nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu và sử dụng Alteplase não thất trong điều trị chảy máu não thất

B GIO D C V O T O
TR

NG

L

B YT

I H C Y H N I

NG QU C CHNH

NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP
DẫN LƯU Và Sử DụNG ALTEPLASE NãO THấT
TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NãO THấT
Có GIãN NãO THấT CấP

LU N N TI N S Y H C

H N I 2017


B GIO D C V O T O
TR

NG

L

B YT

I H C Y H N I

NG QU C CHNH

NGHIÊN CứU HIệU QUả KếT HợP
DẫN LƯU Và Sử DụNG ALTEPLASE NãO THấT
TRONG ĐIềU TRị CHảY MáU NãO THấT
Có GIãN NãO THấT CấP
Chuyờn ngnh : H i s c C p c u v Ch ng c
Mó s

: 62720122
LU N N TI N S Y H C

Ng

ih

ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. Nguy n V n Li u
2. PGS.TS. B H ng Thu

H N I 2017


L IC M

N

Lu n án đ c hoàn thành b ng s c g ng n l c c a tôi cùng v i s
giúp đ c a nhi u cá nhân và t p th . Nhân d p hoàn thành công trình này, tôi
xin bày t lòng bi t n sâu s c t i:
- PGS.TS. Nguy n V n Li u, Phó Ch nhi m B môn Th n kinh Tr ng
i h c Y Hà N i, Phó Tr ng khoa Th n kinh - B nh vi n B ch
Mai, đã t n tình h ng d n t ng b c m t, góp nhi u ý ki n quý báu và t o
m i đi u ki n cho tôi trong su t quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành
lu n án.
- PGS.TS. B H ng Thu, Nguyên Phó Giám đ c Trung tâm Ch ng đ c
- B nh vi n B ch Mai, đã t n tình h ng d n, góp nhi u ý ki n quý báu ngay
t b n đ c ng nghiên c u và t o m i đi u ki n cho tôi trong su t quá trình
h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- PGS.TS. Nguy n
t Anh, Ch nhi m B môn H i s c C p c u Tr ng i h c Y Hà N i, Tr ng khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai, đã
t n tình h ng d n, góp nhi u ý ki n quý báu ngay t ý t ng nghiên c u, đ
c ng nghiên c u và t o m i đi u ki n cho tôi trong su t quá trình h c t p,
nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- TS.BS. Nguy n V n Chi, Phó Tr ng khoa C p c u - B nh vi n
B ch Mai, đã t n tình h ng d n, góp nhi u ý ki n quý báu ngay t ý t ng
nghiên c u, đ c ng nghiên c u và t o m i đi u ki n cho tôi trong su t quá
trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- TS.BS. Nguy n Anh Tu n, ThS. BS. Lê V n Ký, TS. BS.
Ng c
S n, TS. BS. Tr n H u Thông, PGS. TS. Mai Duy Tôn cùng toàn th các bác
s và đi u d ng c a Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai đã không qu n
ngày đêm cùng tôi tham gia c p c u, đi u tr và theo dõi b nh nhân n ng, đ c
bi t là b nh nhân ch y máu não th t có giãn não th t c p.


- Tôi xin t lòng bi t n sâu s c t i t p th cán b công nhân viên c a

Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai và các Th y/Cô giáo trong B môn H i
s c C p c u - Tr ng i h c Y Hà N i đã t n tình đào t o, giúp đ và t o
m i đi u ki n thu n l i cho tôi h c t p, nghiên c u đ hoàn thành lu n án.
- Tôi xin trân tr ng c m n các Th y/Cô giáo c a H i đ ng ch m lu n
án c p c s đã t n tình ch b o, h ng d n s a ch a đ giúp tôi hoàn thi n
t t lu n án.
Tôi c ng xin trân tr ng c m n:
- Ban Giám hi u Tr ng
i h c Y Hà N i, Phòng Qu n lý đào t o
Sau đ i h c và các B môn c a Tr ng i h c Y Hà N i đã t o đi u ki n
thu n l i cho tôi h c t p và nghiên c u.
- Ban Giám đ c B nh vi n B ch Mai, Phòng T ch c Cán b , Phòng
K ho ch T ng h p, Khoa Ch n đoán Hình nh, các khoa lâm sàng và c n
lâm sàng c a B nh vi n B ch Mai, Trung Tâm Ph u thu t Th n kinh c a
B nh vi n H u ngh Vi t
c đã giúp đ , t o m i đi u ki n cho tôi h c t p và
nghiên c u.
Tôi xin bày t lòng bi t n t i:
- Các b nh nhân đi u tr t i Khoa C p c u - B nh vi n B ch Mai đã
giúp tôi có đ c đi u ki n h c t p, nghiên c u và hoàn thành lu n án.
- Các b n bè, đ ng nghi p và ng i thân trong gia đình đã luôn đ ng
viên kích l tôi trong su t quá trình th c hi n lu n án này.
Hà N i, ngày 26 ỏháng 03 n m 2017

L

ng Qu c Chính


L I CAM OAN

Tôi là L

ng Qu c Chính, nghiên c u sinh khóa 30, Tr

ng

i h c Y Hà

N i, chuyên ngành H i s c C p c u và Ch ng đ c, xin cam đoan:
ây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n d

