kháng

80%
60%
40%
20%

Bi u đ 3.4: T l đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter baumannii
(n=36 )
Nh n xét: Acinetobacter baumannii đ kháng cao nh t đ i v i
các nhóm kháng sinh cephalosporin, quinolone, carbapenem
(75%), 100% kháng v i cefoperazone, kháng trên 80% đ i v i
ampicillin+sulbactam và piperacillin+tazobactam, ch có Colistin
hoàn toàn ch a b kháng
100%
80%
60%
40%
20%

0%

Nh y

Trung gian

0%

Bi u đ 3.6 : T l đ kháng KS c a Klebsiella (n=11)
Nh n xét: Klebsiella kháng ch y u v i cephalosporin th h 3,
quinolone và aminoglycosid. Còn nh y c m v i piperacillin +
tazobactam, cefoperazol + sulbactam carbapenem

Kháng

Bi u đ 3.5:T l đ kháng kháng sinh c a Pseudomonas
aeruginosa (n=8)
Nh n xét: Pseudomonas aeruginosa: đ kháng cao nh t đ i v i
ceftazidime, cefepime, Ampicillin + sulbactam. Kháng 40% - 50% v i

Kháng

Trung gian

Nh y

100%
90%
80%
70%

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Bi u đ 3.7:T l đ kháng KS c a Staphylococus aureus (n=5)


15

16

Nh n xét: Toàn b Staphylococus aureus đ u kháng methicillin, 3.2.4.
VK Klebsiella sinh men ESBL: có 63,6% VK Klebsiella sinh men
lactamase ph r ng, gây kháng v i nhi u lo i kháng sinh

S bn VP
s m (n=39)
S bn VP
mu n (n=34)

31 (40,8%)

8 (10,4%)

< 0,01

0,25 (0,13; 0,52)

12 (15,8%)

22 (28,6%)

> 0,05

1,81 (0,97; 3,39)

Nh n xét: T l VPLQTM s m nhóm can thi p th p h n nhóm
ch ng, p < 0,01, RR (95% CI): 0,25 (0,13; 0,52). T l VPLQTM
mu n 2 nhóm không có s khác bi t, p > 0,05.
3.3.3. S ngày th máy và xác su t VP tích l y

70
60
50
ESBL(+)

40

ESBL(-)

30

Bi u đ 3.9: VK Gram âm sinh men ESBL
20
10

0

Bi u đ 3.8: VK Gram âm sinh men ESBL
Nh n xét: 63,6% VK Klebsiella sinh men lactamase ph m r ng
3.3. ánh giá hi u qu d phòng c a ph ng pháp hút liên t c
d ch h thanh môn:
3.3.1. T l VPLQTM:
B ng 3.2: T l VPLQTM

VPLQTM

nhóm ch ng và nhóm can thi p:

Nhómch ng
(n=76)

Nhóm can
thi p (n=77)

p

Relative Risk
(95%CI)

43 (56,6%)

30(39,0%)

<0,05

0,69 (0,49 ; 0,97)

Nh n xét: s BN VPLQTM là 30/77 (39,0%) nhóm hút liên t c
d ch h thanh môn và 43/76 (56,6%) nhóm không can thi p,
3.3.2. T l VPLQTM s m và mu n:
B ng 3.3: T l VPLQTM s m và mu n
Nhóm ch ng
(n=76)

Nhóm can
thi p (n=77)

p

2 nhóm
Relative Risk
(95%CI)

Bi u đ 3.9: Xác su t BN m c VP liên quan đ n th i gian th máy
hai nhóm đ i t ng nghiên c u.
Nh n xét: nhóm can thi p xác su t m c VPLQTM theo th i gian
th p h n so v i nhóm ch ng
3.3.4. Th i gian xu t hi n VP
B ng 3.4: Th i gian xu t hi n VP

Th i gian xu t hi n
VP (trung bình ± SD)

2 nhóm

Nhóm
ch ng
(n=41)

Nhóm can
thi p
(n=32)

P

S ngày gi m
trung bình
(95%CI)

4,3 ± 2,3

7,7± 3,3

<0,05

-3,4 (-4,7; -2,1)

Nh n xét: th i gian xu t hi n VP x y ra mu n h n so v i nhóm ch ng
3.3.5. Th i gian th máy
B ng 3.5: Th i gian th máy

2 nhóm


17

Th i gian th máy
(trung bình ± SD)

18

Nhóm
ch ng
(n=76)

Nhóm
can thi p
(n=77)

P

S ngày gi m
trung bình
(95%CI)

8,7 ± 5,0

6,2 ± 3,4

<0,05

-2,5 (-3,9; -1.2)

Nh n xét: Th i gian TM

nhóm can thi p ít h n so v i nhóm ch ng

3.3.6. Th i gian n m khoa h i s c c p c u
B ng 3.6: th i gian n m ICU
Nhóm
Nhóm
ch ng
can thi p
(n=76)
(n=77)
Th i gian n m ICU
(trung bình ± SD)

14,8 ±
11,6

Nh n xét: Th i gian n m ICU
ch ng 2.7 ngày.

3.4. T l t vong thô

12,1 ± 10

p

S ngày gi m
trung bình
(95%CI)

<0,05

-2,7 (-2,1; -0,8)

nhóm can thi p ng n h n so v i nhóm

2 nhóm

B ng 3.7: T l t vong thô

T vong
chung

2 nhóm

2 nhóm

Nhóm
ch ng
(n=76)

Nhóm can
thi p (n=77)

p

Relative Risk
(95%CI)

19 (25%)

13 (16,9%)

>0,05

0,68 (0,36 ; 1,27)

Nh n xét: TLTV thô th p h n
s khác bi t.
Ch

nhóm can thi p, tuy nhiên ch a có

ng 4: BÀN LU N

4.1. Bàn lu n v c n nguyên gây VPLQTM
4.1.1. Lo i VK gây VPLQTM:
Nghiên c u c a chúng tôi cho th y VK Gram âm chi m trên
90%, trong đó Acinetobacter baumannii chi m 49,3%, ti p đ n
Klebsiella pneumonia chi m 15,1%, Pseudomonas aeruginosa chi m
11%, Escheria coli chi m 6,9%, Serratia marcescens 4,1%,
Burkholderia cepacia chi m 4,1%. Trong khi đó Staphylococcus aureus
ch chi m 6,9% và Streptococcus pneumonia chi m 2,7% (bi u đ
3.1).
Tuy nhiên khi so sánh v i nghiên c u c a các tác gi
châu
Âu và châu M , t l m c gi a các lo i VK Gram âm có khác nhau.
châu Âu và châu M , VK Gram âm gây VPLQTM đ ng hàng đ u là
Pseudomonas aeruginosa, ít g p Acinetobacter baumannii . Các
nghiên c u t i Vi t Nam tr c đây 10 n m c ng cho th y VK
Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM chi m ch y u. Tuy nhiên,

