nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển

B GIÁO D C VÀ ÀO T O
TR

NGă

B YT

IăH CăYăHĨăN I

ăV NăL I

NGHIểNăC UăHI UăQU ăGI Mă AU TRONG
CHUY NăD ăC AăPH

NGăPHÁPăGỂYăTểăNGOĨIă

MĨNGăC NG DO VÀ KHỌNGăDOăB NHăNHỂNă
T ă I UăKHI N

LU NăÁNăTI NăS YăH C

HĨăN Iă- 2017


B GIO D C V O T O
TR

NG

B YT

IH CYHN I

V NL I

NGHIÊN CứU HIệU QUả GIảM ĐAU TRONG
CHUYểN Dạ
CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ NGOàI MàNG
CứNG
DO Và KHÔNG DO BệNH NHÂN Tự ĐIềU
KHIểN
Chuyờn ngnh: Gõy mờ h i s c
Mó s

: 62720121

LU NNTI NS YH C

Ng

ih

ng d n khoa h c:
GS. Nguy n Th


HĨăN Iă- 2017
L IăC Mă N
Nhân d p hoàn thành lu n án này, tôi xin bày t s bi t n sâu s c t i:
- GS. Nguy n Th , nguyên Ch t ch H i GMHS Vi t Nam, nguyên Hi u
tr

ng, Ch nhi m B môn GMHS - Tr

ng

Ch nhi m khoa GMHS b nh vi n Vi t
h

i h c Y Hà N i, nguyên
c, ng

i th y đã tr c ti p

ng d n, quan tâm, đ ng viên giúp tôi hoàn thành lu n án này.

- GS.TS. Nguy n H u Tú, Phó Hi u tr
Tr

ng

i h c Y Hà N i, ng

ng – Ch nhi m B môn GMHS -

i th y đã t n tình ch b o và góp nhi u ý

ki n quý báu cho tôi trong quá trình th c hi n và hoàn thành lu n án này.
- GS.TS. Nguy n Qu c Kính, Phó ch t ch h i Gây mê h i s c Vi t Nam,
Giám đ c trung tâm Gây mê và h i s c ngo i khoa b nh vi n h u ngh
Vi t

c, ng

i th y đã t n tình ch d n, góp nhi u ý ki n quý báu cho tôi

hoàn thành lu n án này.
- PGS.TS. Tr nh V n

ng, Phó Ch nhi m B môn GMHS - Tr

ng

i

h c Y Hà N i, Phó giám đ c trung tâm Gây mê và h i s c ngo i khoa b nh vi n Vi t

c, ng

i th y đã t n tình ch b o và cho tôi nh ng ý

ki n quý báu giúp tôi hoàn thành lu n án này.
- PGS.TS. V Bá Quy t, Bí th đ ng y - Giám đ c B nh vi n Ph s n
Trung

ng, Ng

i đã quan tâm đ ng viên và t o m i đi u ki n thu n l i

giúp đ tôi trong công tác và nghiên c u đ hoàn thành lu n án này.
- BS.CK II. Nguy n Hoàng Ng c, Tr

s n Trung

ng, Ng

ng khoa GMHS - B nh vi n Ph

i luôn đ ng viên, giúp đ và t o m i đi u ki n

thu n l i cho tôi trong công vi c và trong th c hi n lu n án này.


- Xin trân tr ng c m n các Th y, Cô trong H i đ ng ch m lu n án đã đóng
góp nh ng ý ki n quý báu đ tôi hoàn thi n lu n án này.
Xin trân tr ng c m n t i:
- Ban Giám hi u, Phòng ào t o sau đ i h c, B môn GMHS, B môn Ph
s n Tr

ng

i h c Y Hà N i đã nhi t tình d y b o và giúp đ tôi trong

quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- Ban Giám đ c, t p th cán b nhân viên khoa GMHS, khoa
tâm ch m sóc và đi u tr s sinh - B nh vi n Ph s n Trung

, Trung
ng đã t o

m i đi u ki n thu n l i giúp đ tôi trong quá trình nghiên c u và th c
hi n lu n án này.

- Xin đ

c bày t lòng bi t n đ n các b nh nhân, ng

i nhà b nh nhân đã

tham gia và giúp đ tôi hoàn thành lu n án này.
- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n v , con, b , m , các anh ch em và
nh ng ng

i thân trong gia đình đã luôn đ ng viên khích l , t o m i đi u

ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng nh trong h c t p và nghiên
c u khoa h c.
ảà N i, ngày 06 tháng 02 n m 2017

V năL i


L IăCAMă OAN
Tôi là

V n L i, Nghiên c u sinh khóa 30 Tr

ng

i h c Y Hà N i,

chuyên ngành Gây mê h i s c, xin cam đoan:
ây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d

1.

is h

ng d n

c a Th y GS. Nguy n Th .
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đã
đ

c công b t i Vi t Nam.

3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung
th c và khách quan, đã đ

c xác nh n và ch p nh n c a c s n i

nghiên c u.
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr

c pháp lu t v nh ng cam k t này.
ảà N i, ngày 06 tháng 02 n m 2017
Ng

i vi t cam đoan

ăV năL i

CÁCăCH ăVI TăT T
ASA

American Society of Aenesthesiologist: H i Gây mê h i s c Hoa K

CEI

Continuous Epidural Infusion: Truy n ngoài màng c ng liên t c.