1.

is h

ng d n

c a Th y (Cô): PGS.TS. Nguy n V n Li u và PGS.TS. B H ng Thu
2. Công trình này không trùng l p v i b t k nghiên c u nào khác đã
đ

c công b t i Vi t Nam

3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trung
th c và khách quan, đã đ

c xác nh n và ch p thu n c a c s n i

nghiên c u
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr

c pháp lu t v nh ng cam k t này.
Hà N i, ngày 26 tháng 03 n m 2017
Ng

L

i vi t cam k t

ng Qu c Chính


CÁC T
ALNS
APTT
CLEAR III

CLEAR IVH

CT scan
CTA
DNT
DSA
EVD

Fibrinogen
GCS
GOS
HA
HATB

HATr
HATT
ICH
ICP

VI T T T

Áp l c n i s
Th i gian thromboplastin t ng ph n ho t hoá
(Activated partial thromboplastin time)
Th nghi m CLEAR III
(Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage Phase III)
Th nghi m CLEAR IVH
(Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of
Intraventricular Hemorrhage)
Ch p c t l p vi tính
(Computed tomography scan)
Ch p m ch máu c t l p vi tính
(Computed tomography angiography)
D ch não t y
Ch p m ch máu s hóa xóa n n
(Digital subtraction angiography)
D n l u não th t ra ngoài
(External ventricular drainage / External ventricular
drain)
Ch t sinh plasmin
(Fibrinogen)
Thang đi m hôn mê Glasgow / i m hôn mê Glasgow
(Glasgow coma scale / Glasgow coma score)

Thang đi m k t c c Glasgow / i m k t c c Glasgow
(Glasgow outcome scale / Glasgow outcome score)
Huy t áp
Huy t áp trung bình
Huy t áp tâm tr ng
Huy t áp tâm thu
Ch y máu não
(Intracerebral hemorrhage)
Áp l c n i s
(Intracranial pressure)


INR
INTERACT

IVF
IVH
mRS
MSCT
PAI-2
PAI-2
PT
rt-PA
SAH
SL
TAFI
tPA

TSH
uPA

T l bình th ng hóa qu c t
(International normalized ratio)
Th nghi m INTERACT
(Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial)
Tiêu s i huy t trong não th t
(Intraventricular fibrinolysis)
Ch y máu não th t
(Intraventricular hemorrhage)
Thang đi m Rankin s a đ i / i m Rankin s a đ i
(Modified Rankin scale / Modified Rankin score)
Ch p c t l p vi tính đa dãy
(Multislice computed tomography)
Y u t c ch ch t ho t hóa plasminogen 1
(Plasminogen activator inhibitor-1)
Y u t c ch ch t ho t hóa plasminogen 2
(Plasminogen activator inhibitor-2)
Th i gian prothrombin
(Prothrombin time)
Y u t ho t hóa plasminogen mô tái t h p
(Recombinant tissue plasminogen activator)
Ch y máu d i nh n
(Subarachnoid hemorrhage)
S l ng
Y u t c ch tiêu s i huy t đ c ho t hóa b i thrombin
(Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor)
Y u t ho t hóa plasminogen mô
(Tissue plasminogen activator / Tissue-type plasminogen
activator)

Tiêu s i huy t
Y u t ho t hóa plasminogen lo i urokianse
(Urokinase-type plasminogen activator / Urinary
plasminogen activator)


M CL C
TV N
Ch

.................................................................................................. 1

ng 1: T NG QUAN ............................................................................... 3

1.1.

ic

ng v ch y máu não th t ............................................................ 3

1.1.1. H th ng não th t ............................................................................. 3
1.1.2. L ch s và đ nh ngh a ....................................................................... 6
1.1.3. Nguyên nhân .................................................................................... 7
1.1.4. Sinh lý b nh ...................................................................................... 8
1.1.5.

c đi m lâm sàng ........................................................................... 9

1.1.6.

c đi m c n lâm sàng .................................................................. 13

1.1.7. Bi n ch ng ..................................................................................... 14
1.1.8. Ch n đoán ....................................................................................... 15
1.2. i u tr ch y máu não th t .................................................................... 19
1.2.1. Các bi n pháp chung ...................................................................... 19
1.2.2. i u tr huy t áp ............................................................................. 20
1.2.3. D n l u não th t ra ngoài ............................................................... 20
1.2.4. M t s bi n pháp khác ................................................................... 21
1.3. Ph

ng pháp k t h p d n l u và s d ng thu c tiêu s i huy t trong não th t .. 21

1.3.1. D n l u não th t ra ngoài ............................................................... 21
1.3.2. Tiêu s i huy t trong não th t qua d n l u não th t ra ngoài .......... 24
Ch

ng 2:

2.1.

it

IT

NG VÀ PH

NG PHÁP NGHIểN C U ............. 36

ng nghiên c u ........................................................................... 36

2.1.1. Tiêu chu n tuy n ch n b nh nhân.................................................. 36
2.1.2. Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ........................................................ 36
2.2. Ph

ng pháp nghiên c u ...................................................................... 37