Vi t Nam trong 10 n m tr l i đây, lo i VK gây VPLQTM đã có s
thay đ i. VK gây VPLQTM chi m nhi u nh t l i là Acinetobacter
baumannii. Nghiên c u chúng tôi c ng cho th y, VK Gram âm g p
nhi u nh t là Acinetobacter baumannii chi m g n 50%. ây c ng là VK
th ng g p nh t gây VPLQTM châu Á trong nh ng n m g n đây.
Tình tr ng VPLQTM do Acinetobacter baumannii hi n nay đã tr
thành v n đ th i s đ i v i Vi t Nam và các n c châu Á.
4.1.2. VK gây VP s m và mu n:
Lo i VK gây VP s m g p nhi u h n so v i VP mu n trong
nghiên c u chúng tôi là Streptococcus pneumonia, Escheria coli,
Klebsiella pneumonia, Serratia marcescens (bi u đ 3.2). Khác v i
VK gây VP s m, VK g p nhi u nh t gây VP mu n là Acinetobacter
(64,7% so v i 35,9% - bi u đ 3.3), ti p đ n là Burkholderia cepacia, và
Staphylococcus aureus (bi u đ 3.3). Nh n xét này khác v i k t qu
nghiên c u c a Babcock, Valles, Kess Smulders, lo i VK hay g p gây
VPLQTM mu n trong nghiên c u c a các tác gi trên ch y u là
Pseudomonas aeruginosa. Lo i VK gây VP s m và mu n trong
nghiên c u c a chúng tôi t ng t nghiên c u c a Lê b o Huy, Nguy n
Ng c Quang.
4.1.3. T l đ kháng kháng sinh c a VK gây VPLQTM:
4.1.3.1.T l đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter baumannii:


19

20

Bi u đ 3.4 cho th y Acinetobacter baumannii kháng l i nhi u lo i
kháng sinh th ng dùng hi n nay v i t l khá cao. Acinetobacter
kháng trên 70% đ i v i nhóm cephalosporin th h III và nhóm

aminoglycosid trong đó kháng 100% đ i v i cefoperazole.
Acinetobacter đ kháng đ i v i ciprofloxacin kho ng80%, và ngay c
v i quinolone m i đ c s d ng trong nh ng n m g n đây là
levofloxacin c ng đã kháng g n 70%.
i v i nhóm kháng sinh m nh,
ph r ng là carbapenem (imipenem và meropenem), Acinetobacter
c ng kháng g n 70%. Acinetobacter c ng kháng trên 80% đ i v i
ampicillin+sulbactam và piperacillin+tazobactam. Ch duy nh t kháng
sinh colistin là ch a th y Acinetobacter đ kháng.
So sánh v i t ng k t c a các tác gi cách đây 10 n m khi
VPLQTM do A.baumanii ch chi m m t t l nh , đ ng sau
P.aeruginosa, VK A.baumanii khi nuôi c y đ c còn nh y v i nhi u
lo i kháng sinh. Hai n m sau c ng t ng k t t i khoa TTC, t l
A.baumanii đã chi m đ n 43,3%, lên đ ng v trí th nh t v nguyên
nhân gây VPLQTM nh ng s đ kháng kháng sinh ch a có thay đ i
nhi u. A.baumanii còn nh y nhi u v i imipenem và các kháng sinh
nhóm aminoglycosid.
n n m 2008 đã xu t hi n nhi u ch ng
A.baumanii đa kháng thu c, t l nh y v i imipenem gi m còn 45,2%
và h u nh kháng v i amikacin. K t qu c a chúng tôi ph n ánh đúng
v i s phát tri n c v s l ng và tính kháng thu c c a A.baumanii.
Chúng tôi g p nhi u ch ng A.baumanii đa kháng th m chí toàn kháng
(kháng v i t t c các lo i kháng sinh), ch còn nh y v i Colistin.
A.baumanii đa kháng ch y u g p nhóm VP mu n. Nh n xét c a
chúng tôi c ng t ng t nghiên c u c a Lê B o Huy, oàn Mai
Ph ng, Nguy n Ng c Quang, Lê H ng Tr ng, John .R.N. S thay
đ i tính kháng thu c c a A.baumanii nh trên c ng x y ra t i nhi u
khu v c trên th gi i trong vài n m tr l i đây.
4.1.3.2.T l đ kháng kháng sinh c a Pseudomonas aeruginosa:
Bi u đ 3.5 cho th y Pseudomonas aeruginosa kháng cao nh t

v i ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin+sulbactam (g n 100%).
Ngay c đ i v i kháng sinh ceftazidime, là lo i kháng sinh có hi u l c
m nh v i Pseudomonas aeruginosa, t l đ kháng c ng trên 65%. So
sánh v i các nghiên c u tr c đó c a V V n ính, Giang Th c Anh,
Nguy n H ng Th y, t l Pseudomonas aeruginosa đ kháng v i

ceftazidime t ng d n theo th i gian. Pseudomonas aeruginosa c ng
kháng g n 40% đ i v i tobramycin, là lo i kháng sinh có tác d ng đ c
hi u v i VK này. Bi u đ 3.6 còn cho th y Pseudomonas aeruginosa
kháng v i nhóm carbapenem và quinolone (ciprofloxacin và
levofloxacin) kho ng 20%. K t qu c a chúng tôi c ng t ng t c a
Nguy n Ng c Quang, John.R.N.
4.1.3.3. T l đ kháng kháng sinh c a Klebsiella:
Bi u đ 3.6 cho th y t l đ kháng kháng sinh c a Klebsiella ít h n so
v i Acinetobacter baumannii, và Pseudomonas aeruginosa. VK
Klebsiella còn nh y c m v i carbapenem, tuy nhiên đ kháng g n 40%
đ i v i quinolone, aminoglycosid. Klebsiella sinh men lactamase m
r ng (ESBL +) kháng trên 60% đ i v i kháng sinh Cephalosporin và
ch t c ch lactamase (bi u đ 3.8).
4.1.3.4. T l đ kháng kháng sinh c a Staphylococcus aureus:
Nghiên c u chúng tôi cho th y Staphylococcus aureus đ u
kháng v i methicillin. ây là m t v n đ đáng l u ý đ i v i VP do
Staphylococcus aureus gây ra. Tuy nhiên do trong nghiên c u s l ng BN
m c Staphylococcus aureus còn ít (ch 5 tr ng h p), vì v y c n nghiên
c u ti p v i s l ng l n h n trong t ng lai.
4.2. ánh giá hi u qu d phòng VPLQTM c a ph ng pháp hút
liên t c d ch h thanh môn
4.2.1. Hi u qu hút d ch liên t c h thanh môn trong d phòng
VPLQTM:
Trong nghiên c u, chúng tôi nh n th y

nhóm can thi p t l
VPLQTM chi m 39% , th p h n có ý ngh a so v i nhóm ch ng
(56,6%), p < 0,05, RR: 0,69; 95% CI: 0,49 - 0,97) (b ng 3.2). i u
này ch ng t hút liên t c d ch h thanh môn có hi u qu làm gi m
nguy c t ng đ i 31% s BN b VPLQTM. C 6 BN đ t NKQ có b
ph n hút liên t c d ch trên bóng chèn s gi m đ c 1 tr ng h p
VPLQTM (NNT = 5,6).
Trong phân tích g p c a John và c ng s n m 2010 t nhi u
nghiên c u khác nhau, cho th y hút liên t c d ch trên bóng chèn NKQ
có tác d ng làm gi m VPLQTM v i RR là 0,54 (kho ng tin c y 95%
là 0,44-0,65), và c 11 BN đ t NKQ có b ph n hút liên t c d ch trên
bóng chèn s gi m đ c 1 tr ng h p VPLQTM (NNT=11).


