Mẫu HS đăng ký dạy thêm

UBND HUYỆN……………….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG GIÁO DỤC& ĐÀO TẠO Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
……………………………………
GIẤY PHÉP
DẠY THÊM, HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
CẤP CHO CÁ NHÂN
Theo chương trình giáo dục phổ thông
Cấp cho:.....................................................................................................
Địa chỉ cơ quan, tổ chức:...........................................................................
Địa chỉ nơi mở lớp :...................................................................................
Dạy chương trình cấp học: .......................................................................
Môn dạy thêm: ..........................................................................................
Có giá trị đến ngày ........... tháng ........... năm 20....
.................., ngày ....... tháng ...... năm 20.....
TRƯỞNG PHÒNG
Số : ................
Vào sổ cáp phép: ................
Ngày .....tháng .... năm 20.....
GIA HẠN LẦN THỨ NHẤT
Giấy phép này có giá trị tiếp tục
Kể từ ngày ....... tháng ...... năm 20.....
Đến hết ngày ..... tháng ..... năm 20....
..........., ngày .... tháng ..... năm 20.....
TRƯỞNG PHÒNG
GIA HẠN LẦN THỨ HAI
Giấy phép này có giá trị tiếp tục
Kể từ ngày ....... tháng ...... năm 20.....
Đến hết ngày ..... tháng ..... năm 20....
..........., ngày .... tháng ..... năm 20.....
TRƯỞNG PHÒNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
..........., ngày .... tháng ..... năm 20.....
ĐƠN ĐĂNG KÝ
MỞ LỚP DẠY THÊM VÀ ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
(Dành cho cán bộ, giáo viên đương nhiệm tại các cơ sở giáo dục)
Kính gởi : Phòng Giáo Dục và Đào tạo Thăng Bình.
Họ và tên : ..................................................... Năm sinh : ..................................
Giáo viên bộ môn : .......................................
Hiện đang công tác tại : ......................................................................................
Trình độ đào tạo sư phạm : .................................................................................
Ngày tháng năm vào ngành : ...../......./........... (thâm niên giảng dạy ...... năm )
Danh hiệu thi đua đã đạt được 3 năm liền kề:
- Năm học : 2007-2008: ...........................................
- Năm học : 2008-2009: ...........................................
- Năm học : 2009-2010: ...........................................
Địa chỉ nơi cư trú : ..............................................................................................
Số điện thoại liên lạc : .......................................
Sau khi nghiên cứu Qui định về dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo quyết
định số 47/2008/QĐ-UBND của UBND tỉnh Quảng Nam, tôi xin đăng ký dạy thêm
môn : ............................ trong tuần tại :
-Trường tôi đang công tác: Địa chỉ: ....................................................................
- (Hoặc nhà riêng: địa chỉ: ..................................................................................
-Hoặc tại cơ quan khác: địa chỉ: ........................................................................)
Theo lịch sau:
Thứ Môn dạy Lớp Thời gian dạy Số học sinh Học phí
tháng/HS
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....

Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Từ .....giờ ... đến ..... giờ.....
Tôi đề nghị các cấp có thẩm quyền cấp giấy phép cho tôi được dạy thêm theo
qui định. Tôi xin cam đoan chấp hành và thực hiện đày đủ, nghiêm túc các qui định
về dạy thêm, học thêm của UBND tỉnh đã ban hành.
Xác nhận của thủ trưởng đơn vị Người đăng ký
DANH SÁCH HỌC SINH ĐĂNG KÝ HỌC THÊM
Năm học : 2010-2011 - Đăng ký lần : ...... Tháng ......
LỚP: ....................
TT Họ và tên Lớp Địa chỉ học
phí/tháng
Ghi chú
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Danh sách này có : ........... học sinh đăng ký học thêm
Bình Lãnh, ngày ........ tháng ......... năm 20.......
Người lập bảng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập- Tự Do- Hạnh Phúc
***********
BIÊN BẢN KIỂM TRA CƠ SỞ VẬT CHẤT
Hôm nay vào lúc :……Ngày…….tháng…….năm 2009
Tại nhà của :…………………………………………..
Chúng tôi gồm có:
1.Nguyễn Tấn Sỹ : ( Hiệu Trưởng): Trưởng ban
2.Nguyễn Thị Phúc.( Phó Hiệu Trưởng): Phó ban
3. Lê Thị Chi : Trưởng ban thanh tra.
4. Giáo Viên đăng ký dạy thêm:……………………………………….
Qua kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường của
Thầy (Cô):…………………………………………

1. Nơi đặt lớp:………………………………………………………………..
2. Diện tích phòng học :……………………………………………………..
3. Bàn ghế:…………………………………………………………………...
4. Địa điểm dạy-học thêm ( Có bảo đảm vệ sinh, trật tự an toàn…)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Với điều kiện cơ sở vật chật trang thiết bị dạy - học thêm tại cơ sở của :
………………………………………………………………………………………
Theo quyết định số 47/2008/QĐ-UBND của uỷ ban nhân tỉnh Quảng Nam.
Thăng Bình ngày…….tháng…..năm 2009
Chủ cơ sở vật chất Trưởng ban Phó ban
Trưởng ban thanh tra: GV dạy thêm.