2.2.1. Thi t k nghiên c u ........................................................................ 37


2.2.2. C m u nghiên c u ........................................................................ 37
2.2.3. Các ph

ng ti n ph c v nghiên c u............................................. 39

2.2.4. Các ch tiêu nghiên c u .................................................................. 40
2.2.5. Quy trình nghiên c u và thu th p s li u ....................................... 43
2.2.6. Ph
2.2.7.
Ch

ng pháp x lý và phân tích s li u ......................................... 49
o đ c trong nghiên c u .............................................................. 50

ng 3: K T QU NGHIÊN C U ........................................................ 52

3.1.

c đi m chung .................................................................................... 52

3.1.1.

c đi m theo tu i ......................................................................... 52

3.1.2.

c đi m theo gi i ......................................................................... 53

3.2.

c đi m lâm sàng................................................................................ 53

3.2.1. Y u t nguy c ch y máu não ........................................................ 53
3.2.2. Lý do vào vi n ................................................................................ 54
3.2.3. Tri u ch ng kh i phát .................................................................... 54
3.2.4. Th i gian t khi kh i phát đ n lúc nh p vi n, đ t d n l u não th t
và chia nhóm nghiên c u ................................................................ 55
3.2.5. Các ch c n ng s ng, áp l c n i s ban đ u và v trí đ t d n l u não
th t ra ngoài..................................................................................... 56
3.3.

c đi m c n lâm sàng ......................................................................... 57

3.3.1. M t s xét nghi m huy t h c, đông máu và sinh hóa máu ............ 57
3.3.2. M c đ ch y máu não th t và v trí ch y máu não trên l u ........... 59
3.4. K t qu đi u tr ..................................................................................... 60
3.4.1. T ng li u thu c Alteplase s d ng

nhóm tiêu s i huy t ............ 60

3.4.2. Th i gian đi u tr , thông khí nhân t o và l u d n l u não th t ...... 60
3.4.3. T l b nh nhân m khí qu n và d n l u não th t b ng ............. 62
3.4.4. Di n bi n m c đ r i lo n ý th c................................................... 63
3.4.5. Di n bi n m c đ n ng c a ch y máu não th t ............................. 64


3.4.6. Di n bi n áp l c n i s và s l

ng d ch não t y .......................... 65

3.4.7. Di n bi n nh p tim, huy t áp, nhi t đ ........................................... 66
3.4.8. So sánh m t s ch s đông máu t i th i đi m nh p vi n và th i
đi m 3 ngày k t khi ch n m u nghiên c u .................................. 69
3.4.9. M c đ h i ph c ch c n ng th n kinh ........................................... 69
3.4.10. Bi n ch ng ................................................................................... 72
3.4.11. T l t vong t i th i đi m 1 tháng và t i th i đi m 3 tháng....... 73
Ch

ng 4: BÀN LU N ................................................................................. 74

4.1.

c đi m chung c a b nh nhân nghiên c u ......................................... 74

4.2.

c đi m lâm sàng................................................................................ 75

4.2.1. Y u t nguy c ch y máu não ........................................................ 75
4.2.2. Lý do vào vi n ................................................................................ 76

4.2.3. Tri u ch ng kh i phát .................................................................... 76
4.2.4. Th i gian k t khi kh i phát đ n lúc nh p vi n, đ t d n l u não
th t và chia nhóm nghiên c u ......................................................... 78
4.2.5. Các ch c n ng s ng, áp l c n i s ban đ u và v trí đ t d n l u não th t 80
4.3.

c đi m c n lâm sàng ......................................................................... 83

4.3.1. M t s xét nghi m huy t h c c b n, xét nghi m đông máu và sinh
hóa máu ........................................................................................... 83
4.3.2. M c đ ch y máu não th t theo thang đi m Graeb và v trí ch y
máu não trên l u .............................................................................. 87
4.4. K t qu đi u tr ..................................................................................... 89
4.4.1. T ng li u thu c Alteplase s d ng

nhóm tiêu s i huy t ............ 89

4.4.2. Th i gian đi u tr , thông khí nhân t o và d n l u não th t ra ngoài ..... 90
4.4.3. T l b nh nhân nghiên c u đ
th t

c m khí qu n và d n l u não

b ng ....................................................................................... 92

4.4.4. Di n bi n m c đ r i lo n ý th c theo thang đi m hôn mê Glasgow.. 93


4.4.5. Di n bi n m c đ n ng c a ch y máu não th t trên phim ch p c t
l p vi tính s não theo thang đi m Graeb ....................................... 94

4.4.6. Di n bi n áp l c n i s và s l

ng d ch não t y .......................... 95

4.4.7. Di n bi n nh p tim, huy t áp và nhi t đ ....................................... 99
4.4.8. So sánh m t s ch s đông máu t i th i đi m nh p vi n và th i
đi m 3 ngày k t khi ch n m u nghiên c u ................................ 103
4.4.9. M c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m Rankin s a đ i (mRS)
và thang đi m k t c c Glasgow (GOS) ........................................ 103
4.4.10. Bi n ch ng ................................................................................. 106
4.4.11. T l t vong t i th i đi m 1 tháng và t i th i đi m 3 tháng..... 111
K T LU N .................................................................................................. 114
KI N NGH ................................................................................................. 116
DANH M C CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U KHOA H C
CÔNG B

LIÊN QUAN T I

TÀI LI U THAM KH O
PH L C

TÀI LU N ÁN

ẩ


DANH M C B NG
B ng 1.1.