21

Trong quá trình nghiên c u, chúng tôi không th y có bi n ch ng
c m t tác đ ng x u nào cho BN.
4.2.2. T l VPLQTM s m và mu n:
Khi phân tích s li u 2 nhóm nghiên c u, chúng tôi nh n th y
vi c s d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn, đã làm
gi m s BN b VP s m so v i nhóm ch ng (10,4% so v i 40,8% ), p <
0,01, RR: 0,25; 95% , CI: 0,13; 0,52 (b ng 3.3). i u này ch ng t hút
liên t c d ch h thanh môn có hi u qu làm gi m nguy c t ng đ i
kho ng 75% s BN b VPLQTM s m. Tuy nhiên chúng tôi nh n th y
vi c s d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn không làm
gi m s BN b VPLQTM mu n so v i nhóm ch ng (15,8% so v i
28,6%) (b ng 3.3). Vi c làm ch m th i gian t n công VPLQTM c a
ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn s giúp gi m t l VP
nh ng BN cai máy th s m trong vòng 5 ngày đ u.

Nh n xét c a chúng tôi c ng t ng t k t qu nghiên c u phân
tích g p c a Dezfulian. K t qu nghiên c u c a Dezfulian cho th y s
d ng hút d ch trên bóng gi m tri u ch ng c a VPLQTM đ n g n m t
n a (t l r i ro RR= 0,51; 95% CI= 0,37; 0,71) ch y u b ng cách
gi m s t n công s m c a VP trong 5 ngày đ u th máy. Hút d ch liên
t c h thanh môn h u nh không có hi u qu làm gi m s BN b
VPLQTM mu n. Tuy nhiên khác v i nh n xét c a chúng tôi, nghiên
c u c a Lanchrade và c ng s n m 2010 cho th y hút d ch liên t c h
thanh môn làm gi m c s BN m c VPLQTM s m (1,2% so v i 6,1%,
p=0,02) và VPLQTM mu n (18,6% so v i 33%, p=0,01).
4.2.3. S ngày th máy và xác su t VP tích l y
Bi u đ Kaplan Meier phân tích s ng còn (Survival Analysis)
cho th y xác su t VP liên quan đ n th i gian th máy gi m đáng k
nhóm hút liên t c d ch h thanh môn (nhóm can thi p) so v i nhóm
không hút d ch (nhóm ch ng) v i p < 0,01 (bi u đ 3.10).
4.2.4. Th i gian xu t hi n VP
Chúng tôi nh n th y nh ng BN đ c hút d ch liên t c h thanh
môn phát tri n VP ch m h n 3.4 ngày so v i nh ng BN s d ng ng
NKQ th ng, p < 0,05, đ tin c y 95% là -4.7; -2.1 (b ng 3.4). i u
này ch ng t ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn có tác d ng
làm ch m th i gian t n công VPLQTM, là ph ng pháp có hi u qu
đ i v i các BN th máy ng n ngày.

22

nào
đáng
k gi
đ mc th
ghi inhân

quá trình
hút d ng
ch,pháp
m t khác
4.2.5. Hi u qu
làm
giantrong
th máy
c a ph
hút khi h th ng
d ch h thanh môn:
T b ng 3.5 cho th y th i gian th máy trung bình nhóm ch ng
là 8,7 ± 5,0 ngày và nhóm can thi p hút liên t c d ch h thanh môn
là 6,2 ± 3,4 ngày. Nh v y ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh
môn đã làm gi m th i gian th máy xu ng 2,5 ngày, p < 0,05, đ tin c y
95%: -3,9; -1,2.
Nh n xét c a chúng tôi c ng t ng t nh n xét c a Dezfulian,
nh ng BN đ c hút liên t c d ch h thanh môn có th i gian th máy
gi m hai ngày so v i nhóm ch ng (95% CI: 1,5; 2,1 ngày).
4.2.6. Hi u qu làm gi m th i gian n m ICU c a ph ng pháp hút
d ch h thanh môn:
Nh chúng ta đã bi t, VPLQTM kéo dài th i gian n m ICU
c ng nh ± 11,6 ngày, nhóm hút d ch h thanh môn là 12,1 ± 10
ngày. Ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn làm gi m th i gian
n m ICU xu ng 2,7 ngày, p < 0,05, đ tin c y 95% CI: -2,7 (-2,1; -0,8).
Nghiên c u c a Dezfulian và John c ng cho k t qu t ng t ,
nh ng BN đ c hút liên t c d ch h thanh môn có th i gian n m ICU
gi m 3 ngày so v i nhóm ch ng (95% CI: -2.1; -0,8).
4.3. T l t vong thô
B ng 3.7 cho th y nhóm ch ng t l t vong thô cao h n so v i

nhóm can thi p (25% so v i 16,9%), tuy nhiên s khác bi t ch a có ý
ngh a th ng kê, p > 0,05. T l t vong thô trong nghiên c u c a chúng
tôi t ng t k t qu c a Cook, Kerver, nh ng th p h n so v i nghiên
c u c a Salata, Torres, Fagon, Tejada. Tuy nhiên t l t vong thô
trong các nghiên c u khác nhau ph thu c nhi u vào b nh lý nguyên
nhân c a đ i t ng nghiên c u.

K T LU N
1. C n nguyên gây VPLQTM:
1.1. VK Gram âm chi m trên 90%: nhi u nh t là Acinetobacter
baumannii, ít g p VK Gram d ng: Staphylococcus aureus 6,9%
và Streptococcus pneumonia 2,7%.


23

24

1.2. VK gây VP s m và mu n: Streptococcus pneumonia, Escheria
coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens g p nhi u h n nhóm VP Burkholderia cepacia, và
Staphylococcus aureus chi m t l cao h n nhóm VP mu n.
1.3. Tình hình kháng kháng sinh:
A.baumanii đa kháng kháng sinh tr thành v n đ nghiêm tr ng:
kháng trên 70% v i nhi u nhóm kháng sinh khác nhau. Ch còn
nh y 100% đ i v i colistin. Pseudomonas aeruginosa: kháng cao
nh t v i ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin+ sulbactam (g n
100%). trên 65% v i ceftazidime, g n 40% v i tobramycin,
kho ng 20% v i carbapenem và quinolone. Klebsiella sinh ESBL
chi m 63,6%. Staphylococcus aureus: 100% kháng v i methicillin.