CTC

C t cung

DNT

D ch não t y

GTNMC

Gây tê ngoài màng c ng

HA

Huy t áp

NMC

Ngoài màng c ng

L

Lumbar:

PCA

Patient controlled analgesia: Gi m đau b nh nhân t đi u khi n

PCEA

Patient controlled epidural analgesia: Gi m đau ngoài màng c ng

t s ng th t l ng

b nh nhân t đi u khi n.
KSTC

Ki m soát t cung

TC

T cung

TSM

T ng sinh môn

T

Thorac:

VAS

Visual Analogue Scale: Thang đi m đánh giá đ đau

PaCO2

Partial Arterial Carbonic Pressure

t s ng ng c

Áp l c riêng ph n c a CO2 trong máu đ ng m ch
PaO2

Partial Arterial Oxygen Pressure
Áp l c riêng ph n oxy trong máu đ ng m ch

SaO2

Arterial Oxygen Saturation: Bão hòa oxy đ ng m ch

SpO2

Saturation Pulse Oxygen:

S

Sacrum:

SP

S n ph

t s ng cùng

bão hòa oxy mao m ch


M CăL C
TăV Nă
.................................................................................................. 1
Ch ngă1: T NGăQUAN ............................................................................... 3
1.1. M t s đ c đi m gi i ph u, sinh lý c a ph n có thai liên quan đ n
gây mê h i s c ...................................................................................... 3
1.2. Chuy n d ............................................................................................... 5
1.2.1. Các giai đo n c a quá trình chuy n d ............................................ 5
1.2.2. C n co t cung ................................................................................. 6
1.2.3. C n co t cung và c n co thành b ng trong giai đo n x thai ........ 8
1.3. au trong chuy n d ............................................................................... 9
1.3.1. C m giác đau trong chuy n d ......................................................... 9
1.3.2. Ngu n g c c a đau ........................................................................... 9
1.3.3. nh h ng c a đau trong quá trình chuy n d . ............................. 12
1.3.4. ánh giá m c đ đau ..................................................................... 14
1.4. Các ph ng pháp gi m đau trong chuy n d ....................................... 15
1.4.1. Các ph ng pháp gi m đau không dùng thu c .............................. 15
1.4.2. Gi m đau b ng thu c mê hô h p .................................................... 16
1.4.3. Gi m đau b ng opioid toàn thân .................................................... 17
1.4.4. Gây tê th n kinh c c b .................................................................. 18
1.5. Ph ng pháp gây tê ngoài màng c ng đ gi m đau trong chuy n d .. 21
1.6. C ch tác d ng c a bupivacain và fentanyl trong khoang NMC ........ 23
1.6.1. C ch tác d ng c a Bupivacain trong khoang ngoài màng c ng .... 23

1.6.2. C ch tác d ng c a thu c fentanyl trong khoang ngoài màng c ng . 25
1.7. M t s công trình nghiên c u g n đây v ph ng pháp PCEA ........... 29
1.7.1. V li u n n...................................................................................... 30
1.7.2. V th tích li u bolus và th i gian khóa ......................................... 32
1.7.3. V n ng đ thu c tê ....................................................................... 33
Ch ngă2:
IăT
NGăVĨăPH
NGăPHÁPăNGHIểNăC U ............. 35
2.1. i t ng, đ a đi m và th i gian nghiên c u ....................................... 35
2.1.1. Tiêu chu n l a ch n đ i t ng nghiên c u.................................... 35
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ......................................................................... 35


2.2. Ph ng pháp nghiên c u ...................................................................... 36
2.2.1. Thi t k nghiên c u ........................................................................ 36
2.2.2. C m u và nhóm nghiên c u ......................................................... 36
2.2.3. Ph ng ti n nghiên c u.................................................................. 37
2.2.4. Ph ng pháp ti n hành nghiên c u và thu th p s li u ................. 40
2.2.5. Xét nghi m khí máu đ ng m ch r n s sinh.................................. 43
2.2.6. X trí n u có tai bi n ...................................................................... 44
2.2.7. Th thu t s n khoa ......................................................................... 45
2.3. Thu th p s li u .................................................................................... 46
2.3.1. Các tiêu chí v đ c đi m đ i t ng nghiên c u ............................. 46
2.3.2. Các tiêu chí đánh giá hi u qu gi m đau trong chuy n d ............. 46
2.3.3. Các tiêu chí đánh giá nh h ng c a ph ng pháp GTNMC trên
lên quá trình chuy n d c a s n ph ............................................... 47
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá tác d ng không mong mu n c a các ph ng
pháp GTNMC trên đ i v i m và con ............................................ 47
2.3.5. Các th i đi m theo dõi ................................................................... 48

2.4. M t s tiêu chu n và đ nh ngh a trong nghiên c u .............................. 49
2.5. Ph ng pháp x lý s li u .................................................................... 54
2.6. o đ c trong nghiên c u .................................................................... 54
Ch ngă3: K T QU ăNGHIểNăC U ........................................................ 56
3.1. c đi m các đ i t ng nghiên c u ..................................................... 56
3.1.1. c đi m c a s n ph ..................................................................... 56
3.1.2. c đi m c a thai nhi ..................................................................... 58
3.1.3. V trí gây tê ..................................................................................... 59
3.2. Hi u qu gi m đau trong chuy n d ..................................................... 60
3.2.1. Th i gian kh i tê ............................................................................ 60
3.2.2. Hi u qu duy trì gi m đau trong chuy n d ................................... 62
3.2.3. S hài lòng c a s n ph .................................................................. 68
3.3. nh h ng c a các ph ng pháp GTNMC trên lên quá trình chuy n d
c a s n ph .......................................................................................... 69
3.3.1. nh h ng lên v n đ ng ................................................................ 69
3.3.2. nh h ng lên c n co t cung ....................................................... 70