Nguyên nhân gây ch y máu não th t (t phát) ........................... 8

B ng 1.2.

Thang đi m hôn mê Glasgow (GCS)

B ng 1.3.

Thang đi m Graeb .................................................................... 16

B ng 3.1.

Phân b theo nhóm tu i ............................................................ 52

B ng 3.2.

Phân b theo gi i ...................................................................... 53

B ng 3.3.

Phân b theo y u t nguy c ch y máu não ............................. 53

B ng 3.4.

Phân b theo lý do vào vi n ...................................................... 54

B ng 3.5.

Phân b theo tri u ch ng kh i phát .......................................... 54

B ng 3.6.

Th i gian t khi kh i phát đ n lúc nh p vi n, đ t d n l u não

ng

i l n.................... 12

th t và chia nhóm nghiên c u ................................................... 55
B ng 3.7.

Phân b theo các ch c n ng s ng, áp l c n i s ban đ u và v trí
đ t d n l u não th t ra ngoài..................................................... 56

B ng 3.8.

Giá tr trung bình m t s xét nghi m huy t h c và đông máu . 57

B ng 3.9.

Giá tr trung bình m t s xét nghi m sinh hóa máu ................. 58

B ng 3.10.

M c đ ch y máu não th t trên phim ch p c t l p vi tính s não
d a theo thang đi m Graeb ....................................................... 59

B ng 3.11.

T l và v trí ch y máu não trên l u ........................................ 59

B ng 3.12.

T ng li u thu c Alteplase s d ng

B ng 3.13.

S ngày đi u tr c a b nh nhân nghiên c u .............................. 60

B ng 3.14.

Th i gian thông khí nhân t o và d n l u não th t ra ngoài ...... 61

B ng 3.15.

Th i gian thông khí nhân t o và d n l u não th t ra ngoài

nhóm tiêu s i huy t ....... 60

nhóm b nh nhân s ng sót sau 1 tháng ...................................... 61
B ng 3.16.

Phân lo i th i gian thông khí nhân t o ..................................... 62

B ng 3.17.

T l b nh nhân m khí qu n và d n l u não th t b ng ....... 62

B ng 3.18.

So sánh m t s ch s đông máu t i th i đi m nh p vi n và th i

đi m 3 ngày k t khi ch n m u nghiên c u ............................ 69


B ng 3.19.

M c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m Rankin s a đ i
(mRS) t i th i đi m 1 tháng, 3 tháng ....................................... 69

B ng 3.20.

M c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m k t c c Glasgow
(GOS) t i th i đi m 1 tháng, 3 tháng ....................................... 70

B ng 3.21.

Phân lo i m c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m Rankin
s a đ i sau 1 tháng.................................................................... 70

B ng 3.22.

Phân lo i m c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m Rankin
s a đ i sau 3 tháng.................................................................... 71

B ng 3.23.

Phân lo i m c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m k t c c
Glasgow sau 1 tháng ................................................................. 71

B ng 3.24.

Phân lo i m c đ h i ph c ch c n ng theo thang đi m k t c c
Glasgow sau 3 tháng ................................................................. 72

B ng 3.25.

Bi n ch ng liên quan t i d n l u não th t ra ngoài và tiêu s i
huy t não th t ............................................................................ 72

B ng 3.26.

Bi n ch ng n i khoa ................................................................. 73


DANH M C BI U
Bi u đ 1.1.

Nh c đ u và nôn trong các lo i đ t qu ................................. 10

Bi u đ 1.2.

Thay đ i v th n kinh theo th i gian trong ch y máu não ..... 11

Bi u đ 3.1.

Di n bi n m c đ r i lo n ý th c theo thang đi m hôn mê
Glasgow .................................................................................. 63

Bi u đ 3.2.

Di n bi n m c đ n ng c a ch y máu não th t theo thang đi m

Graeb ....................................................................................... 64

Bi u đ 3.3.

Di n bi n áp l c n i s ........................................................... 65

Bi u đ 3.4.

Di n bi n s l

Bi u đ 3.5.

Di n bi n nh p tim .................................................................. 66

Bi u đ 3.6.

Di n bi n huy t áp tâm thu ..................................................... 67

Bi u đ 3.7.

Di n bi n huy t áp tâm tr

Bi u đ 3.8.

Di n bi n nhi t đ ................................................................... 68

Bi u đ 3.9.

T l t vong t i th i đi m 1 tháng và t i th i đi m 3 tháng . 73

Bi u đ 4.1.

i m Graeb c a b nh nhân có và không đi u tr tiêu s i huy t

ng d ch não t y ............................................. 65

ng ............................................... 67

não th t .................................................................................... 97
Bi u đ 4.2.

So sánh t l ph n tr m các bi n c ng

ng áp l c n i s ..... 99


DANH M C HÌNH

Hình 1.1.

H th ng não th t gi i thích s n sinh và l u thông d ch não-t y 3

Hình 1.2.

Quá trình tiêu s i huy t ............................................................ 26

Hình 1.3.