2. Hi u qu d phòng VPLQTM b ng ph ng pháp hút liên t c
d ch h thanh môn:
2.1. Nhóm hút liên t c d ch h thanh môn: t l VPLQTM th p h n có
ý ngh a so v i nhóm ch ng (38% so v i 56,6%), p < 0,05. Hút
liên t c d ch h thanh môn có hi u qu làm gi m kho ng 31% s BN
b VPLQTM. NNT = 5,6.
2.2. T l VPLQTM s m và mu n: hút liên t c d ch h thanh môn làm
gi m s BN b VP s m so v i nhóm ch ng ( 10,4% so
v i
40,8% ), p <0,01. Tuy nhiên không làm gi m s BN b VPLQTM
mu n.
2.3. Th i gian xu t hi n VP: nh ng BN đ c hút d ch liên t c h
thanh môn phát tri n VP ch m h n 3,4 ngày so v i nh ng BN s
d ng ng NKQ th ng, p < 0,05.
2.4. Hi u qu làm gi m th i gian th máy: hút liên t c d ch h thanh
môn đã làm gi m th i gian th máy xu ng 2,5 ngày, p < 0,05,
2.5. Hi u qu làm gi m th i gian n m ICU: hút liên t c d ch h thanh
môn làm gi m th i gian n m ICU xu ng 2,7 ngày.
2.6. TLTV: nhóm VP mu n TLTV thô cao h n so v i VP s m
(52,7% so v i 47,3%), p > 0,05. TLTV thô và TLTV do
VPLQTM không có s khác bi t
2 nhóm. TLTV do
A.baumannii đa kháng chi m 55% .

KI N NGH
1. V n đ vi sinh: l y b nh ph m hô h p, b o qu n và v n chuy n
đúng quy đ nh. C n nghiên c u c n nguyên VPLQTM liên t c đ
giúp các bác s lâm sàng đ nh h ng s d ng kháng sinh thích h p.
2. Ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn t ra có hi u qu
trong d phòng VPLQTM, đ c bi t làm gi m t l VPLQTM s m,

làm gi m th i gian th máy, th i gian n m ICU. Ph ng pháp này
nên đ c áp d ng cùng v i các ph ng pháp khác đ d phòng
VPLQTM.


25

26

THESIS INTRODUCTION

continuous subglottic suctioning is thought to reduce the incidence of
VAP; and it is necessary to conduct a study about this issue.
3. Contribution of the study
- This is the first controlled clinical trial in Vietnam evaluating
this technique with a remarkable sample size.
- The study has determined some important multi-resistant
pathogens of VAP. This provides more evidence for appropriate
empiric antibiotic therapy.
- The study has shown that continuous subglottic suctioning is
effective in reducing the incidence of VAP, reducing the ICU length of
stay, and reducing the length of MV. This supports further planning to
implement the technique in ICUs and EDs.
4. Structure of the thesis
The thesis is in 112 pages, including: Introduction (3 pages),
Chapter 1: Overview (33 pages), Chapter 2: Methodology (19 pages),
Chapter 3: Results (26 pages), Chapter 4: Discussion (28 pages),
Conclusion (2 pages), and Recommendations (1 page).
The thesis consists of 28 tables, 18 charts, 2 schemes, and 4 figures.
The thesis includes 139 references: 20 in Vietnamese, and 119 in

English.

1. Introduction
Mechanical ventilation (MV) is one of the essential techniques
in intensive care and emergency medicine . However, apart from
benefits for patients, MV is also associated with complications.
Among those, ventilation-associated pneumonia (VAP) is of the most
importance.
Many studies have been applying different measures to reduce
VAP, i.e. hand washing with disinfectant solution, wearning sterile
gloves before and after patient care, head lifting during ventilation, or
using humidity filter … These measures, nonetheless, still resulted in
modest improvement. Since the 1990s, some studies have applied
continuous subglottic suctioning with Hi-Lo evac endotracheal tube
(ET) during ventilation, in order to prevent bacteria from invading the
lower respiratory tract and reduce the incidence of VAP.
To provide evidence of this technique for clinical practice in
Vietnam, we conduct the study: “Research on the etiology of ventilator
associated pneumonia and preventive effect of continuously subglottic
secretion drainage”
Objectives:
3. To determine the bacterial etiology of VAP.
4. To evaluate the efficiency of continuous subglottic suctioning
in prevention of VAP.
2. Importance of the study
In Vietnam, a large number of critically ill patients who need
mechanical ventilation are admitted to intensive care units (ICUs) and
emergency departments (EDs) everyday; and many of these patients
develop new lung injuries after intubation and MV. Using early
preventive measures, hence, becomes essential to limit ventilationassociated pneumonia.

Animportant pathophysiologic mechansim of VAP is that patients
aspirate the bacteria-containing subglottic fluid. From this point,

Chapter 1: OVERVIEW
1,1.Etiology of hospital-associated pneumonia (HAP) and
ventilation-associated pneumonia
1.1.1.Etiology of HAP and VAP
Etiology of HAP and VAP varies among geographical areas,
study time, study subjects, and invasive/non-invasive specimen
collecting method. Many studies have shown that more than 60% HAP
and VAP result from Gram-negative aerobes; however, recent
evidence shows an increasing trend of Gram-positive bateria,
especially Staphylococcus aureus. A meta-analysis from 31,436 cases
with NP or VAP in the SENTRY program in US, Europe and South
America shows that, despite geographical variance in frequency, six


27

28

most common pathogens are: S. aureus, Pseudomonas spp, E.coli,
Klebsiella spp, Acinetobacter spp and Enterobacter spp.
Pathogens of early HAP and VAP are Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,
and Enterobacteriaceae. Pathogens of late HAP and VAP are
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, methicillinresistant Staphylococcus aureus, and multi-resistant Gram-negative
bacteria. This difference is related to prior use of antibiotics in the
“late” group.
In Asia, recent data from ten countries including China,

Hongkong, Taiwan, India, Malaysia, Pakistan, Philippines, Singpaore,
Korea and Thailand about etiology of HAP and VAP have shown
major trends: Acinetobacter spp is popular in India, Malaysia, Pakistan
and Thailand, Pseudomonas aeruginosa in China and Phillipines, and
methicillin-resistant Staphylococus aureus kháng methicillin in Korea
and Taiwan (accounting for 70%-90% of S. aureus isolates).
1.1.2. HAP and VAP in Vietnam
Many studies have been conducted to determine the etiology of
HAP and VAP in different hospitals in Vietnam. The most common
pathogens are Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.
Pham Van Hien (1996) has shown that, among ventilated patients in
ICU Bach Mai, Gram-negative rods accounted for 89%; among those,
P.aeruginosa accounted for 42.8%. In the study of Nguyen Thi Du et
al (1999), the most common pathogen in ventilated patients are
P.aeruginosa (91.8%) and S. aureus (5.4%). Another study in ICU
Bach Mai (2002) has also showned that Pseudomonas aeruginosa is
most commonly seen (64.8%), and then Acinetobacter (24.3%) and
S.aureus (8.1%). In the study of Giang Thuc Anh (2004) in ICU Bach
Mai, the most common pathogens of VAP are Acinetobacter (44%),
Pseudomonas aeruginosa (21%), Klebsiella (13%), and S. aureus (7%).
Vu Hai Vinh (2005) has shown that Acinetobacter baumanii accounted
for 46.6% cases with NP . In the study of Nguyen Thi Hong Thuy, the

most common pathogens VAP are Acinetobacter (42%) and
P.aeruginosa (24%).
1.1.3.Antiobiotic resistance in HAP and VAP
Antibiotic resistance is a global issue, especially in ICUs.
There are more and more multi-resistant bacterial strains. Patients with
HAP or VAP from multi-resistant pathogens have been shown to have
longer hospital stay, higher treatment cost, and higher mortality.