3.3.3. C m giác mót r n ........................................................................... 73
3.3.4. Kh n ng r n .................................................................................. 74
3.3.5. Li u oxytocin dùng đ đi u ch nh c n co TC và th i gian chuy n d ... 74
3.3.6. T l m và sinh can thi p forceps................................................. 75
3.4. Các tác d ng không mong mu n c a các ph ng pháp GTNMC trên
đ i v i s n ph và con ........................................................................ 78
3.4.1. Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph .......................... 78
3.4.2. Các tác d ng không mong mu n đ i v i con ................................ 86
Ch ngă4: BĨNăLU N ................................................................................. 91
4.1. c đi m các đ i t ng nghiên c u ..................................................... 91
4.1.1. c đi m c a s n ph ..................................................................... 91
4.1.2. c đi m c a thai nhi ..................................................................... 93

4.1.3. V trí gây tê ..................................................................................... 95
4.2. Hi u qu gi m đau trong chuy n d ..................................................... 95
4.2.1. Th i gian kh i tê ............................................................................ 95
4.2.2. Hi u qu duy trì gi m đau trong chuy n d ................................... 96
4.2.3. S hài lòng c a s n ph ................................................................ 105
4.3. nh h ng c a các ph ng pháp GTNMC trên lên quá trình chuy n d
c a s n ph ........................................................................................ 106
4.3.1. c ch v n đ ng ........................................................................... 106
4.3.2. C n co t cung ............................................................................. 108
4.3.3. C m giác mót r n ......................................................................... 110
4.3.4. Kh n ng r n ................................................................................ 111
4.3.5. Li u oxytocin dùng đ đi u ch nh c n co TC và th i gian chuy n d ... 112
4.3.6. T l m và sinh can thi p forceps............................................... 116
4.4. Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph và con ................... 119
4.4.1. Các tác d ng không mong mu n đ i v i s n ph ........................ 119
4.4.2. nh h ng lên thai và tr s sinh ................................................ 129
K TăLU N .................................................................................................. 135
KI NăNGH ................................................................................................. 137
TĨIăLI UăTHAMăKH O
PH ăL C


DANHăM CăB NG
B ng 2.1.

Giá tr bình th

ng c a khí máu cu ng r n s sinh ................. 44

B ng 2.2.

B ng ch s apgar ...................................................................... 51

B ng 3.1.

Tu i, chi u cao, cân n ng và đ m CTC khi gây tê. .............. 56

B ng 3.2.

Phân đ ASA gi a các nhóm nghiên c u ................................. 57

B ng 3.3.

Ngh nghi p c a s n ph trong các nhóm nghiên c u ............. 57

B ng 3.4.

Tu i thai và tr ng l

B ng 3.5.

T l con so, con r gi a các nhóm nghiên c u ....................... 58

B ng 3.6.

V trí gây tê trong các nhóm nghiên c u .................................. 59

B ng 3.7.

Th i gian kh i tê trung bình gi a các nhóm nghiên c u.......... 60

B ng 3.8.

Phân b Th i gian kh i tê trong các nhóm nghiên c u ............ 61

B ng 3.9.

Thay đ i đi m VAS trong chuy n d ....................................... 62

B ng 3.10.

T l s n ph có ít nh t m t l n VAS > 4 trong chuy n d . .... 64

B ng 3.11.

T l b m máy thành công gi a 3 nhóm PCEA ....................... 64

B ng 3.12.

T l A/D c a ba nhóm PCEA ................................................. 65

B ng 3.13.

T l s n ph c n can thi p....................................................... 66

B ng 3.14.

Li u c u trung bình, th i gian gi m đau sau đ , và t ng li u

ng thai. ................................................... 58

thu c gi m đau .......................................................................... 67
B ng 3.15.

S hài lòng c a s n ph ............................................................ 68

B ng 3.16.

T l

B ng 3.17.

Thay đ i t n s c n co t cung trong chuy n d ...................... 70

B ng 3.18.

Thay đ i áp l c c n co t cung trong chuy n d ..................... 72

B ng 3.19.

C m giác mót r n ...................................................................... 73

B ng 3.20.

Kh n ng r n ............................................................................. 74

B ng 3.21.

Li u oxytocin c n dùng và th i gian chuy n d ....................... 74

B ng 3.22.

T l m

c ch v n đ ng ............................................................... 69

b n nhóm nghiên c u ............................................. 75


B ng 3.23.

Nguyên nhân ch đ nh m ......................................................... 76

B ng 3.24.

T l forceps gi a b n nhóm nghiên c u. ................................ 76

B ng 3.25.

Lý do sinh forceps..................................................................... 77

B ng 3.26.

T l forceps do m r n y u/ con so hay con r c a nhóm 4 ... 77

B ng 3.27.

Thay đ i nh p tim trong chuy n d ........................................... 78

B ng 3.28.

Thay đ i huy t áp trung bình trong chuy n d ......................... 80

B ng 3.29.

Thay đ i t n s th trong chuy n d ........................................ 82

B ng 3.30.

Thay đ i SpO2 trong chuy n d ................................................. 84

B ng 3.31.

Các tác d ng không mong mu n .............................................. 85

B ng 3.32.

Thay đ i tim thai trong chuy n d ............................................ 86

B ng 3.33.

T l ch m nh p tim thai sau gây tê .......................................... 88

B ng 3.34.

i m apgar và các ch s khí máu đ ng m ch r n ................... 89

B ng 3.35.