Ph n ng hóa sinh trong não th t sau khi đ a y u t ho t hóa
plasminogen mô (t-PA, rt-PA) vào b nh nhân ch y máu não th t. 27

1

TV N
Ch y máu não chi m t 10% đ n 15% các tr
di n cho kho ng hai tri u tr

ng h p đ t qu não đ i

ng h p hàng n m trên toàn th gi i [1]. T i

Ôxtrâylia, Anh và Hoa K , ch y máu não chi m t 8% đ n 15% t t c các
tr

ng h p đ t qu não [2],[3].

cao, kho ng 25% các tr
chi m 40,8% các tr
t nh tr lên

Nh t B n, ch y máu não chi m t l khá

ng h p đ t qu não [4]. T

ng t , ch y máu não

ng h p đ t qu não t i các b nh vi n đa khoa t tuy n

Vi t Nam [5]. Ch y máu não th t th

máu não, x y ra vào kho ng 40% các tr

ng là th phát sau ch y

ng h p ch y máu não, góp ph n

làm t ng m c đ n ng, t ng t l di ch ng và t vong

b nh nhân ch y máu

não [6],[7],[8]. T l t vong t i th i đi m 30 ngày liên quan t i ch y máu
não th t chi m t 40% đ n 80% và th tích máu đ
báo t vong đ c l p sau ch y máu não [6],[7],[9].

c cho là m t y u t d
i u tr ch y máu não th t

có bi n ch ng giãn não th t c p ph bi n hi n nay là đ t d n l u não th t ra
ngoài. Tuy nhiên d n l u não th t ra ngoài trong đi u tr không góp ph n làm
gi m t l di ch ng và t vong c a ch y máu não th t. T c d n l u th

ng

x y ra khi th tích ch y máu não th t l n khi n vi c ki m soát áp l c n i s
khó kh n đòi h i ph i thông r a ho c thay th d n l u và đ y b nh nhân vào
nguy c t ng áp l c n i s th phát sau giãn não th t, nguy c ch y máu và
nhi m khu n [10],[11],[12].
S d ng thu c tiêu s i huy t, bao g m c y u t ho t hóa plasminogen
lo i urokinase (uPA) và mô (tPA), trong não th t qua d n l u não th t ra

ngoài đã đ

c nghiên c u nh là bi n pháp đi u tr ch y máu não th t và cho

nh ng k t qu khác nhau. Các nghiên c u tr

c đây cho th y l i ích ti m

n ng c a tiêu s i huy t trong não th t, v i ph m vi li u đ n, li u tích l y hàng
ngày và t n s li u thu c r t thay đ i, nh ng đã ph i tr giá b ng vi c gia t ng
các bi n ch ng nh ch y máu tái phát và viêm não th t [13],[14]. Tuy nhiên,


2

Gaberel (2011) đã th c hi n m t phân tích g p t 12 nghiên c u nh m đánh
giá hi u qu c a tiêu s i huy t trong não th t

b nh nhân ch y máu não th t

th phát sau ch y máu não. K t qu cho th y nh ng l i ích đáng k v k t c c
ch c n ng và t l t vong (46,7%

nhóm ch ng so v i 22,7%

nhóm tiêu

s i huy t trong não th t). H n n a, k t qu nghiên c u c ng không th y b t
c s khác bi t nào gi a hai nhóm v t l ch y máu tái phát, viêm não th t
và giãn não th t m n tính [15]. Th nghi m CLEAR IVH đánh giá đ an toàn

và hi u qu khi s d ng nhi u li u th p rt-PA và đã phát hi n li u t i u là 3
mg m i ngày, chia đ u làm ba l n. K t qu nghiên c u c ng cho th y không
g p bi n ch ng ch y máu tái phát khi s d ng li u t i u [16]. Th nghi m
CLEAR III đang đ

c th c hi n s tìm cách gi i quy t các d li u v k t c c

lâu dài m t cách rõ ràng h n [17].
Hi n nay, t i Vi t Nam đã có m t vài nghiên c u v hi u qu c a d n
l u não th t ra ngoài trong đi u tr ch y máu não th t có giãn não th t c p,
nh ng t l t vong v n còn r t cao (57,7%) [8]. Bi n pháp k t h p d n l u
và s d ng Alteplase (y u t ho t hóa plasminogen mô tái t h p/rt-PA) não
th t trong đi u tr ch y máu não th t có giãn não th t c p có th giúp làm
gi m t l t vong và c i thi n ch c n ng th n kinh cho b nh nhân ch y máu
não th t [15],[16]. Do v y chúng tôi th c hi n đ tài này nh m hai m c tiêu:
1. ánh giá hi u qu k t h p d n l u và s d ng Alteplase não th t
trong đi u tr ch y máu não th t có giãn não th t c p.
2. Nh n xét các bi n ch ng c a k t h p d n l u và s d ng Alteplase
não th t trong đi u tr ch y máu não th t có giãn não th t c p.


3

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1.

ic

ng v ch y máu não th t

1.1.1. H th ng não th t
H th ng não th t là m t m ng l

i các khoang l u thông v i nhau

ch a đ y d ch não-t y và n m trong nhu mô não. H th ng não th t bao g m
hai não th t bên, não th t III, c ng não và não th t IV (Hình 1.1). Các đám r i
m ch m c n m trong các não th t s n sinh d ch não-t y. D ch não-t y ch a
đ y trong các não th t và khoang d

i nh n sau m i chu k s n sinh và tái

h p thu h ng đ nh.