1.2. Measures to prevent VAP
1.2.1. Routine measures
Many studies have been applying different measures to reduce
VAP, i.e. hand washing with disinfectant solution, wearning sterile
gloves before and after patient care, head lifting during ventilation, or
using humidity filter … These measures, nonetheless, still resulted in
modest improvement.
1.2.2. Continuous subglottic suctioning
One important mechanism in developing VAP in ventilated
patients is that the infected secretion which remains above the ET’s
cuff can invade the lower respiratory tract and eventually causes
pneumonia.
This mechanism has led to an idea of removal of the secretions
to prevent VAP. In a controlled trial, Mahul has evaluated the
efficiency of continuous subglottic suctioning; the result showed a
significant reduction of the incidence of VAP in suctioned patients
compared to non-suctioned patients. From this result, a new generation
of endotracheal tubes with the sputum and secretion drainaige system
has been produced. This also brings an opportunity for the continuous
subglottic suctioning to be implemented in the ICUs.
Efficiency of continuous subglottic suctioning has been
confirmed in other studies. A meta-analysis of Dezfulian et al has
shown that subglottic suctioning resulted in a two-fold reduction in the
symptoms of VAP (RR 0.51; 95%CI 0.37-0.71) mainly by reducing
early bacterial invasion during the first 5-7 days on ventilation.


29

Suctioned patients developed pneumonia 6.8 days later than patients

with classical ETs (95%CI 2.7-3.4). Additionally, suctioned patients
have a reduction of two days in the length of MV (RR 0.38; 95%CI
1.5-2.1) and a reduction of three days in the length of ICU stay
(95%CI 0.8-2.1). In terms of cost, though each ET for suctioning costs
$14 more, each case with pneumonia has saved $4992 and each
ventilated patient has saved $1872.
Lanchrade et al (2010) has showed that suctioning reduced the
incidence of VAP compared to the controlled group (14.8% compared
to 42.2%, p 0.02), with a RR reduction of 42.2% (95%CI 0.1040.631). In addition, suctioning reduced both early VAP (1.2%
compared to 6.1%, p 0.02) and late VAP (18.6% compared to 33%, p
0.01).
Chapter 2: METHODOLOGY
4.1. Study subjects
Study site: Emergency department and Intensive care unit, Bach
Mai Hospital.
Study time: 2009 to 2013.
Number of patients: 153 eligible patients.
Patients are assigned to one of the two following groups:
- Control group: intubated with a classical ET, no suctioning – 76
patients.
- Intervention group: intubated with a Hilo-evac ET, suctioning
– 77 patients.
4.1.1. Inclusion criteria
- Intubated patients with MV for more than 48 hours.
4.1.2. Diagnostic criteria for VAP
A diagnosis of Ventilation-associated pneumonia is made when
both of the two following criteria are met:
4.1.2.1. Clinical diagnosis
- The CPIS score (Pugin) > 6 in an intubated patient with MV for at
least 48 hours.

Table 2.1: CPIS score

30

Criteria
Temperature (0C)
≥ 36.5 or ≤ 38.4
≥ 38.5 or ≤ 38
≥ 39 or ≤ 36
WBC (/mm3)
4.000 - 11.000
< 4.000 or > 11.000
< 4.000 or > 11.000 and immature WBC ≥ 50%
Bronchial secretion
None / very little
Much, non-purulent
Much, purulent
PaO2/FiO2 (mmHg)
> 240 or ARDS
≤ 240 and no ARDS
Chest radiograph
No infiltrate
Diffuse or patchy infiltrate
Localized infiltrate
Total

Point
0
1
2

0
1
2
0
1
2
0
2
0
1
2
0 - 10

4.1.2.2. Microbiologic diagnosis
- Positive culture of bronchial secretion
- In this study, bronchial fluid is collected with a double-lumen
catheter with distal protection lock by bronchoscopy. The collected
specimen is culture in the Microbiology Department in Bach Mai
hospital. A culture is considered significantly positive when there are
≥103 CFUs/mL.
4.1.3. Exclusion criteria
- Patients with evidences of pneumonia before 48 hours of
admission: fever, leukocytosis, lung infiltrate
- Intubated patients in other hospitals
- Patients currently on chemotherapy which can induce
leukopenia.


31

- Immunocompromise patients.
- Patients died within 48 hours after intubation and MV.
2.2. Methodology
2.2.1. Study design
- A randomized controlled trial (RCT).
- Patients are randomized into two groups:
o Intervention group: intubated with a Hilo-evac ET,
continuous subglottic suctioning at a presure of –20mmHg.
o Control group: intubated with a classical ET, no suctioning.
Both types of ETs have a high-volume low-pressure cuff.
Patients in both groups are managed with routine care.
- Randomization is done by the R Program.
- Sample size calculation: the following formula is used to
calculate the sample size for an RCT.

(with  0.05,  80%)
The following parameters are used for calculation:
- P2: reference incidence of VAP (control group). From previous data,
we estimate this incidence is 0.45.
- P1: expected incidence of VAP (intervention group). Previous data
suggested a fifty-percent reduction of the incidence of VAP in
patients with continuous subglottic suctionting compared to patients
with no suctioning; hence, we expect this incidence is 0.26.
Sample size for each group is 77.
2.2.2. Objectives
2.2.2.1. Objective 1:
- To determine etiology of VAP.
- To determine etiology of early and late VAP.

32

-

To establish a relationship between use of antibiotic prior to
pneumonia and pathogens.
- To determine bacterial resistance to antibiotics.
2.2.2.2. Objective 2: to evaluate the efficiency of continuous
subglottic suctioning based on the following criteria:
- Incidence of VAP
- Length of ICU stay (days)
- Length of MV (days)
- Time to VAP (days)
- Mortality
2.2.3. Equipments
 Equipments
 Mallinckrodt Hi-Lo evac endotracheal tube, provided by
Nellcor Puritan Bennett with sizes from 6.5 to 9.0.
 Classical high-volume low-pressure cuffed endotracheal tube
with no suctioning, provided by Welford Manufacturing (UK).
 Medications and equipments for intensive care.
 Equipments for microbiologic tests, biochemical tests,
hematologic tests and diagnostic imaging provided by Bach
Mai hospital.
 Source documents: daily monitoring forms and hospital
medical records.
2.2.4. Data collection
2.2.4.1. Baseline data
 Age, sex
 Underlying diseases and reason to intubate
 APACHE II score

 Use of antibiotics prior to pneumonia
2.2.4.2 Data during hospitalization
 Clinical and laboratory parameters
 Daily data: temperature, full blood count (FBC), chest
radiograph, sputum (volume, apperance), arterial blood gas
(ABG)
 CPIS score.