Th i gian t khi sinh đ n khi tr bú đ

c l n đ u tiên ............. 90


DANHăM CăBI Uă
Bi u đ 3.1.

T l con so, con r gi a b n nhóm nghiên c u .................... 59

Bi u đ 3.2.

V trí gây tê gi a b n nhóm nghiên c u ................................ 60

Bi u đ 3.3.

Phân b th i gian kh i tê c a các nhóm nghiên c u ............. 61

Bi u đ 3.4.

Thay đ i đi m VAS trong quá trình chuy n d ..................... 63

Bi u đ 3.5.

T l s n ph c n s can thi p gi m đau c a nhân viên y t .... 66

Bi u đ 3.6.

S hài lòng c a s n ph ......................................................... 69

Bi u đ 3.7.

Thay đ i t n s c n co t cung .............................................. 71

Bi u đ 3.8.

Thay đ i áp l c c n co t cung .............................................. 73

Bi u đ 3.9.

Thay đ i t n s tim trong chuy n d ...................................... 79

Bi u đ 3.10. Thay đ i huy t áp trung bình trong chuy n d ...................... 81
Bi u đ 3.11. Thay đ i t n s th trong chuy n d ...................................... 83
Bi u đ 3.12. Thay đ i SpO2 trong chuy n d ............................................. 85
Bi u đ 3.13. Thay đ i tim thai trong chuy n d ......................................... 87


DANHăM CăHỊNH
Hình 1.1.

Thay đ i t th khi có thai. .......................................................... 4

Hình 1.2.

Các giai đo n c a quá trình chuy n d ........................................ 6

Hình 1.3.

Hi n th trên monitor s n khoa .................................................... 7

Hình 1.4.

Gi y ghi áp l c c n co t cung .................................................... 8

Hình 1.5.

Nh ng đ ng d n truy n th n kinh chi ph i TC, âm đ o, TSM ... 11

Hình 1.6.

Thang đi m hình đ ng d ng VAS ............................................. 15

Hình 1.7.

V trí đ t các đi n c c c a ph

Hình 1.8.

Thi t b đ hít N2O ..................................................................... 17

Hình 1.9.

K thu t phong b c nh c t cung .......................................... 19

Hình 1.10.

K thu t gây tê th n kinh th n ................................................... 20

Hình 1.11.

S phân b thu c tê trong khoang ngoài màng c ng ................ 25

Hình 1.12.

C ch tác d ng c a opioid trong khoang ngoài màng c ng .... 27

Hình 1.13.

Khoang ngoài màng c ng .......................................................... 27

Hình 2.1.

B catheter Perifix ..................................................................... 38

Hình 2.2.

Máy PCA b nh nhân t đi u khi n Perfusor ............................. 38

Hình 2.3.

B m tiêm đi n Terumo .............................................................. 38

Hình 2.4.

Monitor theo dõi s n ph B40i .................................................. 39

Hình 2.5.

Monitor s n khoa Philips ........................................................... 39

Hình 2.6.

Máy phân tích khí máu Cobas b 221 ......................................... 39

Hình 2.7.

T th n m ngiêng cong l ng tôm............................................. 40

ng pháp TENS ........................ 16


1

TăV Nă
T c ng Vi t Nam có câu: “Mang n ng đ đau”.

úng v y, đau trong

chuy n d là n i lo s , ám nh c a m i s n ph s p đ n ngày sinh n , c n đau
có th làm cho cu c chuy n d tr nên khó kh n, ph c t p h n. Tri u ch ng
đau luôn đ

c các th y thu c quan tâm vì nó nh h

ng r t l n đ n tâm lý,

sinh lý c a b nh nhân và ph c h i ch c n ng c a các c quan [1],[2].
Có nhi u ph

ng pháp gi m đau trong chuy n d , t các ph

không dùng thu c nh : th giãn, li u pháp tâm lý, đ n các ph
thu c mê hô h p, thu c gi m đau trung

ng pháp dùng

ng, gây tê t y s ng, gây tê ngoài

màng c ng (GTNMC). Hi n nay, GTNMC là ph
và an toàn nh t.

ng pháp

ng pháp gi m đau hi u qu

duy trì gi m đau trong quá trình chuy n d , ng

i ta có

th dùng nh ng li u bolus ng t quãng khi s n ph đau, ho c dùng b m tiêm
đi n truy n liên t c, hay b nh nhân t đi u khi n. M i ph
nh ng u, nh

c đi m riêng, nh ng nhìn chung các ph

ng pháp đ u có

ng pháp gi m đau

trên góp ph n cho vi c sinh đ tr nên nh nhàng, thu n l i h n [3],[4].

Duy trì gi m đau b ng nh ng li u bolus ng t quãng có u đi m: đ n
gi m, d th c hi n, không c n nhi u trang thi t b hi n đ i, nh ng nh

c

đi m: m t th i gian c a nhân viên y t và vi c b m thu c có th không k p
th i. Truy n liên t c ngoài màng c ng (CEI) có u đi m đ n gi n, d th c
hi n, ch c n m t b m tiêm đi n là có th th c hi n đ

c, nh ng nh

c đi m:

ch dùng m t li u duy trì cho t t c các s n ph và cho c quá trình chuy n d
trong khi m i s n ph khác nhau có ng

ng đau, nhu c u thu c gi m đau

khác nhau [5] và di n bi n đau c a chuy n d ngày m t t ng d n. Gi m đau
ngoài màng c ng b nh nhân t đi u khi n (PCEA) đ