Ngu n nh: Connexions website (cnx.org)

Hình 1.1. H th ng não th t gi i thích s n sinh và l u thông d ch não-t y
Các não th t bên l u thông v i não th t III qua hai l liên não th t (l
Monro), não th t III l u thông v i não th t IV qua c ng não (c ng Sylvius)
[18]. D ch não-t y đ

c bài ti t b i các đám r i m ch m c làm đ y h th ng

não th t. D ch não-t y ch y ra kh i não th t IV qua ba l bao g m hai l bên

4

(l Luschka) và l gi a (l Magendie) đ

c hình thành t i vòm não th t IV

vào tu n th 12 c a thai k [18].
1.1.1.1. Não th t bên
Các khoang l n nh t c a h th ng não th t là hai não th t bên. M i não
th t bên đ

c chia thành m t ph n trung tâm (hình thành b i thân và ti n đình

[atrium]) và ba ph n m r ng (ho c các s ng c a não th t) [18],[19]. Ph n
trung tâm ho c thân c a não th t n m trong thùy đ nh. L liên não th t n m
c nh tr

c c a thân. Các não th t bên k t n i v i não th t III b i hai l liên

não th t. Thân c a não th t bên k t n i v i s ng sau (ho c s ng ch m) và
s ng d

i (ho c s ng thái d

đình [18]. S ng tr

ng) b i m t khu v c r ng l n có tên g i là ti n

c (ho c s ng trán) n m phía tr

sau n m trong thùy ch m, s ng d

c l liên não th t, s ng

i n m trong thùy thái d

ng [19].

Các mao m ch c a các đ ng m ch m ch m c t màng m m nhô vào
khoang não th t t o thành đám r i m ch m c c a não th t bên (Hình 1.1).
ám r i m ch m c tr i dài t não th t bên vào s ng d
sau không có đám r i m ch m c.

i. S ng tr

c và s ng

ám r i m ch m c c a não th t bên đ

c

k t n i v i đám r i m ch m c c a não th t bên đ i di n và não th t III qua l
liên não th t. ám r i m ch m c đ
tr

c c p máu b i các đ ng m ch m ch m c

c (nhánh c a đ ng m ch c nh trong) và các đ ng m ch m ch m c bên sau

(nhánh c a đ ng m ch não sau). Máu t nh m ch t các t nh m ch m ch m c

ch y vào các t nh m ch não [19].
1.1.1.2. Não th t III
Não th t III là m t khoang d c h p c a não trung gian, l u thông v i
các não th t bên qua các l liên não th t và v i não th t IV qua c ng não.
ám r i m ch m c, đ

c c p máu b i các đ ng m ch m ch m c sau

gi a (nhánh đ ng m ch não sau), n m t i vòm não th t III và k t n i v i đám
r i m ch m c c a các não th t bên qua các l liên não th t [18],[19].


5

1.1.1.3. Não th t IV
Não th t IV đ

c k t n i v i não th t III b i m t c ng não h p. Não

th t IV là m t khoang hình thoi n m sau c u não và hành t y trên, và n m
phía tr

cd

i ti u não.

Não th t IV l u thông v i khoang d

i nh n qua hai l bên (hai l

Luschka) n m g n thùy nhung (flocculus) c a ti u não và qua l gi a (l
Magendie) n m trong vòm não th t IV. Ph n l n dòng ch y ra c a d ch nãot y qua l gi a. C ng não không có đám r i m ch m c.
c a não th t IV, đ

ám r i m ch m c

c c p máu b i các nhánh đ ng m ch ti u não sau d

i,

n m trong vòm hành t y sau [18],[19].
1.1.1.4. D ch não-t y
D ch não-t y là ch t l ng trong, không màu l p đ y h th ng não th t
và khoang d

i nh n xung quanh não và t y s ng. D ch não-t y đ

cs n

sinh ch y u b i các đám r i m ch m c c a các não th t (chi m t i 70% th
tích), mà ph n l n đ

c t o b i đám r i m ch m c c a các não th t bên. Th

tích d ch não-t y còn l i đ

c t o b i dòng ch y t nhu mô não qua màng não

th t vào não th t [20].
D ch não-t y ch y t các não th t bên, qua các l liên não th t vào não

th t III, c ng não và não th t IV. Ch m t l

ng r t nh đi vào kênh trung tâm

c a t y s ng. Dòng ch y d ch não-t y là k t qu c a s k t h p nhi u y u t ,
trong đó bao g m áp l c th y t nh đ
não-t y (đ

c t o ra trong quá trình s n sinh d ch

c g i là dòng ch y l n), xung đ ng m ch c a các đ ng m ch l n,

s di đ ng theo m t h

ng c a lông mao màng não th t. Áp l c th y t nh có

vai trò n i b t đ i v i dòng ch y d ch não-t y trong các não th t l n, trong khi đó
lông mao t o thu n cho s di chuy n d ch não-t y

các khu v c nh h p c a h

th ng não th t, ví d nh c ng não. H i ch ng lông mao không di đ ng (immotile
cilia syndrome) là nguyên nhân hi m g p c a giãn não th t tr em [21].