33








Time from MV to diagnosis of VAP
Early VAP: time from MV to diagnosis of VAP < 5 days
Late VAP: time from MV to diagnosis of VAP ≥ 5 days
Length of MV: from day of initiating MV to day of extubation
Length of ICU stay
Mortality: all-cause mortality and VAP-related mortality
(deaths thought to be related to VAP: ARDS, septic shock)
 Endpoint: extubation, tracheostomy, discharge, or death.
 Microbiologic tests:
 Bronchial fluid (collected by bronchoscopy when patient’s
CPIS score is >6) is cultured and automatically identified by
Phoenix.

 Susceptibility tests are done by the Antibiotic diffusion
method, following guidelines from The Clinical and Laboratory
Standard Insitute (US).
 Subglottic fluis is collected and cultured daily.
2.3. Study procedures
2.3.1. Intubation: following the routine practice.
2.3.2. Suctioning technique (intervention group)
 Continuous pressure-controlled suctioning
Connect suctioning tube to the suctioning machine, set
continuous suctioning pressure at - 20mmHg.
Examine the suctioning system every 2-4 hours, in case of
occlusion, use a syringe filled with 3-5mL of air and pump inside the
tube to fix the occlusion.
Monitor fluid’s color and volume.
2.4. Data analysis
Data analysis is done by Stata 11.0.
Means of the following data are calculated: incidence of VAP,
length of MV, mortality, time to VAP.
Student’s t – test is used to compare two means and calculate
relative risk (RR) with 95% confident interval (95%CI).

34

Chapter 3: RESULT
3.1. Overview
Table 3.1: Overview
Both

Control
(n=76) (I)

Age (mean ±
SD)
57,1 ± 18,7
56,1 ± 15,2
(N=153)
Sex
Male
91 (59,5%) 46 (60,5%)
(N=153)
Female
62 (40,5%) 30 (39,5%)
Underlying COPD
32(21,0%) 16 (21,1%)
diseases
Stroke*
45 (29,4%) 23 (30,3%)
(n, %)
Other neurologic 30 (19,6%) 12 (15,8%)
(N=153)
diseases**
Cardiovascul 19 (12,4%)
9 (11,8%)
ar diseases
Septic shock
5 (3,3%)
3 (4,0%)
Coma
7 (4,6%)
3 (4,0%)

Acute
4 (2,6%)
2 (2,6%)
pancreatitis
Acute kidney
4 (2,6%)
4 (5,2%)
injury
Others
7 (4,6%)
4 (5,2%)
Reason to
Respiratory
56 (36,6%) 30 (39,5%)
intubate
failure
(n, %)
Neurologic
74 (48,4%) 36 (47,5%)
(N=153)
diseases
Cardiovascul 17 (11,1%)
7 (9,2%)
ar diseases
Shock
6 (3,9%)
3 (3,9%)
APACHE II
(mean
±

19,4 ± 2,2
18,1 ± 1,7
SD)

Interventio
n (II)
(n=77)

p (I)
and
(II)

58,1 ± 20,1

>0,05

45 (58,4%)
32 (41,6%)
16 (20,8%)
22 (28,8%)
18 (23,4%)

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

10 (13,0%)

>0,05

2 (2,5%)
4 (5,2%)
2 (2,5%)

>0,05
>0,05
>0,05

0 (0,0%)

<0,05

3 (3,8%)
26 (33,8%)

>0,05
>0,05

38 (49,4%)

>0,05

10 (13,0%)

>0,05

3 (3,8%)

>0,05

20,6 ± 1,9

<0,05


35

36

*Stroke: cerberal infarction, intracerebral hemorrhage and
subarachnoid hemorrhage.
**Other neurologic diseases: myesthenia gravis, Guillain Barre
syndrome, status epilepticus.
Comment: There is no significant difference between two
groups in age, sex, and underlying causes. Mean APACHE - II score
of the intervention group is significantly higher than that of the control
gropu (p < 0.05).
3.2. Etiology of VAP
3.2.1. Pathogens of VAP
3.2.1.1. In both groups
VAP (n=30)

4%

3%

4%

7%

7%

49%

Acinetobacter
baumannii
Klebsiella
pneumoniae

11%
15%

Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
Control (n=76)

0

Chart 3.2: Etiology in each group

Comment: In both groups: Acinetobacter is most common, then
Klebsiella and Pseudomonas aeruginosa.
3.2.2. Early and late VAP
70.0%

64.7%

60.0%
50.0%
40.0% 35.9%
30.0%

20.5%

20.0%
10.0%
0.0%

8.8%

12.8%
8.8%

12.8%
8.8% 7.7%
8.8%
5.1%
5.1%
0.0% 0.0%
0.0%

0.0%
Early VAP
(n=39)

Chart 3.1: Pathogens of VAP
Comment: Acinetobacter is most common (49%), then Klebsiella
(15%) and Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
pneumoniae (3%).
Chart 3.3: Pathogens in early and late VAP
Comment: Acinetobacter and Staphylococus aureus are more
commonly seen in late VAPs than early VAPs. In particular,
Acinetobacter is significantly more common in late VAPs than early VAPs (p < 0.05).


37

38

3.2.3. Antibiotic resistance
Susceptible

Resistant

Intermediate

Resistant

100%
90%
80%

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Chart 3.4: Antibiotic resistance of Acinetobacter(n=36 )
Comment: Acinetobacter: most resistant to cephalosporin, quinolone,
carbapenem (75%), 100% resistant to cefoperazone, more than 80%
resistant to ampicillin+sulbactam and piperacillin+tazobactam,
only susceptible to Colistin.
Susceptible

Intermediate

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Chart 3.5: Antibiotic resistance of Pseudomonas aeruginosa (n=8)
Comment: Pseudomonas aeruginosa: most resistant to ceftazidime,
cefepime, Ampicillin + sulbactam. 40% - 50% resistant to piperacillin +
tazobactam, cefoperazol+sulbactam, and aminoglycoside. Susceptible to
carbapenem.

Intermediate

Susceptible

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

Chart 3.6: Antibiotic resistance of Klebsiella (n=11)
Comment: Klebsiella: most resistant to 3rd generation cephalosporin,
quinolone and aminoglycoside. Susceptible to piperacillin +
tazobactam, cefoperazone + sulbactam carbapenem.
Susceptible

intermediate

100%
80%
60%
40%
20%
0%

Chart 3.7: Antibiotic resistance of Staphylococus aureus (n=5)
Comment: All Staphylococus aureus isolates are resistant to
methicillin, -lactam, even carbapenem, and only susceptible to
vancomycin.
3.2.4. ESBL-producing Klebsiella:


39

40

CI): 0.25 (0.13-0.52). No significant difference in late VAPs between
the two groups (p > 0.05).
3.3.3. Length of MV and cummulative probability of VAP

70
60
50
ESBL(+)

40

ESBL(-)

30
20

Bi u đ 3.9: VK Gram âm sinh men ESBL
10

0

Chart 3.8: ESBL-producing Gram-negative bacteria
Comment: 63,6% Klebsiella produces extended spectrum -lactamase.
3.3. Evaluation of continuous subglottic suctioning
3.3.1. Incidence of VAP
Table 3.2: Incidence of VAP
Control
(n=76)

Intervention
(n=77)

p

RR (95%CI)

Incidence of
43 (56.6%) 30 (39.0%) <0.05 0.69 (0.49-0.97)
VAP
Comment: 30/77 patients (39,0%) in the intervention group and
43/76 patients (56,6%) in the control group developed VAP (RR
0.69, RRR 0.31 and NNT 5.6).