c Gambling mô t l n

đ u tiên vào n m 1988 và d a trên nguyên t c: ngay t khi th y đau, s n ph
có th t tiêm cho chính mình m t li u thu c tê b ng cách n vào nút b m đ
đi u khi n m t b m tiêm đi n đã đ

c cài ph n m m t đi u khi n, vì th nó

2
kh c ph c đ
thu c đ

c các nh

c đi m c a các ph

ng pháp trên, b i vì nó b m

c k p th i ngay khi s n ph th y đau, nó đáp ng đ

c nhu c u

thu c cho t ng s n ph khác nhau và cho t ng giai đo n chuy n d .
PCEA đã đ

c nghiên c u và áp d ng nhi u n

c trên th gi i. M t s

nghiên c u cho r ng không c n dùng li u n n vì ch làm t ng t ng li u thu c tê
mà không làm t ng hi u qu gi m đau [6],[7]. Tuy nhiên, m t s nghiên c u
khác l i cho r ng nên dùng li u n n vì làm c i thi n ch t l

ng gi m đau và

gi m s can thi p gi m đau c a nhân viên y t , nh ng ch nên dùng li u n n
d

i 6ml/gi [8],[9]. Có tác gi còn quan ng i GTNMC có th

c m giác mót r n, kh n ng r n do đó nh h

nh h

ng đ n k t qu chuy n d vì th

đã ch đ ng không gi m đau cho giai đo n 2 chuy n d [10]. Ng
có ch s nhân tr c h c, ng
các n

ng đ n

i Vi t Nam

ng đau và đáp ng v i thu c gi m đau khác v i

c khác. V y v i ng

i Vi t Nam, PCEA có nên dùng li u n n hay

không? N u dùng thì li u n n bao nhiêu đ đ m b o hi u qu gi m đau cao
nh t, tác d ng không mong mu n trên s n ph , thai nhi, tr s sinh, và quá
trình chuy n d c a s n ph th p nh t [11],[12]. T i Vi t Nam ch a có m t đ
tài nào mang tính h th ng nghiên c u v các v n đ trên. Vì v y đ tài:
ắNghiênăc u hi uăqu ăgi măđauătrongăchuy năd ăc aăph

ngăphápăgây tê

ngoƠiămƠngăc ngădoăvà không do b nhănhơnăt ăđi uăkhi n” là c n thi t.
tài đ

c th c hi n v i các m c tiêu sau:

1. So sánh hi u qu

gi m đau trong chuy n d

c a ph

ng pháp

GTNMC b ng h n h p bupivacain 0,1% - fentanyl 2µg/ml do b nh
nhân t đi u khi n không có li u n n, có li u n n 2ml/gi , 4ml/gi
v i ph
2.

ng pháp truy n thu c tê NMC liên t c 10ml/gi .

ánh giá nh h

ng c a các ph

ng pháp trên lên quá trình chuy n

d c a s n ph .
3.

ánh giá các tác d ng không mong mu n c a các ph

đ i v i s n ph và con.

ng pháp trên


3

Ch

ng 1

T NGăQUAN
1.1. M tăs ăđ căđi măgi iăph u,ăsinhălỦăc aăph ăn ăcóăthaiăliênăquanăđ nă
gơyămêăh iăs c
Thai nghén làm c th ng

i m có nh ng thay đ i quan tr ng nh m

thích ng v i đi u ki n sinh lý m i đ đ m b o t t cho c m và thai [13].
- C t s ng đ

c c u t o b i 32-33 đ t s ng h p l i v i nhau t l ch m

đ n m m c t, các đ t x p l i v i nhau t o thành hình cong ch S. Khi n m
ngang đ t s ng th p nh t là T4-T5, đ t s ng cao nh t là L2-L3. Gi a hai gai sau
c a hai đ t s ng n m c nh nhau là khe liên đ t. Khi ng

i ph n mang thai,

c t s ng b cong

tháng cu i, làm cho

n ra tr

c do t cung có thai nh t là

khe gi a hai gai đ t s ng h p h n ng

i không mang thai (Hình 1.1).

- Các dây ch ng: dây ch ng trên s ng là dây ch ng ph lên gai sau đ t
s ng, dây ch ng liên gai liên k t các gai s ng v i nhau, ngay trong dây ch ng
liên gai là dây ch ng vàng.
- Màng c ng ch y t
khoang d

l ch m đ n đ t s ng cùng, b c phía ngoài

i nh n. Màng nh n áp sát vào m t trong màng c ng.

- Các khoang: khoang ngoài màng c ng (Epidural space) là m t khoang
o gi i h n phía sau là dây ch ng vàng, phía tr

c là màng c ng, trong

khoang ch a mô liên k t, m ch máu và m . Khoang NMC có áp su t âm, đây
là m t đi m quan tr ng đ nh n bi t khoang NMC. Khi màng c ng b th ng
d ch não t y tràn vào khoang NMC, đây là m t trong nh ng nguyên nhân gây
đau đ u. Khoang d

i nh n (Subarachnoid space) có áp su t d

ng vì v y khi

dùng kim ch c th ng màng c ng thì d ch não t y thoát ra ngoài. Khi b m
thu c tê vào khoang NMC đ gi m đau trong chuy n d , thu c tê có tác d ng
gây tê các dây th n kinh t y s ng đi qua khoang NMC chi ph i các vùng
t

ng ng do đó có tác d ng ch ng co th t vùng c t cung làm gi m s c đ

kháng, giúp CTC m m, d dãn và do đó rút ng n th i gian chuy n d .