6

Các não th t là ph n bên trong c a h th ng l u thông ch a d ch nãot y. Ph n bên ngoài c a h th ng là khoang d

i nh n và các b . S l u

thông gi a hai ph n di n ra t i não th t IV qua l gi a Magendie (vào b l n)
và hai l bên Luschka (vào các khoang xung quanh các góc c u ti u não-thân
não và các b tr

c c u não). D ch não-t y đ

c h p thu t khoang d

i nh n

vào máu t nh m ch (c a các xoang ho c các t nh m ch) b i các nhung mao
nh màng nh n là nh ng c m t bào nhô ra t khoang d

i nh n vào xoang

t nh m ch, và các mô h t màng nh n l n h n [21],[22].
T ng th tích d ch não-t y ch a trong h th ng l u thông

ng

il n

vào kho ng 150 ml v i kho ng 25% l p đ y h th ng não th t. D ch não-t y
đ

c s n sinh v i t c đ kho ng 20 ml/gi và

500 ml d ch não-t y đ

c s n sinh và h p thu hàng ngày.

Kh n ng h p thu d ch não-t y bình th
đ s n sinh. Áp l c d ch não-t y bình th
195 mmH2O)
th

ng

c tính có kho ng t 400 đ n

i l n.

tr nh d

ng b ng kho ng 2 - 4 l n t c

ng vào kho ng 5 - 15 mmHg (65 i 6 tu i, áp l c d ch não-t y bình

ng vào kho ng 10 - 100 mmH2O [21],[22].
D ch não-t y đóng m t vai trò r t quan tr ng trong vi c h tr s phát

tri n c a não b trong quá trình ti n hóa, b o v ch ng l i các ch n th
bên ngoài, lo i b các ch t chuy n hóa đ

ng

c s n sinh b i ho t đ ng c a t bào

th n kinh và t bào th n kinh đ m, và v n chuy n các ch t ho t tính sinh h c

(các hoóc-môn và peptid th n kinh) trong toàn b não.
1.1.2. L ch s và đ nh ngh a
1.1.2.1.

nh ngh a

Ch y máu não th t đ
th t, đ

c đ nh ngh a là s trào máu vào h th ng não

c phân lo i thành bi n c t phát và bi n c sau ch n th

máu não th t t phát, trong ph m vi nghiên c u xin đ

ng. Ch y

c g i là ch y máu não

th t, bao g m ch y máu não th t nguyên phát và ch y máu não th t th phát.


7

1.1.2.2. L ch s
Tr

c k nguyên c a ch p c t l p vi tính, ch y máu não th t đã đ

c

coi là nh ng bi u hi n lâm sàng không đ c hi u, ví d nh đ t ng t hôn mê,
r i lo n ch c n ng thân não và đã đ

c xác đ nh qua m t thi. N m 1977,

Little và c ng s [23] đã công b lo t tr

ng h p đ u tiên liên quan t i ch p

c t l p vi tính phát hi n ra ch y máu não th t. Tuy nhiên, nh ng công b c a
Graeb và c ng s [24] sau này đã b t đ u k nguyên hi n đ i v đi u tr ch y
máu não th t.
1.1.3. Nguyên nhân
Ch y máu não th t th

ng x y ra nh m t hi n t

ng th phát khi ch y

máu não v vào khoang não th t ho c khi ch y máu d

i nh n m r ng vào

trong não th t. Ch y máu não th t x y ra vào kho ng 40% các tr
ch y máu não và 10% các tr

ng h p ch y máu d

i nh n [25],[26].

Ch y máu não th t nguyên phát không ph bi n.
nghiên c u

ng h p

i u này là do các

c tính t n s các nguyên nhân khác nhau còn h n ch . H n n a,

các đ nh ngh a v ch y máu não th t nguyên phát thay đ i gi a các tác gi và
các nghiên c u khác nhau. Trong khi h u h t các tác gi gi i h n cách s
d ng thu t ng ch y máu khu trú hoàn toàn trong não th t, thì m t s tác gi
v n bao g m ch y máu có ngu n g c trong vòng 15 mm b m t nhu mô não
[27]. Các tiêu chu n sau này luôn phân lo i ch y máu đ i th , nhân đuôi và
h nh nhân gi a (th
ch y máu não th t đ

ng là th phát sau t ng huy t áp m n tính) liên quan t i
c cho là ch y máu não th t nguyên phát.

Trong m t nghiên c u lo t tr ng h p mà đ nh ngh a ch y máu não th t
đ c gi i h n nghiêm ng t h n, thì d d ng m ch máu não v n là nguyên nhân gây
ch y máu não th t nguyên phát đ c phát hi n th ng xuyên nh t. Trong m t s
nghiên c u nh v lo t tr ng h p, d d ng m ch máu não đ c phát hi n trong 14
- 58% b nh nhân ch y máu não th t nguyên phát [27],[28],[29],[30],[31],[32],[33].