3.3.2. Incidence of early and late VAP
Table 3.3: Incidence of early and late VAP
Control
(n=76)

Intervention
(n=77)

p

RR (95%CI)

Early VAP
31 (40,8%)
8 (10,4%) < 0,01 0,25 (0,13; 0,52)
(n=39)
Late VAP
12 (15,8%) 22 (28,6%) > 0,05 1,81 (0,97; 3,39)
(n=34)
Comment: Incidence of early VAP of the intervention group is
significantly lower than that of the control group - p < 0.01, RR (95%

Chart 3.9: Kaplan-Meier survival estimate of the two groups
Comment: Cummulative probability of the intervention group is
significantly lower than that of the control group.
3.3.4. Time to VAP
Table 3.4: Time to VAP

Time to VAP
(mean ± SD)

Control
(n=41)

Intervention
(n=32)

P

Mean reduction
(95%CI)

4,3 ± 2,3

7,7± 3,3

<0,05

-3,4 (-4,7; -2,1)

Comment: VAP in the intervention group occurs significantly later
than in the control group.
3.3.5. Length of MV
Table 3.5: Length of MV

Length of MV
(mean ± SD)

Control
(n=76)

Intervention
(n=77)

P

Mean reduction
(95%CI)

8,7 ± 5,0

6,2 ± 3,4

<0,05

-2,5 (-3,9; -1.2)


41

42

Comment: length of MV of the intervention group is significantly
shorter than that of the control group.
3.3.6. Length of ICU stay
Table 3.6: th i gian n m ICU 2 nhóm

Length of ICU stay
(mean ± SD)

Mean
reduction
(95%CI)

Control
(n=76)

Intervention
(n=77)

p

14,8 ± 11,6

12,1 ± 10

<0,05

-2,7 (-2,1; -0,8)

Comment: Length of ICU stay of the intervention group is significantly
shorter than that of the control group.
3.4. Mortality
Table 3.7: All-cause mortality

All-cause
mortality

Control
(n=76)

Intervention
(n=77)

p

RR (95%CI)

19 (25%)

13 (16,9%)

>0,05

0,68 (0,36 ; 1,27)

Comment: No significant difference in all-cause mortality between two
groups.
Chapter 4: DISCUSSION
4.1. Etiology of VAP
4.1.1. Etiology of VAP
Gram-negative bacteria account for more than 90% isolates;
among these, Acinetobacter baumannii accounts for 49,3%, then
Klebsiella pneumoniae (15,1%), Pseudomonas aeruginosa (11%),
Escherichia coli (6,9%), Serratia marcescens (4,1%), and
Burkholderia cepacia (4,1%). Staphylococcus aureus only accounts
for 6,9% and Streptococcus pneumoniae accounts for 2,7% (chart 3.1).

Comparing to European and American studies, frequency
among Gram-negative bacteria is different. In Europe and US, the

most common Gram-negative pathogen is Pseudomonas aeruginosa,
and Acinetobacter baumannii is rare. The same result is found in
studies in Vietnam from 10 years ago. However, in Vietnam,
pathogens of VAP have considerably changed in ten recent years, with
Acinetobacter baumannii as the most common pathogen. In this study,
Acinetobacter baumannii accounts for 50% isolates. This bacteria also
becomes the most common pathogen causing VAP in Asia.
Acinetobacter baumannii-associated VAP has become an important
issue in Asia.
Staphylococcus aureus is less seen in our study (6,9%),
comparing to European and American studies, but the incidence of
Staphylococcus aureus infection is similar to studies from India,
Thailand and others in Vietnam.
4.1.2. Early and late VAP
In early VAPs, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens are more common (chart
3.2). This result is similar with Hilary M.Babcock, Valles, Kess
Smulders. Chart 3.2 shows no significant difference in Pseudomonas
aeruginosa as a causative agent between early and late VAP (12,8%
and 8,8%, respectively; p > 0,05). In late VAP, Acinetobacter is most
common (64,7% compared to 35,9% in early VAP - chart 3.3), next
are Burkholderia cepacia and Staphylococcus aureus (chart 3.3). This
is different from Babcock, Valles, Kess Smulders; in their study,
Pseudomonas aeruginosa is the most common pathogen in late VAP.
Our result are similar with Le Bao Huy and Nguyen Ngoc Quang.
4.1.3. Antibiotic resistance
4.1.3.1. Acinetobacter baumannii
Chart 3.4 shows that Acinetobacter baumannii is resistant to
many commonly used antibiotics: >70% resistant to 3rd generation
cephalosporin and aminoglycoside, even 100% resistant to

43

44

cefoperazone; 80% resistant to ciprofloxacin, and 70% resistant to
levofloxacin – a newly introduced antibiotic. Acinetobacter is also
resistant to carbapenem – a group of wide-spectrum antibiotics
(imipenem and meropenem) – and 80% resistant to ampicillin +
sulbactam and piperacillin + tazobactam. Colistin is the only
antibiotic to which Acinetobacter is susceptible.
Ten years ago, VAP associated with A.baumanii only accounted
for a small portion and was less commonly seen than VAP associated
with P. aeruginosa; and A. baumanii was susceptible to many
antibiotics. After two years, A.baumanii accounted for 43% isolates
and became the first-ranked pathogen of VAP, but the antibiotic
resistance remained the same: susceptible to imipenem and
aminoglycosides. In 2008, many multi-resistant A.baumanii strains
emerged, only 45,2% was susceptible to imipenem and almost was
resistant to amikacin. Our result reflects the progression of A.baumanii
in both the rank in VAP pathogens and antibiotic resistance. Many
A.baumanii isolates are resistant to all antibiotics except for colistin.
Multi-resistant A.baumanii is commonly seen in late VAPs. This is
similar with Le Bao Huy, Doan Mai Phuong, Nguyen Ngoc Quang, Le
Hong Truong and John R.N.. The change in antibiotic resistance
profile of A.baumanii has occurred in other regions in the world.
4.1.3.2. Pseudomonas aeruginosa
Chart 3.5 shows that Pseudomonas aeruginosa is most
resistant to ceftriaxone, cefotaxime and ampicillin+sulbactam