4

Hình 1.1. Thay đ i t th khi có thai. ảình 1 v i đ
th tr

ng ch m bi u hi n t

c khi TC l n. ảình 2 và 3 cho th y TC l n và b ng nhô ra, gia t ng
cong c t s ng th t l ng, vai h th p và chuy n v sau
(ngu n: Beck AC, Rosenthal Aả, Obstetrical Practice. Baltimore.
Williams & Wilkins, 1955: 146).

N m trong khoang d
- D ch não t y: đ
v i khoang d

i nh n là d ch não t y và t y s ng.

c s n xu t t đám r i t nh m ch m c não th t (thông

i nh n qua l Magendie và l Luschka), ph n nh đ

t t y s ng, DNT đ

c t o ra

c h p thu vào máu b i các búi mao m ch nh n m

xoang t nh m ch d c (h t pachioni). Tu n hoàn DNT r t ch m, vì v y khi đ a
thu c vào khoang d
+S l

i nh n, thu c s khu ch tán trong DNT là chính.

ng DNT kho ng 120 - 140 ml t c kho ng 2 ml/kg,

tr s

sinh DNT kho ng 4 ml/kg, trong đó các não th t ch a kho ng 25 ml. S
l

ng DNT ph thu c áp l c th y t nh và áp l c keo c a máu. DNT đ

c trao

đ i r t nhanh kho ng 0,5ml/1phút t c kho ng 30 ml/1gi . T tr ng DNT thay
đ i t 1003 - 1010.


5
+ Áp su t DNT đ

c đi u hòa r t ch t ch b i s h p thu DNT qua

nhung mao c a màng nh n b i vì t c đ s n xu t DNT r t h ng đ nh. Khi
ng

i ph n có thai, t cung chèn ép vào t nh m ch ch d

t nh m ch quanh màng nh n trong khoang NMC b dãn do

i nên h th ng
máu, do đó khi

gây tê NMC d ch c vào m ch máu.
+ Tu n hoàn c a DNT: s tu n hoàn c a DNT b

nh h

ng b i các

y u t m ch đ p c a đ ng m ch, thay đ i t th , m t s các thay đ i áp l c
trong

b ng trong màng ph i…. tu n hoàn DNT r t ch m do v y ta có th

th y các bi n ch ng mu n sau gây tê t y s ng b ng morphin.
- T y s ng n m trong ng s ng ti p theo hành não t

ng đ

ng t đ t

s ng c 1 đ n ngang đ t l ng 2, ph n đuôi t y s ng hình chóp, các r th n
kinh chi ph i th t l ng, cùng c t t o ra th n kinh đuôi ng a. M i m t khoanh
t y chi ph i c m giác, v n đ ng

m t vùng nh t đ nh c a c th .

- H th n kinh th c v t:
+ H th n kinh giao c m: s i ti n h ch b t ngu n t t bào s ng bên
t y s ng t T1 – L2 theo đ

ng đi c a r sau đ n chu i h ch giao c m c nh

s ng đ ti p xúc v i các s i h u h ch. H th n kinh giao c m chi ph i r t
nhi u c quan quan tr ng nên khi h này b

c ch , các bi n lo n v hô h p,

huy t đ ng s x y ra.
+ H th n kinh phó giao c m: các s i ti n h ch t nhân dây m
trên) ho c t t bào n m
s ng (phía d

i) theo r tr

i (phía

s ng bên t y s ng t cùng 2 đ n cùng 4 c a t y
c đ n ti p xúc v i các s i h u h ch

đám r i

phó giao c m n m sát các c quan mà nó chi ph i.
1.2. Chuy năd
1.2.1. Các giai đo n c a quá trình chuy n d
Ng i ta chia di n bi n cu c chuy n d đ thành ba giai đo n (hình 1.2) [14]:
+ Giai đo n 1: giai đo n xóa m CTC đ
đ n khi CTC m h t. Giai đo n này đ
đo n 1a và giai đo n 1b.

c tính t khi b t đ u chuy n d

c chia làm hai giai đo n nh : Giai


6
 Giai đo n 1a (ti m k ): tính t khi b t đ u chuy n d đ n khi CTC
m 3cm.
 Giai đo n 1b (ho t k ): tính t khi CTC m > 3cm đ n khi m h t.
+ Giai đo n 1 là giai đo n đau và kéo dài nh t c a quá trình chuy n d .
+ Giai đo n 2: giai đo n s thai. Giai đo n này đ

c tính t khi CTC

m h t đ n khi đ thai.
+ Giai đo n 3: giai đo n s rau. B t đ u t khi thai x hoàn toàn đ n
khi rau x ra ngoài.
ng v m t gi m đau trong chuy n d , còn m t giai đo n n a c n quan
tâm: giai đo n ki m soát TC và khâu ph c h i t ng sinh môn n u ph i c t TSM.

Pha ho t đ ng

Pha ti m tàng
Giai đo n 1

Giai đo n 2

Giai đo n 3

Hình 1.2. Các giai đo n c a quá trình chuy n d
(Ngu n: Jean-Marc Malinovsky - Hôpital de la Maison Blanche F-51092 Reims).
Ba giai đo n c n gi m đau nh t là giai đo n 1, giai đo n 2, giai đo n
ki m soát TC và khâu ph c h i TSM, giai đo n 3 (s rau) th

ng không

đau nhi u.
1.2.2. C n co t cung
C n co TC là đ ng l c c a cu c chuy n d đ . Trong chuy n d đ ,
c n co có các tính ch t đ c bi t [14]:


7

- C n co TC xu t hi n m t cách t nhiên ngoài ý mu n c a s n ph .
i m xu t phát c a c n co TC n m
th

m t trong hai s ng c a TC. Thông

ng ch có m t đi m xu t phát ho t đ ng và kh ng ch đi m kia. T t c

các c n co TC đ u xu t phát t m t đi m. i m xu t phát c n co TC
th

ng

ng

i

s ng ph i TC.