8

B ng 1.1. Nguyên nhân gây ch y máu não th t (t phát)
STT Nguyên nhân gây ch y máu não th t

T l

1

V phình đ ng m ch não

2

Ch y máu não t phát do t ng huy t áp

25,5%

3

Ch y máu não t phát vô c n

23,5%

4

V d d ng thông đ ng-t nh m ch não

9,8%

5

R i lo n đông máu

5,9%

6

Ung th di c n não

1,9%

33%

Ngu n: Graeb D. A. và c ng s (1982)[24]

1.1.4. Sinh lý b nh
Có b n c ch liên quan t i sinh lý b nh ch y máu não th t: giãn não
th t c p th t c ngh n, hi u ng kh i do máu đông, đ c tính t các s n ph m
phân h y c a máu lên vùng nhu mô não lân c n, và cu i cùng là s xu t hi n
giãn não th t m n tính.
1.1.4.1. Ch y máu não th t và giãn não th t c p th t c ngh n
Mayfrank và c ng s [34] là nh ng ng

i đ u tiên ch ng minh m t

cách rõ ràng trên mô hình l n r ng ch y máu não th t gây ra giãn não th t c p
th t c ngh n là h u qu c a s c c n do máu đông t o nên đ i v i dòng ch y
ra c a d ch não-t y. S c c n dòng ch y ra gây tích t d ch não-t y trong
khoang não th t, gây giãn não th t, và đ ng th i làm t ng áp l c n i s mà
n u không đ

c ki m soát s gây c n tr dòng máu não [35].

1.1.4.2. Hi u ng kh i t máỐ đông ỏrong não ỏh t
i u này đã đ

c Mayfrank ch ng minh là th m chí khi v

t qua giai

đo n giãn não th t c p th t c ngh n, máu đông trong não th t s gây ra m t
hi u ng kh i lên các c u trúc lân c n làm gi m dòng máu c c b [34],[35],


9

[36]. M t s tác gi cho r ng tiên l

ng x u đ

c th y

nh ng b nh nhân có

ch y máu não th t III và não th t IV, máu đông trong các não th t này đã gây
hi u ng kh i làm gi m t
1.1.4.3.

i máu thân não [37],[38].

c tính t các s n ph m phân h y c a máu
c tính t các s n ph m phân h y c a máu lên nhu mô não và màng

nh n hi n nay đã đ

c ch ng minh [39]. S t n t i dai d ng c a máu đông

trong não th t s gây ra ph n ng viêm t i ch v i các bi u hi n phù n quanh
não th t, ch t t bào th n kinh, cu i cùng là x màng não th t và màng nh n
[40],[41],[42],[43],[44].
1.1.4.4. Ch y máu não th t và giãn não th t m n tính
Các ph n ng viêm nói trên cùng v i các s n ph m phân h y c a máu
cu i cùng c ng d n t i s hình thành mô h t màng nh n đ l i h u qu ti p
theo là giãn não th t m n tính [41],[42],[43],[44]. T l giãn não th t m n tính
khác nhau tùy theo nguyên nhân: g p

18,2% b nh nhân ch y máu não th t

th phát sau ch y máu não trên l u t phát (đ

c đi u tr b ng d n l u não

th t ra ngoài đ n thu n) so v i 42,6% b nh nhân ch y máu d
túi phình đ ng m ch não [11],[15],[45],[14].

i u đó đ

i nh n do v

c Graeb và c ng s

nh n m nh theo cách khác r ng nguy c xu t hi n giãn não th t m n tính liên

quan nhi u h n t i s hi n di n c a ch y máu d

i nh n h n là th tích ch y

máu não th t [24].
1.1.5.

c đi m lâm sàng
Bi u hi n lâm sàng

b nh nhân ch y máu não th t th phát ngoài các các

tri u ch ng c a b nh lý nguyên phát (Bi u đ 1.1 và 1.2) còn có các tri u ch ng
c a ch y máu não th t t

ng t nh v i ch y máu não th t nguyên phát.


10

Ngu n: Gorelick P. B. (1986). Neurology, 1445-1450.[46]

Bi u đ 1.1. Nh c đ u và nôn trong các lo i đ t qu
T l tri u ch ng nh c đ u c nh báo, nh c đ u kh i phát và nôn trong
ba lo i đ t qu : ch y máỐ d
Nh c đ u kh i phát xu t hi n

i nh n, ch y máỐ não ốà đ t qu thi u máu não.
h u h t t t c b nh ch y máỐ d

i nh n và

chi m kho ng m t n a s b nh nhân ch y máu trong nhu mô não; t t c các
tri u ch ng này l i không ỏh

ng th y b nh nhân đ t qu thi u máu não.

B nh nhân ch y máu não th t nguyên phát có bi u hi n đi n hình là
nh c đ u đ t ng t, th
l n, m t đ nh h

ng có kèm theo bu n nôn, nôn, và suy gi m ý th c (lú

ng) [28],[29],[47],[48]. M t s ít b nh nhân có m t ý th c

ngay t i th i đi m kh i phát [30]. Các tri u ch ng th
tuy nhiên m t ph n t s b nh nhân đ

ng kh i phát đ t ng t;

c báo cáo là có các tri u ch ng ti n

tri n ho c dao đ ng [29],[30]. M c đ t n th

ng th n kinh, th

ng đ

đánh giá b ng thang đi m hôn mê Glasgow (B ng 1.2), là y u t tiên l
quan tr ng.

c
ng