(~100%). 65% isolates are resistant to ceftazidime, the cephalosporin
can cover Pseudomonas aeruginosa. Comparing to studies of Vu Van
Dinh, Giang Thuc Anh, and Nguyen Hong Thuy, the portion of
ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa is increasing through
time. Pseudomonas aeruginosa is 40% resistant to tobramycin, a
specific antibiotic to this bacteria. Chart 3.5 also shows that
Pseudomonas aeruginosa is 20% resistant to carbapenem and

quinolone (ciprofloxacin and levofloxacin). This result is similar to
Nguyen Ngoc Quang and John R.N..
4.1.3.3. Klebsiella:
Chart 3.6 shows that Klebsiella is less resistant than
Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella is
susceptible to carbapenem, but more than 40% resistant to quinolone
and aminoglycoside. ESBL-producing Klebsiella is >60% resistant to
cephalosporin and -lactamase inhibitors (sulbactam and tazobactam)
(Chart 3.7). This result is similar with Doan Mai Phuong and John
R.N..
4.1.3.4. Staphylococcus aureus:
All Staphylococcus aureus isolates are resistant to methicillin.
This is a critical issue to Staphylococcus aureus - associated
pneumonia. However, in this study, the number of cases with
Staphylococcus aureus infection is small (only five cases), this issue
needs further study.
4.2. Evaluate the efficiency of continuous subglottic suctioning in
prevention of VAP.
4.2.1. Efficiency of continuous subglottic suctioning
In our study, the incidence of VAP of the intervention group is
significantly lower than that of the control group (p < 0.05, RR 0.69;
95%CI: 0.49-0,97) (Table 3.2). This produces a RR reduction of 31%

in patients with VAP when using continuous subglottic suctioning.
With a NNT of 5.6, in every 6 patients, one will benefit from the
technique.
In a meta-analysis of John et al (2010), continuous subglottic
suctioning can reduce the incidence of VAP with a RR of 0.54 (95%CI
0,44-0,65), and for every 11 intubated patients with suctioning, one
will benefit from the technique (NNT 11).
No complications related to suctioning were recorded during the study.
If the suctioning is occluded, secretion will still be drained by a system
same with a classical ET and, thus, will cause no harmful effect to patients.


45

46

4.2.2. Incidence of early and late VAP
Use of continuous subglottic suctioning has significantly
reduced the incidence of early VAP (10,4% in the intervention group,
compared to 40,8% in the control group) (p < 0,01, RR 0,25; 95% CI:
0,13-0,52) (Table 3.3). This produces a RR reduction of 75% in
patients with early VAP. However, the technique didn’t significantly
reduce the incidence of late VAP (Table 3.3). Therefore, this is
beneficial to patients with early weaning (within five days).
This result is similar with a meta-analysis of Dezfulian: use of
continuous subglottic suctioning resulted in a two-fold reduction of the
incidence of early VAP (RR 0,51; 95%CI 0,37-0,71) mainly by
reducing the rate of early bacterial invasion; and the technique also did
not reduce the incidence of late VAP. However, Lanchrade et al
(2010) has shown that the technique reduced the incidence of both

early VAP (1,2% to 6,1%, p 0,02) and late VAP (18,6% to 33%,
p 0,01).
4.2.3. Length of MV and cummulative probability of VAP
Kaplan-Meier survival analysis shows a significant reduction of
length of MV in patients with suctioning (p < 0,01) (chart 3.10).
4.2.4. Time to VAP
Patients with suctioning (intervention group) developed VAP 3.4day later than patients with no suctioning (control group) (p < 0,05,
95%CI -4.7 - -2.1) (Table 3.4). This suggests continuous subglottic
suctioning can slow down bacterial invasion to the lower respiratory
tract and patients with short-term MV can benefit from the technique.
4.2.5. Reduction in length of MV
Table 3shows that the length of MV in the control group is 8,7 ±
5,0 (days) and in the intervention group is 6,2 ± 3,4 (days). This means
the technique reduces the length of MV to 2,5 days (p < 0,05, 95%CI 3,9;-1,2).
This is similar to Dezfulian, with a reduction of 2 days (95%CI:
1,5; 2,1 ngày).

4.2.6. Reduction in length of ICU stay
VAP prolongs ICU stay. Table 3.6 shows the length of ICU stay
in the control group is 14,8 ± 11,6 days, while that in the intervention
group is 12,1 ± 10 days. Continuous subglottic suctioning reduces
length of ICU stay to 2,7 days (p < 0,05, 95%CI: -2,1; -0,8).
Studies of Dezfulian and John have shown the similar results, with
a reduction of 3 days in the intervention group compared to the control
group (95% CI: -2.1; -0,8).
4.3. Mortality
Table 3.7 shows a higher all-cause mortality in the control group
than in the intervention group (25% and 16,9%, respectively),
however, this difference is not statistically significant (p > 0,05). This
all-cause mortality is similar with Cook and Kerver, but lower than

Salata, Torres, Fagon and Tejada. This difference is due to the variety
in patient’s underlying diseases.


47

48

CONCLUSION
3. Etiology of VAP
3.1. Gram - negative bacteria accounted for more than 90%: most
commonly seen is Acinetobacter baumannii, Gram - positive
bacteria are less seen: Staphylococcus aureus (6.9%) và
Streptococcus pneumoniae (2.7%).
3.2. Early and late VAP: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Serratia
marcescens are more commonly seen in early VAP. Acinetobacter
baumannii, Burkholderia cepacia, and Staphylococcus aureus are
more commonly seen in late VAP.
3.3. Antiobiotic resistance:
3.3.1. Multi-resistant A.baumanii has become a serious problem: more
than 70% resistant to almost groups of antibiotics. Only 100%
susceptible to colistin.
3.3.2. Pseudomonas aeruginosa: most resistant to ceftriaxone,
cefotaxime and ampicillin + sulbactam (~100%). More than
65% resistant to ceftazidime, ~ 40% to tobramycin, ~ 20% to
carbapenem and quinolone.
3.3.3. Klebsiella, E. coli: less resistant compared to A. baumannii and
P. aeruginosa, susceptible to carbapenem, ESBL - producing
Klebsiella accounted for 63.6%.

3.3.4. Staphylococcus aureus: 100% resistant to methicillin.
4. Efficiency of continuous subglottic suctioning to prevent VAP
4.1. The incidence of VAP in the intervention group is significantly
lower than in that in the control group (38% versus 56,6%) (p <
0,05). The technique resulted in a reduction of 31% patients with
VAP (NNT = 5,6).
4.2. The technique signficantly reduced the incidence of early VAP
(10,4% so v i 40,8%) (p <0,01), but not the incidence of late VAP.
4.3. Time to VAP in the intervention group is significantly longer
than that in the control group (prolongation of 3.4 days, p < 0,05).

4.4. Length of MV in the intervention group is significantly lower
than that in the control group (reduction of 2.5 days, p < 0,05).
4.5. Length of ICU stays: in the intervention group is significantly
lower than that in the control group (reduction of 2.7 days, p < 0.05).
4.6. There is no significant difference between the two groups in allcause mortality though the mortality in the control group is
higher (52,7% versus 47,3%) (p > 0,05). Multi-resistant
A.baumannii-associated mortality accounted for 55% .

RECOMMENDATION
3.

4.

Microbiology: the procedure of sample collection, storage and
transport need to follow the protocol. Determining the etiology of
VAP is essential to support clinical physicians in choice of
appropriate antibiotics.
Continuous subglottic suctioning appears to be effective in
prevention of VAP: it reduces the incidence of early VAP, length

of MV, and length of ICU stay. It is recommended to apply this
technique together with others to prevent VAP.