- C n co TC có tính chu k và đ u đ n, sau m t th i gian co bóp là m t
kho ng th i gian ngh r i l i ti p t c vào m t chu k co c khác. C n co TC
mau d n lên, kho ng cách gi a hai c n co khi m i chuy n d dài 15 – 20 phút
sau đó ngày càng ng n d n l i,

cu i giai đo n 1 kho ng cách là 2 - 3 phút.

- C n co TC dài d n ra, khi b t đ u chuy n d ch dài 15 - 20 giây, sau đ t
t i 30 - 40 giây

cu i giai đo n xóa m c TC. C

ng đ c n co TC c ng t ng

d n. Áp l c c n co khi m i b t đ u chuy n d t 30 - 36 mmHg (120 UM) t ng
d n lên đ n 50 - 55 mmHg
lên đ n 60 - 70 mmHg (t

cu i giai đo n 1 và trong giai đo n s thai có th
ng ng v i 250 UM). Áp l c c n co t cung đ

c

tính b ng đ n v mmHg ho c Kilopascal (kPa) hay Montevidio (UM). Trong
nghiên c u này chúng tôi l y đ n v đo quy đ i t kPa ra ph n tr m (%) (hình
1.3 và hình 1.4) vì t i b nh vi n Ph s n trung

ng, monitor theo dõi c n co t

cung c a hãng Philip có giá tr áp l c c n co hi n th là % (100% = 12kpa).

Hình 1.3. ải n th trên monitor s n khoa. (S 152 bi u th t n s tim thai;
s 5 bi u th áp l c c n co t cung v i giá tr là %)


8

Hình 1.4. Ải y ghi áp l c c n co t cung (100% t
- C n co TC gây đau. Ng

ng đ

ng 12 kPa)

ng đau ph thu c t ng s n ph , khi áp l c

c n co đ t t i 25 - 30 mmHg, s n ph b t đ u c m th y đau. C n đau xu t
hi n sau c n co TC và m t đi tr

c c n co TC. C n co TC càng mau, càng

m nh và th i gian co bóp càng dài thì càng đau nhi u h n. C m giác đau này
t ng thêm n u s n ph lo l ng, s s t.
1.2.3. C n co t cung và c n co thành b ng trong giai đo n s thai
Trong giai đo n hai c a cu c chuy n d , c n co thành b ng ph i h p
v i c n co TC đ đ y thai ra ngoài [14]. C hoành co, đ y xu ng th p trong
b ng, các c thành b ng co l i làm gi m th tích trong
b ng b gi m, áp l c
Áp l c c n co TC

b ng. Khi th tích

b ng t ng lên ép vào đáy TC góp ph n đ y thai xu ng.
cu i giai đo n hai đã t ng cao cùng v i c n co thành

b ng gây t ng áp l c trong bu ng i t i 120 - 150 mmHg. Nh v y, áp l c
c n co thành b ng là r t cao và m t n a áp l c này do c hoành gây ra. Do
v y vi c h

ng d n s n ph bi t cách r n đ r t có giá tr .

Th n kinh hoành chi ph i cho c hoành. Chi ph i cho các c thành
b ng tr

c bên ch y u do 6 dây th n kinh gian s

n cu i cùng và th n kinh

ch u h v , ch u b n, nhánh c a đám r i th n kinh th t l ng [15]. Gi m đau
trong chuy n d có th
th i có th

nh h

nh h

ng đ n c m giác mót r n đ c a s n ph đ ng

ng t i s c co thành b ng do c ch các th n kinh chi ph i

c thành b ng vì th có th gây kéo dài giai đo n 2 c a quá trình chuy n d .


9
1.3.ă auătrongăchuy năd
1.3.1. C m giác đau trong chuy n d
Theo hi p h i qu c t nghiên c u v đau (IASP) đ nh ngh a: “ au là m t
tình tr ng khó ch u v m t c m giác l n xúc c m do t n th
t n t i có th c ho c ti m tàng
n ng nh c a t n th

ng mô đang b

các mô gây nên và ph thu c vào m c đ

ng y” [16].

a s các nhiên c u đ u có k t qu g n nh t

ng đ

ng nhau v m c đ

đau trong sinh đ , bao g m 40% đau ít (10% không đau) và d tr n an, 60%
đau rõ ràng [17], [18], [19].
1.3.2. Ngu n g c c a đau
Có nhi u lý thuy t đ a ra đ gi i thích ngu n g c c a đau trong chuy n
d nh sau [20].
giai đo n 1 c a chuy n d : Do s dãn n CTC, do t cung b c ng và
co th t. Các lý lu n mô t ngu n g c đau

CTC: S dãn n CTC, ngh a là c

tr n b c ng và dãn ra, gi ng nh ngu n g c c a đau các t ng. Có s t
quan gi a m c đ dãn và c

ng

ng đ đau.

C m giác đau xu t hi n sau khi c n co b t đ u, khi áp l c đ t 25 mmHg

và đây là áp l c t i thi u đ làm c ng đo n d
CTC và đo n d
th

i và CTC.

i r t ít s i c và s i đàn h i, s b dãn ra khi sinh đ bình

ng. H n n a, vùng này có r t nhi u th n kinh giao c m (thay đ i theo t ng

s n ph ) và s kích thích các s i giao c m này gây co th t CTC [21],[22].
Th n kinh nh n c m c m giác đau
h

CTC và ph n trên âm đ o là các s i

ng tâm b t ngu n t các th th nh n c m c m giác b kích thích do s

c ng dãn CTC và ph n trên âm đ o đi kèm các th n kinh t ng ch u hông (đ i
giao c m) đ n S2,3,4 [23].
Các th th đau do áp l c n m gi a các s i c c a TC. T cung co bóp
s kích thích các th th này gây ra c m giác đau khi có c n co TC. Các s i


10
c m giác đau c a co th t t thân và đáy TC truy n qua đám r i TC - âm đ o
và đám r i ch u, các th n kinh h v , đám r i h v trên, đám r i ch d
th n kinh t ng th t l ng d

i, các

i, thân giao c m t L4-5 đ n T11-12, (L1?).

giai đo n 2 c a chuy n d :

au là do c n co TC k t h p v i s dãn

n t i đa CTC, ph n trên âm đ o, ph n d

i âm đ o và cân, c đáy ch u.

Ngoài ra, còn có c m giác đau do dây ch ng kéo trên phúc m c, bàng quang,
ni u đ o và tr c tràng. Các s i th n kinh c m giác t ph n d

i âm đ o và

đáy ch u đi kèm các s i c m giác thân th qua th n kinh th n đ n S2-3-4. C m
giác vùng t ng sinh môn do th n kinh bì đùi sau (S1-2-3), th n kinh gai ch u –
b n (L1), nhánh sinh d c c a dây th n kinh sinh d c – đùi (L1-2), các dây th n
kinh cùng – c t (S4-5) và th n kinh c t chi ph i.
Nói chung, nh ng phân đo n b chi ph i tr i dài liên t c t T10 đ n S5
(hình 1.5). Trong giai đo n đ u c a chuy n d , đau h u nh xu t phát t TC,
đ

c d n truy n b i các s i không có myelin bao b c lo i C và các r t T10

đ n L1. Trong giai đo n 2 c a chuy n d , đau lan r ng

vùng quanh TC

(ph n ph , dây ch ng). Khi s thai - rau, đau lan đ n t ng sinh môn, x
c t và tr c tràng.

au đ

c d n truy n b i các s i đ

c myelin bao b c lo i

A và các r c a S1-5 và L1-2 [20],[24].
C m giác đau thay đ i theo:
+ Kích th
+ Ng

c c a thai.

ng đau c a t ng s n ph .

+ T c đ dãn n CTC.
+ Ngôi thai.
+C

ng đ và th i gian các c n co t cung.

+ Dinh d

ng

ng kém, m t m i, thi u ng

+ Các y u t tâm lý: Lo âu ho c stress tâm lý gây t ng m c đ đau.


11

Hình 1.5. Nh ng đ

ng d n truy n th n kinh chi ph i TC, âm đ o, TSM

(Ngu n: ảình 389. Nh ng đ
414 ATLAS gi i ph u ng

ng d n truy n th n kinh trong sinh đ , trang
i – Nhà xu t b n Y h c 1999 – FRANK H.
NETTER. MD).


12
1.3.3. nh h

ng c a đau trong quá trình chuy n d .

au do c n co t cung t o ra là ngu n g c bi n đ i sinh lý c ng v i các
bi n đ i do thai nghén t o ra s làm nh h
bi t n u ng


i m có b nh lý tr

i v i ng

ng đ n ng

i m và thai nhi, đ c

c khi có thai.

im :

au gây m t c m giác r t khó ch u cho s n ph . Nhu c u gi m đau trong
chuy n d là m t v n đ nhân quy n. Các c n co bóp TC gây t ng thông khí
ng

i m , t ng t n s hô h p và th tích khí l u thông, t l thu n v i c m

giác đau. Thông khí phút t 10 lít/ phút có th t ng lên đ n 35 lít/phút. T ng
thông khí có th gây gi m CO2

ng

i m n ng n (≤ 20 mmHg) gây ki m

hô h p (pH = 7,55 – 7,60) [25],[26].
H th ng đ m và s đào th i Bicarbonat c a th n bù tr cho nhi m ki m
hô h p. Ph i h p nh n đói v i thi u oxy, d n đ n nhi m toan chuy n hóa, có
th

nh h

ng đ n thai nhi.

Trong lúc chuy n d , l u l

ng tim t ng 30% khi CTC dãn và 45% trong

giai đo n s . Ngoài ra, trong m i l n TC co bóp, l u l

ng này còn t ng 20 –

25%. S d t ng nh th là do có 250 – 300 ml máu t TC đ

c đ a vào tu n

hoàn chung c th .
Ho t đ ng c a h giao c m b kích thích do đau và tâm tr ng lo âu.
HA= CO × SCNB
Trong đó + HA: huy t áp
+ CO: l u l

ng tim

+ SCNB: s c c n ngo i biên.
CO t ng k t h p v i t ng s c c n ngo i biên gây t ng huy t áp. Tim ph i
t ng co đ th ng s c c n ngo i biên (h u gánh) do đó t ng công c a tim trái,
thông th

ng s n ph có th ch u đ ng đ

c n u không có b nh lý tim m ch.

S gi i phóng nhi u n i ti t t nh : Cortisol, ACTH và Catecholamin do
đáp ng v i stress c ng tham gia m t ph n vào các hi n t

ng trên.